Петренко тимур Сергеевич гиперкинетическое расстройство в детском возрасте
|
|
Скачать 0.52 Mb.
|
1 2
|
На правах рукописи ПЕТРЕНКО Тимур Сергеевич ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ (КЛИНИКА, МОДЕЛЬ ПАТОГЕНЕЗА, КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ) 14.01.06 – психиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации». ^ доктор медицинских наук, профессор Ретюнский Константин Юрьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Крылов Владимир Иванович доктор медицинских наук ^ Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Защита состоится «21» декабря 2011 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ Автореферат разослан «___» _________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович ^ Актуальность исследования К наиболее распространенным пограничным психическим нарушениям у детей относится гиперкинетическое расстройство (ГР). Особая актуальность данной патологии обусловлена высокой распространенностью в детской популяции, недостаточной изученностью механизмов возникновения, и, как следствие, низкой терапевтической результативностью лечения (Заваденко Н.Н., 2005, 2007, 2010; Чутко Л.С., 2004, 2007; Rowland A., 2002; Barkley R.A., 2006, 2011; de Zwaan M., 2011). Гиперактивное поведение с нарушенным вниманием и импульсивными действиями у детей с позиции современных международных классификаций рассматривается как гиперкинетическое расстройство (МКБ-10, 1992), либо синдром дефицита внимания с гиперактивностью (DSM-IV-TR, 1994). Показатели распространенности ГР представлены в достаточно широком диапазоне, от 3 до 17% (Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Заваденко Н.Н., 2005, 2006; DSM-IV, 1994; Gilberg C., 2001; Brown R.T., Perrin J.M., 2007; Taylor E., et al., 2009). Такой разброс частоты выявления ГР у детей обусловлен непрекращающимися классификационными спорами психиатрических школ разных стран, из-за которых клинические границы синдрома оказываются весьма размытыми (Perrin J.M., 2007; Taylor E., et al., 2009). Недостаточное понимание этиологии и патогенеза расстройства служит серьезным препятствием к эффективному лечению детей с ГР (Буторина Н.Е., 2005, 2008; Лохов М.И., 2005; Чутко Л.С., 2007; Сухотина Н.К., 2008; Заваденко Н.Н., 2009, 2010; Гасанов Р.Ф., 2009; Gomez R., 2010; Landau L., 2010; Martenyi F, et al, 2010; Barkley R.A., Fischer M., 2011; Sun H., et al., 2011). Как следствие, многообразные лечебно-реабилитационные подходы к ГР, нередко взаимоисключающие друг друга, имеют низкую эффективность. Исследователей, объединяет мнение, что в происхождении ГР принимают участие различные патогенные воздействия, среди которых наибольшее значение имеют конституционально-биологические, психологические и социально-средовые факторы (Сухотина Н.К., 2003, 2011; Заваденко Н.Н., 2005, 2008; Barkley R.A., 2009, 2011; Biederman J., 2009, 2010). Кроме того, в детском возрасте с высокой частотой при ГР возникают сопутствующие психопатологические расстройства: тики, энурез, заикание, нарушения тревожного и депрессивно-фобического спектра, парасомнии, трудности в обучении (Ретюнский К.Ю., 2003; Заваденко Н.Н., 2007, 2010; Буторина Н.Е., 2008; Ishii T., et al., 2003; Byun H., et al., 2006; Corwin M., et al., 2011). Примерно в половине случаев симптомы ГР сохраняются у взрослых на протяжении всей жизни (Goodman D.W., 2007; Parens E., 2009). Взрослые люди с ГР, как правило, имеют более низкий профессиональный статус, склонны к правонарушениям и злоупотреблению психоактивными веществами и алкоголем (Менделевич В.Д., 2001; Biederman J., 2010). Вероятность формирования аддиктивных расстройств у подростков с ГР выше в 8-10 раз, нежели у обычных детей (Кропотов Ю.Д., 2005; Smith J., et al., 2010). Социальные последствия ГР во взрослом возрасте также проявляются неудачами в личной жизни и трудностями в построении профессиональной карьеры (Гуревич К.М., 1998; Turic D., 2004; Schatz, D.B., 2006). В семьях взрослых с ГР отмечается повышенный уровень стресса, эмоциональные и супружеские проблемы (Шнейдер Л.Б., 2005; Murphy K., Barkley R., 2006, 2009; Pingault J., et al., 2011). Очевидно, что ранняя диагностика и коррекция ГР должны осуществляться в дошкольном возрасте, «у истоков болезни», когда компенсаторные возможности мозга велики, и есть реальная возможность предотвратить формирование стойких психопатологических проявлений и последствий (Заваденко Н.Н., 2004, 2006, 2007; Graziano A., et al., 2011). В этой связи, настоящее исследование закономерностей возникновения, становления ГР и создание оптимальных методов лечения ГР с позиций биопсихосоциальной парадигмы является высоко актуальным. ^ Цель настоящего исследования заключалась в установлении клинико-функциональных закономерностей возникновения и динамики ГР в детском возрасте для разработки патогенетически обоснованной терапии и комплекса реабилитационных мероприятий. ^ 1. Установить клинические закономерности возникновения, динамики ГР в сравнительно-возрастном (онтогенетическом) аспекте. 2. Выявить типологию сопутствующих ГР психопатологических расстройств в зависимости от возрастных уровней нервно-психического реагирования. 3. Провести сравнительный анализ общности и различий данных клинических и функциональных методов исследований группы детей с ГР и одновозрастной контрольной группы. 4. На основании данных нейрофизиологических, психофизиологических, нейропсихологических, ультразвуковых методов исследования установить особенности патогенеза ГР в детском возрасте. 5. Предложить новые принципы комплексной медико-психолого-социальной реабилитации детей с ГР с учетом биопсихосоциальных факторов. 6. Разработать новый немедикаментозный метод лечения детей с ГР. ^ Автором впервые на репрезентативном клиническом материале (174 наблюдения) с использованием комплексного исследования, включающего клинический, электрофизиологический, психофизиологический, нейропсихологический, ультразвуковой метод диагностики, установлены клинико-функциональные и клинико-динамические признаки ГР у детей. Благодаря углубленному целенаправленному сравнительно-возрастному клинико-психопатологическому изучению автором разработаны критерии ранней диагностики ГР у детей. В зависимости от этапа нервно-психического реагирования, степени выраженности резидуально-органического поражения головного мозга, длительности течения заболевания автором систематизированы общие закономерности возникновения клинической картины и динамики ГР в детском возрасте. Автором установлена роль биологических и средовых факторов в происхождении ГР. Показано, что конституциональная предрасположенность в генезе ГР имеет лишь ограниченное значение, облегчая фенотипирование признака при непременном воздействии на мозг патогенных факторов на ранних этапах онтогенеза (в пре- и перинатальном периоде). Общим для ГР являются признаки резидуального психоорганического синдрома, определяющего клиническую динамику ГР и соболезненных им психопатологических расстройств в процессе возрастного созревания систем органически поврежденного мозга. Достоверность органической дисфункции мозга при ГР подтверждается данными клинико-неврологического, электрофизиологического, нейропсихологического и ультразвукового исследований. С помощью ЭЭГ при ГР у детей установлена очаговая патологическая активность, относящаяся к задним отделам лобной коры, лобно-центральным и теменно-височным зонам коры. Соотнесение отчетливых эпилептиформных паттернов ЭЭГ с клиническими проявлениями психоорганических расстройств свидетельствует о важной роли механизмов, схожих с эпилептогенезом. Нейропсихологический топический анализ указывает на несформированность высших психических функций, обусловленных сочетанным повреждением премоторных лобных, глубинных структур височно-теменно-затылочных отделов с вовлечением подкорковых образований. На основании полученных автором новых клинико-функциональных данных происхождение ГР связывается с нарушениями интрацентральных мозговых механизмов конституционального или резидуально-органического генеза вследствие воздействия патогенных факторов на ранних этапах онтогенеза. Автором разработаны принципы эффективной медико-психолого-социальной реабилитации, а также дано теоретическое обоснование использования нового немедикаментозного метода лечения ГР – симпатокоррекции, механизм которого связан с восстановлением мозгового кровотока и редукцией патологической активности. ^ Автором лично проведены разработка дизайна исследования, сбор анамнестических сведений, клиническо-неврологическое, психометрическое, психофизиологическое обследование, динамическое наблюдение пациентов. Автором проведен анализ данных, полученных при психологическом (нейропсихологическом) исследовании, формулировка выводов и практических рекомендаций. ^ 1. ГР обусловлено влиянием внутренних (биологических) и внешних (средовых) факторов. Среди биологических факторов наибольшее значение в детском возрасте имеет фактор наследственности, церебральная предиспозиция, обусловленная резидуально-органической недостаточностью ЦНС. 2. Клинико-психопатологические и клинико-динамические проявления коррелируют с закономерностями церебрально-органического дизонтогенеза и формированием типичного резидуально-органического психосиндрома вследствие воздействия на мозг патогенных факторов на ранних этапах онтогенеза. Динамические характеристики в возрастном аспекте связаны с процессом возрастного созревания систем мозга и отличаются малопрогредиентной динамикой, состояниями компенсации и декомпенсации нарушенных функций. 3. Участие в механизмах этиологии и патогенеза ГР патогенных биологических факторов верифицировано данными клинико-неврологического, нейрофизиологического, нейропсихологического, ультразвукового исследований головного мозга и объединены общими центральными механизмами развития, сходными с эпилептогенезом. 4. Терапия ГР определяется комплексом лечебно-реабилитационных мероприятий, включающих медикаментозные, психотерапевтические, психологические (нейропсихологические), инструментальные и социально-педагогические технологии. 5. Симпатокоррекция является высокоэффективным немедикаментозным методом лечения гиперкинетического расстройства. ^ Результаты исследования являются основой для оптимизации ранней диагностики, тактики ведения и лечения детей с ГР, предупреждая развитие всего спектра клинических проявлений ГР и соболезненных ему психопатологических нарушений, приводящих к дезадаптационным состояниям в более зрелом возрасте. Автором разработана и внедрена комплексная терапевтическая программа дифференцированной психофармакотерапии, психосоциальных воздействий с учетом особенности клинической картины, структуры и типологии ГР у детей. С учетом полученных в ходе исследования данных о механизмах возникновения ГР у детей, автором предложен новый инструментальный метод лечения ГР у детей – метод симпатокоррекции. Предложенный комплексный метод терапии и реабилитации детей с ГР может быть с успехом использован в стационарных и амбулаторных медицинских учреждениях, а также в условиях детских дошкольных учреждений, школьных медико-психолого-педагогических центрах с привлечением укомплектованных полипрофессиональных бригад. ^ Материалы диссертации представлены на II Национальном конгрессе по социальной психиатрии: «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006); на региональной научно-практической конференции «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечение доступности и качества оказания психиатрической помощи» (Барнаул, 2007); на Всероссийской школе молодых ученых-психиатров «Психиатрия XXI века: Традиции и инновации» (Суздаль, 2007; Москва, 2008); на межведомственной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и психологии детей раннего возраста» (Челябинск, 2009); на конференциях Свердловского областного общества психиатров, наркологов и психотерапевтов (Екатеринбург, 2009, 2010, 2011). Диссертация апробирована в городе Екатеринбурге 12 сентября 2011г. на совместном заседании кафедры психиатрии ГБОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ и кафедры психиатрии ФПК и ПП ГБОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ. ^ По теме диссертации автором опубликовано 22 печатные работы, из них в изданиях, рецензируемых ВАК – 4. Перечень публикаций по теме диссертации приводится в конце автореферата. Полученные в ходе исследования теоретические и клинические положения внедрены в учебный процесс на кафедре психиатрии ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития; на кафедре психиатрии, наркологии, психотерапии ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России; на кафедре психиатрии ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Центра психического здоровья детей и подростков Свердловской областной клинической психиатрической больницы и его филиала «Детство» (Екатеринбург); ГБУЗ СО ПБ № 6 (Екатеринбург); ГБУЗ СО ПБ № 3 (Екатеринбург). Подана 1 заявка на изобретение в Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (Роспатент): «Способ лечения гиперкинетического расстройства у детей» (Рег. № 2011139576). ^ Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, библиографического списка и приложения. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 8 диаграммами, 1 графиком, 2 схемами, описанием собственных клинических наблюдений. Библиографический список включает 627 источников (297 отечественных и 330 иностранных). ^ Материал и методы исследования В настоящее исследование были включены 234 ребёнка обоего пола в возрасте от 4 до 10 лет, посещавших детские дошкольные учреждения и начальные классы общеобразовательных школ. Учитывая сравнительно-возрастной подход к исследованию, все дети были разбиты на две возрастные категории: от 4 до 6 лет и от 7 до 10 лет. На первом этапе была осуществлена выборка пациентов, составивших основную и контрольную группы. Основную группу составили 174 ребёнка (109 мальчиков и 65 девочек), средний возраст которых составил 6,7±1,59 лет с ГР. Выбор пациентов этой группы осуществлялся согласно цели и задачам исследования на основании критериев включения и исключения. Критерии включения пациентов в исследование: 1. Наличие клинических признаков ГР, отвечающим диагностическим критериям МКБ-10 (F 90.1). 2. Длительность расстройства не менее года. 3. Возраст детей от 4 до 10 лет. 4. Общий интеллектуальный показатель (ОИП) по шкале Векслера не ниже среднего (> 80 баллов). Критерии исключения:
В табл. 1 представлен возрастной и половой состав детей основной группы. Таблица 1 Возрастной и половой состав обследованных детей с ГР
В контрольную группу вошли 60 детей, средний возраст которых составил 6,7±1,99 лет, со схожими по полу, возрасту и интеллектуальному статусу показателями, без клинических признаков ГР, посещающие детские дошкольные учреждения и общеобразовательные средние школы. Контрольная группа сформирована по принципу равномерного распределения по возрастному показателю, что значительно облегчает статистическую обработку при сравнении результативных показателей в обеих группах. На втором этапе исследования проводилось сравнение исследуемых групп по результатам клинико-функциональных исследований. Основным методом исследования являлся клинический, который включал в себя клинико-анамнестическое, клинико-психопатологическое, клинико-динамическое и клинико-катамнестическое исследование. Неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Бадалян Л.О., 1995). Учитывались следующие критерии: нарушения черепной иннервации (косоглазие, птоз, недостаточность конвергенции, центральный парез лицевого нерва, подъязычного нерва, различные виды нистагма, дизартрии); двигательные нарушения (нарушения мышечного тонуса, анизорефлексия, наличие патологических рефлексов); координаторные нарушения (неустойчивость при ходьбе, неловкость, тремор век и конечностей); вегетативные нарушения (гипергидроз, дермографизм). Дополнительно производилась оценка тонкой моторики ребёнка с использованием тестов из батареи А.Р. Лурия (1973), выбранных путем апробации на данных возрастных группах с разработкой критериев балльных оценок (Глозман Ж.М., с соавт., 2006). Степень выраженности основных симптомов ГР помимо клинического анализа, дополнялась оценкой по психометрической шкале ADHD-RS-IV (DuPaul G.J., et al, 1998). В данной шкале представлено 18 вопросов соответствующих основным проявлениям ГР по современным классификациям (МКБ-10 и DSM-IV). Оценка интеллекта детей производилась при помощи теста Векселера (Wechsler D., 1955). Тест WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children) адаптирован А.Ю. Панасюком (1973), и использовался для тестирования детей и подростков (от 6,5 до 16,5 лет). Тест WPPSI (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence) адаптирован М.Н. Ильиной (2006), и использовался у детей в возрасте от 4 до 6,5 лет. Нейропсихологическое исследование проводилось только детям основой группы в возрасте от 5 до 10 лет (n=158). Топическая диагностика поражений головного мозга и структур межполушарного взаимодействия осуществлялась с помощью разработанной Всероссийским центром по детской неврологии методики адаптированного нейропсихологического исследования, предназначенной для детей дошкольного и младшего школьного возраста (Симерницкая Э.Г., Скворцов И.А., 1988), сокращенной в сравнении с общепринятой методикой А.Р.Лурия. Нейропсихологическая диагностика детей включала пробы, направленные на выявление нарушений функций праксиса, гнозиса, речи, памяти, мышления. На основании выявленных нейропсихологических синдромов методика предлагает комплекс упражнений, способствующих преодолению функциональной несформированности и компенсации дефицитарности нейропсихологических функций. Психофизиологическое исследование проводилось у детей в возрасте от 6 до 10 лет в основной группе (n=129) и контрольной группе (n=40). С помощью теста непрерывной деятельности T.O.V.A. (The Test of Variables of Attention), разработанного L.M. Greenberg и I.D. Waldman (1993), осуществлялась диагностика нарушений внимания. Тест позволяет оценить состояние внимания по отношению к нормативным показателям. Тест заключается в предъявлении испытуемому значимых и незначимых стимулов в виде геометрических фигур. Возрастные нормы внимания, импульсивности, времени реакции и изменчивости времени реакции для детей от 6 до 10 лет, адаптированные для России, были разработаны М.А. Беляевым (2003). Электроэнцефалографическое исследование проводилось только детям основной группы (n=174). В работе использовался электроэнцефалограф-анализатор ЭЭГА-21/26 «Энцефалан-131-03» (модификации 11) совместно с компьютерной системой «Энцефалан-3D» («Медиком Лтд», Таганрог, Россия, 2005). Данная система способна регистрировать биоэлектрическую активность головного мозга с вызванными соматосенсорными, зрительными, звуковыми потенциалами. Классический вариант ЭЭГ-исследования «10-20» в модификации Юнга с последовательным применением 16 каналов биполярного и монополярного способов отведения позволял изучать как поверхностные потенциалы, так и показатели с глубоких мозговых структур. Широкий спектр функциональных проб включал ритмическую фотостимуляцию с частотой 1, 4, 8, 13, 17, 22, 30, 50 Гц, синокаротидные пробы, пробы Матаса и гипервентиляцию в течение 3 мин. При трактовке результатов электрофизиологического исследования использовалась классификация с выделением трех вариантов ЭЭГ (Зенков Л.Р., 1996): нормальная, пограничная и патологическая ЭЭГ. Всем детям основной и контрольной группы проводилось УЗДГ исследование сосудов головы с помощью аппарата «Apogee 800 Plus» с использованием В-режима, дуплексного сканирования, а также режимов цветного и энергетического сканирования (триплексного сканирования) сосудов головного мозга и магистральных артерий головы. Оценка адаптационных возможностей ауторегуляторного аппарата церебральных сосудов проводилась с помощью следующих стандартных тестов: гипокапнической и гиперкапнической проб, пробы овершута, каротидного компрессионного теста, пробы де Клейна. Регистрация количественных показателей кровотока осуществлялась до проб, в момент их выполнения и после пробы через 10 минут. Для реализации третьего этапа исследования детям основной группы назначался комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий с последующей оценкой эффективности используемых методов по результатам лечения. Для этого основная группа была разделена на три подгруппы детей с помощью случайной рандомизации с использованием таблицы случайных чисел MS Excel и генератором случайных чисел сайта www.random.org. Сравнение эффективности предложенных нами методов лечения было проведено в выделенной подгруппе основной группы – 137 детей (78,7%, n=174). Все дети данной выборки получали комплексную терапию на протяжении 1 года. Первую подгруппу составили 37 детей с ГР (27,0%, n=137). Дети получали противоорганическую терапию, включающую ноотропные средства (ноотропил в дозе 30-160 мг/кг или пантогам – 0,75-3г/сут в течение 30 дней); сосудистые средства (кавинтон – 10-20 мг/сут или танакан – 80-120 мг/кг в течение 30-40 дней); дегидратационные средства (диакарб – 0,0625-0,25 г/сут в течение 24 дней); биогенные нейропротекторы (кортексин – 0,5мг/кг массы тела внутримышечно или церебролизин 1мл на 10 кг массы тела внутримышечно в течение 15 дней). Средства применялись в стандартных возрастных дозировках. Курсовое лечение противоорганическими средствами проводилось до 4 раз в год. Возрастной и половой состав детей первой подгруппы представлен в таблице 2. Таблица 2 Возрастной и половой состав I подгруппы детей с ГР, получавших противоорганическую терапию
Во вторую подгруппу вошли 45 детей с ГР (32,8%, n=137), получавших комплексную психофармакотерапию, представленную аналогичными первой подгруппе противоорганическими средствами в сочетании с антиконвульсантами. В качестве антиконвульсантов при парциальной патологической активности, выявленной с помощью ЭЭГ, использовалась пролонгированная форма карбамазепина (финлепсин-ретард) в соответствующих возрасту дозировках. При наличии генерализованной патологической активности предпочтение отдавалось вальпроатам (кальциевая соль вальпроевой кислоты – конвульсофин, и натриевая соль вальпроевой кислоты – депакин-хроно, депакин-хроносфера). В ходе исследования эффективная дозировка карбамазепина у детей 4-10 лет составляла 10-20 мг/кг/сут, наращиваемая постепенно на протяжении 4-х недель. Эффективная дозировка вальпроатов у детей 4-6 лет составляла 0,15-0,3 г/сут, распределенная на 2 приема; у детей 7-10 лет – 0,2-0,45 г/сут. Все дети II подгруппы также получали препараты ноотропы, которые, как и в I подгруппе, назначались курсами по 30-40 дней. Возрастной и половой состав детей II подгруппы представлен в таблице 3. Таблица 3 Возрастной и половой состав II подгруппы детей с ГР, получавших комплексную психофармакотерапию противоорганическими средствами и антиконвульсантами
Третья подгруппа была представлена 55 детьми с ГР (40,1%, n=137). Все они получали комплексную психофармакотерапию (противооранические нейрометаболические средства, антиконвульсанты) и курсовое лечение методом электрофизической коррекции активности симпатической нервной системы - симпатокоррекции (Кубланов В.С., 2007). Симпатокоррекция является методом управления характеристиками вегетативной нервной системы. Для лечебного воздействия применялся аппарат «Симпатокор-01» и методика динамической коррекции активности симпатической нервной системы (патенты № 2131274 и № 2301085). Биотропные параметры формируемого в аппарате вращающегося поля импульсов тока между двумя сложными многоэлементными катодами (амплитуда импульсов и частота их повторения) выбирались индивидуально для каждого пациента. В результате обеспечивалась стимуляция активности симпатической нервной системы (Кубланов В.С., 2007, 2008). При использовании симпатокоррекции применялись средние значения амплитуды воздействия (диапазон 2-10 В). Средние значения частоты воздействия составляли 55-65 Гц. Длительность импульса воздействия была в пределах 250-300 мкс. Количество процедур имело строгое ограничение 5 сеансами под контролем ЭЭГ. Повторный курс проводился не ранее, чем через 6 месяцев. Все дети III подгруппы также получали комплексное лечение антиконвульсантами и противоорганическими средствами по тем же принципам и схемам, что дети I и II подгрупп. Возрастной и половой состав детей III подгруппы, получавших комплексную фармакотерапию и курсы симпатокоррекции, представлен в таблице 4. Таблица 4 Возрастной и половой состав подгруппы детей с ГР, получавших комплексную фармакотерапию с симпатокоррекцией
Всем детям из I, II и III подгруппы проводилась нейропсихологическая коррекция и психосоциореабилитационные тренинги. Оценка эффекта от проводимого лечения среди детей с ГР осуществлялась на основании динамики показателей в тестах, с помощью которых определялось исходное состояние. Так, оценивалась степень выраженности симптомов ГР по психометрической шкале ADHD-RS-IV, уровень внимания – по результатам TOVA-теста, оценка качества тонкой моторики по методике Ж.М. Глозман, с соавт. (2006). Мониторинг выбранных показателей осуществлялся через каждые три месяца с момента начала терапии. В дополнении к этому каждые 6 месяцев производился мониторинг КЭЭГ. Статистический анализ проводился с применением программного пакета «Microsoft Excel 2003» и «Statistica 6.0 for Windows». Все данные полученные в ходе исследования анализировались следующими статистическими методами: 1. Однофакторный дисперсионный анализ – для количественных признаков, с предварительной проверкой выборок на нормальность распределений. Статистическая значимость различий для двух выборок определялась при помощи критерия Стьюдента. Для сравнения нескольких показателей до и после лечения применялся парный критерий Стьюдента, а для сравнения нескольких групп с одной контрольной применялся параметрический критерий Даннета. 2. Анализ качественных признаков производился при помощи сравнения долей. Статистическая значимость различий для двух групп определялась при помощи непараметрического критерия «Хи-квадрат» Пирсона с поправкой Йейтса на непрерывность. Для сравнения более двух групп применялся двухсторонний вариант точного критерия Фишера. Во всех случаях сравнений показателей определялась достоверность различий между группами наблюдений – «Р». Различия расценивались как значимые при P≤0,05. При P≥0,05 различия отвергались (Гланц С., 1998; Макарова Н.В., Трофимец В.Я., 2002; Carlberg C., 1996). Статистический анализ осуществляли с помощью программы Statistica 6.0. Результаты настоящего исследования В ходе первых этапов исследования был проведен глубокий анализ всех факторов, биологических и средовых, оказывающих влияние на возникновение гиперкинетического расстройства, а также соболезненных нервно-психических нарушений. При этом были обнаружены специфические особенности онтогенеза детей страдающих ГР, участвовавших в исследовании. В ходе опроса удалось выявить, что у 35 детей основной группы (20,1%, n=174) один из родителей обнаруживал явные симптомы гиперактивного поведения в детском возрасте. Особенности пре- и перинатального периода онтогенеза детей с ГР При анализе анамнестических данных особое значение придавалось уточнению сведений о заболеваниях матери, течении беременности, родов, периода новорожденности, развитию моторных и речевых навыков. Так, используя клинико-анамнестический метод исследования в 174 случаях (100%, n=174) в основной группе было установлено влияние патогенных факторов, действующих в пренатальном и перинатальном периоде, приводящих к врожденному поражению головного мозга. В контрольной группе распространенность перечисленных неблагоприятных пре- и перинатальных факторов была отмечена в 27 случаях (45,0%, n=60). Согласно данным исследования экстрагенитальная патология у матерей, влияющая на физиологическое течение беременности и развитие плода была выявлена в основной группе в 151 случае (86,8%, n=174), а в контрольной группе – в 22 случая (36,7%, n=60) (P≤0,01). Среди экстрагенитальной патологии в основной группе чаще выявилась патология ЖКТ – 83 случая (47,7%, n=174); анемия (гемоглобин менее 100 г/л) – 78 случаев (44,8%, n=174); нейроциркуляторная дистония – 58 случаев (33,3%, n=174). Также, в основой группе отмечен высокий процент матерей употреблявших алкоголь – 30 случаев (17,2%, n=174) и никотин – 57 случаев (32,8%, n=174) во время беременности (P≤0,05). Патологическое течение беременности, создающее условия повышенной уязвимости нервной системы развивающегося плода было отмечено в 165 случаях в основой группе (94,8%, n=174), а в контрольной группе – 24 случая (40,0%, n=60) (P≤0,01). Так в основной группе значительно чаще встречался отягощенный акушерский анамнез – 123 случая (70,7%, n=174); токсикозы 1 и 2 половины беременности – 111 случаев (63,8%,n=174); угроза прерывания беременности – 63 случая (36,2%, n=174). Исследуя медицинскую документацию (амбулаторные карты, эпикризы, выписки и т.д.) в 112 случаях среди детей основной группы (64,4%, n=174) были обнаружены такие нарушения развития плода как низкая масса тела, недоношенность (срок менее 37 недель) или переношенность. При сравнении с контрольной группой – 16 случаев (26,7%, n=60) выявилась высокая статистическая достоверность различий частоты встречаемости перечисленных нарушений, особенно в случае недоношенности (P≤0,01). Наиболее частые осложнения родов, такие как асфиксия плода и перинатальная травма, оказывающие разрушающее влияние на нервную систему ребёнка в основной группе были отмечены в 143 случаях (82,2%, n=174). Среди матерей детей контрольной группы этот показатель составил 22 случая (36,7%, n=60). Согласно современным представлениям о патогенезе ГР, перечисленные патогенные факторы приводят к врожденной церебральной недостаточности, церебральной дисфункции и искаженному онтогенетическому развитию. Учитывая высокую статистическую значимость различий между основной и контрольной группой по пре- и перинатальным факторам (P≤0,01), можно говорить о значительном вкладе церебральной органической патологии в возникновение гиперкинетического расстройства. Клиническая характеристика и особенности психофизического развития детей основной группы в возрасте до 3-х лет В ходе клинико-анамнестического обследования основной и контрольной группы выявлены особенности протекания раннего (до 3-х лет) психофизического развития у детей с ГР. Соматовегетативный (по В.В. Ковалеву, 1969) или сенсомоторный (по Г.К. Ушакову, 1973) период онтогенеза отличается повышенной уязвимостью нервной системы к различным патогенным воздействиям с последующим формированием нарушения развития нервно-психических функций. Синдром невропатии, характеризующийся повышенной возбудимостью, диссомническими и вегетативными нарушениями до 1 года, выявлялся в основной группе в 174 случаях (100%, n=174), а в контрольной группе – в 18 случаях (30,0%, n=60). При этом во всех случаях обнаружена высокая статистическая достоверность различий (P≤0,01). По своей структуре невропатический симптомокомплекс был ближе к понятию «органической или резидуальной невропатии», или соматовегетативного варианта резидуально-органического психосиндрома. В основной группе в 108 случаях (62,1%, n=174) дети были подвержены частым соматическим болезням с тяжелым течением, простудным заболеваниям «цепочкой», переносили черепно-мозговые травмы, получали наркоз в связи с оперативным лечением. В сравнении с однотипными показателями контрольной группы – 14 случаев (23,3%, n=60). Отмечена высокая статистическая достоверность полученных различий (P≤0,01). Несмотря на высокие показатели отклонения в психофизическом развитии, родители детей с ГР лишь в 45 случаях (25,9%, n=174) обращались за помощью к детскому неврологу. Особый клинический интерес представлял первый возрастной критический период (Сухарева Г.Е., 1955), когда в возрасте 3-х лет заканчивается соматовегетативный и начинается психомомоторный период. В это время происходит бурное развитие психических и физических функций. Речевой и психомоторный дизонтогенез отражает повреждения структур мозга на ранних этапах его развития. Анализ психомоторного и речевого развития позволил установить большую частоту речевого и психомоторного дизонтогенеза у детей основной группы. Так, в 30 случаях (17,2%, n=174) в основной группе наблюдалось ускоренное развитие речи и моторики, сопровождающееся различными формами дизартрии и моторной неловкостью. Задержка речевого развития, обнаруженная в 36 случаях (20,7%, n=174) среди детей основной группы, обычно проявлялась в позднем появлении первых слов. Задержка моторного развития была отмечена в 23 случаях (13,2%, n=174) среди детей основной группы и характеризовалась более медленным темпом приобретения двигательных навыков, поздним появлением самостоятельной ходьбы. Во всех случаях была установлена высокая статистическая достоверность полученных результатов (P≤0,05). Проведенный анализ показывает, что у детей с ГР значительно чаще встречаются отклонения в моторном и речевом развитии по сравнению со здоровыми детьми. Различным было и поведение детей в сравниваемых группах. Так, в основной группе доминировал возбудимый тип поведения – 148 случаев (85,1%, n=174) с повышенной раздражительностью, возбудимостью, сверхподвижностью, непреодолимым интересом к окружающему миру. При сравнении с показателями контрольной группы выявлена высокая статистическая достоверность различий (P≤0,01). Очевидно, возбудимые черты формировались на основе соматовегетативных нарушений и органической невропатии. Исследование микросоциальной среды позволило выявить 95 семей среди детей с ГР, где применялись патологические типы воспитания (54,6%, n=174). При этом значительно чаще в основной группе по сравнению с контрольной выявлялось воспитание в условиях потворствующей гиперпротекции – 34 семьи (19,5%, n=174). Детальный анализ показал, что в более чем в двух третьих случаев гиперопека возникала в условиях неполной семьи и осуществлялась одинокими матерями. В дальнейшем у таких детей обнаруживались в личности черты значительно выраженного эгоцентризма. Неполные семьи на момент обследования обнаруживались у 72 детей (41,4%, n=174) основной группы и 11 детей (18,3%, n=60) контрольной группы (P≤0,05). Клиническая характеристика и особенности психофизического развития детей основной группы в дошкольном и младшем школьном возрасте У детей с ГР возрастной период с 3 до 10 лет, именуемый В.В. Ковалевым (1969, 1985, 1995) психомоторным этапом, и наслаивающийся на него аффективный этап развития психики с 7 до 12 лет, имеют свои особенности. Кроме того, возраст 7-8 лет относится ко второму возрастному критическому периоду, проявляющемуся дисгармонично протекающими физиологическими сдвигами, и, как следствие, декомпенсацией имеющейся резидуально-органической церебральной недостаточности. В психомоторный период происходит манифестация различных двигательных нарушений. Прежде всего, это гипеактивность и иные системные психомоторные нарушения детского возраста (Ковалев В.В., 1979, 1995; Буторина Н.Е., 1993; Ретюнский К.Ю., 2003; Буторина Н.Е., Ретюнский К.Ю., 2005). Анализ периода манифестации первичных клинических проявлений ГР в основной группе на основании опроса родителей позволил установить широкий возрастной диапазон. Средний возраст манифестации ГР в основной группе составил 3,910,56 лет. Данный возраст соответствует периоду наиболее активного формирования (дифференцировке) связей лобной коры с другими отделами больших полушарий, что предопределяет развитие исполнительских функций (внимания, планирования, контроля поведения) (Лурия А.Р., 1970, 1973, 1978; Barkley R.A., 2002; Faraone S.V., 2004). Эмоциональные нагрузки, физическое переутомление, инфекционные заболевания, грубые нарушения привычного режима дня, по мнению родителей, являлись причиной усиления клинических проявлений ГР у детей основной группы (150 случаев – 86,2%, n=174). При этом сезонные колебания усиления ГР в осенне-весенний период родителями отмечались редко (13 случаев – 7,5%, n=174). Анализ клинической структуры ГР у детей основной группы позволил установить ее гетерогенность. Так, наиболее редко встречался изолированный вариант ГР с преобладанием нарушения внимания – 34 случая (19,5%, n=174). Такие дети медленнее своих сверстников воспринимают и хуже запоминают информацию, а внешне создают впечатление вялых и заторможенных, безынициативных и ведомых. Дети легко становятся плаксивыми, с трудом привыкают к незнакомой обстановке, в непривычных условиях проявляя робость и застенчивость. Вариант ГР с преобладанием гиперактивности и импульсивности был установлен в 59 случаях (33,9%, n=174), чаще наблюдаясь у мальчиков – 42 случая (71,2%, n=59). Такие дети характеризуются высоким уровнем агрессии и конфликтности, импульсивности в поступках, неспособности просчитать последствия своего поведения. Важно отметить, что дети с выраженной импульсивностью в структуре ГР чаще выявлялись среди тех, у кого наблюдалась ранняя манифестация гиперактивности (до 3-х лет). Таким образом, можно предположить, что степень выраженности импульсивности позволяет судить о глубине поражения ЦНС у детей с ГР. Комбинированный тип ГР в настоящем исследовании был наиболее распространенным (81 случай – 46,6%, n=174). Явления нарушенного внимания, гиперактивности и импульсивности были выражены в одинаковой степени, и не отличались выраженностью, как в случае изолированных вариантов. У детей с данным вариантом ГР наблюдалась быстрая утрата интереса к любому виду деятельности, в том числе игровой. Определялась повышенная истощаемость внимания, нетерпеливость при достижении цели, крайняя неорганизованность. Расторможенность в поведении, согласно мнению большинства родителей, усиливалась обычно после умственных нагрузок или занятий, требующих повышенной концентрации внимания. Проведённый анализ соболезнных нарушений у детей основной группы, доказывает, что органически измененный мозг под влиянием патогенных факторов, действующих на ранних этапах онтогенеза, обусловливает механизмы формирования не только ГР, но и ряда иных психопатологических синдромов психоорганического круга. Так, наиболее частым ассоциированным с ГР нарушением выступал церебрастенический синдром, выявленный у 147 детей основной группы (84,5%, n=174). Начиная с 4-х летнего возраста, дети предъявляли жалобы на головные боли, чаще диффузного, распирающего характера – 127 случаев (73,0%, n=174) в основной группе. Для сравнения – в контрольной группе данные нарушения отмечались в 11 случаях (18,3%, n=60). В структуре церебрастенического симптомокомплекса отмечена раздражительная слабость (114 случаев – 65,5%, n=174); вестибулярные нарушения (75 случаев – 43,1%, n=174); плохая переносимость жары и духоты (64 случая – 36,8%, n=174). Высокая статистическая достоверность различий между основной и контрольной группой у детей 4-6 лет подтверждена почти по всем исследуемым признакам церебрастении (P≤0,05). Неврозоподобные расстройства среди детей основной группы отмечены в 122 случаях (70,1%, n=174). Особое внимание на себя обращает большая частота расстройств сна – 92 случая (52,9%, n=174). Тикоидные гиперкинезы были отмечены у 31 ребёнка основной группы (17,8%, n=174), локализованных по большей части в области лицевой мускулатуры – поднятие, нахмуривание бровей, сморщивание носа, подмигивание. Но выявлялись и иные – скрежет зубами, приоткрытие рта, причмокивание, щелканье языком, облизывания, и т.п. Реже встречались различные виды заикания – 21 случай (12,1%, n=174), которое преимущественно носило неврозоподобный пароксизмальный характер, с периодами обострения в стрессовых ситуациях, особенно после поступления в начальную школу – «гиперкинезы первого сентября», с сезонными обострениями. Энурез у детей основной группы, определяемый согласно МКБ-10 с возраста 5-ти лет был отмечен в 55 случаях (31,6%, n=174). Таким образом, в ходе исследования были установлены общие клинико-психопатологические и клинико-динамические особенности ГР и сопутствующих ему нарушений в сравнительно-возрастном аспекте. Так, на основании полученных результатов можно утверждать, что в происхождении ГР ведущее значение играют биологические факторы, к которым относится генетическая предрасположенность, имеющая ограниченное значение, и реализуемая при формировании резидуально-органической церебральной недостаточности (162 случая – 93,1%, n=174). Общим для ГР являются признаки «стержневого» психоорганического синдрома, близкого по своему значению к F07.9 (МКБ-10), но не соответствующие ему полностью. Патогенетические механизмы формирования гиперкинетического расстройства Для подтверждения достоверности органической дисфункции мозга при ГР среди детей основной группы были проведены психометрическое, неврологическое, электрофизиологическое и нейропсихологическое исследование, а также ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга и психофизиологическое тестирование. Полученные показатели были подвергнуты всестороннему анализу. Согласно данным психометрического обследования большая часть детей основной группы в возрасте от 4 до 6 лет обнаруживала крайнюю выраженность симптомов ГР – 58 случаев (70,7%, n=82) согласно оценке по шкале ADHD-RS-IV (> 2 баллов). В старшей возрастной категории (7-10 лет) чаще встречалась средняя выраженность симптомов ГР (1,5-2 балла) – 48 случаев (52,2%, n=92). В сравнении с контрольной группой выявлялась высокая статистическая достоверность различий (P≤0,01). Результаты неврологического обследования выявили высокую распространенность резидуально-неврологических симптомов среди детей основной группы в отличие от сверстников в контрольной группе (P≤0,01). Так, более пяти резидуально-неврологических симптомов было констатировано у 150 детей основной группы (86,2%, n=174) и 10 детей контрольной группы (16,7%, n=60). Большинство неврологических нарушений у детей основной группы были отмечены в координаторной сфере, поэтому представлялось целесообразным провести исследования качества мелкой моторики. В результате, в основной группе достоверно чаще выявлялись диспраксические нарушения (P≤0,01). По данным клинического анализа ЭЭГ у подавляющего большинства детей с ГР характеризовалась лёгким или умеренным снижением функционального состояния коры головного мозга. В 100 случаях (57,5%, n=174) под нагрузкой (гипервентиляция, светостимуляция) регистрировались синхронно-билатеральные вспышки, преимущественно тета-диапазона, что соответствует пограничному типу ЭЭГ. В 63 случаях (36,2%, n=174) функциональная нагрузка приводила к общей дезорганизации основного ритма и появлению высокоамплитудных медленноволновых разрядов, что соответствует патологическому типу ЭЭГ. Лишь в 11 случаях (6,3%, n=174) среди детей с ГР можно было говорить о соответствии нормальному типу ЭЭГ. Таким образом, вне зависимости от возрастной группы результаты анализа особенностей ЭЭГ пограничного и патологического типа у детей основной группы свидетельствовали в пользу органического поражения головного мозга. Варианты типов ЭЭГ-картины при ГР могут быть объяснены различной степенью выраженности и локализацией органического церебрального поражения. Соотнесение отчётливых эпилептиформных паттернов ЭЭГ у детей с ГР с клиническими проявлениями психоорганических расстройств с высокой вероятностью свидетельствуют об эпилептизации мозга (Крайндлер А., 1963; Воронков Г.Л., 1972; Ковалев В.В., 1995; Болдырев А.И., 2000; Ремшмидт Х., 2001). Нейропсихологическое исследование проводилось детям из основной группы, начиная с возраста 5 лет (n=158). Согласно полученным данным, у 158 детей с ГР (100%) выявлялись те или иные нарушения нейропсихологических функций. Причем у 154 детей (97,5%, n=158) обнаруживалось более двух нарушенных высших психических функций, т.е. нарушения носили сочетанный характер. У 5 детей (3,2%, n=158) выявлялось нарушение 12 из 14 исследуемых функций. Нарушение кинестетического праксиса было отмечено у 75 детей (47,5%, n=158), пространственного праксиса – у 86 детей (54,4%, n=158), динамического праксиса – у 137 детей (86,7%, n=158). Слухо-моторные координации были нарушены у 90 детей (57,0%, n=158), а нарушение зрительного гнозиса было выявлено у 16 детей (10,1%, n=158). Среди детей основной группы было отмечено несколько случаев кинестетической афазии – 12 случаев (7,6%, n=158). Нарушение слухо-речевой памяти отмечены у 121 ребёнка (76,6%, n=158). В тесте «рисунок» у 104 детей (65,8%, n=158) выявлены нейропсихологические отклонения. Нарушение зрительной памяти отмечалось у 129 детей (81,6%, n=158). Исследование функции чтения, письма, счёта и способности решения простых задач проводилось при помощи серии простых тестов только у детей от 7 до 10 лет основной группы (n=92). В 29 случаях (31,5%, n=92) отмечены признаки дислексии; у 24 детей (26,1%, n=92) отмечены признаки дисграфии; у 37 детей (40,2%, n=92) выявлены признаки дискалькулии. У всех обследованных детей с ГР были обнаружены нарушения во всех трех основных функциональных блоках мозга (по А.Р. Лурии, 1978): блоке программирования и контроля – 158 случаев (100%, n=158); блоке приема, переработки и хранения информации – 158 случаев (100%, n=158); блоке регуляции тонуса – 158 случаев (100%, n=158) 137 детям основной группы (78,7%, n=174) проводилось динамическое нейропсихологическое исследование, по результатам которого были установлены четыре варианта возникновения ГР (по Е.А Осиповой, Н.В. Панкратовой, 1997), которые предопределяли выбор мероприятий нейропсихологической коррекции. По результатам T.O.V.A.-теста среди детей основной группы в возрасте 6-10 лет (n=129) повышенные показатели нарушенного внимания в сравнении с контрольной (n=40) были выявлены у 122 детей (94,6%, n=129); повышенные показатели импульсивности – у 99 детей (76,7%, n=129); увеличение времени реакции – у 71 ребёнка (55,0%, n=129). При этом выявилась статистическая достоверность полученных результатов при сравнении с контрольной группой (P≤0,05). Согласно результатам УЗДГ-исследования у 146 детей (83,9%, n=174) отмечались признаки церебральной ангиодистонии с наиболее характерным признаком в виде гиперконстрикторной реакции в ответ на функциональные нагрузки (гипокапния при гипервентиляционной проба). У 153 детей (87,9%, n=174) были установлены признаки увеличения линейной скорости кровотока в артериях вертебробазилярного бассейна с одновременным нарушением венозного оттока легкой и умеренной степени, обуславливающего синдром внутричерепной гипертензии. У 122 детей (70,1%, n=174) выявлялись признаки затруднения венозного оттока по позвоночным венам. Дилатированное венозное русло при спазмированных артериях обусловливает повышение внутричерепного давления. Наиболее характерным ультразвуковым признаком по результатам нагрузочных проб является ирритативная реакция в виде ангиоспазма и падения кровотока в основной артерии в течение 1-2 мин после окончания пробы. Кроме того, у 93 детей (53,4%, n=174) была выявлена экстравазальная компрессия сосудов на уровне сегментов С1-С2, что являлось косвенным подтверждением перинатальной травмы с дислокацией шейных позвонков. Результаты УЗДГ подтверждались высокой степенью статистической достоверности при сравнении с показателями в контрольной группе (P≤0,05). Соотнесение данных клинических и функциональных методов исследования позволяет утверждать, что механизмы патогенеза ГР обусловлены нарушением интрацентральной регуляции вследствие патологических изменений головного мозга, возникших под влиянием врожденных патогенных факторов (конституциональных и пре-, пери-, и ранних постнатальных факторов). Измененный мозг служит биологической основой патофизиологических механизмов ГР. Биопсихосоциальный подход к лечению детей с гиперкинетическим расстройством. Большая часть основной группы – 137 детей (78,7%, n=174) наблюдались и получали комплексную терапию в течение 12 месяцев и более. В пределах этой выборки производилось сравнение эффективности предложенных методов лечения. Было сформировано три подгруппы согласно выбранному методу лечения. Оценка результатов терапевтического воздействия осуществлялась каждые три месяца. I подгруппа – использование при ГР противоорганических средств Детям I подгруппы (n=37), со средним возрастом 6,591,46 лет, назначалось курсовое лечение противоорганическими средствами: ноотропные препараты (ноотропил, пантогам), сосудистые препараты (кавинтон, танакан), биогенные нейропротекторы (церебролизин, кортексин) в соответствующих возрастных дозировках. Курсы терапии проводились в течение 30 дней с двухмесячным перерывом и повторением курсов препарата до 4 раз в год. Оценивая эффективность протвоорганической терапии, было установлено, что у 22 детей (59,5%, n=37) была отмечена положительная динамика в виде улучшения функции внимания, повышения работоспособности, уменьшение церебрастенических симптомов. Кроме того, на фоне противоорганической терапии клинически выявлялось повышение возбудимости, раздражительности, плаксивости, расторможенности детей в подавляющем большинстве случаев (34 случая из 37). У 25 детей из 37 было отмечено удлинение периода засыпания, с учащением случаев сноговорения, ночных страхов и психомоторных пароксизмов. При сопутствующем заикании (3 случая из 37) происходило усиление степени выраженности, частоты и продолжительности речевых судорог. В случае сопутствующего ГР тикозного расстройства (1 случай из 37) наблюдалась тенденция к генерализации тиков с усилением их выраженности. При сопутствующем ГР энурезе (2 случая из 37) наблюдалось учащение эпизодов ночного мочеиспускания во время дневного и ночного сна. Данный феномен может быть объяснен стимулирующим эффектом ноотропных средств, усиливающих эпилептизацию головнго мозга (В.М. Смирнов, Ю.С. Бородкин, 1979; Г.Н. Крыжановский, 1980, 1981, 2000, 2001; Н.П. Бехтерева, 1988; Н.П. Бехтерева, с соавт., 1978, 1988; В.А. Карлов, 1996; Л.Р. Зенков, 2001; J.C. Ballenger, R.M. Post, 1991). II подгруппа - использование при ГР противоорганических средств и антиконвульсантов В настоящем исследовании дети II подгруппы (n=45, средний возраст 6,821,75 лет) при наличии парциальной патологической активности, установленной с помощью ЭЭГ, получали карбамазепин (финлепсин-ретард). При наличии генерализованной патологической активности предпочтение отдавалось вальпроатам (конвульсофин, и депакин-хроно). Все дети II подгруппы также получали курсы противоорганической терапии. Мониторинг детей II подгруппы в течение года отражает высокую эффективность сочетанной терапии антиконвульсантами и противоорганическими средствами. Так, у всех 45 детей (100%, n=45) отмечена положительная клиническая динамика в виде улучшения характеристик поведения, показателей мелкой моторики, внимания, памяти, других высших психических функций, а также улучшении показателей биоэлектрической активности мозга на основании показателей ЭЭГ. Несмотря на значимую редукцию проявлений ГР, при использовании предложенных методов в течение 1 года у детей из основной группы общий балл оценки симптомов ГР в I подгруппе по шкале ADHD-RS-IV составлял 1,880,58 (n=37), а во II подгруппе – 1,710,45 (n=45). Такие оценки определяют расстройства внимания, наличие гиперактивного поведения и импульсивных поступков от легкой до умеренной степени, что приводит к трудностям школьной и бытовой (внутрисемейной) адаптации. Следует отметить, что в обоих случаях стандартные отклонения общей оценки по шкале ADHD-RS-IV имеют большие значения: I подгруппа (n=37) – 0,58; II подгруппа (n=45) – 0,45, что прогнозирует нестабильность достигнутого эффекта. Родители таких детей в ходе лечения субъективно подтверждали положительный эффект от терапии, все же, отмечая нестабильность в поведении своих детей. Таким образом, поиск новых, патогенетически обоснованных методов является важной задачей в комплексной терапии ГР. III подгруппа - использование при ГР комплексной терапии совместно с симпатокоррекцией Все дети III подгруппы (n=55, средний возраст 6,451,68 лет) получали комплексное лечение (антиконвульсанты и противоорганические средства) по тем же принципам и схемам, что дети I и II подгрупп, а также курсовое лечение методом симпатокоррекции. Метод симпатокоррекции В.С. Кубланова (2007) проявляет свою эффективность за счёт блокады симпатических ганглиев, вызывая увеличение притока крови к головному мозгу, что оказывает нейрометаболический эффект. Улучшаются обменные и восстановительные процессы в повреждённых участках головного мозга. Данный эффект подтверждается клиническими наблюдениями и результатами ультразвуковых методов исследования мозгового кровотока. Воздействие электромагнитным полем по разработанной методике предположительно приводит к повышению уровня возбудимости нейронных систем, их чувствительности, активации антисистем, стресс-лимитирующих систем, разрушению устойчивого патологического состояния, что способствует ускорению процессов развития когнитивных и исполнительских функций. Данный эффект подтверждается результатами психофизиологических и нейропсихологических тестов, а также уменьшением медленно-волновой активности и повышением устойчивости к нагрузкам при анализе ЭЭГ. Другим предположительным механизмом действия симпатокоррекции является восстановление нормального нейротрансмиттерного баланса в лобно-стриарно-мозжечковых путях за счёт предыдущих эффектов, что приводит к ослаблению компенсационных путей активации лобной коры, включающих моторные подкорковые ядра. В ходе лечения симпатокоррекцией у всех 55 детей III подгруппы (100%, n=55) отмечена выраженная и стойкая положительная динамика симптомов ГР. Побочные явления при использовании метода симпатокоррекции проявлялись в виде повышенной сонливости, легкой седации в первые три-четыре дня терапии – у 27 детей (49,1%, n=55). Этот эффект был выражен легко и умеренно, что не вызывало у детей и их родителей беспокойства. Иных побочных (нежелательных) явлений, либо осложнений симпатокоррекции отмечено не было. Сравнительная оценка клинической динамики ГР в подгруппах на фоне дифференцированной терапии Оценка динамики гиперактивности, импульсивности и дефицита внимания осуществлялась с помощью клинических наблюдений и данных психометрической шкалы ADHD-RS-IV. В результате лечения у большинства детей основной группы, получавших терапию – 122 ребёнка (89,1%, n=137) отмечена отчётливая положительная динамика основных симптомов ГР, что подтверждалось результатами периодических обследований. Показатели гиперактивности, импульсивности и нарушения внимания снизились практически до нормальных значений по шкале ADHD-RS-IV (<1,00 балла) у 28 пациентов (20,4%, n=137). Результаты психометрического исследования в ходе лечения детей во всех подгруппах представлены на графике 1. Г  рафик 1Годовой мониторинг изменения общего балла по шкале ADHD-RS-IV в сравниваемых подгруппах  Время Уменьшение выраженности основных симптомов ГР (нарушение внимания, гиперактивность, импульсивность) отмечалось во всех трёх группах. Однако в I подгруппе, где применялись только курсы противоорганической терапии, результаты оказались статистически недостоверными. Напротив, комплексная терапия (противоорганические средства совместно с антиконвульсантами) привела к значительному повышению качества внимания, редукции гиперактивности, и, в меньшей степени, импульсивности у большинства пациентов. При этом отмечена высокая статистическая достоверность различий по сравнению с показателями до лечения (P≤0,01). Наиболее выраженное достоверное снижение всех показателей по шкале ADHD-RS-IV по сравнению со всеми подгруппами было отмечено в III подгруппе, где применялся метод симпатокоррекции (P≤0,01). В результате лечения было отмечено улучшение психофизиологических показателей по результатам T.O.V.A. Следует отметить, что достоверное улучшение психофизиологических показателей по данным T.O.V.A., отражающих качество внимания (тест «Пропуски значимых стимулов») было достигнуто во всех трёх подгруппах. Достоверная редукция импульсивности (тест «Ложная тревога») была отмечена уже только во II подгруппе (P≤0,05) и III подгруппе (P≤0,01). Достоверная положительная динамика психофизиологических показателей на фоне всех видов терапии была отмечена у 52 детей (53,1%, n=98) основной группы. Влияние всех методов лечения на время принятия решений (время реакции) оказалось статистически недостоверным (P≥0,05). Таким образом, результаты психофизиологического исследования подтверждают клинические данные о позитивном влиянии комплексной терапии с применением симпатокоррекции на качество внимания, умственную работоспособность и импульсивность. Нейропсихологическая оценка тонкой микромоторики в исследуемых группах после курса лечения также позволила установить статистически достоверное улучшение во всех группах. Наибольшее снижение выраженности расстройств мелкой моторики отмечается в III подгруппе (P≤0,01), где применялся метод симпатокоррекции. Оценка биоэлектрической активности головного мозга у детей с ГР в настоящем исследовании характеризовалось доминированием θ- и δ-активности и редукцией β-ритма в передних зонах коры. Анализ КЭЭГ через 6 месяцев и 1 год после начала терапии в основной группе позволил установить у 87 детей основной группы (63,5%, n=137) уменьшение высокоамплитудной медленно-волновой активности, преимущественно тета-диапазона, а также изменение соотношения θ- и δ-ритма. У 98 детей (71,5%, n=137) отмечалась стабилизация основного α-ритма и увеличение устойчивости к нагрузкам, т.е. повышение порога судорожной готовности. В I подгруппе отмечен рост числа случаев с пограничным типом ЭЭГ с 19 (51,4%, n=37) до 22 (59,5%, n=37), и снижение числа случаев с нормальным типом ЭЭГ с 3 (8,1%, n=37) до 1 (2,7%, n=37). Таким образом, согласно данным исследования терапия противоорганическими средствами способна усилить патологическую биоэлектрическую активность головного мозга. Во II подгруппе отмечается тенденция к снижению патологической активности головного мозга. Так, до лечения лишь у 3 детей (6,7%, n=45) отмечалась относитльно нормальный тип ЭЭГ, а к концу 1 года терапии противорганическими средствами и антиконвульсантами их количество выросло до 15 случаев (33,3%, n=45). Таким образом, антиконвульсанты играют важную роль в подавлении патологической биоэлектрической активности головного мозга у детей с ГР. Наибольшая положительная динамика показателей ЭЭГ была отмечена в III подгруппе, где комплексная терапия антиконвульсантами и противоорганическими средствами дополнялась методом симпатокоррекции – 51 пациент (92,7%, n=55). В этом случае эпилептиформные характеристики КЭЭГ, отмеченные в начале терапии подвергались наибольшей редукции, и, во многих случаях, не проявлялись даже при функциональной нагрузке. Полученные данные подтверждались высокой степенью статистической достоверности при сравнении с показателями до лечения (P≤0,05). В ходе нейропсихологической коррекции 102 детям из основной группы (74,4%, n=137) проводилась психообразовательная и психотерапевтическая работа, направленная на противодействие деструктивным и асоциальным тенденциям, а также обучение и тренинг социально-приемлемым формам поведения, формирование и закрепление навыков самоконтроля. После установления сенсомоторного уровня развития ребенка, предлагались различные методики, включающие в себя комплекс упражнений, направленных на развитие у детей произвольного (целенаправленного) планирования, регулирования и контроля над своими действиями. Применялись упражнения, улучшающие концентрацию и распределение внимания. Психотерапевтическая коррекция у детей с ГР была направлена на отработку навыков контроля над своим поведением. В этой ситуации приемлемы различные виды индивидуальной и групповой психотерапии, позволяющие разрешить внешние и внутренние психогенные конфликты, создать условия для личностного роста и гармонизации межличностных отношений, а также позитивной социализации. При разработке подобных программ учитывалось, что большинство психосоциальных методов и средств воздействия необходимо применять в течение длительного периода времени, при этом их глубокое влияние может казаться неочевидным. Катамнестическая оценка результатов терапии по истечению 2-х лет была осуществлена у детей основной лечебной группы в количестве 115 человек (83,9%, n=137). Количество рецидивов в I подгруппе, в которой применялись противоорганические средства, составило 12 случаев (48,0%, n=25); во II подгруппе, в которой применялись антиконвульсанты в сочетании с противоорганическими средствами, рецидивы наблюдались в 11 случаях (28,2%, n=39). Среди детей, получавших комплексную терапию с систематическим использованием метода симпатокоррекции, количество рецидивов отмечено в 4 случаях (7,8%, n=51). Было установлено, что наиболее частой причиной рецидивов являлось нарушение комплайентности (приверженности терапии) по различным обстоятельствам. Таким образом, сочетанное применение симпатокоррекции, антиконвульсантов и противоорганических средств является оптимальным вариантом патогенетической терапии ГР. Ранняя реабилитация детей с ГР заключается в оказании своевременной, комплексной, адекватной профилактической, медико-психологической и социально-педагогической помощи, которая с большим успехом может осуществляться в детских дошкольных учреждениях, школьных медико-психолого-педагогических центрах с привлечением укомплектованных полипрофессиональных бригад. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
1 Этиология 2 Классификация 3 Клиническая картина 4 Лечение Синдром Туре́тта (болезнь Туретта, синдром Жиль де ла Туретта) — генетически обусловленное расстройство... |
|
Эпидемиология бронхиальной астмы легкого течения у детей в возрасте от 1 до 7 лет На протяжении полувека болезни органов дыхания в детском возрасте стабильно занимают первое место... |
|
Психические расстройства в детском возрасте |
|
Микоплазменная пневмония в детском и юношеском возрасте |
|
В. В. Лебединский Нарушения психического развития в детском возрасте |
|
Непсихотические психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте |
|
1. Враннем детском возрасте атопический дерматит протекает преимущественно |
|
А. Врожденный. Проявляется сердечной недостаточностью в грудном и раннем детском возрасте |
|
Психологическая диагностика и коррекция гиперактивности и дефицита внимания в детском возрасте |
|
Диагностика психических расстройств в младенческом и раннем детском возрасте с проявлениями госпитализма |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям