Непсихотические психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте
|
|
Скачать 0.73 Mb.
|
|
На правах рукописи Малинина Елена Викторовна Непсихотические психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте Специальность: 14.00.18 – психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Челябинск – Москва, 2006 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук, профессор Наталья Ерофеевна Буторина доктор медицинских наук, профессор Константин Юрьевич Мухин ^ доктор медицинских наук Владимир Вениаминович Калинин доктор медицинских наук Евгений Вадимович Макушкин доктор медицинских наук, профессор Андрей Сергеевич Петрухин ^ Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится 27 сентября 2006 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.044.01) при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Москва, ул. Потешная, дом 3) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИП Росздрава Автореферат разослан ________________________2006г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Т.В.Довженко ^ Актуальность исследования. Современный этап развития эпилептологии характеризуется значительным прогрессом. Это связано прежде всего с достижениями в области диагностики, клинической систематики и лечения. Создана классификация эпилептических синдромов (1989), внедрены в клиническую практику методы прижизненной визуализации структур мозга (КТ, МРТ, ПЭТ), цифрового ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинга, фармакомониторинга, обнаружены генетически детерминированные формы эпилепсии, синтезированы современные высокоэффективные антиэпилептические препараты (Бурд Г.С., 1995; Карлов В.А., 2000; Лобов М.А., Борисова М.Н., 2001; Мухин К.Ю., 2004, 2005; Гузева В.И., Скоромец А.А., 2005; Aicardi J., 1986; Драве Ш., 2001; Avanzini G., 2004, 2005; Baulac M., 2004). Несмотря на существенные успехи в изучении эпилепсии, актуальность этой проблемы не уменьшается. Многочисленные исследования наиболее часто ограничиваются рамками основного клинического проявления эпилепсии – эпилептического припадка, а типология психических расстройств при данном заболевании разработана еще недостаточно (Максутова А., Фрешер В., 1998; Казаковцев Б.А., 1999; Казенных Т.В., Семке В.Я., 2004). Жан Айкарди на Всемирном съезде детских неврологов в Любляне (1998) подчеркнул, что «эпилептические припадки – это лишь надводная часть айсберга», на их диагностику и лечение положено много сил и средств, но они находятся только на поверхности проблемы (цит. по Петрухину А.С., 2000). Нарушения же высших психических функций, изменения личности и характера при эпилепсии составляют «его подводную часть» и не столько по объему проблемы, сколько по степени ее изученности (Петрухин А.С., 2000; Карлов В.А., Андреев О.В., 2001). Роль психических расстройств при эпилепсии недостаточно определена, не выявлена их взаимосвязь с течением самого заболевания, вследствие чего разными неврологическими и психиатрическими школами они интерпретируются по-разному. Клиническая картина эпилепсии представляет собой сложный комплекс симптомов, в котором психические изменения тесно переплетаются с неврологическими и соматическими проявлениями (Сухарева Г.Е., 1974; Тиганов А.С., 1999). По мнению А. Максутовой (1998), эти изменения представляются многообразными, и их систематизация встречает ряд трудностей в связи с многофакторной обусловленностью (аномалии развития головного мозга, метаболические нарушения, отклонения в нервно-психическом развитии, конституциональные особенности личности). Многовековая история развития учения об эпилепсии показывает всю сложность и дискуссионность интерпретации психопатологической симптоматики этого заболевания. Выводы исследований о степени выраженности психических расстройств противоречивы: от отрицания какой-либо связи психиатрической проблемы с основным заболеванием до мнения, что любые эпилептические приступы приводят к изменениям личности. Большое внимание в изучении психиатрического аспекта эпилепсии уделяли такие психиатры, как С.С. Корсаков (1893), А.А. Муратов (1900), E. Kraepelin (1919), П.И. Ковалевский (1995) и др. Эти исследования получили развитие во многих трудах отечественных и зарубежных ученых современности: Э.Л.Максутовой, 1998; Б.А.Казаковцева, 1999; А.И.Болдырева, 1990; В.В.Калинина, 2004; M.Trimble, 1988, 1991; A.Moller, W.Momboner, 1994. Все они отражают вопросы нарушений психики у взрослых. Малоизученным и достаточно сложным остается аспект психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте, что в настоящее время представляет самостоятельную проблему. Около 60-75% всех форм эпилепсии приходится на детский возраст (Тиганов А.С., 1999; Мухин К.Ю., 2000; Петрухин А.С., 2000; Лобов М.Н., Борисова М.Н., 2001). Дети страдают этим заболеванием в 4 раза чаще, чем взрослые. В большинстве случаев эпилепсия начинается в возрасте до 16 лет (Сухарева Г.Е., 1974). Это связано не только с высоким удельным весом неблагоприятных экзогенных воздействий (перинатальных, инфекционных, травматических), но и с возрастными кризами, уязвимостью церебральных структур в связи с незавершенностью структурно-функционального созревания мозга у детей. Известно, что при детской эпилепсии наблюдаются совершенно противоположные тенденции развития психопатологических расстройств – с одной стороны, при злокачественных, резистентных формах может быть быстрое формирование интеллектуально-мнестического дефекта, с другой стороны, в детском возрасте отмечаются доброкачественные формы заболевания, заканчивающиеся выздоровлением (Карлов В.А., 1990). Вместе с тем, несмотря на значительное число работ по изучению эпилепсии, психиатрический аспект заболевания в детском возрасте остается недостаточно изученным. Сложившаяся на современном этапе разносторонность в подходах к толкованию психопатологии эпилепсии, к систематике психических расстройств отразилась на отсутствии их единой классификации (Казаковцев Б.А., 1999). Многообразие клинических проявлений, наличие различных факторов, лежащих в основе этиологии и патогенеза психических нарушений, привело к тому, что интерпретация структуры психопатологического синдрома при эпилепсии у детей представляется малодифференцированной и неоднородной. Все изложенное делает актуальным изучение психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте. Решение данного вопроса требует разработки и практического применения новых подходов к диагностике и анализу причин, вызывающих эти нарушения. Таким образом, исследования, позволяющие получить представления о психической патологии у детей больных эпилепсией, установить взаимосвязь возникновения психических расстройств с самим заболеванием, изучить факторы, участвующие в возникновении и динамике психических расстройств, в настоящее время являются достаточно актуальными. Все это определило теоретические предпосылки предпринятого исследования, постановку его цели и задач. ^ . Целью настоящего исследования является установление структуры, систематики, динамики и этиопатогенетических механизмов формирования психических расстройств у детей, больных эпилепсией, для определения принципов комплексной специализированной помощи этим пациентам. Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи:
^ явились закономерности формирования структуры, систематики, динамики и этиопатогенетических механизмов непсихотических психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте. Предмет исследования: непсихотические психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте. ^ Основу исследования непсихотических психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте составили научные труды отечественных психиатров в области общей психопатологии, семиотике и диагностике психических заболеваний у детей (Сухарева Г.Е., 1974; Ковалев В.В., 1979, 1985, 1995; Эйдемиллер Э.Г., 2005), базирующиеся на принципах онтогенетических закономерностей нервно-психического развития (уровни нервно-психического реагирования). Изучение структуры выявленного энцефалопатического (психоорганического) синдрома рассматривалось с позиций концепции органического психосиндрома, разработанной коллективом сотрудников кафедры детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии УГМАДО под руководством профессора Н.Е.Буториной. Согласно взглядам Н.Е.Буториной (2001), структура такого синдрома определяется контаминацией различных групп психических расстройств и может быть представлена как сложный синдромокомплекс в виде церебрастенического, когнитивного, психомоторного, эмоционального и поведенческого синдромов. Определение диагноза эпилепсии представлено с современных взглядов эпилептологии и опиралось на работы зарубежных и отечественных специалистов в этой области (Endel J., 2001; Avanzini G, 2004; Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю., 2004). В основу изучения высших психических функций у детей, страдающих эпилепсией, положена теория системной динамической локализации высших психических функций, разработанных А.Р.Лурия (2002). ^ В результате проведенного целенаправленного комплексного клинико-психопатологического, соматоневрологического, нейрофизиологического, нейрорадиологического, нейропсихологического и психологического изучения детей, страдающих эпилепсией, уточнена патогенетическая роль микросоциально-средовых, конституционально-биологических и клинических факторов эпилепсии в становлении психических расстройств. Получены приоритетные систематизированные данные о закономерностях формирования психической патологии у детей, больных эпилепсией, и доказана многофакторность их природы. На основании статистического анализа обнаружены корреляционные связи выявленной психической патологии с социальными, биологическими и клиническими факторами эпилепсии (возраст дебюта эпилепсии, ее форма, длительность течения, частота приступов, их резистентность к проводимой антиэпилептической терапии и длительность приема барбитуратов). Впервые при изучении психических расстройств, возникающих у детей и подростков, больных эпилепсией, применен в качестве инструмента исследования метод, позволяющий определить взаимосвязь выявленной психической патологии с эпилепсией. Такой способ дал возможность установить систематику обнаруженных психопатологических расстройств и выделить эпилептическую энцефалопатию, связанную с дебютом эпилепсии и ее течением, а также преморбидную психическую патологию, возникшую до начала эпилепсии. Настоящее исследование позволило определить и сравнить феноменологические особенности выявленных нарушений, а также показать их зависимость от клинических факторов эпилепсии. В результате проведенного анализа установлены их клинические и статистические различия, позволившие раскрыть структуру эпилептической энцефалопатии и преморбидных психических расстройств. Было доказано, что особую значимость в развитии данной патологии при этом приобретала обнаруженная достоверная связь с особенностями самой эпилепсии (возраст дебюта эпилептических приступов, длительность эпилепсии, ее форма и локализация эпилептического очага). В работе представлены клинико-динамические закономерности течения психических расстройств при эпилепсии в онтогенетическом аспекте и показана патогенетическая роль возрастного фактора в формировании синдромологической структуры эпилептической энцефалопатии и преморбидных психических расстройств. Впервые проведенное на значительном клиническом материале нейропсихологическое обследование детей, больных эпилепсией, с психическими расстройствами установило, что нейропсихологическая оценка нарушений высших психических функций дает возможность раскрыть их патогенетические механизмы, верифицировать основные клинические особенности в зависимости от клинических факторов эпилепсии. На основании полученных данных сформулированы принципы специализированной помощи детям, больным эпилепсией, в структуре психиатрической службы и предложены к практическому применению заключения для больных эпилепсией, опирающиеся на многоосевой диагноз, позволяющие оптимизировать решение медико-социальных вопросов. ^ Выявленные и систематизированные в ходе исследования психические нарушения позволят своевременно диагностировать и квалифицировать психическую патологию при эпилепсии в детском возрасте. Предложенный метод в диагностике психических нарушений поможет в работе всех специалистов, занимающихся ведением больных эпилепсией (психиатры, неврологи, педиатры). Выявленные клинические особенности психических расстройств направят на более качественное решение диагностических и экспертных задач при постановке социальных вопросов (обучение, инвалидность). Изученные механизмы возникновения психической патологии с учетом всех значимых патогенных факторов укажут в определении тактики дифференцированного лечения и профилактики, а также могут быть использованы для оценки прогноза динамики расстройств при разработке медико-педагогических, профилактических и реабилитационных мероприятий. Сформулированные принципы специализированной помощи детям, больным эпилепсией, в условиях психиатрической службы обеспечат качественное и квалифицированное ведение этих пациентов, дадут возможность правильно диагностировать и квалифицировать психическую патологию у детей, больных эпилепсией. Полученные клинические данные о психических расстройствах при эпилепсии в детском возрасте будут способствовать разработке психиатрических аспектов детской эпилептологии. ^ Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава на циклах общего и тематического усовершенствования, в программу подготовки клинических интернов и клинических ординаторов; в практику учреждений Челябинской области (детские отделения и эпилептологический кабинет Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы №1, областная специализированная психоневрологическая больница №2), Свердловской (Центр психического здоровья детей) и Курганской (областная психиатрическая больница) областей. Материалы, касающиеся клинических и реабилитационных аспектов эпилепсии, отражены в 3 учебных пособиях для врачей: «Основные вопросы общей и частной психопатологии в таблицах и схемах» (Челябинск, 1999), «Комплексная терапия непсихотических форм резидуально-органического психосиндрома у детей и подростков» (Челябинск, 2002) и «Клинико-психиатрические аспекты эпилепсии» (Челябинск, 2003), утвержденные Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства Здравоохранения Российской Федерации. ^ Материалы диссертации доложены и обсуждены на 13 Internationale Congress San Franciaco, (California, 1994); на 10 Internationale Congress Utrecht (Netharlands, 1995); на Межинститутской научно-практической и учебно-методической конференции Урала (Челябинск, 1996); на 10 Worl Congress of Psychiatrists (Madrid, 1996); на 6 Internationale Congress on Isolation, and Handicap (Italya, 1998); на 10 Congress of the Association of European Psychiatrists (Czech Republic, 2000); на семинаре главных врачей психиатрических учреждений и психиатров Челябинской области (Челябинск, 2000, 2002); на симпозиуме «Современные клинические и организационные вопросы детской и подростковой психиатрии» (Томск, 2001); на региональной научно-практической конференции «Избранные вопросы современной терапии психических заболеваний» (Нижний Тагил, 2003); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпилепсии» (Челябинск, 2003); на конференции «Современные аспекты эпилепсии» (Челябинск, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте: клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты» (Томск, 2004); на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004); на межрегиональной конференции «Место нейропсихологии в ХХI веке» (Челябинск, 2004); на 12 AEP Congress (Geneva, 2004); на научно-практической конференции, посвященной 25 – летию УГМАДО (Челябинск, 2005); на организационном совещании «Психические и поведенческие расстройства в детском возрасте с позиций МКБ – 10» (Челябинск, 2005); на I и II заседании школы эпилепсии (Челябинск, 2005). ^ По теме диссертации опубликовано 80 печатных работ, из них 12 в зарубежной печати, в том числе 3 учебных пособия для врачей. ^
^ Диссертация изложена на 458 страницах машинописного текста (основной текст – 393 стр., приложение – 65 стр.), состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов. Работа содержит 86 таблиц, 28 рисунков. Указатель литературы включает 342 источника, в том числе 153 отечественных и 189 иностранных. Во «Введении» обоснована актуальность избранной темы диссертационного исследования, определены цель и задачи, показана научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, выдвинуты положения, выносимые на защиту. Первая глава «Психические расстройства при эпилепсии» (обзор литературы) посвящена теоретическому анализу рассматриваемой проблемы. Вторая глава содержит описание материала и методов исследования. В третьей главе дается клинико-электро-анатомическая характеристика различных форм эпилепсии, выявленных у обследуемых пациентов. В четвертой главе описываются условия формирования психических расстройств при эпилепсии, раскрываются этиопатогенетические аспекты психических расстройств. Пятая глава содержит описание структуры психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте, где особое место занимает феноменологическая характеристика психопатологических расстройств, их систематика и динамика. Здесь же приводятся принципы организации специализированной помощи детям, больным эпилепсией, в условиях психиатрической службы. В шестой главе описываются нарушения высших психических функций при эпилепсии в детском возрасте на основе нейропсихологического обследования. Раскрывается зависимость нейропсихологических синдромов от клинических характеристик эпилепсии. В заключении обсуждаются итоги работы и делаются выводы. ^ Исследование проводилась в период с 2000 – 2005г.г. на кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, на базе детских клинических отделений и эпилептологического кабинета Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы №1 (ЧОКСПНБ №1) и носило ретроспективно – проспективный характер. Для реализации цели и задач исследования было обследовано 346 детей в возрасте от 3 до 18 лет с наличием в клинической картине эпилепсии в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10 раздела G-40, а также психических и поведенческих расстройств в межприступном периоде в соответствии с диагностическими указаниями МКБ–10, разделов F00 – F09, F70 – F79, F80 – F89, F90 – F99. Учитывая цель и задачи настоящей работы необходимо было соотнести выявленные психические расстройства со сроками появления эпилепсии и определить их взаимосвязь. С этой целью было выделено две группы обследуемых. Первая группа была представлена детьми, у которых психопатологические расстройства возникли после появления эпилептических приступов, она составила 156 человек (45,1%). Вторая группа – 190 пациентов (54,9%), у которых психические нарушения наблюдались уже до развития эпилепсии, в преморбиде. Такой методологический подход позволял квалифицировать выявленные психические расстройства, систематизировать их и сопоставить с эпилепсией. В основу изучения была положена модель исследования, включающая клинические, психологические, логопедические и инструментальные методы диагностики. Клиническое обследование складывалось из психопатологического комплекса, содержавшего клинико-анамнестический, клинико-психопатологический и клинико-динамический методы. С целью единого подхода к квалификации психических расстройств постановка ведущих психопатологических синдромов проводилась в соответствии с МКБ–10 психиатрического раздела. В отдельных случаях при описании и интерпретации психических нарушений использовались разделы отечественной классификации (Ковалев В.В., 1979, 1995) и рубрики МКБ-10 неврологического раздела (Дубровская Н.Г. с соавт., 2002). Соматоневрологическое обследование осуществлялось по общепринятой схеме и включало комплексную оценку состояния соматического и неврологического здоровья детей. Для определения уровня интеллектуального развития применялся адаптированный вариант методики Векслера, а для изучения нарушений высших психических функций проводилось нейропсихологическое обследование комплексом методик, разработанных А.Р.Лурия (1969) и адаптированных для детского возраста Э.Г.Симерницкой (1985) и А.В.Семенович (2002). Кроме того, все дети были подвергнуты логопедическому обследованию. Наряду с этим в диагностический комплекс были включены нейрофизиологические (ЭЭГ) и нейрорадиологические (КТ, МРТ головного мозга) методы. Данные клинического обследования дополнялись сведениями, полученными при изучении медицинской документации, школьных характеристик. Осуществлялось исследование отдельных клинико-социологических данных: анализ структуры семьи, семейных взаимоотношений. Статистический анализ полученных данных осуществлялся с использованием программы SPSS ver.13.0. С целью сравнения выделенных групп по значению показателей был использован статистический критерий Манна-Уитни. За уровень значимости различий была выбрана величина р<0,05. Для оценки взаимосвязи качественных показателей использовались таблицы сопряженности. В качестве критерия достоверности наличия связи между признаками выступали критерий Пирсона (χ²) и коэффициент Крамера (V). Кроме того, при обработке психологических и нейропсихологических результатов обследования использовались критерий Стьюдента (t), критерий Колмогорова-Смирнова (λ) и коэффициент корреляции Спирмена (r) (Реброва О.Ю., 2006). ^ В результате данных, полученных из указанных выше диагностических источников, всем обследуемым детям (n=346) был выставлен диагноз эпилепсии в соответствии с Международной классификацией эпилепсий и эпилептических синдромов (Нью-Дели, 1989), проектом новой классификации эпилептических синдромов (Endel J., 2001; Avanzini G., 2004), а также МКБ-10 раздела G40–G-47 (табл.1). Таблица 1 Структура форм эпилепсии
Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005) С современных позиций эпилептологии диагноз эпилепсии включал клинико-электро-анатомические критерии: описание приступов (клинический критерий), электроэнцефалографическое обследование (электрический критерий) и методы нейровизуализации (анатомический критерий) (Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю., 2004). С этих принципов у 63,6% детей была выявлена фокальная, а в 36,4% случаев генерализованная эпилепсия. Преобладающими среди них были вероятно симптоматические формы (70%). Среди фокальных форм превалировали эпилепсии с лобной (28%), височной (20,2%) и мультифокальной (13,6%) локализацией, а среди генерализованных – синдром Леннокса-Гасто (11,3%) и недифференцированные (с абсансными и изолированными генерализованными приступами) формы (21,4%). Достоверные различия в группах выявлены по симптоматическим формам, как фокальным, так и генерализованным (преобладали во второй группе). Данное обстоятельство связано с доминированием структурных нарушений головного мозга в этой группе таких, как гидроцефалия (15,3%), атрофия (9,5%), внутримозговые и арахноидальные кисты (8,9%) и аномалии развития мозга (7,4%). Кроме того, здесь встречались нейрорадиологические нарушения, не выявленные в первой группе. Такими являлись аномалии развития мозга (7,4%). В шесть раз чаще атрофия мозга наблюдалась у детей второй группы и в три раза чаще там же встречались кистозные изменения. Все это свидетельствовало о большей распространенности и более грубых нарушениях структуры головного мозга у детей второй группы (табл.2). Таблица 2 Результаты нейрорадиологического обследования
Выявленные изменения на ЭЭГ верифицировали формы эпилепсии и коррелировали с уровнем когнитивного функционирования всех обследуемых. Так, у 68,5% детей регистрировалось замедление основной активности, в 89,3% отмечалась эпилептиформная активность. Нарушения, обнаруженные в неврологическом статусе у всех обследуемых указывали на наличие органической церебральной недостаточности преимущественно перинатального генеза. У детей первой группы она выражалась в рассеянной микросимптоматике, а у пациентов второй - патология неврологического статуса носила более грубый очаговый характер, например, у 36 из них наблюдался гемипарез и у 2 - тетрапарез, что свидетельствовало о более тяжелом поражении головного мозга в данной группе. С целью систематизации данных о закономерностях формирования психической патологии у детей, больных эпилепсией, необходимо было проанализировать факторы внутренних (биологических) и внешних (средовых) условий, обуславливающих их развитие. В этой связи было проведено сравнительное исследование различных потенциальных факторов у больных по группам, позволяющее рассмотреть этиопатогенетические механизмы выявленных психических расстройств. Анализ предполагаемых этиологических факторов, проведенный с использованием разработанной анкеты, а также данных, взятых из медицинской документации, показал их многообразие и неоднородность. Разнохарактерные психические расстройства при эпилепсии являются следствием сочетания многих обстоятельств. Прежде всего следует отметить, что биологические причины (пре-, пери-, и постнатальные) могут быть значимы как для эпилепсии, так и для психических нарушений, поэтому их нельзя считать специфическими для данной патологии. В то же время были выявлены определенные особенности, свидетельствующие о неоднородности патогенных факторов и разной степени их участия в развитии именно психических расстройств. Так, у больных первой группы обнаруживался спектр биологических факторов, который являлся патогенным в первую очередь для дебюта эпилептического процесса. Преждевременные роды (4,5%), низкие показатели по шкале Апгар (2,6%) и мозговые инфекции в постнатальном периоде (6,4%) можно было рассматривать как провоцирующие (пусковые) причины, а наследственная отягощенность по эпилепсии (28,2%) как условия, способствующие возникновению болезни. Патогенные биологические факторы у детей первой группы практически были одинаковы и для эпилепсии и для психической патологии (низкие показатели по шкале Апгар, мозговые инфекции), т. е. являлись взаимосвязанными, что и объясняет этиопатогенетическую закономерность развития психических нарушений у данных детей. Именно при этих факторах характер психической патологии был наиболее тяжелым (интеллектуальный дефект), а пусковым моментом для ее развития явилась сама эпилепсия с началом преимущественно в дошкольном и раннем школьном возрасте (1-ый и 2-ой критические периоды), которая в силу своей динамики углубляла повреждающий эффект. Несколько иначе выглядели этиопатогенетические механизмы у детей второй группы. В первую очередь нужно отметить, что эти пациенты были более раннего возраста, у них достоверно чаще встречалась наследственная отягощенность по умственной отсталости (14,7%) и наркологическим заболеваниям (32,6%). Во время беременности у матерей этих детей наблюдалась угроза прерывания беременности (47,9%), инфекции (22,6%), роды были преждевременными (17,9%), с пособием (31,6%), асфиксией (49,5%) и родовой травмой (14,7%). В постнатальном периоде жизни данные пациенты имели хроническую соматическую патологию (34,7%) и часто болели (28,4%). В то же время изучение взаимосвязи психической патологии, выявляемой во второй группе, показало полную ее сцепленность с преморбидными психическими особенностями, среди которых выявлялась умственная отсталость, резидуально-органический психосиндром, детский аутизм и нарушения поведения. Следовательно, представленные биологические факторы прежде всего явились причиной возникновения преморбидной психической патологии, которая стала патогенным условием для развития эпилепсии. Изучение социального статуса всех пациентов показало его достоверную взаимосвязь с психической патологией. В первую очередь это были неполные (35,8%), рабочие семьи (62,1%), со средним образованием родителей (46,5%) и конфликтными отношениями (18,2%). В то же время у детей второй группы семейный социальный статус оказался более низким. Они чаще воспитывались в неполных рабочих семьях, где родители имели среднее образование и проживали в сельских районах, где уровень специализированной помощи был ниже. Представленные результаты в большей степени повлияли на социальную адаптацию, поведение больных детей, прогноз заболевания и качество проводимого лечения. С целью рассмотрения влияния самой эпилепсии на развитие психической патологии был проведен сравнительный статистический анализ клинических факторов эпилепсии (форма эпилепсии, возраст дебюта эпилептических приступов, частота эпилептических приступов, длительность эпилепсии, неадекватное лечение, резистентность приступов к терапии, длительность приема барбитуратов) по обеим группам. Сопоставив полученные данные, было определено, что наиболее существенным фактором для всех обследуемых детей являлся возраст дебюта эпилепсии, причем он влиял как на характер психической патологии, так и на саму эпилепсию. Чем раньше был возраст дебюта эпилептических приступов, тем чаще встречались резистентные формы эпилепсии и тем тяжелее были когнитивные расстройства. Обращало внимание и то, что длительность течения эпилепсии была связана помимо самой эпилепсии только с психической патологией первой группы, подчеркивая тем самым ее прогредиентный характер динамики. Такие факторы, как резистентность приступов к терапии, длительность приема барбитуратов, одинаково влияли на психическую патологию в обеих группах: данные показатели усложняли и утяжеляли клиническую картину болезненного процесса. Изучение психопатологических синдромов, выявляемых у детей, страдающих эпилепсией, осуществлялось с помощью клинико-психопатологического и клинико-динамического методов обследования, а также опиралось на позиции эволюционно-динамической концепции психического дизонтогенеза (Ковалев В.В., 1995). Такой подход позволил уточнить и систематизировать феноменологические особенности выявленных психопатологических нарушений и отразить их специфические качества. Кроме того, было проведено изучение взаимосвязи психопатологических симптомов с клиническими особенностями эпилепсии, включавшими возраст дебюта эпилептических приступов, длительность эпилепсии, ее форму и локализацию эпилептического очага. Выбор представленных факторов эпилепсии опирался прежде всего на задачи проводимого исследования и малоизученность данного аспекта. В результате комплексного обследования было установлено, что к общим клиническим характеристикам обследуемых относилась церебрастеническая симптоматика, которая выявлялась у 341 ребенка (98,6%) и равноценно была представлена в обеих группах. Центральное место в ней занимала раздражительная слабость, включающая, с одной стороны, повышенную психическую истощаемость, быструю утомляемость, низкую работоспособность (как умственную, так и физическую), с другой, повышенную раздражительность, эмоциональную лабильность и готовность к аффективным вспышкам. Представленные расстройства либо выступали самостоятельным развернутым церебрастеническим синдромом, либо, являясь константой, сопровождали психическую патологию на всем протяжении заболевания. По МКБ-10 описанная симптоматика квалифицировалась в рубрике F06.7, как органическое астеническое расстройство (табл.3). Таблица 3 Частота основных клинических проявлений церебрастенического синдрома у обследованных по группам
Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005) На фоне описанного церебрастенического синдрома у всех детей выявлялась разнообразная полиморфная психопатологическая симптоматика, отражающая нарушения тех или иных психических функций и в первую очередь психомоторной, речевой, интеллектуально-мнестической, эмоционально-волевой и поведенческой. Среди психомоторных нарушений преобладали расстройства, связанные с патологией созревания моторных функций, а именно статокинетических (39%), тонкой моторики (74%), координации (67,6%), навыков самообслуживания (32,9%). Сравнение их по группам показало большую встречаемость и выраженность синдромов у детей второй группы. Особенностями двигательных нарушений являлось то, что у больных первой группы превалировали трудности двигательной координации (40,4%) и мелкой моторики (50,6%), которые коррелировали с клиническими факторами эпилепсии (ранний возраст дебюта, вероятно симптоматические фокальные и генерализованные формы эпилепсии и лобная локализация эпилептического очага). А у детей второй группы доминировала задержка становления всех моторных функций: статокинетических (67,9%), тонкой моторики (93,2%), координации (90%), навыков самообслуживания (55,3%), а именно их недоразвитие. Рассмотрение корреляции отдельных расстройств психомоторики во второй группе от клинических характеристик эпилепсии показало независимость их появления от эпилептического процесса. Значительно отличалась и частота встречаемости ДЦП во второй группе (n=38), по сравнению с первой (n=3). Наличие ярко выраженных клинических симптомов психомоторных нарушений, повторяемость их одновременного возникновения, сцепленность между собой позволили определить систематику данных расстройств, выделить психопатологические синдромы, опирающиеся на диагностические указания МКБ-10 (табл.4). Таблица 4 Систематика психомоторных нарушений по группам по МКБ-10
Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005) Изучение речевых нарушений по группам выявило статистически достоверные различия, указывающие на преобладание у обследуемых второй группы задержки формирования речевой функции (70,5%), брадилалии (56,8%) и олигофазии (64,7%). В первой группе больше было детей с нормальным речевым развитием (23,7%), а специфика речевой патологии была связана с эпилептическим процессом. Чем раньше манифестация эпилептических приступов, тем чаще одним из первых и самых заметных признаков нарушения психического развития являлась речевая патология, которая в первую очередь проявлялась задержкой формирования речевых функций (26,3%). Кроме того, на формирование и динамику течения речевых расстройств влияли длительность течения эпилепсии (более пяти лет), ее форма (фокальные вероятно симптоматические эпилепсии) и локализация эпилептического очага (лобная и мультифокальная). Речевые нарушения во второй группе в большей степени были определены задержанным речевым развитием (общим недоразвитием речи), в меньшей степени на характер речевой патологии влияла сама эпилепсия. Анализ речевой патологии в каждом случае предполагал изучение закономерностей возникновения и динамики этих расстройств, взаимосвязи с другими психическими нарушениями. Это позволило выявленные речевые расстройства классифицировать в соответствии с МКБ-10 (табл.5). Таблица 5 Систематика речевой патологии по группам по МКБ-10
Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005) Среди когнитивных нарушений прежде всего страдали память, внимание и мышление. У детей наблюдалось снижение как кратковременной памяти, так и долговременной, зависящей от уровня интеллектуального развития. Внимание характеризовалось истощаемостью (76,3%), рассеянностью (50,9%) и отвлекаемостью (47,4%), что в большей степени отражало церебрастеническую симптоматику, а у части детей (29,8%) оно было застреваемым. Расстройство мыслительных процессов проявлялось изменением темпа мышления, целенаправленности и развития. Так, в большинстве случаев мышление было конкретно-описательным (69,4%) и замедленным (62,1%), отмечались также персеверации (14,5%) и обстоятельность (26,6%). Все перечисленные симптомы наиболее выражены были у детей второй группы и имели четкую взаимосвязь с уровнем интеллектуального развития – наиболее проявлены они были у детей с умственной отсталостью. В первой группе когнитивные нарушения встречались независимо от уровня интеллектуального развития. Например, замедленность и обстоятельность мышления отмечены у детей с нормальным уровнем интеллекта, что могло свидетельствовать о большей чувствительности данных форм мышления к эпилептическому процессу. Анализ зависимости когнитивных нарушений от клинических факторов эпилепсии продемонстрировал разную картину по группам. Так, у детей первой группы наблюдалась прямая зависимость данных показателей от эпилептического процесса. Чем раньше дебют эпилептических приступов, тем чаще снижение памяти и нарушения мыслительной деятельности, чем продолжительнее эпилептический процесс, тем выраженнее симптоматика. Во второй группе пациентов данная зависимость была представлена в меньшей степени и как правило отражала изменение функции внимания. С помощью методики Векслера был определен уровень интеллектуального развития пациентов в возрасте с 5 – 18 лет (табл.6). Таблица 6 Уровень интеллектуального развития по группам по методике Векслера
Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005) Показатели, полученные в ходе обследования, позволили установить особенности нарушений интеллектуальной деятельности по группам. У детей первой группы отмечено парциальное снижение интеллектуальных функций и в первую очередь темпа психомоторных реакций, функции внимания и конструктивного праксиса. Выполнение вербальных тестов в целом было выше, чем невербальных. Во второй группе у детей также обнаруживались истощаемость, низкая работоспособность, неустойчивость внимания, а результаты выполнения всех проб были ниже даже при одинаковом уровне интеллекта. Данное обстоятельство указывало на качественные и количественные отличия структуры когнитивных нарушений у детей по группам. У пациентов первой группы умственный дефект встречался в 42,9% случаев, причем 36,1% из них с легкой степенью. Особенностью их интеллектуального профиля являлась неравномерность выполнения всех субтестов и преобладание выраженной истощаемости. Во второй группе преобладали дети с умственным дефектом (77,5%). Достоверные различия по группам получены по умеренной и тяжелой степени интеллектуального снижения. Анализ зависимости уровней интеллектуального развития от клинических характеристик эпилепсии по группам показал, что низкий уровень интеллектуального развития в первой группе в большей степени определялся ранним дебютом эпилепсии, ее формой (вероятно симптоматические генерализованные и фокальные) и локализацией эпилептического очага (мультифокальные). А во второй группе низкий уровень интеллектуального развития коррелировал с преморбидными особенностями, формой эпилепсии и локализацией эпилептического очага. Можно полагать, что при мультифокальных и генерализованных формах эпилепсии происходит нарастание уже имевшегося интеллектуального дефекта. Рассмотрение динамики когнитивного функционирования по группам в зависимости от эпилептического процесса показало, что у детей первой группы имелась прямая их зависимость, проявляющаяся в прогредиентности симптоматики. А у детей второй группы при изначально низком интеллекте эпилептический процесс в 23,2% случаях усугублял когнитивный дефект, делая его более тяжелым. Учитывая характер и динамику изложенных выше нарушений интеллектуально-мнестических функций, их систематика с позиций МКБ-10 позволила определить следующие категории расстройств (табл.7). Таблица 7 Систематика интеллектуально-мнестических расстройств по группам по МКБ-10
С учетом особенностей психопатологической картины интеллектуально-мнестических расстройств и прогрессирующего характера их течения в первой группе детей данную симптоматику в 40,4% случаев можно отнести в рубрику F02.802 – деменция в связи с эпилепсией, в 36,5% - легкому когнитивному расстройству (F06.72) и у 23,1% детей интеллект соответствовал возрасту, но имели место церебрастенические проявления в виде снижения работоспособности и памяти (F06.62). У большинства обследуемых второй группы (69,9%) в клинической картине имелись признаки умственной отсталости (F70), у 24,2% детей - легкое когнитивное расстройство органического генеза (F06.7) и в 5,9% интеллект соответствовал норме. Среди эмоциональных расстройств встречался достаточно большой спектр нарушений. Это были паратимии в виде эксплозивности (67,9%), дефензивности (30,9%) и лабильности (95,1%) эмоций, дистимии (58,4%), дисфории (42,8%), депрессии (13,3%), эйфории (22%) и незрелость, примитивность реакций (60,4%). Но достоверные отличия по группам были получены только по дистимиям, незрелости и примитивности эмоциональных реакций. Данные нарушения преобладали во второй группе и отражали главным образом симптоматику задержанного развития (общего психического недоразвития), а эпилептический процесс усугублял их проявления за счет наслоения астенической симптоматики с аффективной лабильностью, раздражительностью и возбудимостью. В первой группе эмоциональная лабильность (97,4%) и дистимии (44,9%), которые встречались здесь наиболее часто, в большей степени были зависимы от клинических факторов эпилепсии (ранний возраст дебюта, длительность эпилепсии более пяти лет, фокальные формы эпилепсии с лобной и височной локализацией эпилептического очага). Выявленные эмоциональные расстройства нашли свое отражение прежде всего в эмоционально-волевых, поведенческих и аффективных синдромах (табл.8). Данные, представленные в табл. 8, свидетельствуют о высокой встречаемости синдромов эмоциональных расстройств при эпилепсии в детском возрасте. В первую очередь это эмоционально-лабильное расстройство (95,1%), которое отражало разнообразные аффективные нарушения в рамках церебрастенической симптоматики – аффективная лабильность, раздражительность, возбудимость, что достоверно чаще встречалось в первой группе. Выражением органического расстройства личности и поведения (67,9%) являлась эмоционально-волевая неустойчивость, аффективная возбудимость с агрессивностью, с включениями дисфорического, дистимического и эйфорического фона настроения. Эта категория по отечественным классификациям детской психиатрии отображает проявления психопатоподобного синдрома. Причем описанные расстройства во второй группе нарушали адаптивное поведение и являлись выражением задержанного развития психических функций, а также были обусловлены сопутствующим расстройством, т. е. эпилепсией. Таблица 8 Систематика эмоциональных расстройств по группам по МКБ-10
Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005) Психопатология влечений рассматривалась с позиций нарушения инстинктивной сферы: пищевого, полового инстинкта и инстинкта самосохранения и сенсорной жажды. Основные различия в расстройствах инстинктивной сферы получены по нарушению инстинкта самосохранения, его повышение достоверно чаще встречалось в первой группе (37,8%), а у детей второй группы преобладало его извращение (аутоагрессия, суицидальные тенденции) – 15,3%, а также агрессивно-садистические действия (извращение полового инстинкта) – 24,7%. Рассмотрение зависимости данных показателей от клинических факторов эпилепсии показало следующую картину. У детей первой группы представленная симптоматика коррелировала со всеми факторами эпилепсии и чаще встречалась у больных с лобной локализацией эпилептического очага. Во второй группе обнаруженные расстройства влечений в большей степени являлись проявлением психического недоразвития и усиливались при нарастании длительности эпилепсии. Нарушения поведения, выявленные у обследуемых детей были достаточно полиморфны, а на их характер прежде всего повлияли эмоционально-волевые нарушения и средовые факторы (неполная семья, конфликтная обстановка, патологические формы воспитания). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям