Симптомокомплекс мозжечкового поражения 56 Глава V. Черепномозговые нервы, симптомы их поражения 57
|
|
Скачать 3.89 Mb.
|
|
А. В. Триумфов ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО ИЗДАНИЕ ЧЕТВЕРТОЕ, ДОПОЛНЕННОЕ И ПЕРЕРАБОТАННОЕ  ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ МЕДГИЗ ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ • 1959 Глава I. РЕЦЕПЦИЯ, ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ, РАССТРОЙСТВА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 3 ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 4 ПРОВОДНИКИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 7 ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ 10 ^ Глава II. РЕФЛЕКТОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ, ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ И ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ПАРАЛИЧИ 17 ^ ДВИЖЕНИЯ, ИХ РАССТРОЙСТВА 26 ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ (ВЯЛЫЙ, АТРОФИЧЕСКИЙ) ПАРАЛИЧ 29 ЦЕНТРАЛЬНЫЙ (СПАСТИЧЕСКИЙ) ПАРАЛИЧ 37 СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ПОРАЖЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 40 Глава III. ТОПОГРАФИЯ И СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ПОРАЖЕНИЙ СПИННОГО МОЗГА 41 ^ БЕЛОЕ ВЕЩЕСТВО СПИННОГО МОЗГА (ПРОВОДНИКОВЫЙ АППАРАТ); ПРОВОДНИКОВЫЕ РАССТРОЙСТВА 47 ^ Глава IV. МОЗЖЕЧОК, СИМПТОМЫ ЕГО ПОРАЖЕНИЙ 51 ПУТИ К МОЗЖЕЧКУ ОТ СПИННОГО И ПРОДОЛГОВАТОГО МОЗГА 53 Tractus spino-cerebellaris 53 Tractus vestibulo-cerebellaris 54 Пути от ядер задних столбов к мозжечку 54 Tractus olivo-cerebellaris 54 ^ ПУТИ ОТ МОЗЖЕЧКА 55 СИМПТОМОКОМПЛЕКС МОЗЖЕЧКОВОГО ПОРАЖЕНИЯ 56 Глава V. ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ, СИМПТОМЫ ИХ ПОРАЖЕНИЯ 57 ^ ГРУППА НЕРВОВ МОСТО-МОЗЖЕЧКОВОГО УГЛА 64 Группа нервов мосто-мозжечкового угла 72 ГРУППА ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ 73 Иннервация взора, система заднего продольного пучка 77 ^ Глава VI. ТОПОГРАФИЯ И СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ПОРАЖЕНИЙ МОЗГОВОГО СТВОЛА 84 СЕРОЕ ВЕЩЕСТВО МОЗГОВОГО СТВОЛА 85 ПРОВОДНИКИ МОЗГОВОГО СТВОЛА 87 ^ Срез продолговатого мозга на границе его со спинным мозгом 89 Срез продолговатого мозга на уровне нижнего его отдела 91 Срез продолговатого мозга на уровне верхнего его отдела 91 Срез на границе продолговатого мозга и моста 92 Срез на уровне средней трети моста 93 Срез на уровне передней трети моста 95 Срез на уровне ножек мозга и передних бугров четверохолмия 96 ^ Глава VIl. ПОДКОРКОВЫЕ ГАНГЛИИ, ВНУТРЕННЯЯ КАПСУЛА, СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ПОРАЖЕНИИ 98 ЗРИТЕЛЬНЫЕ БУГРЫ 98 Симптомы поражения зрительного бугра 101 ^ Симптомы поражения экстрапирамидной системы 103 ВНУТРЕННЯЯ КАПСУЛА, СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ 105 Глава VIII. КОРА ГОЛОВНОГО МОЗГА, СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ПОРАЖЕНИЯ 107 ^ Проекционные области коры головного мозга 116 Гнозия и праксия, их расстройства 118 Речевая функция, речевые расстройства 121 ^ СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА 128 КОРА БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИИ И ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ 131 ^ Глава IX. ВЕГЕТАТИВНО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ИННЕРВАЦИЯ, РАССТРОЙСТВА ЕЕ 138 МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ 146 Глава Х. ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА, ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ, МЕНИНГЕАЛЬНЫИ СИНДРОМ 153 ^ СИМПТОМОКОМПЛЕКС РАЗДРАЖЕНИЯ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК 158 Глава XI. СИМПТОМОКОМПЛЕКС ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ 159 Глава XII. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ЕЕ ПОРАЖЕНИЯ 162 ^ ЧАСТНАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ 166 Plexus cervicalis (шейное сплетение) 166 Plexus brachialis (плечевое сплетение) 167 Поражение корешков и первичных стволов 167 Нервы, исходящие из плечевого сплетения 169 N.. axillaгis (подкрыльцовый нерв) 169 N. musculo-cutaneus (кожно-мышечный нерв) 169 N. radialis (лучевой нерв) 171 N. ulnaris (локтевой нерв) 173 N. medianus (срединный нерв) 174 N. cutaneus brachii media1is (кожный внутренний нерв плеча) 176 N. cutaneus antibrachii medialis (кожный внутренний нерв предплечья) 177 Nn. thoracales (грудные нервы) 177 Plexus lumbalis (поясничное сплетение) 178 N. femoralis (cruralis — бедренный нерв) 179 N. obturatorius (запирательный нерв) 179 N. cutaneus femoris lateralis (наружный кожный нерв бедра) 180 N. genito-femoralis (бедренно-половой нерв) 180 Plexus sacralis (крестцовое сплетение) 180 N. ischiadicus (седалищный нерв) 180 N. peroneus (малоберцовый нерв) 181 N. tibialis (большеберцовый нерв) 182 N. glutеus superior (верхний ягодичный нерв) 183 N. g1utеus inferior (нижний ягодичный нерв) 183 N. cutaneus femoris posterior (задний кожный нерв бедра) 183 Глава ХIII. МЕТОДИКА КРАТКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ И ПРИ МАССОВЫХ ОСМОТРАХ 184 ^ Характеризуя кратко значение и роль нервной системы, можно сказать, что она: 1) устанавливает взаимоотношение, взаимодействие организма с внешней средой; 2) регулирует внутренние процессы в самом организме и 3) осуществляет корреляцию внешней и внутренней деятельности, обусловливает единство, целостность организма во всех его реакциях и проявлениях. Через посредство нервной системы происходит непрерывное уравновешивание организма в условиях постоянно меняющейся внешней и внутренней среды. Основу функций нервной системы — от самых простых реакций до наиболее сложных — составляет рефлекторная деятельность. «Все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы» (И.М. Сеченов). Рефлекс- — ответ, реакция на раздражение — определяется наличием рецептора, афферентного звена, центра, эффекторного звена и рабочего (исполнительного) органа. Всякий вид реакции, любой рефлекс детерминирован тем или иным изменением среды, тем или иным раздражением; первичной в механизме рефлекса является, следовательно, рецепция. Это дает нам основание начать изложение материала с рецепторной функции и ее изменений в условиях патологического процесса. В физиологии вся совокупность афферентных систем объединяется понятием рецепции. Принимая полностью это определение, мы в клинике выделяем в пределах его еще понятие о чувствительности. В самом деле, не всякое раздражение, проводимое в пределы центральной нервной системы, ощущается, хотя и ведет к тем или иным реакциям — изменениям тонуса, двигательным, секреторным, сосудистым рефлексам, биохимическим сдвигам, психическим реакциям и т.д. Следовательно, понятие о рецепции — более широкое, чем понятие о чувствительности. Не все то, что реципируется, ощущается; в качестве примера можно привести хотя бы рецепторы мозжечка. Афферентные к мозжечку пути до коры головного мозга не доходят; раздражения от мышц, суставов и т.д. не ощущаются, хотя и вызывают ответные, регулирующие и координирующие рефлексы на мускулатуру за счет автоматизма мозжечковой системы. Значение рецепции, ощущений в особенности, исключительно велико: посредством ощущений (чувствительности) устанавливается связь организма со средой, ориентировка в ней. Согласно ленинской теории отражения, «… ощущение, восприятие, представление и вообще сознание человека принимается за образ объективной реальности»; «… ощущение есть действительно непосредственная связь сознания с внешним миром, есть превращение энергии внешнего раздражения в факт сознания» (В.И. Ленин)». Нельзя считать, что ощущения, «чувствования», о которых мы судим по оценке и высказываниям исследуемого, относятся только к субъективному миру. Они, вместе с тем, отражают объективные отношения организма с внешней средой. Чувствительность должна быть рассмотрена с точки зрения учения И.П. Павлова об анализаторах. Анализатор представляет собой сложный нервный механизм, начинающийся воспринимающим прибором и кончающийся в мозге; этот прибор имеет задачей разлагать (анализировать) сложность внешнего мира на отдельные элементы. Анализатор состоит из рецепторов, нервов, проводников и воспринимающих мозговых клеток; соединение всех этих частей в один механизм, в единую функциональную систему и носит общее название анализатора. Корковый отдел последнего, где осуществляется высшая функция анализа и синтеза, и является тем, что в клинике до сего времени носит наименование корковых чувствительных и гностических центров. Существовавшие одно время сомнения в специфичности периферических нервных окончаний, модифицированных для восприятия определенных видов раздражении, отпадают после капитальных работ И.П. Павлова, К.М. Быкова, Б.И. Лаврентьева и др. Периферические аппараты (нервные окончания) представляют собой специальные (для каждого вида чувствительности) трансформаторы, из которых каждый превращает в нервный процесс определенный вид энергии. Каждое отдельное афферентное волокно, идущее от определенного элемента периферического рецепторного аппарата, т. е. нервного окончания, проводит в кору импульсы, возникающие при воздействии лишь определенного вида энергии; соответственно этому афферентному волокну в коре должна быть особая клетка, связанная с отдельным специфическим нервным рецептором. Нервные окончания, расположенные в тканях, весьма различны по их гистологической структуре. Предполагается, что холодовой чувствительности соответствует один вид окончаний, чувству давления, суставно-мышечному чувству — другие и т.д. Разнообразны по строению и нервные окончания системы интероцепторов. ^ По одной из классификаций, основанной на определении места возникновения раздражении, чувствительность делится на экстероцептивную, проприоцептивную и интеропентивную. 1. Экстероцепторы делятся на: а) контактцепторы, воспринимающие раздражения, наносимые извне и падающие непосредственно на ткани организма (болевые, температурные, тактильные и др.), и б) дистанцепторы, воспринимающие раздражения от источников, которые находятся на расстоянии (свет, звук). 2. Проприоцепторы воспринимают раздражения, возникающие внутри организма, в его глубоких тканях, связанных с функцией сохранения положения тела или движения. Данный вид рецепторов представлен в мышцах, сухожилиях, связках, суставах; импульсы возникают в связи с изменением степени натяжения сухожилий, напряжения мышц и т.д. и ориентируют в отношении положения тела и частей его в пространстве; отсюда еще наименование — «суставно-мышечное чувство» или «чувство положения и движения (кинестетическое чувство)». Проприоцепторы (сюда же относится и лабиринт) развиваются и заложены в тканях мезодермального происхождения; экстероцепторы — эктодермального. 3. Интероцепторы воспринимают раздражения от внутренних органов, в норме редко вызывающие отчетливые ощущения; интероцептивные афферентные системы относятся к разделу висцеральной иннервации. При другом делении чувствительности — на поверхностную и глубокую — к первой должны быть отнесены экстероцепторы, ко второй — Проприоцепторы и интероцепторы. Известная часть экстероцепторов (чувство давления, вибрации) относится не к поверхностной, а к глубокой чувствительности. В клинике приобрела довольно широкое распространение другая классификация, основанная на биологических данных. С этой точки зрения чувствительность рассматривается как соотношение и взаимодействие двух систем. Одна, более древняя, свойственная более примитивной нервной системе, служит для проведения и восприятия сильных, резких, угрожающих целости организма раздражении; сюда относятся грубые болевые и температурные раздражения, связанные с древним «чувствующим» органом — зрительным бугром. Данная система чувствительности носит название протопатической, витальной, ноцицептивной, таламической. Другая система связана всецело с корой головного мозга. Являясь более новой и совершенной, она служит для тонкого распознавания качества, характера, степени и локализации раздражения. Сюда относятся такие виды чувствительности, как осязание, определение положения и движения, формы, места нанесения раздражения, различение тонких температурных колебаний, качества боли и т.д. Наименования этой системы чувствительности — Эпикритическая, гностическая, корковая. Эпикритическая чувствительность как система более новая, корковая, якобы оказывает тормозящее влияние на старинную протопатическую, подкорковую, чувствительность. Предполагалось, что в норме чувствительная функция человека определяется сосуществованием обеих систем в их определенной взаимосвязи; при этом Эпикритическая чувствительность вносит элементы точного различения и анализа. Такое подразделение чувствительности на два отдельных вида вызывает ряд серьезных возражений. Мало доказательным является представление об их соотношении как низшей и высшей систем, о тормозной функции эпикритической по отношению к протопатической; трудно представить себе роль зрительного бугра как органа, «воспринимающего» отдельные виды чувствительности. В целостном организме любой вид чувствительности связан с работой коры больших полушарий, ибо всякое ощущение, как акт сознания, немыслимо без участия высших отделов головного мозга. Вместе с тем, не подлежит сомнению, что в сложной чувствительности человека, достигшей высокого совершенства в процессе развития, существует представительство и древних примитивных систем, связанных с действием подкорковых, стволовых, сегментарных аппаратов. При поражении, выключении одного из звеньев высоко дифференцированной чувствительной системы, значение в которой зрительного бугра все же остается несомненным, мы получаем качественно совершенно иную функциональную систему со своеобразным извращением ощущений и восприятии, о чем речь будет ниже. Более употребительной в клинической практике является описательная классификация, основанная на различении вида раздражения и возникающего в связи с ним ощущения. С этой точки зрения чувствительность может быть разделена на следующие виды. ^ или чувство осязания, прикосновения. Исследование ее производится при помощи ватки или кисточки с мягким волосом. Как и при исследовании других видов чувствительности, исследуемому предлагается закрыть глаза, чтобы лучше сосредоточиться на регистрации и анализе получаемых ощущений, а также чтобы исключить возможность определения вида раздражения зрением. Каждое прикосновение, наносимое последовательно на различные участки поверхности тела, исследуемый должен тотчас же регистрировать словом «да» или «чувствую». Раздражения должны наноситься не слишком часто и с неравномерными между ними интервалами. Кроме того, прикосновения ваткой или кисточкой должны быть не «мажущими» (во избежание суммации раздражении), а касательными. ^ исследуется острием булавки или концом заостренного гусиного пера. Болевые раздражения наносят, чередуя с тактильными; исследуемому дается задание отмечать укол словом «остро», прикосновение — словом «тупо». ^ складывается из двух различных видов чувствительности: чувства холода и чувства тепла. Для исследования пользуются обычно двумя пробирками, в одну из которых налита холодная, в другую — нагретая вода. Перечисленные виды чувствительности представляют собой основные виды так называемой поверхностной чувствительности, когда раздражение падает на поверхностные ткани организма — кожу и слизистые оболочки. Весьма тонким и точным способом исследования тактильной и болевой чувствительности и чувства давления является метод Фрея. При помощи набора специально подобранных градуированных волосков и щетинок, прикрепленных под прямым углом к ручке, удается установить отдельные чувствительные точки, соответствующие локализации рецепторов, определить их число на 1 см2 данного участка кожи и установить порог раздражения точек. Метод Фрея дал много нового в изучении физиологии и патологии чувствительности. В практической неврологической работе он мало применим из-за крайней кропотливости и длительности исследования. Другими видами поверхностной чувствительности, которые редко исследуются в клинике, являются волосковая, электрокожная, чувство зуда, щекотное, ощущение влажности. Тонкими видами поверхностной чувствительности, чаще исследуемыми в клинической практике, являются чувство локализации поверхностных раздражении, пространственное различение двух одновременных раздражении, узнавание двумерных раздражении. Для определения чувства локализации исследуемому предлагается с закрытыми глазами точно указывать пальцем место, на которое наносится раздражение. ^ исследуется при помощи циркуля Вебера. То сближая, то раздвигая ножки циркуля, одновременно касаются обоими остриями кожи или слизистой, отмечая, различает ли исследуемый оба прикосновения или воспринимает их как одно. Наиболее чувствительными являются язык, губы, кончики пальцев. Существуют таблицы с указанием расстояний между ножками циркуля, различаемых в'норме, с которыми и сравнивают полученные результаты. Способность узнавания двумерных раздражении определяется путем писания цифр, букв, фигур на коже, которые исследуемый должен узнавать с закрытыми глазами. К глубокой чувствительности относится суставно-мышечное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления и веса. Рецепторы, заложенные в опорно-двигательном аппарате (в мышцах, сухожилиях, суставах, надкостнице), проводники от этих рецепторов и корковые области, где происходит анализ и синтез раздражении, возникающих в органах движения, составляют кинестетический (двигательный) анализатор. ^ или чувство положения и движения, определяется распознаванием пассивных движений в суставах. Исследование начинается с движений концевых фаланг, потом пальцев, затем в лучезапястных, голеностопных суставах и выше. Отмечаются расстройства суставно-мышечного чувства записью: «расстроено до локтевого (коленного или других) сустава включительно». Утрата суставно-мышечного чувства вызывает расстройство движений, называемое сенситивной атаксией. Больной теряет представление о положении частей своего тела в пространстве: утрачивается представление о направлении и объеме движения. Возможны как статическая, так и динамическая атаксия, особенно усиливающаяся при исключении контроля зрения. Статическая атаксия исследуется при помощи приема Ромберга: больному предлагается стоять со сближенными стопами и вытянутыми вперед руками; при этом наблюдается неустойчивость и пошатывание, усиливающиеся при закрывании глаз. Если расстройство суставно-мышечного чувства имеется в верхних конечностях, то раздвинутые пальцы вытянутых вперед рук непроизвольно меняют принятое положение, производя так называемые «спонтанные движения» (псевдоатетоз). Динамическая атаксия в руках исследуется при помощи пальце-носовой, в ногах — при помощи пяточно-коленной пробы. Исследуемому предлагается с закрытыми глазами дотронуться указательным пальцем до кончика своего носа или пяткой одной ноги провести от колена другой ноги вниз по передней поверхности голени. Существенно, чтобы при продвижении пятки книзу она лишь касалась бы поверхности голени; при надавливании пяткой может создаваться известная толчкообразность движения, имитирующая атаксию. Движения при атаксии теряют свою плавность, становятся неправильными, неловкими и неточными. При атаксии в ногах и туловище резко расстраивается походка; атаксия верхних конечностей ведет к расстройству тонких движений, изменению почерка и т.д. ^ исследуется вибрирующим камертоном (обычно С1 — 256 колебаний в минуту), ножка которого ставится на кости, покрытые тонкими покровами (тыл пальцев, тыл кисти и стопы, большеберцовую кость), или суставы. ^ определяется простым надавливанием пальца или особым прибором — барэстезиометром. Исследуемый должен отличать прикосновение от давления и разницу между надавливанием разной силы. ^ исследуется при помощи тяжестей (гирек), накладываемых на вытянутую руку. В норме различаются разницы веса в 15 — 20 г. Стереогностическое чувство представляет собой сложный вид чувствительности. Исследуемому предлагается определить предмет, вложенный ему в руку, наощупь, с закрытыми глазами. Отдельные восприятия качеств данного предмета (температура, вес, форма, поверхность, размеры) сочетаются в коре головного мозга (синтез) в определенное комплексное представление о предмете. Если предложенный для ощупывания предмет знаком исследуемому (часы, коробка спичек, монета, ключ), то происходит его «узнавание», сопоставление полученного восприятия от предмета с прежде имевшимся представлением о нем (анализ и синтез). Так как в процессе стереогнозии принимает участие ряд различных видов чувствительности, то астереогнозия возникает и в результате выпадения названных видов чувствительности, особенно тактильной и суставно-мышечной. Но возможно и изолированное расстройство стереогностического чувства (при поражении теменной доли), когда больной может описать отдельные качества предмета, но не может узнать его наощупь в целом. ^ Клетки первых, или периферических, чувствительных нейронов заложены в межпозвоночных спинальных ганглиях; отростки их — чувствительные волокна периферических нервов — проводят импульс с периферии от нервных чувствительных окончаний.  Рис. 1. Поперечный срез спинного мозга. [Формирование центростремительных проводников из волокон задних чувствительных корешков и подход волокон центробежных путей к клеткам передних рогов. 1 — волокна суставно-мышечной, вибрационной и тактильной чувствительности; ^ волокна мозжечковых проприоцепторов; 4 — дорсальный спино-церебеллярный путь; 5 — вентральный спино-церебеллярный путь; 6 — пучок Бурдаха; 7 — пучок Голля; 8 — спино-таламический путь. От клеток межпозвоночных узлов импульс по волокнам заднего чувствительного корешка проводится в спинной мозг, где волокна различных видов чувствительности расходятся в разных направлениях (рис. 1). Проводники суставно-мышечного чувства, вибрационного и части тактильного, не заходя в серое вещество спинного мозга, вступают прямо в задний столб своей стороны и в составе пучков Голля и Бурдаха поднимаются, не прерываясь, вверх до продолговатого мозга, где и заканчиваются в ядрах задних столбов или ядрах Голля и Бурдаха (рис. 2). Следовательно, первые, или периферические, нейроны названных видов чувствительности обеспечивают проведение импульса от периферии до продолговатого мозга, причем проводники следуют все время по своей стороне спинного мозга.  Рис. 2. Ход чувствительных путей. Так как проводники суставно-мышечного чувства, тактильного и других вступают в задние столбы с их наружной стороны, рядом с задним рогом, то происходит постепенное оттеснение ранее шедших в заднем столбе волокон (от нижележащих сегментов) к средней линии. В силу этого в медиально расположенном пучке Голля оказываются проводники от нижних конечностей, в латеральном же пучке Бурдаха — проводники от более высоких сегментов, главным образом верхних конечностей. ^ а также некоторой части тактильного, вступают из заднего корешка в задний рог спинного мозга, где аксоны первого, или периферического, нейрона заканчиваются, контактируя с клетками, здесь расположенными (второй нейрон). Аксоны этих клеток переходят через переднюю серую спайку на противоположную сторону (см. рис. 1), делая здесь перекрест, и вступают в боковой столб, составляя tractus spino-thalamicus. Названный проводник составляется, следовательно, из волокон вторых нейронов болевого и температурного чувства противоположной стороны (частью и тактильного). Переход перекрещивающихся волокон происходит не в горизонтальной плоскости, на уровне данного сегмента, а косо — вверх, в результате чего вхождение волокон данного сегмента в tractus spino-thalamicus осуществляется на 2 — 3 сегмента выше. Это определяет соответствующее снижение верхнего уровня проводниковых расстройств болевого и температурного чувства на противоположной стороне при поражении бокового столба. Не прерываясь, tractus spino-thalamicus проходит по боковому столбу спинного мозга в продолговатый, в варолиев мост и ножки мозга, оканчиваясь в латеральном ядре зрительного бугра. Волокна от клеток заднего рога вступают в tractus spino-thalamicus изнутри, оттесняя тем самым волокна, идущие в пучке от нижележащих сегментов кнаружи. В итоге в спино-таламическом тракте волокна располагаются таким образом, что в наружном его отделе проводится чувствительность от нижних сегментов (крестцовых, поясничных), во внутреннем же — от верхних (так называемый закон эксцентрического расположения более длинных путей). Указанное обстоятельство имеет значение для топической диагностики заболеваний спинного мозга: при процессах интрамедуллярных, исходящих из серого вещества в направлении бокового столба, проводниковые расстройства болевого и температурного чувства, начинаясь с уровня пораженных сегментов, спускаются по мере развития процесса вниз. При процессах же экстрамедуллярных, воздействующих на tractus spino-thalamicus снаружи, проводниковые расстройства нарастают снизу вверх. Вместе с волокнами болевого и температурного чувства из заднего корешка переходят в задний рог и волокна проприоцепторов мозжечка. Периферические нейроны заканчиваются в сером веществе спинного мозга (см. рис. 1). Здесь заложены клетки вторых нейронов: аксоны их выходят в боковой столб своей стороны и располагаются здесь на периферии, составляя tractus spino-cerebellaris dorsalis (пучок Флексига) и ventralis (пучок Говерса). Названные проводники поднимаются по спинному мозгу вверх и заканчиваются в черве мозжечка. Подробнее о спино-церебеллярных путях будет изложено ниже (глава IV). Вернемся к рассмотрению хода путей суставно-мышечного и тактильного чувства. Как было указано выше, волокна первых нейронов закончились в продолговатом мозге, в ядрах Голля и Бурдаха. Отсюда, от клеток названных ядер, аксоны вторых нейронов направляются вентрально и к средней линии, совершая на уровне олив перекрест (в межоливном слое). Переходя на противоположную сторону, названные волокна (fibrae arcuatae internae) присоединяются, прилегая изнутри, к tractus spino-thalamicus (см. рис. 2). Пучок волокон вторых нейронов суставно-мышечной и тактильной чувствительности носит название tractus bulbo-thalamicus. Слияние обоих чувствительных путей — tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus, начавшись в продолговатом мозге, завершается окончательно только в мосту. Общий чувствительный путь мозгового ствола, составленный двумя названными пучками, носит наименование медиальной петли — lemniscus medialis (в классических описаниях медиальной петлей именуется только tractus bulbo-thalamicus). Медиальная петля представляет собой собрание волокон вторых нейронов всех видов чувствительности противоположной стороны тела (перекрест волокон болевой и температурной чувствительности происходит последовательно по сегментам на всем протяжении спинного мозга в передней серой спайке, а волокон суставно-мышечного и тактильного чувства — в межоливном слое продолговатого мозга). Медиальная петля располагается в среднем этаже ствола: в продолговатом мозге и мосту — над пирамидами, в ножках мозга — над substantia nigra. Находясь вначале вблизи от средней линии, обе медиальные петли в мосту начинают расходиться, располагаясь постепенно все более латерально. К петлям присоединяются волокна от ядер чувствительных черепных нервов: языко-глоточного, блуждающего и тройничного (тоже после перекреста). Волокна медиальной петли (tractus spino-thalamicus и tractus bulbo-thalamicus) заканчиваются в латеральном ядре зрительного бугра. Часть волокон заканчивается и в медиальном ядре; они, по-видимому, устанавливают рефлекторные связи в пределах подбугровых и подкорковых образований. В зрительном бугре заложены клетки третьих нейронов чувствительности, волокна которых составляют tractus thalamo-corticales, направляющиеся через внутреннюю капсулу (задняя треть заднего бедра — см. рис. 55, VII) и corona radiata в кору головного мозга, в заднюю центральную извилину и теменную долю. Проекция в кору рецепторных полей противоположной стороны тела осуществляется следующим образом: в верхнем отделе задней центральной извилины представлены рецепторы ноги, в среднем — руки и в нижнем отделе — головы, т. е. в порядке, обратном расположению частей тела. Анализ и синтез ощущений как от кожных рецепторов (экстероцепторы), так и су-ставно-мышечных (проприоцепторы), происходит не только в задней центральной извилине, но и в значительно более широких территориях коры, в частности, в теменной доле, причем в последней в основном представлена глубокая чувствительность. ^ К изменениям чувствительности относятся следующие. 1. Анестезия, т. е. потеря, утрата того или иного вида чувствительности. Существует анестезия тактильная, болевая (аналгезия), температурная (терманестезия), утрата чувства локализации (топанестезия), стереогностического чувства (астереогнозия), суставно-мышечного чувства (батианестезия) и т.д. При выпадении всех видов чувствительности говорят об общей, тотальной анестезии. 2. Гипестезией называется не полная утрата, а лишь понижение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений. Гипестезия может касаться как всей чувствительности, так и отдельных ее видов. 3. Гиперестезия, т. е. повышенная чувствительность, возникает в результате суммации раздражения, наносимого при исследовании, и раздражения, существующего в силу патологического процесса на пути чувствительного импульса. 4. Диссоциацией, или расщеплением расстройств чувствительности, называется изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранности на той же территории других видов. Наличие болей в области, оказывающейся нечувствительной к внешним болевым раздражениям, называется anaesthesia dolorosa. Такого рода расстройство может возникать в результате, например, полной перерезки периферического нерва, если центральный отрезок его находится в состоянии раздражения рубцом, невромой и т.д. Последнее обстоятельство вызывает сильные боли, ощущаемые в зоне иннервации нерва; болевые же раздражения, наносимые на эту территорию, не воспринимаются, так как отсюда импульсы в головной мозг не проникают из-за перерыва, существующего в нерве. В клинике довольно часто наблюдается своеобразное извращение чувствительности, которое можно определить как качественное изменение чувствительности. Этот вид расстройства носит название гиперпатии. 5. Гиперпатия характеризуется прежде всего повышением порогов восприятия. Тонкие различения слабых раздражении выпадают: не ощущаются легкие тактильные раздражения, отсутствуют ощущения теплого или прохладного; страдают наиболее дифференцированные, требующие тонкого анализа, виды: определение места раздражении (локализация), отдельных качеств и характера их. Раздражение должно достигнуть значительной степени, чтобы быть воспринятым (порог повышен); ощущаются нередко только резкие болевые и температурные раздражения. От момента нанесения раздражения до восприятия его существует длительный скрытый период; типичен «взрывчатый», резкий характер болевого ощущения с неопределенным, но интенсивным «чувством неприятного». Точная локализация отсутствует: раздражение обладает наклонностью к иррадиации, оно «как бы расплывается или рассыпается». Наблюдается последействие, т. е. длительное ощущение после того, как раздражение уже прекращено. Представление о том, что гиперпатия является результатом диссоциации между эпикритической и протопатической чувствительностью (в смысле расторможения, выявления последней при выпадении эпикритической), следует признать дискредитированным (Е.К. Сепп, К.М. Быков). Гиперпатия выявляется в самых различных случаях нарушений чувствительной системы, при поражении различных ее звеньев или в определенных фазовых состояниях болезненного процесса. Так, гиперпатия может возникать при определенных степенях нарушения проводимости и раздражения периферического нерва, в определенной фазе регенерации чувствительных его волокон после имевшегося перерыва, при симпаталгиях, поражении задних столбов, медиальной петли, зрительного бугра, связей его с корой, самой коры головного мозга. Особенно отчетливо и наиболее закономерно возникает гиперпатия при поражении зрительного бугра и при каузалгии (см. ниже). Не подлежит сомнению, что в основе гиперпатии лежит нарушение аналитической, корковой функции. Чувствительность в норме представляет собой сложную функциональную систему, и в каждом нормальном ощущении принимают участие все звенья этой системы — от периферии до коры. Определенная роль в этой системе принадлежит и зрительному бугру. «Подобно тому, — пишет К.М. Быков, — как целостные рефлекторные акты, в «восходящем ряду» приобретают новые качества, так и «афферентация в восходящем ряду» приобретает новые качественные особенности». По данным К.М. Быкова, при восстановлении нарушенной чувствительности (к этому следует прибавить — или при выпадении того или иного звена чувствительной системы) имеются периоды повышенной и пониженной кортикальной чувствительности, связанной с фазовыми изменениями в нервных проводниках и, вероятно, в нервных клетках как таламических ганглиозных аппаратов, так и кортикальных. «Необычайная пестрота изменений чувствительности связана со сложным взаимодействием кортикальных и таламических центров… появление… своеобразной чувствительности, изменений латентного периода и «взрывчатого» характера чувствительности (гиперпатии — А. Т.) нужно связать с нарушением взаимодействия ганглиозных аппаратов различных этажей» (К.М. Быков). В конечном итоге, чувствительность — всегда корковый процесс; все виды чувствительности тесно связаны между собой, составляя сложный комплекс. При поражении того или иного звена чувствительной системы, особенно при поражении системы зрительного бугра, нарушается процесс анализа, происходит «поломка анализатора» (И.П. Павлов) и создается совершенно иная, качественно измененная чувствительность, частным проявлением которой и является, например, гиперпатия. К другим видам изменений чувствительности относятся следующие. 6. Дизестезия, заключающаяся в извращении восприятия раздражения: прикосновение воспринимается как боль, холод — как тепло и т.д. 7. Полиестезия, когда возникает представление о нескольких раздражениях, хотя фактически было нанесено одно. 8. Синестезия — ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в какой-либо другой области (обычно в одноименном сегменте — дерматоме противоположной стороны).. От рассмотренных выше форм расстройств чувствительности, устанавливаемых исследованием, следует отличать те чувствительные расстройства, которые возникают без нанесения внешних раздражении. К этой категории относятся парестезии и так называемые «спонтанные» боли. 1. Парестезии — ненормальные ощущения, испытываемые без получения раздражения извне. Они могут быть чрезвычайно разнообразными: чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т.д. 2. Боли, возникающие в организме в результате тех или иных патологических процессов и ощущаемые без нанесения внешних раздражении, являются результатом раздражении рецепторов, чувствительных проводников или центров. Хотя поражение любого отдела чувствительной системы может обусловливать появление болей или парестезий, следует подчеркнуть, что наиболее отчетливые болевые феномены возникают при поражении периферических нервов, задних чувствительных корешков спинного мозга и корешков чувствительных черепных нервов, оболочек спинного и головного мозга и, наконец, зрительных бугров. По локализации боли могут быть разделены на: ^ и 2) проекционные, иррадиирующие или отраженные.  Рис. 3. Зоны гиперестезии при заболевании внутренних органов (по Русецкому). При местных, болях локализация ощущаемой боли совпадает с локализацией патологического процесса. Так, при воспалении нерва боль может ощущаться на всем протяжении его, соответствуя точно анатомическому расположению нервного ствола. При проекционных болях их локализация не совпадает с локализацией местного раздражения в чувствительной системе. Например, при травме или опухоли проксимального отдела нервного ствола боль проецируется в зону периферической иннервации нерва; известно, что при ушибе локтевого нерва в области локтевого сустава боль ощущается в IV и V пальцах, что раздражение задних чувствительных корешков спинного мозга дает боли, проецирующие, «стреляющие» в конечности или «опоясывающие» туловище и т.д. Примером таких же болей являются «фантомные» боли ампутированных: раздражение концов отрезанных нервов в культе создает ложное ощущение боли в дистальных отделах (пальцах) отсутствующих конечностей и т.д. Иррадиирующими называются, в частности, те боли, которые обусловлены распространением раздражения с одной ветви нерва на другую. Так, при резком раздражении одной из ветвей тройничного нерва боль может распространяться по другим его ветвям (например, при зубной боли). Известно, что одним из симптомов рака гортани может быть боль в ухе; раздражение п. laryngei superioris (чувствительный нерв гортани), являющегося ветвью n. vagi, иррадиирует в область г. auricularis того же п. vagi, иннервирующего глубину наружного слухового прохода. Результатом иррадиации раздражения являются также «отраженные» боли при заболеваниях внутренних органов. В данном случае раздражение распространяется с висцеральных рецепторов на клетки болевой чувствительности в задних рогах спинного мозга; в итоге боль ощущается, как приходящая из области, иннервируемой данным сегментом, «проецируется» в зону этого сегмента (рис. 3). Такие боли носят название висцеро-сенсорного феномена, а территории, где они возникают, именуются зонами Захарьина-Хеда. Кроме болей, здесь может наблюдаться также и гиперестезия. Сегменты, соответствующие тому или иному внутреннему органу, указаны в табл. 1. Таблица 1
Указанные висцеро-сенсорные явления (боли, гиперестезии) имеют несомненно диагностическое значение. Они объясняют, например, локализацию болей в области ульнарного края левой руки и V пальца при приступах грудной жабы. Отраженные боли и гиперестезии могут являться пенным вспомогательным симптомом при диагностике заболеваний внутренних органов. Особую категорию болевых явлений составляют так называемые каузалгии (от греческих слов causis — жжение, algos — боль): жгучие, интенсивные боли, возникающие иногда в результате ранений периферических нервов, особенно срединного и седалищного. Мучительное ощущение жжения нередко вынуждает больных непрерывно увлажнять пораженную конечность. В области кожи, иннервируемой раздраженным нервом, наблюдаются при исследовании чувствительности явления гиперпатии. Эта зона обычно выходит за пределы иннервации пораженного нерва, приобретая характер «перчатки» или «чулка». В основе каузалгии лежит неполное нарушение проводимости нерва с явлениями его раздражения. Своеобразный характер болевых явлений объясняется вовлечением в процесс симпатических элементов («симпаталгия»). По М.И. Аствацатурову, каузалгия возникает в основном в результате перераздражения зрительного бугра, участие которого в симптомокомплексе каузалгии несомненно. Кроме рассмотренной категории болей, которые возникают без нанесения внешних раздражении, существуют так называемые реактивные боли, которые вызываются в результате определенных воздействий. К обычным методам вызывания реактивных болей относятся давление на нервные стволы и их вытяжение, часто применяемые при исследовании. Давление на нерв обычно прозводится в тех участках, где он лежит поверхностнее и ближе прилежит к кости. Так, болезненность плечевого сплетения определяется в надключичной ямке, локтевого нерва — в sulcus ulnaris, малоберцового — за capitulum fibulae. Примером определения болезненности нерва методом вытяжения является прием Ласега: исследующий поднимает выпрямленную в коленном суставе ногу лежащего больного, сгибая ее в тазобедренном; в случае наличия раздражения седалищного нерва больной испытывает при этом приеме (растягивающем нерв) боль по ходу седалищного нерва. Иначе испытывается болезненность бедренного нерва: при положении больного на животе производится исследующим сгибание ноги в коленном (или тазобедренном) суставе; при раздражении нерва боль возникает в переднем отделе бедра и в паху (симптом Вассермана). ^ При наличии чувствительных расстройств необходимо выяснить: 1) в каких пределах (на какой территории) расстроена чувствительность; 2) какие виды ее нарушены; 3) существуют ли, помимо нарушений кожной чувствительности, боли или парестезии.  Рис. 4. Схема распределения кожной чувствительности соответственно нервам и сегментам спинного мозга. 1. Поражение (полное) ствола периферического нерва характеризуется нарушением всех видов чувствительности в области кожной иннервации данного нерва, так как волокна всех видов чувствительности в периферическом нерве проходят вместе. Зоны кожной иннервации каждого нерва представлены на рис. 4. Поражение смешанного или чувствительного нерва сопровождается обычно болями или парестезиями. II. ^ (шейного, плечевого, поясничного и крестцового) вызывает анестезии или гипестезии всех видов чувствительности конечностей на территории, иннервируемой чувствительными волокнами тех нервов, которые исходят из пораженного ствола (или стволов) сплетения. Здесь также характерно наличие болей. III. ^ дает также утрату или понижение всех видов чувствительности, но зоны чувствительных расстройств носят уженной, а именно сегментарный характер: круговой на туловище и полосково-продольный на конечностях (см. рис. 4). Поражение корешков также сопровождается болями. При одновременном вовлечении в процесс межпозвоночного ганглия (ганглионит или ганглионеврит) возможно высыпание herpes zoster в области соответствующих сегментов. IV. ^ вызывает такие же сегментарные расстройства чувствительности, как и поражение заднего корешка, но, в отличие от поражения корешка, здесь наблюдаются расщепленные, или диссоциированные, расстройства. Следует вспомнить, что при входе заднего чувствительного корешка в спинной мозг лишь волокна болевой и температурной чувствительности вступают в задний рог; волокна же тактильного и суставно-мышечного чувства минуют его, входя непосредственно в состав белых проводников заднего столба (см. рис. 1). Поэтому при поражении заднего рога подвергаются перерыву только пути для проведения из данного сегмента болевого и температурного чувства. В итоге возникает болевая и температурная анестезия при сохранности на этой же территории тактильной чувствительности (диссоциация). Считалось, что в отличие от поражения заднего корешка, при поражении заднего рога боли не столь характерны; однако и при поражении задних рогов наблюдаются нередко весьма интенсивные болевые ощущения1. V. ^ где происходит перекрест волокон болевого и температурного чувства, также вызывает диссоциированные расстройства (выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной); участки анестезий носят сегментарный характер; они двухсторонни и симметричны (типа «бабочки»). В отличие от поражений задних корешков, задних рогов и передней серой спайки, дающих сегментарное распределение анестезий, поражение белых проводников центральной нервной системы дает проводниковое расстройство чувствительности. VI. ^ где проходят пучки Голля и Бурдаха (см. рис. 1), вызывает утрату суставно-мышечного и вибрационного чувства на стороне поражения проводникового типа, т. е. с уровня поражения до конца книзу; могут возникать также и расстройства тактильного чувства. В результате нарушения чувства положения наступает сенситивная атаксия, о которой было сказано выше. Поражения задних столбов спинного мозга нередко вызывает появление гиперпатии при нанесении болевых и температурных раздражении. VII. ^ вызывает болевую и температурную анестезию проводникового типа за счет поражения проходящего здесь tractus spino-thalamicus (см. рис. 1). Выпадение названных видов чувствительности происходит на противоположной стороне, так как волокна вторых нейронов болевого и температурного чувства до вступления их в боковой столб подвергаются перекресту в передней серой спайке. VIII. ^ дает на стороне очага: нарушение суставно-мышечного чувства при наличии центрального паралича книзу от уровня поражения, на противоположной же стороне — проводниковую болевую и температурную анестезию (рис. 5). Этот симптомокомплекс носит название броун-секаровского паралича или синдрома2.  Рис. 5. Расстройства чувствительности при броунсекаровском параличе. а — линия разреза через правую половину спинного мозга. Поперечными линиями обозначена область проводниковой болевой и температурной анестезии на противоположной очагу стороне; над ней — узкий пояс гиперестезии. На стороне поражения — центральный паралич, утрата суставно-мышечной и тактильной чувствительности; над ней очень узкий поясок кожной анестезии (по Бехтереву). IX. ^ вызывающее перерыв всех чувствительных проводников от расположенных ниже сегментов тела, дает картину анестезии всех видов чувствительности проводникового типа с обеих сторон, книзу от уровня поражения. Одновременно наблюдается двухсторонний центральный паралич с расстройствами мочеиспускания. X. ^ (lemniscus medialis) в мозговом стволе (рис. 2) после полного слияния tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus (в мосту, в ножках мозга) вызывает утрату всех видов чувствительности на противоположной стороне тела и сенситивную атаксию в противоположных же конечностях за счет утраты суставно-мышечного чувства (гемианестезию и гемиатаксию). Волокна для различных видов чувствительности в медиальной петле расположены таким образом, что наиболее медиально находятся проводники суставно-мышечного чувства, кнаружи от них — тактильного, еще латеральное — температурного и, наконец, болевого чувства. Поэтому при неполном поражении медиальной петли могут выпадать преимущественно те или иные виды чувствительности на противоположной стороне тела. Тем более возможно это при поражении продолговатого мозга, где tractus spino-thalamicus и bulbo-thalamicus еще не слились и идут раздельно. Закон эксцентрического расположения более длинных путей применим и в отношении медиальной петли: проводники от нижележащих сегментов (нижние конечности) находятся вентро-латерально от вышележащих. XI. ^ — thalami optici — вызывает, как и поражение медиальной петли, гемианестезию всех видов чувствительности и гемиатаксию на противоположной стороне; кроме этого, за счет поражения подкорковых зрительных центров (corpus geniculatum laterale) возникает и гемианопсия противоположных полей зрения, т. е. «синдром трех геми»: гемианестезия, гемиатаксия и гемианопсия. Нередко при поражении зрительного бугра возникают своеобразные таламические боли в противоположной половине тела — гемиалгии: ощущается мучительное и крайне неприятное чувство холода или жжения, которое с трудом может быть описано больным и плохо локализуется им; наблюдается расплывчатость, иррадиация болей. Боли эти обычно плохо поддаются терапевтическим воздействиям. При исследовании чувствительности на противоположной очагу половине тела обнаруживается при этом обычно гиперпатия. Иногда эти боли сильнее в покое и уменьшаются при движениях. XII. ^ где в задней трети заднего бедра (рис. 55, VII} проходят волона третьих нейронов чувствительности (tractus thalamo-corticales) вызывает также «синдром трех геми»: гемианестезию, гемиатаксию и гемианопсию. Часто процессы во внутренней капсуле более диффузны, и тогда за счет поражения пирамидных путей наблюдается также на противоположной стороне и центрального типа гемиплегия, т. е. «синдром трех геми» другого характера: гемиплегия, гемианестезия и гемианопсия. Если при поражении заднего бедра внутренней капсулы в процесс вовлекается одновременно и зрительный бугор, то гемианестезия бывает такой же, как и при поражении зрительного бугра, т. е. касается всех видов чувствительности. Если же зрительный бугор не затронут, то на противоположной стороне выпадают такие виды чувствительности, как тактильная, чувство положения, локализации и др., и возникает гиперпатия при нанесении резких болевых и температурных раздражении. XIII. ^ (см. рис. 65) коры головного мозга вызывает выпадение на противоположной стороне тех же видов чувствительности, что и при поражении внутренней капсулы; нередко и при этом возникает гиперпатия. Половинный тип анестезии здесь наблюдается не столь закономерно, как при поражении медиальной петли, зрительного бугра и внутренней капсулы, так как часто наблюдается поражение не всей задней центральной извилины, а лишь того или иного ее отдела. В таких случаях возникают не геми-, а моноанестезии: при поражении, например, средних отделов извилины — руки, верхних — ноги и т.д. Для корковых расстройств чувствительности характерна также большая выраженность их в дистальных отделах: на кисти, на стопе, тогда как расстройства чувствительности при поражении капсулы или медиальной петли распределяются более равномерно на всей противоположной половине тела. ^ coronae radiatae вызывают расстройства чувствительности либо моно- (если они ближе к коре), либо гемианестетического типа (ближе к внутренней капсуле). И в этих случаях наблюдается гиперпатия. ^ обусловливает появление, обычно в виде приступов парестезий в противоположной очагу половине тела, на территории, соответствующей «раздраженной» области. Далее парестезии «расплываются» в соседние области и могут закончиться судорогами и общим эпилептическим припадком. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям