Физические факторы в реабилитации детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
|
|
Скачать 0.49 Mb.
|
|
На правах рукописи Беседин Сергей Генрихович ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ГИПЕРТЕНЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.11 – нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Пятигорск - 2011 ^ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ^ Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Л.М. Бабина доктор медицинский наук Л.Н. Шведунова Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.А. Череващенко кандидат медицинских наук С.А. Пачин Ведущая организация: Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития России(г. Москва) Защита диссертации состоится "__19__"_декабря____2011 года в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу (357501, г. Пятигорск, проспект С.М. Кирова, 30). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу (357501, г. Пятигорск, проспект С.М. Кирова, 30). Автореферат разослан «14» ноября 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Е.Н.Чалая О Б Щ А Я Х А Р А К Т Е Р И С Т И К А Р А Б О Т Ы Детский церебральный паралич – полиэтиологическое заболевание головного мозга, которое может возникнуть на стадии внутриутробного формирования, а также в период родов, новорожденности, проявляясь в неспособности сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения. Двигательные расстройства, как правило, сопровождаются нарушением психо-речевых, перцептивных и коммуникативных функций (И.А. Скворцов, 1993). Частота распространения детского церебрального паралича в разных регионах России составляет от 2,5-5,6 до 8,9 случаев на 1000 детского населения (К.А. Семенова, 1997; В.Д. Левченко, 2001). Известно, что у 76% новорожденных имеет место перинатальная энцефалопатия разного генеза, которая у 24% детей приводит к развитию таких глубоких церебральных нарушений, как внутричерепная гипертензия, судороги и параличи. Именно эти факторы являются основой формирования детских церебральных параличей (Ю.Е. Барашнев, А.С. Буркова, 1990; И.В. Незговорова с соавт., 1993). Возникшие структурные нарушения в мозге новорожденного в большей мере определяют дальнейшее развитие ребенка под влиянием внешних факторов окружающей среды. В управлении постуральными реакциями и в регуляции моторной функции детского организма важная роль принадлежит сегментарным, стволовым и подкорковым структурам. По мере нервно-психического развития нередуцированные патологические позо-тонические автоматизмы возникают не только как следствие структурной недостаточности стволовых и подкорковых структур, но и как проявление нарушения праксиса, рефлекторно-закрепленного в виде устойчивого патологического двигательного стереотипа, и приводят к формированию костно-суставных деформаций и контрактур. Нередким осложнением детского церебрального паралича является развитие гидроцефалии, в значительной мере утяжеляющей течение заболевания. В последние годы, благодаря применению новых технологий, расширились знания о внутриутробных инфекциях. Согласно многочисленным обобщенным данным, до 60% новорожденных инфицируются различными вирусами и микроорганизмами внутриутробно. Среди возбудителей наибольший удельный вес приходится на вирусы – цитомегаловирус, вирус простого герпеса, а также хламидии и микоплазмы (А.М. Ожегов, С.В. Мальцев, Л.С. Мякишева, 2001). По мнению К.А. Семеновой (1997), И.А. Скворцова, Н.А. Ермоленко (2003), любая внутриутробная инфекция может запустить аутоиммунные повреждения головного мозга – аутоиммунный энцефалит, который продолжается и в постнатальном периоде, вызывая повреждение головного мозга и желудочковой системы. Продолжающийся патологический процесс формирует гипертензионно-гидроцефальные нарушения, имеющие тенденцию к прогрессированию, что затрудняет проведение полноценной реабилитации из-за возникающих ликворных кризов. Только после ликвидации приступов нарушения ликвородинамики, можно осторожно приступить к различным лечебным мероприятиям. При данной патологии широко используется массаж и лечебная физкультура. При этом обосновано дозированное применение лечебно-нагрузочного костюма «Адели-92», позволяющего скорректировать нарушенный проприоцептивный поток (К.А. Семенова, 1993; Е.Г.Сологубов, В.И. Кобрин, А.Б. Яворский, 1996). Кроме того, с лечебной целью используются различные методы аппаратной физиотерапии (синусоидальные модулированные токи, лазерное воздействие, крайне высокая частота, электрофорез и другие). Однако, до настоящего времени остается не решенным вопрос о целесообразности, а главное, о возможной степени применения этих физических факторов при реабилитации больных с детским церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Причем, особого внимания требуют больные с прогрессирующей гидроцефалией, при которой проводится вентрикулоперитонеальное шунтирование. Как правило, после этой операции ликворные кризы прекращаются, состояние детей улучшается, но сохраняется вопрос их дальнейшего лечения. В настоящей работе мы попытались ответить на данный вопрос. ^ разработать оптимальную методику применения физических факторов при реабилитации детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом. ^ 1. Провести анализ клинических проявлений у детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом. 2. Изучить влияние парафинотерапии в комплексном лечении детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом. 3. Изучить влияние амплипульстерапии в комплексном лечении детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом. 4. Определить целесообразность и эффективность применения изучаемых факторов при реабилитации детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, и, в том числе, перенесших вентрикулоперитонеальное шунтирование. 5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом. ^ Впервые изучена целесообразность и эффективность лечения физическими факторами (синусоидальные модулированные токи и парафинотерапия в комплексе с лечебной физкультурой, проводимой в костюмах «Адели-92» и «Гравистат») детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, и, в том числе, перенесших вентрикулоперитонеальное шунтирование. Установлено положительное влияние СМТ-терапии или аппликаций парафина на клинические проявления этого заболевания при отсутствии ликвородинамических расстройств. Нейровизуальные исследования также свидетельствуют о позитивных сдвигах в ликворосодержащих структурах – нормализация или уменьшение размеров желудочковой системы и снижение внутричерепной гипертензии. Отдаленные результаты исследований показали, что через 3 месяца после лечения у детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, и, в том числе, у перенесших вентрикулоперитонеальное шунтирование, не возникали ликворные кризы. Большинство клинико-функциональных показателей были стабильны, а у 30% больных они улучшились. ^ Научные исследования позволили установить целесообразность проведения реабилитационных мероприятий с использованием физических факторов (амплипульстерапии или парафиновых аппликаций) для детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Разработанные оптимальные методы комплексного лечения этой категории больных могут быть использованы практическими врачами в стационарах, поликлиниках, реабилитационных центрах, специализированных санаториях и амбулаторно. ^ 1. Детям, страдающим церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, и, в том числе, перенесшим вентрикулоперитонеальное шунтирование, показано лечение физическими факторами на фоне приема поддерживающих доз дегидротацинных средств. 2. Комплексное лечение, включающее массаж, ЛФК с использованием костюмов «Адели-92» или «Гравистат», СМТ-терапию или парафинолечение, оказывают положительное влияние на клинико-функциональное состояние больных детским церебральным параличом с гидроцефалией, не вызывая ликвородинамических расстройств. 3. В отдаленном периоде после комплексного лечения физическими факторами по разработанной методике, у детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, не наблюдаются ликворные кризы и состояние большинства больных остается на достигнутом уровне, а у 30% - даже улучшается. ^ Материалы научного исследования доложены на: краевой научно-практической конференции «Профилактика и реабилитация детской неврологической инвалидности» (Пятигорск, 1997); втором съезде РАСПМ «Перинатальная неврология» (Москва, 1997); первом конгрессе невропатологов, нейрохирургов, психотерапевтов и клинических психологов Юга России (Ставрополь, 1998); втором съезде нейрохирургов Российской Федерации (Нижний Новгород, 1998); научно-практической конференции (Ставрополь, 1999). По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в 2 журналах, рецензируемых ВАК РФ. ^ Результаты работы внедрены в практику работы краевой детской больницы и краевой консультативной поликлиники (г.Ставрополь), детского психоневрологического отделения Пятигорской клиники ФГБУ «ПГНИИК ФМБА России». ^ Диссертация состоит из "Введения", глав "Обзор литературы", "Методы исследования и лечения", 4 глав собственных наблюдений, "Обсуждение результатов", "Выводов", "Практических рекомендаций". Объем работы – 128 страниц. Текст включает 29 таблиц и 15 рисунков. Указатель литературы состоит из 156 источников: 92 - отечественных и 64 - иностранных. С О Д Е Р Ж А Н И Е Р А Б О Т Ы Материалы и методы исследования Работа проводилась на базе детской краевой клинической больницы и детской краевой консультативной поликлиники г. Ставрополя в период 1995-2011 гг. Обследовано 907 больных в возрасте от 1 до 9 лет, страдающих детским церебральным параличом, из числа которых для дальнейшего наблюдения отобрано 120 детей с нарушениями ликворосодержащих структур. У подавляющего большинства (36%) диагностирована спастическая диплегия, у 25% больных выявлена атонически-астатическая форма, у 15% - гемипаретическая, у 12% - гиперкинетическая и у 12% - двойная гемиплегия. Уровень двигательного развития оценивался по Г.И. Беловой с соавт. (1984г). Спастические парезы оценивались по фактору силы – применялась шести балльная система И.А. Скворцова и Н.А. Ермоленко (2003) и четырех балльная шкала спастичности Эшуорта (Ashworth, 1964). Определялось наличие примитивных тонических рефлексов - Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Гордона, Бехтерева, Жуковского, а также присутствие оральных патологических рефлексов - хоботкового, Маринеско-Родовичи и Бабкина. Определялись особенности эмоционально-волевых расстройств и интеллектуально-мнестических нарушений, навыки самообслуживания и развития речи. Для определения электрофизиологических признаков осуществлялись электроэнцефалографические исследования, компьютерная томография головного мозга (КТ) на аппаратах «SOMATON-AR Star» фирмы «Simens» (Германия), TECHICR-120 (США), магнитно-резонасная томография головного мозга (МРТ) на аппаратах «Gyrocan t5 nt» фирмы «Philips» (Нидерланды), ультразвуковые исследования головного мозга (нейросонография) на аппаратах фирмы Shcimadzu модель SDU-500 C (Япония), фирмы «Aloka» модели «Microimedjer 1000» и «Microimedjer 2000» (Япония). Для количественной оценки выраженности гипертензионно-гидроцефального синдрома вычислялись кефаловентрикулярные коэффициенты, используя индекс Эванса. Кроме того, использовался метод F. Epschtein для определения выраженности гидроцефалии на КТ и МРТ. Математическая обработка материала осуществлялась с использованием компьютерных программ Exell-2003, «Biostat». Связь между отдельными параметрами изучалась по критериям Мак-Нимара и Xi 2. ^ Под наблюдением находилось 120 детей (72 мальчика и 48 девочек) в возрасте от 1года до 9 лет, страдающих церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Подавляющее большинство (86 человек - 72%) составили дети от 2 до 5 лет. Анализ показал (табл. 1), что 43 ребенка (35,8%) имели спастическую диплегию, 30 (25%) - атонически-астатическую форму, 18 (15%) - гемиплегическую, 15 (12,5%) – гиперкинетическую, а с двойной гемиплегией было 14 детей (11,6%). Функциональная активность двигательной сферы была различной в зависимости от возраста и тяжести поражения. Из числа наблюдаемых детей 37 (30,8%) не сидели без поддержки, 71 (59,2%) - не стояли и не ходили самостоятельно, но 37 из них пытались ходить с посторонней помощью. Самостоятельно передвигались 12 больных (10%). Как видно из таблицы 2, у 74 (61,7 %) детей тонус мышц определялся влиянием лабиринтно-тонического рефлекса, который при любом положении тела был выражен значительно у 44 (36,7%) больных, а умеренно - у 30 (25%). Симметричный шейный тонический рефлекс воздействовал на мышечный тонус у 42,4 % больных, причем у 26 (21,6 %) из них - значительно. Асимметричный шейно тонический рефлекс отмечался только у 21 (17,5%) больных. Наличие примитивных тонических рефлексов наблюдалось, в основном, у детей со спастической диплегией и двойной гемиплегией. Таблица 1 Распределение больных по форме двигательных нарушений
Среди пациентов различных возрастов шейный симметричный цепной установочный рефлекс (ШСЦУ) был сформирован у 51 больного (43%), у 30 детей (25%) находился на 1 стадии формирования и у 39 (32%) - на 2 стадии. Шейный цепной установочный асимметричный рефлекс (ШАЦУ) был сформирован у 1/3 пациентов (39 больной - 32,5 %). Лабиринтный установочный рефлекс (ЛУР) с головы на шею полностью был сформирован к началу лечения у незначительной части пациентов (12 пациентов - 10%), на уровне 1 фазы развития рефлекса находились 24 ребенка (20,0%) и на уровне 2-3 фазы - большинство 83 ( 69,2%) пациента. Парезы конечностей сопровождались высокими сухожильными и периостальными рефлексами. Анизорефлеския была, как по поперечной, так и по вертикальной оси. Отмечалась разница рефлексов у всех больных при проверке в вертикальном и горизонтальном положении. Анизорефлексия выявлялась у 42 (35%) больных. Высокие рефлексы отмечались у 106 (88,3%) пациентов. Патологические пирамидные знаки встречались с двух сторон: Бабинского - у 89 больных (74,2%), Якобсона-Ласка - у 35 (29,2%), нижний Россолимо - у 19 (15,8%), клонус стоп - у 74 человек ( 61,7%). Таблица 2 Степень выраженности примитивных тонических рефлексов у детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом
Мышечная сила у большинства детей была снижена в пределах 2-3 баллов. Пальценосовую пробу не выполняли 68 больных (56,7%), а с интенцией это удавалось 24 детям (20,06%). Дисдиадохокинез наблюдался у 91 (75,9 %) ребенка. Гиперкинезы атетоидного типа выявились у 31 (25,8%) больного, грубые хореиформные гиперкинезы - у 13 детей. Нарушение речи отмечено у 108 (90%) детей: в виде дизартрии – у 73 (60,8%), моторной алалаии – у 35 (29,2%). Задержка темпа развития психических функций выявлена у 109 (90,8%) детей: в виде легкой степени - у 51 (42,5%), а выраженной она оказалась у 58 (48,3%) пациентов. Таким образом, оценивая клиническое состояние наблюдаемых детей, можно характеризовать его как тяжелое и очень тяжелое у 93 (77,7%) человек, а у остальных (27 – 22,3%) – как средней степени тяжести. Проведенная компьютерная томография показала, что у сравнительно небольшого числа больных (20 человек – 16,7%) на всем протяжении имелось расширение субарахноидального пространства более чем на 7мм, свидетельствуя о наружной гидроцефалии (табл. 3). Таблица 3 Данные интроскопических исследований детей с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом
При этом отмечалось преобладание расширения в лобных отделах. Кроме того, у некоторых пациентов обнаружилось локальное расширение субарахноидальных пространств, преимущественно в лобной или височной области. Клинико-электроэнцефалографические исследования позволили выявить умеренные общемозговые изменения у 5 больных (4,5%). При спастической диплегии чаще выявлялись выраженные общемозговые изменения (26 детей – 21,6 %). Грубые изменения биоэлектрической активности (БЭА) составляли меньшинство (12 больных - 10%), а генерализованная параксизмальная активность выявилась у 7 пациентов (5,8%). При атоничестки-астатической форме диплегии выраженные общемозговые изменения электрогенеза мозга регистрировались у половины больных. Умеренные общемозговые изменения выявились у 5 пациентов (4,5%), грубые изменения обнаружились у 9 детей (7,5 %), а генерализованная эпилептиформная активность на фоновой записи - у 4 больных (3,2 %). Фокальная параксизмальная активность для этой формы диплегии была не характерна. Обследование при гемипаретической форме гемиплегии чаще выявляло умеренные общемозговые изменения (8 пациентов – 6,7 %). Выраженные нарушения электрогенеза наблюдались у меньшего количества обследуемых (6 детей - 4,8%), а грубых нарушений оказалось меньше, чем при других формах (3 больных – 2,4%). Генерализованная эпилептиформная активность была обнаружена у 4 больных (3,2 %). Двойная форма гемиплегии характеризовалась грубыми, диффузными изменениями фоновой активности мозга (4 пациента – 3,2%) и выраженными, диффузными изменениями (8 пациентов – 6,4%). Генерализованная эпилептиформная активность встречалась у 4 человек (3,2%), а фокальная эпилептиформная активность - у 1 пациентов - 0,8%. Гиперкинетическая форма проявлялась умеренными общемозговыми изменениями, которые в основном проявлялись заостренным высокоамплитудным α- и θ-ритмом 6-9 гц, деформированным по форме (3 пациентов 2,4%). Грубые изменения при этой форме обнаружились у 2 детей (1,6%), выраженные изменения БЭА мозга - у 4 пациентов (3,2%), а пароксизмальная активность оказалась не характерной для этой формы детского церебрального паралича. В течение 30 дней проведено комплексное лечение, включающее массаж, лечебную физкультуру с использованием костюмов «Адели» и «Гравистат», занятия с логопедом, а также привентивную дегидратационную терапию. На этом фоне первая группа больных (60 человек) получала синусоидальные модулированные токи, а вторая группа (60 человек) – парафиновые аппликации. Массаж назначался дифференцированный, то есть спастически сокращенные мышцы расслаблялись, а находящиеся в расслабленном состоянии – тонизировались. Лечебная гимнастика проводилась только индивидуально с учетом формы и тяжести заболевания. Как правило, к 4 месяцам у здорового ребенка лабиринтный и шейные тонические рефлексы исчезают и развиваются установочные рефлексы с головы на шею и с таза на туловище. Поскольку наличие примитивных тонических рефлексов является определяющим в позо-тонических нарушениях детского церебрального паралича, то их погашение становится первоочередной задачей лечебной физкультуры. Для погашения примитивных рефлексов использовались укладки для фиксации конечностей в функционально выгодном положении. Наряду с упражнениями, направленными на погашение примитивных рефлексов, использовалась методика динамической проприоцептивной коррекции с дозированным применением лечебно-нагрузочного аппарата «Адели» и «Гравистат». Их использование обосновано тем, что они способны скорректировать проприоцептивный поток импульсов, поступающий в центральные структуры двигательного анализатора в процессе движения. При этом подавляется искаженная сенсорная информация с патологически измененного скелета. Тренировка в этих костюмах способствует выработке вертикальной устойчивости. В нашем исследовании применение синусоидальных модулированных токов от аппарата «Амплипульс-4» для больных первой группы объясняется их возможностью стимулировать или расслаблять мышцы в зависимости от рода работы. Использовался III и II род работы - III род работы оказывал анальгезирующее действие, а II род – стимулирующее на ослабленные мышцы. Поэтому раздвоенный активный электрод накладывался на тыл стоп и второй - на область поясницы, с частотой амплитуды 30 Гц, и ГА – 75%, длительность посылок импульса 3-5 секунд, сила тока 3-5 мА. Синусоидальные модулированные токи назначалась ежедневно, продолжительность СМТ-терапии составляла от 5 до 10 минут, на курс больной получал 8-10 процедур. Переносимость лечения была хорошей, лишь у некоторых детей отмечалась легкая утомляемость, которая исчезала после отдыха. Под влиянием проведенного комплексного лечения у детей первой группы выявлено уменьшение влияния примитивных тонических рефлексов (табл. 4). В результате этого у 21 (35%) ребенок, вместо исходных 10 (16,7%), стали хорошо удерживать голову в вертикальном положении. Кроме того, 30 (50%) пациентов, вместо исходных 21 (35%), могли удерживать голову более длительное времен. Таблица 4 Динамика восстановления шейных симметричных установочных рефлексов
Примечание - знак * соответствует значению Р > 0,05. Установочный лабиринтный рефлекс полностью сформировался у 14 (23,4%) и частично у 33 (55%) человек, что обусловило появление новой функции (табл. 5): самостоятельно стали сидеть 9 (15%) больных, ходить с поддержкой – 10 (16,7%) человек и самостоятельно передвигаться – 5 (8%) детей. Заметно снизился мышечный тонус и высота сухожильных рефлексов, что способствовало увеличению объема движений и мышечной силы. У трети больных с дизартрией улучшилась речь - из 19 детей с алалией четверо стали произносить отдельные слова, почти у половины из числа обследованных увеличился запас сведений и умений. После завершения лечения 32 больным была проведена повторная магнитно-резонансная томография. У всех 5 детей, перенесших вентрикулоперитонеальное шунтирование, отмечена положительная динамика, что проявилось в уменьшении размеров передних рогов боковых желудочков, гипертензионная гидроцефалия трансформировалась в атрофическую у 12 (37,5%) из 32 больных. Фестончатость мозолистого тела и перикалезных артерий уменьшилась у 11 (45,8%) из 24 детей. Отмечено также сужение боковых желудочков и остановка развития порэнцефалии на этапе порэнцефалического хода у 4 (14,3%) из 28 наблюдаемых пациентов. Таблица 5 Динамика основных клинических симптомов у детей с церебральным параличом после лечения
Примечание - знак * соответствует значению Р < 0,05. При эхо-скопических исследованиях (табл. 6) зарегистрировано достоверное уменьшение величины III желудочка, размеры которого уменьшились с 8-9 мм до 6-7 мм у 12 детей, а коэффициент пульсации снизился у 18 больных до 40% вместо 60-70% в исходном состоянии. Таблица 6 Динамика эхоскопических показателей под влиянием лечения
Примечание - знак * соответствует значению Р < 0,05. Электроэнцефалографические исследования (табл. 7) также выявили некоторые положительные изменения на ЭЭ-граммах: у 7 детей исчезла дизритмия и появился тета-ритм, на 8 из 17 ЭЭ-грамм перестала регистрироваться пароксизмальная активность. Биоэлектрическая активность имела тенденцию к улучшению, но эпилептическая активность оставалась еще достаточно высокой у 9 человек (30%). Следует отметить, что ни у одного ребенка в процессе лечения эпилептических пароксизмов не было, хотя противосудорожную терапию получали лишь трое детей, имевших в анамнезе эпилептические приступы. Таблица 7 Динамика электроэнцефалографических показателей после лечения
Анализ эффективности лечения, проведенный с учетом форм заболевания, выявил определенные особенности. Из данных таблицы 8, становится очевидным, что со значительным улучшением завершили лечение преимущественно дети со спастической диплегией, атонически-астатической и гемипаретической формой заболевания (соответственно 33,3%, 21,4% и 20% человек), с улучшением выписались, в основном, больные с атонически-астатической и гемипаретической формой, а также со спастической диплегией (соответственно 71,4%, 70% и 61,9%), а незначительное улучшение чаще регистрировалось у детей с двойной гемиплегией и с гиперкинетической формой заболевания (соответственно у 42,9% и 37,5%). Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать заключение о том, что назначение комплексного лечения с применением синусоидальных модулированных токов детям с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, является благоприятным, поскольку подавляющее большинство больных (51 ребенок - 85%) закончили лечение с различным положительным результатом, в том числе, со значительным улучшениям - 13 детей (21,7%), с улучшением – 38 человек (63,3%). Незначительное улучшение наблюдалось только у 9 человек (15,3%). Таблица 8 Результаты лечения больных детским церебральным параличом в зависимости от формы заболевания
При оценке результатов лечения под влиянием лечебного комплекса с применением СМТ-терапии, прежде всего, обращает внимание тот факт, что не наблюдалось его отрицательного воздействия на гипертензионно-гидроцефальный синдром. Кроме того, у некоторых больных зарегистрировано даже уменьшение внутричерепной гипертензии и размеров желудочковой системы. Одновременно имели место и положительные изменения в нейромоторном аппарате и психоречевой сфере. Вместе с тем, для больных с очень высокой степенью тяжести этот метод оказался недостаточно эффективным. Добиться исчезновения примитивных и появления установочных рефлексов у детей с двойной гемиплегией не удалось. Вторая группа больных (60 человек), помимо массажа, лечебной физкультуры с использованием костюмов «Адели» или «Гравистат», занятий с логопедом, а также привентивной дегидратационной терапии, получала парафинотерапию на ноги в виде «сапожек» и на руки в виде «перчаток», при температуре 40º, продолжительностью 15-20 минут, на курс 8-10 процедур. Назначение парафиновых аппликаций оправдано в виду их способности оказывать тепловое воздействие и улучшать кровообращение, путем локального и рефлекторного влияния на другие органы и ткани. Одновременно эти тепловые процедуры способствуют снижению мышечного тонуса. Назначенное лечение все дети, в том числе и больные, перенесшие вентрикулоперитонеальное шунтирование, переносили хорошо. В этой группе со спастической диплегией было 22 ребенка, с атонически-астатической формой – 16, с гемипаретической – 8 и с двойной гемиплегией – 7 детей. После проведенного комплексного лечения (табл. 9) шейный симметричный цепной установочный рефлекс полностью сформировался у 18 (30%) детей, то есть на восемь человек больше, по сравнению с исходным. В результате эти дети стали хорошо удерживать голову в вертикальном положении, а еще 35 (58,3%) пациентов приобрели способность удерживать голову самостоятельно на короткое время. Лабиринтный установочный рефлекс оказался полностью сформированным у 23 (38,3%) больных, хотя первоначально это отмечалось только у 9 (15%) человек, а кроме того, у 25 детей стала наблюдаться отчетливая тенденция к его формированию. Таблица 9 Динамика восстановления шейного симметричного установочного рефлекса
Благодаря всем этим изменениям у наблюдаемых больных появились новые функциональные возможности (табл. 10): 12 из 26 (46,1%) человек приобрели способность сидеть без поддержки, самостоятельно стоять научились 17 из 36 (47,2%) детей, 15 из 36 (41,6%) лиц стали передвигаться с поддержкой, а из 12 детей, которые передвигались с лишь поддержкой, 6 стали ходить самостоятельно. Таблица 10 Динамика основных клинических симптомов у детей с церебральным параличом после лечения
Примечание - знак * соответствует значению Р < 0,05. Одновременно произошло достоверное снижение повышенного до лечения мышечного тонуса и высоты сухожильных рефлексов. Значительно уменьшились проявления атаксии у 11 из 23 (47,8%) исследуемых. Объем движений в тазобедренных суставах увеличился в пределах 11-15º, а в голеностопных суставах – в диапазоне 7-11º. После завершения комплексного лечения 35 больным проведена компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головного мозга. Анализ показал, что у 5 детей, перенесших вентрикулоперитонеальное шунтирование произошла положительная динамика – уменьшились размеры боковых желудочков, гипертензионная гидроцефалия трансформировалась в атрофическую. Фестончатость мозолистого тела и перикалезных артерий уменьшилась у 10 (37%) из 27 человек. Отмечена также остановка развития порэнцефалии на этапе порэнцефалического хода у 6 детей (10%). Более динамичными оказались эхоскопические показатели (табл. 11). Контрольные исследования выявили следующие изменения: смещение срединных структур уменьшилось у 4-х детей; ширина III желудочка достоверно уменьшилась с 9 до 7 мм у 16,6% детей. Индекс мозгового плаща и среднеселлярный индекс имели тенденцию к уменьшению. Таблица 11 Динамика эхоскопических показателей под влиянием лечения
Примечание - знак * соответствует значению Р < 0,05. Одновременно достоверно снижался коэффициент пульсации: так пульсация в пределах 50% - 60% отмечена у 16 (26,7%) больных, вместо первоначальных 31, а пульсация в пределах 60% - 70% сохранилась у 3, вместо 9 больных с таким исходными данными. Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о том, что у детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом в процессе комплексного лечения не только не наблюдалось ни одного случая повышения внутричерепного давления, но даже отмечалась положительная динамика в направлении его снижения. Обследование биоэлектрическоей активности мозга также выявило некоторые позитивные изменения (табл. 12). Хотя характер биопотенциалов на электроэнцефалограмме не претерпел существенных изменений (отмечено лишь снижение дизритмии без статистической достоверности), у 3 детей после лечения перестала регистрировалась эпилептическая активность, а у 12 больных ликвидировались признаки пароксизмальной активности. Таблица 12 Динамика электроэнцефалографических показателей после лечения
На основании анализа динамики клинических и функциональных показателей проведена оценка результатов комплексного лечения больных детским церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, в зависимости от формы заболевания. По данным таблицы 13, очевидно, что со значительным улучшением завершили лечение преимущественно дети с гемипаретической формой, со спастической диплегией и атонически-астатической формой (соответственно 25%, 22,7% и 18,7% больных), улучшение чаще регистрировалось при атонически-астатической форме, со спастической диплегией и гиперпаретической формой (соответственно 65,7%, 63,6% и 62,5% человек), а незначительное улучшение наблюдалось чаще у детей с двойной гемиплегией и с гиперкинетической формой заболевания (соответственно 28,6% и 42,9% пациентов). Таблица 13 Результаты лечения больных детским церебральным параличом в зависимости от формы заболевания
Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать заключение о том, что назначение комплексного лечения с применением парафиновых аппликаций детям с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, является благоприятным, поскольку подавляющее большинство больных (49 человек - 81,7%) закончили лечение с различным положительным эффектом, в том числе, с результатом «значительное улучшение» - 11 детей (18,3%) и с оценкой «улучшение» - 38 пациентов (63,3%). Незначительное улучшение отмечено у 11 больных (18,3%). Проведенный анализ показал, что результаты достигнутые под влиянием лечебного комплекса, включающего парафиновые аппликации, оказались несколько ниже по сравнению с комплексом, включающим СМТ-терапию, но выявленные различия не имели статистической достоверности. При этом эффективность лечения детей с двойной гемиплегией значительно уступала таковой относительно больных с другими формами двигательных нарушений (улучшение - лишь в 57,1% случаев), но оказалась равнозначной результатам, полученным в первой группе при аналогичной нозологической форме. Этот факт объясняется тем, что у детей с двойной гемиплегией имеет место грубая задержка развития лабиринтного цепного установочного рефлекса с шеи на голову и туловище, так как не поступают импульсы с вестибулярного аппарата, с лабиринтов, а также с определенных структур нижних отделов ствола мозга. Кроме того, отсутствует также обратная связь - не происходит передачи нормальной импульсации в эти структуры с проприорецепторов. Как известно, согласно учению Магнуса о статокинетических и лабиринтных рефлексах, основанное еще в 1915 году, поза животного, его положение в пространстве, взаимоотношение частей тела между собой, возможность локомоции обеспечиваются деятельностью лабиринтов вестибулярного аппарата, структурами ствола мозга, в том числе ретикулярной формацией и рецепторным аппаратом. Эти постулаты были подтверждены экспериментальными исследованиями на таламических животных, то есть лишенных больших полушарий. Оказалось, что они сохраняли способность удерживать тело в равновесии и принимать нормальное сидячее и стоячее положение из любого приданного им положения, поскольку это осуществлялось на уровне межуточного мозга и ствола. При этом мышечный тонус у животных оставался нормальным. Это учение Магнуса вошло в основу понимания позо-тонической патологии детских церебральных параличей. Именно с этих позиций К.А. Семенова (2001) объясняет сохранность в ряде случаев примитивных тонических рефлексов (лабиринтного и шейных), которые задерживаясь на многие годы, препятствуют получению должного эффекта, в связи с чем эти больные остаются инвалидами, несмотря на использование самых различных методов лечения, вплоть до операции. Как известно, в научной практике отдаленные результаты лечения традиционно изучаются через 6-12 месяцев после завершения лечения. Для нашего исследования эти сроки оказались не приемлемыми, поскольку детям с церебральным параличом лечебные курсы проводятся регулярно, а именно каждые 2-3 месяца. В этой связи выявление достигнутого результата от первичного использования физических факторов в комплексе лечения детей с церебральным параличом, возможно при условии их обследования перед первым повторным курсом лечения, то есть через 3 месяца. Именно поэтому, спустя указанный временной интервал, было обследовано 62 ребенка с церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, из которых 30 человек получили лечебный комплекс, включающий синусоидальные модулированные токи (амплипульстерапию) и 32 – парафиновые аппликации. Согласно рекомендациям, полученным при выписке из больницы, все эти дети с профилактической целью получали 2 раза в неделю диакарб. Выяснилось, что за прошедшие 3 месяца семеро детей перенесли острую респираторную инфекцию и у троих из них наблюдались ликворные кризы, сопровождавшиеся головными болями, тошнотой, рвотой, головокружением и повышением внутричерепного давления (по данным эхо-скопии). После соответствующего лечения у всех детей эти явления исчезли через 5-7 дней. Заслуживает внимания тот факт, что в числе заболевших оказался ребенок, перенесший вентрикулоперитонеальное шунтирование, однако в этом остром периоде приступов нарушения ликовродинамики у него не наблюдалось. После детального опроса родителей о самочувствии детей в постстационарном периоде, осуществлялось их клинико-неврологическое и эхо-скопическое обследование, а магнитно-резонансная томография была проведена только детям, перенесшим вентрикулоперитонеальное шунтирование. При изучении неврологического статуса было установлено, что еще у 11 детей появился установочный шейный симметричный рефлекс и у 14 - лабиринтный установочный рефлекс. Такая положительная динамика функциональной антигравитационной системы обеспечила дальнейшее улучшение двигательных функций: 8 из 37 (21,6%) больных стали без поддержки сидеть, а 6 из 37 (16,2%) детей могли так стоять, 20 из 41 (48,7%) ребенка – научились ходить с опорой, а 5 из 22 (22,7%) пациентов – приобрели способность ходить самостоятельно. Снижение мышечного тонуса выявлено у 12 из 40 (30%) детей, атаксия уменьшилась у 4 из 16 (25%) больных. Координаторные пробы стали лучше выполнять 3 из 16 (18,7%) обследованных, интенсивность гиперкинезов уменьшилась у 2 из 3 (66,7%) детей. Одновременно отмечено улучшение психоречевой функции: 4 из 16 (25%) пациентов впервые стали произносить отдельные слоги и слова, у 5 из 26 (19,2%) ребят с дизартрией улучшилось произношение и увеличился словарный запас. Важно отметить, что сравнение динамики клинической симптоматики под влиянием двух лечебных комплексов в отдаленные сроки, существенной разницы не выявило. Анализ состояния детей спустя 3 месяца после выписки из стационара показал, что у трети из их числа клинические проявления болезни продолжали уменьшаться, а у остальных больных сохранялись результаты, полученные при оценке непосредственно после лечения, но ухудшения состояния не отмечено ни у одного ребенка. Проведенные контрольные эхо-скопические исследования свидетельствовали об уменьшении гипертензионно-гидроцефальных проявлений. Так, у трети из общего числа больных, получивших в лечебном комплексе СМТ-терапию, уменьшились размеры III желудочка на 2 мм, а у 3 детей они стали соответствовать возрастной норме. При этом коэффициент пульсации, как основной показатель внутричерепной гипертензии, снизился у 22 из 30 (73,3%). Среди детей, принимавших в комплексе лечения парафиновые аппликации, показатели эхо-скопии изменились в меньшей степени: только у 3 больных размеры III желудочка уменьшились на 1 мм, а у 6 (18,7%) человек коэффициент пульсации снизился на 10%. Магнито-резонансная томография, проведенная у 10 детей, перенесших вентрикулоперитонеальное шунтирование, показала, что у 4 из них остановилось развитие порэнцефалий и уменьшились размеры боковых желудочков. У одного ребенка гипертензионная гидроцефалия трансформировалась в атрофическую, у остальных больных гидроцефалия стала нормотензивной. Полученные данные свидетельствуют о том, что своевременно проведенная операция вентрикулоперитонеального шунтирования способствует субкомпенсации процесса, а затем и компенсации, что позволяет без осложнений проводить лечение с использованием физических факторов. Электроэнцефалографические исследования выявили положительную динамику биоэлектрической активности головного мозга. У детей, в лечебном комплексе которых использовалась СМТ-терапия, достоверно реже регистрировалась дизритмия (в 23,4% случаев против исходных 53,5%, р < 0,05) и эпилептическая активность (в 20% против 50%, р < 0,05), а пароксизмальная активность стала выявляться чаще (в 53,3% вместо первоначальных 33,3%, р < 0,05). В группе детей, получивших лечебный комплекс с парафиновыми аппликациями, также наблюдалась положительная динамика этих признаков, но она не имела статистической достоверности. Факт более частой позитивной динамики показателя биоэлектрической активности головного мозга у детей, под влиянием комплексного лечения с использованием синусоидальных модулированных токов, связано, на наш взгляд, с продолжающимся улучшением показателей эхо-скопии, в частности, коэффициента внутричерепной гипертензии, который в результате лечения достоверно у них снизился. Таким образом, обследование детей спустя 3 месяца после лечения показало, что у них не только не наблюдалось обострения со стороны гипертензионно-гидроцефальных проявлений, но даже регистрировалось улучшение общего состояния в 30% случаев и оставалось стабильным с сохранением первоначальных результатов у 70% обследованных. На основании полученных данных можно придти к заключению, что при детском церебральном параличе, осложненном гипертензионно-гидроцефальным синдромом, назначение таких лечебных факторов, как синусоидальные модулированные токи или парафиновые аппликации, массаж, лечебная физкультура с использованием костюмов «Адели» или «Гравистат» на фоне дегидратационной терапии, является целесообразным и достаточно эффективным. Эти методы лечения, зарекомендовавшие себя с позитивной стороны в нашем исследовании, могут быть применимы в стационарах, реабилитационных центрах и специализированных санаториях. ВЫВОДЫ 1. У больных детским церебральным параличом, осложненным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, в 76% случаев сохраняются примитивные шейные и лабиринтный тонические рефлексы, вследствие чего задерживается формирование цепного установочного рефлекса с шеи на голову, с таза на туловище и на конечности. В связи с этим не развивается правильный двигательный стереотип, предопределяя тяжелую степень поражения двигательной функции, возникновение ликворных кризов, осложняющих течение болезни. 2. Комплексное лечение, включающее массаж, ЛФК с использованием костюмов «Адели» или «Гравистат», а также синусоидальные модулированные токи или парафиновые аппликации, обеспечивает формирование установочного цепного рефлекса полностью у 39 (33%) больных и частично – у 37 (31%). Это способствует появление новых функциональных возможностей: 32% детей приобретают способность удерживать голову в вертикальном положении, 18% - сидеть без поддержки, 18% - ходить с опорой и 9% больных начинают ходить самостоятельно. 3. Данные магнито-резонансной томографии свидетельствуют о положительном влиянии проводимой терапии: уменьшение размеров боковых желудочков регистрируется у 37% больных, трансформация гипертонической гидроцефалии в нормотоническую наблюдается у 19% и приостановление развития порэнцефалий - у 10% детей. По данным эхо-скопии отмечено достоверное уменьшение ширины III желудочка на 2-3 мм у 48% больных и снижение коэффициента пульсации с 70% до 40%. 4. Комплексное назначение синусоидальных модулированных токов в стимулирующем режиме на расслабленные мышцы оказывает положительное влияние на клинико-функциональные показатели у подавляющего большинства больных, преимущественно со сниженным мышечным тонусом или с незначительной спастикой. Значительное улучшение состояния отмечено у 13 (22%) детей, улучшение– у 38 (63%), незначительное улучшение - у 9 (15%) больных. 5. Комплексное назначение парафиновых аппликаций оказывает выраженное релаксирующее действие на больных с высоким и ригидным мышечным тонусом. Значительное улучшение состояния отмечено у 11 (18%) детей, улучшение – у 38 (63%), незначительное улучшение – у 11 (18%) больных. 6. Непосредственные результаты лечения с использованием массажа, ЛФК в лечебных тренировочных костюмах, а также СМТ-терапии или парафиновых аппликаций, оказались достаточно высокими при ДЦП, осложненном гидроцефалией, что подтверждалось исследованиями через 3 месяца после выписки из стационара: у 70% детей сохранялись достигнутые результаты, а у 30% - они существенно улучшились. Ликворных кризов не наблюдалось как во время лечения, так и в отдаленном периоде. ^ 1. При наличии гидроцефалии у больных детским церебральным параличом необходимо проводить дегидротационную терапию, в частности, диакарбом по 0,125 или 0,25 в зависимости от возраста, утром натощак, курсами по 3-5 дней, с перерывом в 2-3 дня. При длительном назначении диакарба необходим одновременный прием оратата калия от 0,1 до 0,3 2-3 раза в день. Назначение диакарба при гидроцефалии более показано, так как под его влиянием угнетается активность карбоангидразы мозга и уменьшается образование спинномозговой жидкости. При прогрессировании процесса необходима консультация нейрохирурга по вопросу проведения ветрикулоперитонеального шунтирования. 2. При гипертензионно-гидроцефальный синдроме у больных детским церебральным параличом, в стадии компенсации или субкомпенсации, следует использовать следующие лечебные методики: - массаж шейно-воротниковой зоны, спины, ягодиц – тонизирующий и конечностей – расслабляющий, по 10-15 процедур на курс; - лечебная физкультура индивидуально с тренировкой вертикализации в костюмах «Адели» или «Гравистат»; - синусоидальные модулированные токи от аппарата «Амплипульс-4» с локализацией электродов на область поясницы и разветвленного электрода - на тыл стоп, продолжительностью 5-10 минут, с частой модуляций 30 Гц, глубиной модуляций 75%, род работы III и II, 8-10 процедур на курс. Эта методика проводится в стимулирующем режиме на расслабленные мышцы, поэтому рекомендуется больным со сниженным мышечным тонусом или с умеренной спастикой. - парафиновые аппликации на руки - в виде «перчаток» и на ноги - в виде «сапожек», при температуре 40º С, продолжительностью 15-20 минут, на курс лечения 8-10 процедур, рекомендуются преимущественно больным с высоким мышечным тонусом или с умеренной ригидностью. ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям