Научный консультант
|
|
Скачать 0.78 Mb.
|
|
На правах рукописи ПОДЧУФАРОВА Екатерина Владимировна ЗНАЧЕНИЕ РОЛИ НЕВРОПАТИЧЕСКОГО, НОЦИЦЕПТИВНОГО И ПСИХОГЕННОГО МЕХАНИЗМОВ В ФОРМИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ. 14.01.11 – нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ^ доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Николай Николаевич ЯхноОфициальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Меркулова Дина Мироновна доктор медицинских наук, профессор Кукушкин Михаил Львович доктор медицинских наук, профессор Хабиров Фарит Ахатович ^ Защита диссертации состоится «_____»__________________ 2011 г. в «_____» часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.07 при ГОУ ВПО Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая д.8, стр. 2). С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49). Автореферат разослан «_____»____________________2011 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Дамулин Игорь Владимирович ^ Актуальность проблемы Боль в пояснично-крестцовой области остается одним из самых распространенных хронических болевых синдромов. Распространенность хронической боли в спине и шее составляет от 24% до 56,7% [И.Р.Шмидт, 1992; Д.С.Киселев с соавт., 2002; С.С.Павленко, В.Н. Денисов, 2002; M.Von Korff, 2005; Н.Breivik с соавт., 2006]. Полное выздоровление пациентов с хронической болью в спине отмечается редко [C.Dionne, 2005] в связи с ограниченной эффективностью существующих методов лечения, которая, в свою очередь, зависит от недостаточно полно изученных механизмов формирования хронических болевых синдромов. Хроническая боль в спине может быть представлена тремя основными составляющими - ноцицептивной, невропатической и психогенной. Ноцицептивная боль связана с активацией болевых рецепторов – ноцицепторов. Одним из наиболее часто встречающихся состояний, связанных с формированием ноцицептивной боли, является спондилоартропатический болевой синдром. Боль, являющаяся прямым следствием заболевания или повреждения соматосенсорной системы, называется невропатической [R.Treede с соавт., 2008]. Невропатическая боль в спине обычно связана с поражением корешков при формировании грыжи межпозвоночного диска. Она может возникать также при стенозе позвоночного канала, спондилолистезе, компрессии корешков спинномозговых нервов остеофитами и гипертрофированными фасеточными суставами. Как правило, боли иррадиируют в конечности и сопровождаются другими симптомами поражения корешков. Вклад каждого из этих компонентов может быть различным у отдельных пациентов, определяя особенности клинической картины и эффективность различных методов лечения. Психогенная боль в спине «в чистом виде» встречается редко. Она крайне трудна для диагностики, поскольку при наличии у пациента психических нарушений возможно и существование скелетно-мышечных и других неврологических расстройств, которые могут вызывать имеющуюся у больного симптоматику. Доказана коморбидность боли в поясничной области и других хронических болевых синдромов и эмоциональных, поведенческих и когнитивных нарушений [F.Creed, 2009, К.А.Мелкумова, Н.Н.Яхно, 2009]. Относительно хорошо изучена роль периферических ноцицептивных источников боли при наиболее часто встречающихся причинах боли в спине – скелетно-мышечных нарушениях [Я.Ю.Попелянский,1997; А.А.Лиев, 1995; Г.А.Иваничев, 2005, 2007; В.В.Алексеев, О.А.Черненко, 2002; Е.В.Подчуфарова, Н.Н.Яхно, 2007; Ф.А.Хабиров, 1995, 2006; Р.Г.Есин, 2003, 2010]. У относительно небольшой категории пациентов (до 10% пациентов с болью в пояснично-крестцовой области) значимую роль играет периферический невропатический компонент, связанный со сдавлением, растяжением, ишемией корешков спинномозговых нервов. Несмотря на значение в формировании боли в спине периферических источников болевой импульсации, имеется значительно больше данных, указывающих на то, что боль в пояснично-крестцовой области прямо не связана со структурными изменениями позвоночника [S.Boden с соавт., 1990; G.F. Carrera, 1984; О.А Черненко с соавт., 1996]. По данным отдельных авторов, точное выявление периферического источника хронической боли пояснично-крестцовой локализации возможно не более, чем у 15% пациентов [T.Dillingham с соавт.,1995]. Интенсивность боли различна у пациентов со сходными скелетно-мышечными нарушениями. Многие исследователи в настоящее время сходятся во мнении, что боль в поясничной области не может быть хорошо объяснена ни генетическими, ни средовыми факторами [E Carragee, 2006; M. Battie с соавт., 2007]. Некоторые формы хронической боли в пояснично-крестцовой области могут являться патогенетически близким состоянием к так называемым дисфункциональным болевым синдромам – фибромиалгии, синдрому раздраженной кишки, интерстициальному циститу и др. [A. Apkarian, 2010 соавт.]. В ряде случаев, кроме известных патофизиологических составляющих боли: невропатической, ноцицептивной и психогенной, при хронической боли возможно выделение неврогенного дисфункционального механизма, отражающего ведущую роль центральных механизмов в формировании клинических симптомов, даже при наличии ноцицептивного или периферического невропатического компонента [Г.Н.Крыжановский, 1997]. Изменения в функциональном состоянии центральной нервной системы (ЦНС) у пациентов с хронической болью в поясничной области показаны при применении функциональной МРТ [M.Baliki, 2006]. Морфометрические и биохимические исследования выявили атрофию серого вещества в дорзолатеральных отделах префронтальной коры и таламусе, выраженность которой коррелировала с длительностью боли в спине [I.Grachev с соавт., 2000; A. Apkarian, 2004]. У пациентов с хронической болью в спине отмечены когнитивные нарушения [К.А Мелкумова c соавт., 2009; A.Apkarian, 2004]. Показано, что изменение активности нейронов спинного мозга может происходить не только при сохраняющихся периферических источниках боли, но и при изменении функционального состояния других структур ЦНС - поясной извилины, миндалины, островка, медиальной префронтальной коры [M. Baliki c соавт., 2003; L.Jasmin, 2003; G.Ji, , 2007, V.Neugebauer, 2004]. Требует дальнейшего изучения невропатический компонент хронической боли в спине. Известно, что при обследовании пациентов с хронической болью пояснично-крестцовой локализации с помощью скриннинговых опросников для выявления невропатической боли, ее невропатические характеристики выявляются с частотой от 37 до 54% [Kaki A. с соавт, 2005; R.Freynhagen с соавт. 2006], что значительно превышает частоту выявления клинических признаков поражения пояснично-крестцовых корешков. Можно предполагать, что это является отражением функциональных изменений ЦНС в ответ на сохраняющуюся ноцицептивную импульсацию. С указанными пластическими изменениями в ЦНС может быть связана и низкая эффективность лечения, направленного только на устранение периферических источников хронической боли в спине [M.van Tulder с соавт., 2006, Ш.Ф.Эрдес с соавт., 2008]. Анализ данных литературы показывает, что в настоящее время имеется недостаточно данных, позволяющих полностью оценить патофизиологические изменения, лежащие в основе формирования хронической боли в спине. Пациенты с хронической болью в спине, возможно, являются гетерогенными по вкладу в формирование боли невропатического, ноцицептивного и психогенного компонентов, и необходим поиск клинических и параклинических маркеров, на основании которых можно оптимизировать терапевтические подходы к этой относительно резистентной к терапии группе пациентов. ^ Изучение роли ноцицептивного, невропатического и психогенного компонентов в формировании хронических болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации с целью оптимизации их диагностики и лечения. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям