Обморочные пароксизмы (факторы риска, этиопатогенетические подходы к лечению и профилактике)

Скачать 115.59 Kb.

Название	Обморочные пароксизмы (факторы риска, этиопатогенетические подходы к лечению и профилактике)
Дата конвертации	27.03.2013
Размер	115.59 Kb.
Тип	Документы

ОБМОРОЧНЫЕ ПАРОКСИЗМЫ (ФАКТОРЫ РИСКА, ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ)

Е.А. Шапошников, К.Н. Еськов, Ю.В. Мякишева

ГНЦ РФ - Институт медико-биологических проблем РАН, Россия, Москва

М.Н. Пузин, И.А. Никифоров

Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России), Москва

Внезапные нарушения сознания в виде обморочных пароксизмов (ОП) могут быть проявлениями различной психоневрологической и соматической патологии [1-5]. Они представляют собой одну из актуальных, далеко не полностью изученых проблем клинической медицины и прикладных ее областей (в первую очередь производственной, экстремальной, военной и др.). Наиболее частым вариантом пароксизмальных расстройств сознания в виде ОП являются т.н. синкопальные (синоним - обморочные) состояния в виде приступов кратковременного «отключения» сознания, потери вертикального положения тела и нарушения постурального тонуса с последующим самостоятельным восстановлением (хотя известны случаи обморока и в «сидячем» и даже «лежачем» положении).

Многочисленными международными исследованиями около 35-55% взрослого населения имели на протяжении своей жизни хотя бы один обморок, который у разных личностей значительно варьировал как по форме, так и по обстоятельствам, конкретным «толчкам» к его развитию. Большинство исследователей считает, что в основе обморока лежит преходящая общая (или «мозаичная») ишемия головного мозга, имеющая разнообразные патогенетические механизмы [6-8]. Практические врачи-клиницисты (кардиологи, невропатологи, психотерапевты) сталкиваются со значительными трудностями при выяснении достоверной причины приступов потери сознания и назначении адекватной и особенно профилактической терапии таких пациентов. Это обусловлено не только эпизодическим, чаще неясным характером обмороков (с длительными межпароксизмальными интервалами), но и многообразием нейропсихосоматических, соматонейропсихических причин их возникновения. Все сказанное подчеркивает актуальность и мультидисциплинарность проблемы, что требует своевременной правильной нозологической диагностики, с целью выбора эффективных лечебно-профилактических методов.

В современной международной классификации (DSM-III-R и МКБ-10) данное заболевание также не рассматривается отдельно. Между тем в СССР до 80-90-х годов XX века ОП определяется как симптомокомплекс, возникающий в рамках преходящих транзиторных ишемических приступов. Некоторые российские неврологи (А.М.Вейн) обозначали болезнь как проявление "синдрома вегето-сосудистой дистонии" и даже «височной эпилепсии» [9-12].

С целью углубленного выявления факторов этиопатогенеза ОП на базе клиники ОАО «Медицина», ИПК ФМБА и московского медико-психологического Центра обследовано 88 человек (64 из них женщины, 24 мужчин), которые в процессе комплексного общесоматического и клинико-психологического исследования были распределены на три группы (в зависимости от доминирования каузального фактора риска).

Общей чертой пациентов, считавших себя (вне приступов) практически здоровыми людьми, являлся выявленный с помощью лонгитудинально-анамнестического и ретроспективного исследования высокий уровень фоновой хронической тревожности, эмоциональной и общей мышечной напряженности (по данным психодиагностических тестов Айзенка, Розенцвейга, Спилбергера), а также по непосредственным жалобам. Несмотря на благоприятный семейный, социально-экономический статус у 60% пациентов отмечалось сочетание аффективной лабильности, повышенной внушаемости с элементами интеллектуальной ригидности ("упрямства"), демонстративным стилем поведения. У всех больных определялся (по критериям Леонгарда) акцентуированный тип личности - главным образом тревожно-мнительный (48 человек) и демонстративный (12 человек). У них, наряду с высоким уровнем личностной и социальной ответственности, также отмечались черты "критиканства", определенного эгоцентризма и эгоизма. При ЭЭГ исследовании у 32 человек определялась повышенная возбудимость глубинных структур мозга с признаками пароксизмальной активности при функциональных пробах (в первую очередь при гипервентиляции). Функционально-диагностическое кардиологическое и нейроангиологическое обследование (ЭКГ в покое и физических нагрузках, эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, УЗДГ и др.), лабораторные исследования (крови, мочи) обычно не выявляли клинически значимой патологии (ишемические, дистофические изменения) со стороны миокарда. Тем не менее в 92% выявлены различные нарушения кардиоритмики - тахикардия – 56%, брадикардия – 20%, различные экстрасистолы в 26% (исследования проводились в амбулаторном режиме в клинике ОАО "Медицина", в лаборатории "In Vitro"). У четверых выявлены признаки ИБС, у двоих остаточные проявления перенесенного инфаркта миокарда (трех-, четырехлетней давности), у семи явления асимметрии кровонаполнения магистральных краниальных сосудов.

Перспективным представляется исследование циркуляторно-метаболических процессов в мозговой ткани с помощью аппаратуры современного поколения (с применением контрастных методов) на основе магнито-резонансной томографии (в настоящее время проведено 5 исследований без применения контраста, что не выявило существенных изменений в мозге) и, что еще более желательно, позитронно-эмиссионной томографии.

Исследовательский материал был подвергнут обработке стандартными методами математической статистики с помощью программного пакета "SPSS 10.0 for Windows". Для более детального рассмотрения этиопатогенетической структуры ОП был проведен факторный анализ всех шкал перечисленных выше факторов.

Проведенные исследования позволили выявить следующие общие факторы этиопатогенеза, каузальные предпосылки к развитию ОП:

Гендерный фактор этиопатогенеза ОП проявляется также в более частом (в 2,5-3 раза) его развитии у женщин половозрелого возраста (19-45 лет), постепенном снижении частоты и выраженности пароксизмов после менопаузы. Отмечено также более частое возникновение приступов за 5-8 дней до или после менструаций (на 70%), которые сами по себе носили нестабильный (по продолжительности и периодичности) характер. У мужчин приступы отмечались в возрасте 40 - 60 лет (в 2 раза реже). Отмечено более значительная выраженность вегетативного компонента приступов у женщин (тахиаритмия, профузный пот, спазм артерий дистальных отделов рук и ног и т. д.), а также неврологических и псевдоневрологических феноменов (шум в ушах, онемение пальцев, "полосы" перед глазами и т.д.).
Нейрофизиологический фактор патогенеза заключается в наличии при ЭЭГ исследовании (100% наблюдений) признаков дезорганизации корковой ритмики. Это – сглаживание зональных различий ведущих мозговых биоритмов, повышение индекса тета-активности, появление феноменов пароксизмальной активности в проекции срединно-глубинных структур мозга при функциональных пробах (гипервентиляция и, в меньшей степени, фотостимуляция). Установлено наличие (наряду с эмоционально-насыщенными, тревожно-фобическими переживаниями) многочисленных вегетативных компонентов приступа (потливость, тахикардия, другие нейросоматические, функционально-дизрегуляторные расстройства органов и систем).
Экзогенно-экологический, профессиональный фактор этиопатогенеза с ОП: урбанизированная среда обитания (мегаполис типа Москвы, крупные населенные пункты) у всех обследованных пациентов. У них же отмечен низкий уровень повседневной двигательной активности (производственно-бытовая гипокинезия), преимущественное (96%) развитие ОП у представителей "сидячих" профессий, на фоне длительного и значительного перенапряжения, недостаточного отдыха, у домашних хозяек. Обращает на себя внимание, что более интенсивные по клинической феноменологии приступы наблюдаются у лиц ранее интенсивно занимавшихся спортом (в подростково-юношеском возрасте) и полностью прекратившим высоко интенсивные привычные физические нагрузки после 20-24 лет. Это могло приводить к резкому хроническому снижению тоногенной и позитивно-модулирующей лимбико-ретикулярной комплекс мозга афферентной импульсации с бездействующих мышц.
Социальный фактор этиопатогенеза ОП проявляется в том, что у 72 человек имела место принадлежность к экономически обеспеченному слою населения. У 60 из них было высшее образование, но только у 8 были более высокие уровни профессионально-интеллектуального развития (степень кандидата наук). 20 пациентов (женщины) не работали, занимаясь воспитанием детей или домашним хозяйством.
Семейно-педагогический фактор ОП. У 86% обследованных пациентов отмечались фрустрирующие и психотравмирующие элементы в поведении и эмоциональной реактивности родителей (несмотря на высокий социально-экономический статус последних). Они проявлялись в гиперопеке, эмоциональной холодности родителей, педагогической запущенности, когда повседневное общение с ребенком перекладывалось на прислугу, домработницу, няней, воспитателей и т.д.
Нейрохимический фактор этиопатогенеза, важность которого особенно велика при планировании лекарственного лечения ОП. Основу фармакотерапии должны составлять неспецифические общеседативные препараты, регулирующие (за счет улучшение качества и продолжительности сна) цикл "сон-бодрствование", а также активные психотропные препараты, устраняющие тревожность, гипотимный аффективный фон, другие эндогенно обусловленные явления этиопатогенеза. Ведущим методом психобиологической терапии ОП (помимо крайне необходимой кинезио-терапии, диетотерапии) представляется применение лекарств, направленных на активизацию и оптимизацию микроциркуляторных, метаболических, нейрофизиологических процессов в мозговых структурах (в первую очередь в лимбико-ретикулярном комплексе).

Полученные рядом зарубежных исследователей данные о нарушении ряда ферментативных процессов в глубинно-срединных структурах мозга по результатам позитронно-эмиссионной томографии подтверждают необходимость применения седативных лекарств при ОП. В то же время позитивные результаты их клинического применения, в свою очередь, также указывают на многогранное нарушение биохимических процессов в мозговых клетках и тканях, что имеет по-видимому важное этиопатогенетическое значение.

У всех обследованных, как правило, имело место "переплетение" 3-4 (68%) или более этиопатогенетических факторов в предшествующий ОП период жизни, что указывает на необходимость комплексной профилактики, кардиогигиены, а также купирующей и восстановительной терапии. Поэтому наиболее целесообразным представляется комбинированное применение методов биологической (кардионеврологической) и нейропсихотерапевтической направленности.

Соотношение и клиническая значимость этиопатогенетических факторов развития ОП

Другие этиопатогенетические факторы достоверного ОП.

Развитие ОП чаще связывают с острым нарушением церебрального мтаболизма в результате глубокой гипоксии. В большинстве случаев имеют первично неврогенный генез, в то же время ОП могут быть обусловлены и соматическими (главным образом кардиоваскулярными) заболеваниями.

В некоторых случаях обмороки могут возникать и здоровых людей в (стрессогенных) экстремальных условиях, превышающих пределы физиологических и нейропсихических возможностей адаптации. В связи с этим представляется целесообразным выделение ОП , характеризующиеся однократным развитием синкопа в экстремальных состояниях, что не требует определения систематических лечебных мероприятий, и ОП, возникающего при постоянном сочетании церебральных нарушени и соматической , а также стрессогенной патологии.

Этиопатогенетические механизмы весьма многообразны: недостаточность кровоснабжения мозга при расстройствах системной гемодинамики, локальной ишемии мозга при патологии (экстракраниальных) магистральных и интрацеребральных сосудов; нарушения мозгового метаболизма (в первую очередь нейрогормонов), вызванная негемодинамическими нарушениями (анемией, гипогликемией, нарушенями газового и электролитного состава крови и др.). Немаловажное значение имеют и рефлекторные вазомоторные (в рамках так называемой вегетососудистой дистонии) нарушения, а также различные висцеральные рефлексы, принципиальное участие которых обусловлено наличием большого числа физиологических связей между соматическими системами.

Нами предлагается следующая клинико-практическая классификация ОП с учетом данных литературы [13-16]:

1. Нейроваскулярные рефлекторные расстройства (чаще это изменение функционального состояния n.vagus):

- вазовагальные;

- синдром каротидного синуса (ситуационно обусловленный кашель, чихание, глотание, дефекация, никтурические обмороки);

- невралгия языкоглоточного и тройничного нервов.

- ортостатические ОП:

- недостаточность вегетативной нервной системы (прогрессирующая вегетативнососудистая недостаточность);

- длительное ограничение двигательной активности (в том числе постельный режим, сидячий образ жизни);

- выраженный депрессивный синдром с вегетативными нарушениями;

- диабетическая полинейропатия;

- потери объема циркулирующей крови (кровотечение и др.).

2. Соматогенные (преимущественно кардиогенные, аритмогенные) ОП:

- синдром слабости синусового узла;

- атриовентрикулярная блокада;

- наджелудочковая и желудочковая тахикардия;

- нарушение функции имплантируемых кардиологических устройств, пейсмекер-синдром, побочный эффект антиаритмиков;

- стеноз устья аорты или легочной артерии;

- дистрофическая кардиомиопатия;

- острая ишемия миокарда (стенокардия) или инфаркт миокарда;

- дисфункция искуственных клапанов сердца;

- эмболии легочной артерии, легочная гипертензия.

3. Нейропсихогенные ОП:

- цереброваскулярные (ишемические) нарушения (вертебрально-базилярные транзиторные ишемические атаки);

- расстройства с частичным или полным нарушением сознания (метаболические нарушения, некоторые виды «малой» эпилепсии);

- расстройства внешне похожие на ОП, без реальной потери сознания и выраженных кардиоваскулярных нарушений (каталепсия, панические атаки, страх боли (стоматологической), страх крови (у молодых женщин), истерический синдром).

В 95% случаев имеет место комбинация каузальных факторов.

Лечебно-профилактическая помощь при ОП.

Первая (врачебная и доврачебная) помощь при самом обмороке сводится к достаточно известным мероприятиям. Это покой, горизонтальное положение, приподнятые ноги (маленькая подушка), доступ свежего воздуха, опрыскивание лица холодной водой, громкое «окликание» пациента по имени, массаж кистей и стоп, а также зоны грудины.

Значительно более трудной проблемой является первичная и вторичная профилактика ОП. Она должна базироваться результатах разностороннего обследования (общесоматического, кардиологического, неврологического, нейропсихологического). Поэтому соответствующие мероприятия (с включением методов рефлексо-, физио-, психотерапии) должны нести комплексный, разнонаправленный характер, что повышает вероятность долговременного положительного результата.

Полученные данные указывают также на практическую необходимость при ОП включения в лечебный арсенал врачами общего профиля, к которым первично обращаются пациенты (из-за ОП, на фоне тахиаритмии, "скачков" артериального давления), комплекса нейропсихологических методов (преимущественно аутогенной тренировки) и седативных (лучше растительных) средств. Весьма целесообразно рекомендовать в домашних условиях систематические физические упражнения (с энерготратами около 300ккал в сутки), другие методы кинезиотерапии (массаж), а также утренний контрастный душ (3-5 мин), вечерние лечебные ванны (хвойно-соляные), ароматерапию, предпочтительно вегетарианский рацион питания.

Таким образом, ОП является хроническим соматонейропсихическим заболеванием со сложной этиопатогенетической структурой, включающей психосоматические, нейросоматические и соматоневрологические компоненты, что требует комплексного систематического лечения биологическими (кардионеврологическими) и нейропсихологическими методами, проведения широкого спектра мероприятий каузально обоснованной первичной и вторичной профилактики.

Список литературы.

Shaposhnikov E.A. Psychophysiological methods of treating the chronic fatigue syndrome // 7 Dresdner - symposium für psychologie, Dresden, Germany, 8-10 sept., 1994, p. 20
Shaposhnikov E.A. Mental capacity, stress and prolonged limitation of mobility // 7 Dresdner - symposium für psychologie, Dresden, Germany, 8-10 sept., 1994, p. 21
Shaposhnikov E.A., Chugunov V.S. Integrative body-mind psychoprophilaxis and social coping // Proc. of the 10-th European health psychology society conf., Dublin, Ireland, 4-6 sept., 1996, p. 214
Shaposhnikov E.A., Salnizkey V.P., Bystryzkaya A.F. Psychophysiological selfregulation as prophilactic remedy in prolonged space flight // Proc. of the 47-th International austronatical congress, Beiging, China, 10-11 oct., 1996, p. 98
Shaposhnikov E.A. Pozarnitskaya M.M. Efficacy of psychobiological hypnotherapy methods in anxiety psychosomatic disorders // Proc. of the 11-th European health psychology conference, Bordeaux, France, 3-5 sept., 1997, p. 265
Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова А.Н. Вегето-сосудистая дистония // М.: Медицина, 1981, 315 с.
Голухова Е.З. Неинвазивная аритмология. М., 2002. 48 с. 2002. 48 с.
Гуков А.О., Жданов А.М. Проблемы диагностики и лечения больных с неврокардиогенными синкопальными состояниями // Кардиология. 2000. N° 2. С. 92-96.
Brignole М, Albony Р, 6enditt D, et al. Guidelines оп management (diagnosis and treatment) of synсоре. Таsk fогсе оп syncope, Euгореаn Society of Cardiology. Еur Неаrt J 2001;22:1256-306.
Носкова Т.Ю. Алгоритм дифференциальной диагностики синкопальных состояний // Атмосфера. Нервные болезни. 2007. N° 4. С. 27-30.
Grubb ВР. Pathophysiology and differential diagnosis of neurocardiogenic syncope // Am. J. Cardiol. 1999;84:3-9.
Штульман Д.Р., Михалашвили Н.А. Дифференциальная диагностика обморочных состояний // Российский медицинский журнал. 2001. N° 1. С. 52-56.
Певзнер А.А., Карлов В.А., Соболева В.А. и др. Дифференциальная диагностика обморока и эпилептического припадка // Терапевтический архив. 2002. N° 4. С. 72-75.
Lipsitz LА, Mark ВА, Koestner J, et al. Reduced susceptibility tо syncope during postural tilt in old age // Arch. Int. Med. 1989;149:2709-12.
Шапошников Е.А., Еськов К.Н. Длительное ограничение двигательной активности как фактор риска развития нейродегенеративных нарушений при болезни Паркинсона и паркинсоноподобных синдромах // Руководство для врачей по материалам «I Национального конгресса по Болезни Паркинсона и расстройствам движения», Москва, 22-23 сентября 2008 г., с. 287-288.
Шапошников Е.А.,Ю.В. Мякишева Ю.В. Психофизиологическая саморегуляция как метод оптимизации психического здоровья в стрессогенных условиях камерной изоляции // Материалы Международной конференции «Системы жизнеобеспечения как средство освоения человеком дальнего космоса», Москва, 24-27 сентября 2008 г., с.109-110.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Современные подходы к профилактике и лечению вич-инфекции в связи с потреблением наркотических и		Хроническая дисфункция трансплантированной почки: морфологическая картина, особенности течения, подходы
	Национальные рекомендации хроническая болезнь почек: основные положения, определение, диагностика,		Факторы риска и подходы к протекции повреждения миокарда у детей и подростков, занятых в спорте высоких Болезней медицинского факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального...
	Табакокурение Последствия для здоровья, подходы к профилактике и лечению В европе примерно 215 млн человек являются курильщиками, из которых 130 млн мужчины. Курение является...		''В помощь врачу дерматовенерологу'' На выставке будут представлены работы ученых, в которых приведены
	Эпилепсия у детей и подростков. Современные подходы к диагностике и лечению Тема 1: Эпилепсия у детей и подростков. Современные подходы к диагностике и лечению		Современные подходы к лечению Лимфогранулематоза
	Аспергиллёзная инфекция; подходы к её диагностике и лечению		Главные факторы риска атеросклероза

Обморочные пароксизмы (факторы риска, этиопатогенетические подходы к лечению и профилактике)

Похожие: