Радикуло и миелопатические синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника: диагностика, прогнозирование течения, лечениЕ 14. 01. 15 травматология и ортопедия 14. 01. 11 нервные болезни
|
|
Скачать 0.79 Mb.
|
|
На правах рукописи Чехонацкий Андрей Анатольевич Радикуло - и миелопатические синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника: диагностика, прогнозирование течения, лечениЕ 14.01.15 - травматология и ортопедия 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Саратов -2011 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Саратовский НИИ травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Норкин Игорь Алексеевич; доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Аганесов Александр Георгиевич; доктор медицинских наук, профессор Кулешов Александр Алексеевич; доктор медицинских наук, профессор Балязин Виктор Александрович. Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Защита состоится « ____ » ___________ 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» по адресу: 410012, Саратов, ГСП, ул. Б. Казачья, д. 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава». Автореферат разослан «_______»______________________2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н. ^ Актуальность проблемы Повышение эффективности диагностики и лечения неврологических осложнений остеохондроза шейного отдела позвоночника является одной из наиболее актуальных проблем травматологии, ортопедии и неврологии. Дегенеративные изменения в этом отделе позвоночника встречаются у 49,2% взрослого населения, что свидетельствует не только о медицинской, но и социальной значимости данной проблемы [Жулев Н.М.,1999; Антипко, Л.Э. , 2001; Левин О.С., 2004; Гуща А.О., 2008; Jull G., Trott P., Potter H. et al., 2002]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в диагностике и лечении остеохондроза шейного отдела позвоночника, многие задачи остаются нерешёнными и требуют дальнейшего анализа. Точность в топической диагностике и оценке характера поражения спинномозговых нервов при остеохондрозе шейного отдела позвоночника колеблется в пределах 70-80%. Таким образом, факторы, влияющие на качество диагностики по неврологической симптоматике, требуют дальнейшего исследования. По данным литературы, психологические особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы. Обнаруживается достоверная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра- и экстравертированность и невротизм [Романенко И.В., Голубев В.Л.,1994; Зайцев В.П., Тюрина О.Г., Айвазян Т.А. и соавт., 2002; Holmes S., North N.T.,1998; Massie M.J.,2000; Basso D., Olivetti Belardinelli M., 2006]. Многие физиологические процессы, протекающие в организме человека, находятся ниже порогового уровня и им не осознаются. В первую очередь, это относится к больным неврологического профиля, в том числе и с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Данные пациенты не всегда способны провести границу между эмоциями и соматическими ощущениями. У этих пациентов на «показ» или «рисунок» болевых ощущений накладывают отпечаток психологические особенности личности больного, что часто приводит к ошибкам в диагностике, а соотношение между точностью диагностики и психологическими факторами требует дальнейшего изучения. С другой стороны, коррекция психоэмоционального статуса может способствовать повышению надежности топической диагностики. Перспективным направлением в плане коррекции психоэмоционального статуса больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника может быть использование компьютерной биорегуляции, базирующейся на универсальном принципе обратной биологической связи. Психологические компоненты болевой перцепции – это тревога, страх, депрессия, особенности локус-контроля, суггестия [Литвицкий П.Ф., 2002; Кукушкин М. Л., 2004; Baptiste D.C., Fehlings M.G., 2006]. В этом случае психорелаксационный тренинг с помощью БОС-терапии оказывает редуцирующее воздействие на эмоциональную составляющую болевого синдрома, снижает симпатический тонус и проявления сопутствующих вегетативных нарушений. Однако до настоящего времени влияние БОС-терапии на неврологический аспект диагностики шейного остеохондроза не рассматривалось. В настоящее время количество неудовлетворительных результатов хирургического лечения неврологических осложнений остеохондроза шейного отдела позвоночника достигает 15-20%, что указывает на необходимость разработки новых и совершенствования существующих методов лечения. Одним из перспективных в этом плане направлений может быть применение прямой электростимуляции спинного мозга. Электрические стимулы, близкие по параметрам к физиологическим нервным импульсам, усиливают аксональный транспорт, повышают уровень обменных процессов, синаптическую передачу и тем самым способствуют восстановлению функций спинного мозга [Лившиц А.В., 1990; Лившиц Л.Я., Меламуд Э.Е., 1998; Лившиц Л.Я., Нинель В.Г., 1995, 2003, 2004]. В научно-медицинской литературе вопросам электростимуляции посвящено большое количество работ. Однако не определено значение прямой электростимуляции спинного мозга для лечения неврологических осложнений шейного остеохондроза, не изучена методика проведения, не обосновано её применение в общем комплексе лечебных мероприятий [Нинель В.Г, Шоломов И.И., 2005, 2006; Costantini A., 2005]. Важно отметить тот факт, что сравнительная оценка результатов хирургического лечения шейного остеохондроза базируется преимущественно на оценке динамики клинико-инструментальных методов исследования. В то же время недостаточно внимания уделяется показателям не менее, а может быть, и более значимым для больного и характеризующим его физическую и социальную активность, уровень психологического комфорта и степень психологической защиты. Интегральной характеристикой этих качеств служит показатель «качество жизни» [Новик А.А., Матвеев С.А., Ионова Т.И. и соавт., 2000; Tlili L., Lebib S., Moalla I. et al., 2008; Manca A., Kumar K., Taylor R.S. et al., 2008]. Оценка понятия «качество жизни» широко используется как в научных исследованиях, так и в практической медицине [Новиков А.В., Яхно Н.Н., 2001; Никонов С.В., 2001; Gerszten P.C., Welch W.C., King J.T. Jr.,2006]. Однако углублённое изучение возможности использования показателя «качество жизни» для оценки эффективности различных методов хирургического лечения больных с неврологическими осложнениями шейного остеохондроза не проводилось, что указывает на необходимость исследований в данной области. Несмотря на значительное количество работ, посвященных проблеме остеохондроза шейного отдела позвоночника, в научной литературе практически отсутствуют исследования, направленные на анализ особенностей его течения. Отсутствуют работы по изучению корреляции между первоначальной экспертной оценкой случаев заболевания остеохондрозом шейного отдела позвоночника и дальнейшим течением патологического процесса. При любой первоначальной оценке одинаково вероятно как благоприятное, так и неблагоприятное течение заболевания. Вследствие этого врач-невролог у больного с остеохондрозом шейного отдела позвоночника часто не в состоянии предвидеть, сколько времени продлится ремиссия, как долго и тяжело будет протекать очередное обострение и как быстро будут прогрессировать патологические изменения в позвоночнике [Кузнецов В.Ф.,2000; Бондаренко Г. Ю., 2004; Bruehl S., Chung O.Y., 2006]. При остеохондрозе шейного отдела позвоночника в ответ на раздражение рецепторов тканей, иннервируемых поражённым позвоночным сегментом, возникают не только мышечно-тонические, но и вазомоторные и нейродистрофические реакции. Выраженность и качество вегетативных вазомоторных реакций, равно как и их локализация, не могут, естественно, не оказывать влияния на течение заболевания. Они сказываются не только на отёке в корешке, но и на вегетативных функциях конечности, в частности, на развитии нейроостеофиброза. Таким образом, не только локально-механические, но и нервнорегулирующие процессы сказываются на течении как позвоночных, так и внепозвоночных патологических процессов при остеохондрозе, и, следовательно, на развитии заболевания вообще. Все перечисленные «внутренние» механизмы течения остеохондроза развёртываются, естественно, в условиях определённых средовых влияний, а потому могут изменяться под влиянием статокинетических перегрузок, температурных, эмоциональных, инфекционно-токсических, лечебных и других воздействий [Кузнецов В.Ф., 2004; Miyaguchi M., Nakamura H., Shakudo M. et al., 2001]. Анализируя изложенное выше, можно сделать заключение, что прогнозирование течения остеохондроза шейного отдела позвоночника должно базироваться на комплексной оценке не только локально-механических и нейрогуморальных факторов, лежащих в основе заболевания, но и на учёте влияния внешней среды, наследственности, условий жизни, психологического профиля личности больного. Перечисленные нерешённые вопросы в области диагностики и лечения шейного остеохондроза обусловливают актуальность и необходимость настоящего исследования. ^ Улучшение результатов лечения и качества жизни больных с радикулярными и миелопатическими синдромами остеохондроза шейного отдела позвоночника путём совершенствования диагностики и разработки новых методов лечения с применением прямой электростимуляции спинного мозга. ^
^ Установлено, что на точность топической диагностики и оценку характера поражения спинномозговых нервов у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника при неврологическом обследовании влияют особенности психологического профиля личности и показатель «качество жизни» пациента. Впервые больным остеохондрозом шейного отдела позвоночника предложен новый способ прямой электростимуляции спинного мозга, позволяющий при его сочетании с передней декомпрессией спинного мозга с корпородезом и задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне улучшить результаты лечения шейной миелопатии на 23,5%. Доказано, что максимальная эффективность прямой электростимуляции спинного мозга у пациентов с радикуло- и/или миелопатическими синдромами остеохондроза шейного отдела позвоночника наблюдается в тех случаях, когда время их проведения совпадает с акрофазой циркодианного биоритма организма. Для 81% больных - это утренние часы (9-10 часов утра). Использование показателя «качество жизни» существенно дополняет сравнительную оценку различных методов хирургического лечения неврологических осложнений шейного остеохондроза. Показано, что после выполнения пациентам передней декомпрессией спинного мозга с корпородезом или задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне рост показателя физического здоровья на три-четыре месяца отстаёт от роста психического здоровья. При сочетании указанных методов с прямой электростимуляцией спинного мозга указанные процессы идут практически параллельно. В ходе комплексного анализа медико-социального статуса больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника с использованием многомерной математической статистики разработан способ прогнозирования скорости прогрессирования заболевания и сроков возникновения необходимости в хирургическом лечении. ^ Доказано, что точность топической диагностики и оценка характера поражения спинномозговых нервов у больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника снижены на фоне выраженности таких черт личности, как истерия, псих-астения, алекситимия и тревожность. При оценке уровня и степени поражения шейного отдела позвоночника у данных больных необходимо ориентироваться в большей степени на инструментальные методы обследования, чем на клинические данные. Разработан новый метод прямой электростимуляции спинного мозга у больных шейной миелопатией, который в сочетании с передней декомпрессией спинного мозга с корпородезом и задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне улучшает результаты хирургического лечения на 23,5%. По результатам хронобиологического анализа установлено, что максимальный эффект от прямой электростимуляции спинного мозга наблюдается в тех случаях, когда лечебные сеансы проводят в период с 9 до 10 часов утра. Показано, что в ходе сеансов биорегуляции значительно повышается качество жизни больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника и улучшается надёжность топической диагностики по неврологической симптоматике. Установлены различия в динамике изменений показателей качества жизни после выполнения больным остеохондрозом шейного отдела позвоночника передней декомпрессией спинного мозга с корпородезом или задней декомпрессией спинного мозга ламинэктомией на шейном уровне и их сочетания с прямой электростимуляцией спинного мозга. С учётом полученных данных наибольшей эффективностью обладает использование сочетания передней декомпрессией спинного мозга с корпородезом на шейном уровне с прямой электростимуляцией спинного мозга по разработанной методике. Предложенный метод прогнозирования скорости прогрессирования патологических изменений в шейном отделе позвоночника и оценки вероятности возникновения необходимости в хирургическом лечении остеохондроза шейного отдела позвоночника в течение ближайших пяти лет в связи с высокой надежностью (>70%) позволяет рекомендовать его для использования в практическом здравоохранении. Разработаны:
Положения, выносимые на защиту
^ Основные положения диссертации были представлены на III съезде нейрохирургов России (Москва, 2002); доложены и обсуждены на I Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва,2005); на Пленуме правления Ассоциации нейрохирургов России (Саратов, 2008); на межрегиональных научно-практических конференциях (Саратов, 2007, 2008); на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); на Всероссийской нейрохирургической конференции «Поленовские чтения» (СПб, 2009); на Пленуме правления Ассоциации вертебрологов России (Саратов, 2009); на межрегиональных научно-практических конференциях (Астрахань, 2009; Воронеж, 2010); на IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); заседаниях общества травматологов-ортопедов (Саратов, 2008, 2009, 2010); заседаниях совместного общества нейрохирургов и невропатологов Саратова и Саратовской области (2008, 2009). По теме диссертации опубликовано 67 работ, в том числе 12 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Разработанные способы лечения радикуло- и/или миелопатических синдромов шейного остеохондроза защищены 3 патентами на изобретение РФ. ^ Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева»; МУЗ «3-я Клиническая больница им. С.Р. Миротворцева»; МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Саратова; ФГУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития России; МУЗ «Городская больница №1» г. Энгельса; МУЗ «Городская больница №1» г. Балаково. Принципы диагностики, разработанные при проведении данного исследования, применяются в работе травматологических и неврологических отделений муниципальных учреждений здравоохранения - МУЗ «3-я Клиническая больница им. С.Р. Миротворцева»; МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г. Саратова. Материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедрах травматологии и ортопедии, нервных болезней, нейрохирургии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава». Результаты работы используются при чтении лекций, на семинарах и практических занятиях с врачами-интернами, на циклах повышения квалификации врачей травматологов-ортопедов, неврологов, нейрохирургов. ^ Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 31 рисунком. Библиография содержит 332 источника (164 отечественных и 168 зарубежных). |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям