«Боль в спине у терапевтического больного: современные подходы к диагностике и лечению» Исполнитель: врач ООО «Урализотерм» Мехдиева Камилия Рамазановна д м. н. А. И. Коряков Екатеринбург icon

«Боль в спине у терапевтического больного: современные подходы к диагностике и лечению» Исполнитель: врач ООО «Урализотерм» Мехдиева Камилия Рамазановна д м. н. А. И. Коряков Екатеринбург





Скачать 157.3 Kb.
Название«Боль в спине у терапевтического больного: современные подходы к диагностике и лечению» Исполнитель: врач ООО «Урализотерм» Мехдиева Камилия Рамазановна д м. н. А. И. Коряков Екатеринбург
А.И.Коряков
Дата27.03.2013
Размер157.3 Kb.
ТипРеферат
ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра терапии ФПК и ПП

Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»


Реферат

на тему

«Боль в спине у терапевтического больного: современные подходы к диагностике и лечению»


Исполнитель: врач ООО «Урализотерм»

Мехдиева Камилия Рамазановна


Руководитель: д.м.н. А.И.Коряков


Екатеринбург

2011

Содержание


Введение 3

Факторы риска возникновения боли в спине 4

Клинические особенности 6

Современные подходы к диагностике 8

Лечение боли в спине 13

Список литературы 16


Боль является наиболее частой причиной, по поводу которой пациенты обращаются за медицинской помощью. В частности, боли в спине различной интенсивности в тот или иной период жизни отмечаются у 80-100 % лиц в популяции, поэтому иногда высказывается парадоксальное мнение, что нормой является скорее наличие этой боли, а не ее отсутствие. В течение года боли в спине отмечаются примерно у 20% лиц в популяции и у 50% лиц трудоспособного возраста. При этом почти в 2 раза чаще болевой синдром встречается у лиц, чья работа связана с физическими нагрузками. У 80-90% больных при адекватном лечении острая боль в спине полностью устраняется в течение 2-3 мес. Хронизация боли в спине отмечается в 7-10% случаев, причем на эту категорию больных приходится 80% затрат, связанных с болевым синдромом данной локализации. Следует заметить, что возраст, являясь фактором риска развития боли в спине, не рассматривается в качестве фактора риска ее хронизации.

Боль в спине является одной из основных причин инвалидизации, она встречается примерно с одинаковой частотой в различных этнических популяциях, значительно снижая качество жизни и работоспособность, и остается ведущей причиной обращения за медицинской помощью. Наибольшую медико-социальную проблему представляет хроническая боль в спине, которая в отличие от острой не является самоограничивающимся состоянием, а имеет неблагоприятный прогноз для выздоровления. Хроническая боль в спине может формироваться на основании различных патофизиологических механизмов: ноцицептивного, невропатического и психогенного, и их удельный вес может быть неодинаков у различных пациентов.


^ Факторы риска возникновения боли в спине

В большинстве случаев наличие болевых мышечно-тонических синдромов не связывается больными с какими-либо повреждающими факторами, однако в случае наличия таких факторов часто отмечается эмоциональный стресс, обусловленный либо ситуацией на работе, либо отсутствием должной поддержки в семье. Таким образом, в патогенезе хронической боли значительную роль играют психологические факторы; особенно подвержены риску возникновения данного состояния пациенты с депрессией.

Сочетание депрессии и хронических болевых синдромов отмечается часто – в 50-60% случаев, а по некоторым данным – даже в большем проценте случаев. Наличие боли приводит к развитию депрессии, а депрессия – к развитию боли, в том числе обусловленной снижением болевого порога. Этот замкнутый круг нередко лежит в основе хронизации боли. Следует подчеркнуть, что сама по себе депрессия не вызывает боль при условии отсутствия к ней предпосылок, в частности, изменений суставов и дисков. Наличие депрессии лишь способствует поддержанию и усилению этой боли, ее хронизации.

К факторам риска возникновения боли в спине относятся выраженные физические нагрузки, вибрация, неправильная осанка, пороки развития позвоночника (люмбализация, сакрализация и т.д.) и дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз и т.д.). В большинстве случаев эти болевые эпизоды обусловлены патологией костно-мышечной системы.

При остеоартрите страдают дугоотросчатые (фасеточные) суставы, причем в некоторых семьях прослеживается тенденция к более частому возникновению и более тяжелому течению этого заболевания. Возникновение болевых ощущений обусловлено богатой иннервацией фасеточных суставов мелкими волокнами. Локализованный остеоартрит может отмечаться и после ранее перенесенной травмы одного или нескольких позвонков. Как правило, остеоартрит сопровождается и дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков. Довольно характерны для пациентов с остеоартритом жалобы на тугоподвижность и боли в позвоночнике в утренние часы, ограничение подвижности, боли в конечностях при движении. После некоторого периода облегчения боль может нарастать в течение дня.

Также среди факторов риска возникновения боли в спине следует упомянуть возраст от 25 до 64 лет, низкий уровень образования, избыточную массу тела и образ жизни, связанный с длительным вождением автомобиля. Гиподинамия, обусловленная, в частности, длительным нахождением за рулем, приводит к слабости мышц, причем мышцы туловища страдают в таких условиях в большей мере, чем мышцы конечностей. Болевой синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, как привило, развивается не остро, а постепенно. Таким образом, в большинстве своем больные – это лица среднего возраста (35 лет и старше), имеющие также избыточную массу тела, курящие.

Одной из частых причин боли в спине является остеопороз, который имеется у 13-18% женщин в возрасте 50 лет и у 70% в возрасте 80 лет. Среди лиц трудоспособного возраста с болями в спине остеопороз как основная причина болевого синдрома выявляется в 4% случаев. Причины остеопороза весьма многочисленны, до 85% случаев первичного остеопороза составляют постменопаузальный и сенильный остеопороз. Вторичный остеопороз может возникать при эндокринологических и гастроэнтерологических заболеваниях, болезнях почек, крови, после хирургических вмешательств (резекция желудка и др.). В ряде случаев остеопороз носит ятрогенный характер, в частности, к нему могут приводить глюкокортикоиды, назначаемые по различным показаниям. Среди факторов риска его развития следует упомянуть курение, злоупотребление алкоголем и чрезмерное употребление кофеина.


^ Клинические особенности

Поскольку боль в спине не является моноэтиологическим состоянием, то клинические проявления, выявляющиеся у больных, могут носить весьма разнообразный характер. Трудности в определении точной причины острой боли в спине возникают в 85% случаев, что обусловлено особенностями строения и функционирования структур пояснично-крестцовой области. Тщательное обследование – клиническое и параклиническое – является критически важным при ведении пациентов с хроническими болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации. Чем менее специфичным является поставленный в результате обследования диагноз, тем менее специфичным и менее эффективным будет лечение. Для установления правильного диагноза важны анамнестические сведения (включая информацию об условиях труда больного и наличии постоянного стресса), результаты физического и параклинического обследования, а также оценка психологического состояния. При этом следует отметить отсутствие строгого параллелизма между наличием боли в спине и результатами параклинического исследования позвоночника. Поэтому для постановки правильного диагноза и подбора терапии ведущее значение имеет тщательная клиническая оценка статуса больного, в том числе состояния костно-мышечной системы.

Пациента следует расспросить о том, внезапно или постепенно возникла боль, не связано ли ее возникновение с травмой. Однако в 2/3 случаев начало заболевания носит спонтанный характер, и даже при значительной травме появление болевого синдрома может быть отсрочено на несколько часов от момента травмы. Для длительной микротравматизации характерно постепенное развитие болевого синдрома в спине. Также следует учитывать, что в ряде случаев при системных и инфекционных заболеваниях, злокачественных новообразованиях болевой синдром может возникать внезапно.


Острые и хронические боли по ведущему патофизиологическому механизму подразделяют на ноцицептивные, невропатические и психогенные. Боль, связанная с активацией ноцицепторов после тканевого повреждения, соответствующая степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирующая после заживления, называется ноцицептивной. Невропатическая боль – это острая или хроническая боль, вызванная повреждением или дисфункцией нервной системы. Психогенная боль – это расстройство, связанное с психологическими факторами, которые играют основную роль в возникновении, тяжести, усилении и сохранении боли. В отличие от симуляции, в возникновении психогенных болей отсутствует преднамеренность.

Невропатическую боль рассматривают как прямое следствие повреждения соматосенсорной системы, она представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулонезависимой) болью и вызванной (стимулзависимой) гипералгезией. В свою очередь спонтанная боль подразделяется на симпатически независимую и симпатически поддерживаемую. Симпатически независимая боль, как правило, жгучая, сопровождающаяся трофическими изменениями, нарушением терморегуляции и потоотделения. Развитие нейрогенного воспаления приводит к появлению воспалительных болей в структуре невропатических болевых синдромов. Воспалительные (глубокие ноющие, ломящие, мозжацие) боли связаны с активацией медиаторами воспаления так называемых спящих ноцицепторов, в обычных условиях не активных. Они чаще всего сопровождаются развитием статической гипералгезии на тупое надавливание и поколачивание.

Стимулзависимая боль ( гипералгезия) – интенсивная боль, возникающая при легком болевом раздражении зоны первичного повреждения ( первичная гипералгезия). Болевая реакция при гипералгезии не соответствует величине наносимого стимула.


^ Современные подходы к диагностике


У пациентов с невропатической болью сложно определить механизмы развития болевого синдрома на основании только этиологических факторов, вызвавших невропатию. Причинами развития болевого синдрома могут быть сахарный диабет, паранеопластические полиневропатии, ВИЧ-ассоциированные невропатии, инфекционные заболевания, алиментарные невропатии, алкоголизм, тоннельные невропатии, компрессионно-ишемические миелопатии, радикулопатии и плексопатии, острые нарушения мозгового кровообращения. Для верификации синдрома невропатической боли требуется не только тщательное клиническое исследование чувствительной сферы, но и нейрофизиологическое обследование, включающее в себя электронейромиографию, регистрацию соматосенсорных вызванных потенциаолв, количественное сенсорное тестирование, а в ряде случаев – нейровизуализационное и магнито-резонансную томографию или морфологическое подтверждение поражения соматосенсорных афферентов.

Важно выяснить, в каком положении уменьшается боль. В частности, при мышечно-тонических болевых синдромах пояснично-крестцовой локализации боль уменьшается или полностью регрессирует, если пациент находится в горизонтальном положении. При грыже диска боль провоцируют движения (сгибание, повороты), однако в ряде случаев она может возникать и в покое.

При внешнем обследовании желательно не ограничиваться осмотром только спины, следует попросить больного раздеться. При этом обращают внимание на наличие сколиоза, а также наличие или отсутствие сглаженности физиологического лордоза на поясничном уровне. Сглаженность лордоза свидетельствует о спазмировании паравертебральных мышц на этом уровне, что подтверждается при пальпаторном исследовании. Также следует оценить положение таза и длину ног (причиной возникновения боли в спине могут быть различия в длине ног).

В практической деятельности могут возникнуть сложности при дифференциальной диагностике вертеброгенной боли пояснично-крестцовой локализации и боли, обусловленной патологией тазобедренного сустава. При поражении тазобедренного сустава боль обычно иррадиирует по передней или медиальной поверхности бедра, однако в некоторых случаях больной может предъявлять жалобы на боль по наружной поверхности бедра или в спине. Поставить правильный диагноз помогают особенности клинической картины, в частности усиление боли в вертикальном положении, при подъеме по лестнице, при попытке положить одну ногу на другую. При исследовании отмечается усиление боли при пассивном вращении в тазобедренном суставе, когда больной лежит в расслабленном состоянии на спине, а также при сопротивлении попытке поднять прямую ногу. Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенологического исследования. В диагностически сложных случаях прибегают к внутрисуставному введению анестетика.

Важно учитывать, что при некоторых заболеваниях брюшной полости пациенты могут предъявлять жалобы на боли в спине. В частности, это возможно при прободной язве желудка, желчнокаменной болезни и холецистите, аневризме аорты, опухоли головки поджелудочной железы. Кроме того, боли в спине могут отмечаться при пиелонефрите и мочекаменной болезни, ретроперитонеальном кровотечении, опухолях, простатите, эндометриозе. Об инфекционном характере болевого синдрома свидетельствуют наличие гипертермии, указание на недавно перенесенную инфекцию или внутривенное введение наркотических веществ, наличие иммунной патологии (в частности, в случае лечения пациента препаратами, обладающими иммуносупрессивным действием). Расспрашивая больного, важно уточнить, не отмечается ли у него необъяснимой потери массы тела, что встречается при злокачественных новообразованиях, нет ли указаний на наличие заболеваний соединительной ткани (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит). При осмотре необходимо провести исследование сосудов нижних конечностей, включая оценку артериальной пульсации. В отличие от пациентов с вертеброгенной причиной боли в спине, у которых боль, как правило, проходит в горизонтальном положении, при висцеральной или сосудистой причине болевого синдрома пациенты нередко не могут найти положения, облегчающего боль. Наличие боли в покое является одним из серьезных оснований для диагностического поиска злокачественного новообразования или воспалительного процесса.

Одним из наиболее важных моментов при обследовании больных является выявление симптомов выпадения. При этом если двигательные нарушения не ограничиваются зоной иннервации одного корешка, то причиной заболевания скорее является поражение сплетения, чем поражение спинномозговых корешков.

Существует ошибочное мнение, что диагностика вертеброгенных причин при болях в спине должна основываться исключительно на результатах нейровизуализационных методов исследований, а в диагностически сложных случаях – даже без учета клинической картины заболевания. В этой связи следует подчеркнуть, что диагностическая значимость при болях в спине результатов рентгенографии и нейровизуализации сомнений не вызывает, однако эти методы позволяют в основном оценить анатомические, а не патофизиологические изменения. Поскольку для болей в спине прямая зависимость между анатомическими изменениями и клинической ситуацией нехарактерна, результаты этих параклинических методов нередко считаются не более, чем «тенями реальности». Для постановки правильного диагноза рассказ больного о своем заболевании зачастую имеет не менее важное значение, чем результаты нейровизуализационного исследования. Сами по себе без учета клинической картины нейровизуализационные данные редко позволяют поставить правильный диагноз.

При помощи рентгенографии можно диагностировать травматические изменения позвонков, артриты, злокачественные новообразования, протекающие с поражением костной ткани, врожденные или приобретенные костные аномалии, а также признаки нестабильности позвонков. У пациентов с остеоартритом нередко выявляется узкий позвоночный канал. Следует подчеркнуть, что данные рентгенологического исследования при вертеброгенныхболевых синдромах нередко не соответствуют тяжести клинических проявлений.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана в случаях, когда нет ясности в отношении уровня поражения, а по данным клинического исследования подозревается наличие патологии спинного мозга или мягких тканей. Кроме того, данные МРТ помогают исключить или подтвердить опухолевой или воспалительный характер болевого синдрома. Также МРТ является информативным методом у больных, ранее перенесших операцию по поводу вертеброгенной патологии. С помощью МРТ могут визуализироваться выпавшие диски, в том числе и у больных, не имеющих болей в спине.

Компьютерная томография (КТ) рассматривается как эффективный метод диагностики лишь в тех случаях, когда имеющаяся симптоматика четко указывает на уровень поражения, а причиной возникновения боли с большой степенью вероятности являются костные изменения. С помощью КТ можно детально оценить состояние костных структур, однако частота ложноположительной диагностики даже при использовании КТ высокого разрешения достигает 30%.

Электромиография (ЭМГ) является весьма информативной процедурой при радикулопатиях, позволяющей оценить патофизиологические изменения. Особую значимость данные ЭМГ имеют у больных с двигательным дефектом – для оценки функциональной значимости выявленных при нейровизуализационном исследовании изменений, для определения уровня поражения и степени его выраженности, а также в случаях, когда структурные изменения при нейровизуализационном исследовании не выявляются.

Диагностический поиск в случаях острой боли в спине целесообразно проводить между: 1) серьезной патологией вертеброгенного и невертеброгенного происхождения (компрессия корешков конского хвоста, травматическое, опухолевое, воспалительное и инфекционное поражение позвоночника, остеопороз и заболевания внутренних органов); 2) компрессионной радикулопатией пояснично-крестцовых корешков; 3) доброкачественной скелетно-мышечной (неспецифической) болью в спине. Для проведения диагностического алгоритма в рамках указанного диагностического треугольника необходимо руководствоваться уже хорошо известными анамнестическими и клиническими маркерами «серьезной патологии». К ним относится отсутствие связи боли с движением, сохранение ее в ночное время, наличие в анамнезе злокачественного новообразования, ВИЧ-инфекции, применение иммуносупрессантов, внутривенные инфузии, беспричинное снижение массы тела, лихорадка и ночной гипергидроз, возраст пациентов старше 50 лет и младше 20 лет, слабость в мышцах ног, снижение чувствительности в аногенитальной области (седловидная анестезия), тазовые нарушения. При осмотре пациента важно обращать внимание на изменение позы, осанки, походки, наличие контратур, деформаций и асимметрии конечностей.

Болевые синдромы в шейном отделе позвоночника без или с иррадиацией в руку имеют меньшую распространенность, чем боль в пояснично-крестцовой области, и вследствие этого их эпидемиология является менее изученной. Помимо собственно боли в шее и в руке заболевания шейного отдела позвоночника могут приводить к формированию и головной боли. При этом важно выявить клинические признаки связи головной боли с анатомическими образованиями шейного отдела позвоночника. У пациентов с цервикогенной головной болью нередко определяется асимметрия ротации верхнешейного отдела позвоночника, асимметрия боковых наклонов, дисфункция верхнешейных сегментов, выявляемые при невроортопедическом исследовании.


^ Лечение боли в спине


Одним из методов профилактики возникновения болей в спине является использование эргономических принципов (удобная мебель, правильная поза при сидячей работе и т.д.) и лечебной гимнастики. Пациенту рекомендуют щадящий режим. Иногда больным советуют принимать в течение каждого часа горизонтальное положение на 15 мин с целью облегчения болевого синдрома и снижения риска повторного обострения.

Целями лечения являются купирование боли, восстановление утраченных функций, компенсация имеющегося дефекта и, если это возможно, предотвращение возникновения обострений. И если раньше акцент ставили на продолжительном покое и ограничении двигательной активности, то в настоящее время ведение больных носит более активный синдромально-ориентированный характер.

Для лечения болевых синдромов вертеброгенного характера используют немедикаментозные и медикаментозные методы терапии. Немедикаментозные методы включают возможности физиотерапии и лечебной физкультуры, чрескожную электростимуляцию, иглорефлексотерапию, а также методы социальной поддержки. Эффективность мануальной терапии сопоставима с эффективностью традиционного консервативного и хирургического лечения. Применение корсета помогает уменьшить выраженность боли, однако на вероятность рецидива подобного эпизода в будущем не влияет.

Медикаментозное лечение до настоящего времени остается эмпирическим и симптомо-ориентированным. При остро возникшей боли нередко достаточно назначения анальгетиков и миорелаксантов, хотя не все поддерживают точку зрения о необходимости назначения миорелаксантов. В основном это обусловлено риском развития побочных явлений, чаще центрального генеза, на фоне их использования.

В качестве медикаментозных средств лечения широко применяют парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая ингибиторы циклооклигеназы-2, слабые опиаты (кодеин, трамадол), а также оксикодон и морфин. Применение аспирина, также как других НПВП, ограничивает его неблагоприятное воздействие на желудочно-кишечный тракт. Возникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки на фоне лечения НПВП может осложниться кровотечением и даже летальным исходом. Ксефокам рассматривается как один из наиболее эффективных препаратов среди НПВП. Ксефокам с его специфическими физико-химическими и структурными свойствами является сильным НПВП с довольно коротким периодом полувыведения, составляющим около 4 часов. Этот факт, а также его хорошая переносимость позволяют использовать ксефокам для лечения широкого диапазона состояний, сопровождающихся острой и хронической болью.

Наряду с НПВП популярными в купировании острой боли оказались комбинированные препараты, содержащие высокие дозы витаминов группы В и не оказывающие вредного воздействия на организм. Стоит отметить, что витамины группы В в высоких дозах еще с середины прошлого века использовались врачами в лечении заболеваний двигательного аппарата благодаря анальгезирующим, противовоспалительным и регенерирующим свойствам. Они являются нейротропными и существенным образом могут влиять на процессы в нервной системе: метаболизм медиаторов и передачу возбуждения.

Тиамин участвует в проведении нервного импульса, обладает антиоксидантной активностью, регулирует белковый и углеводный обмен в клетке, тем самым способствуя развитию анальгезирующего эффекта. Пиридоксин служит ко-фактором более чем для 100 ферментов и влияет на структуру и функцию нервной ткани. Также пиридоксин нормализует белковый обмен и участвует в синтезе таких медиаторов, как катехоламины, гистамин и тормозной медиатор ЦНС – гамма-аминомасляная кислота. Цианкобаламин уменьшает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы. Комбинация этих витаминов применяется в препарате Мильгамма.

Еще одним препаратом для лечения болей в спине является артрофон, представляющий собой аффинно-очищенные антитела к альфа-фактору некроза опухоли в сверхмалых дозах. Данный препарат оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие, что позволяет использовать его в составе комплексного лечения болей в спине в сочетании с коротким курсом приема НПВП на начальном этапе лечения.


^ Список литературы


  1. Боли в спине: клинические и лечебные аспекты [Текст] / И.В.Дамулин, П.А.Семенов// Терапевтический архив, 2009, №6, С.78-82

  2. Боль в нижней части спины у молодых – новый подход к терапии [Текст] / Н.А.Шостак, Н.Г.Правдюк, И.Н.Корякина // Терапевтический архив, 2009, №10, С.52-56

  3. Невропатическая и скелетно-мышечная боль. Современные подходы к диагностике и лечению [Текст] / Н.Н.Яхно, А.Н.Баринов, К.В.Подчуфарова // Клиническая медицина, 2008, №11, С.9-15

  4. Современная терапия болей в спине [Текст] // Фармацевтический вестник, 2009, №39(571), С.25



Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

«Боль в спине у терапевтического больного: современные подходы к диагностике и лечению» Исполнитель: врач ООО «Урализотерм» Мехдиева Камилия Рамазановна д м. н. А. И. Коряков Екатеринбург icon«Новые технологии лечения наджелудочковых аритмий» Исполнитель: участковый-врач муз гб г. Краснотурьинска

«Боль в спине у терапевтического больного: современные подходы к диагностике и лечению» Исполнитель: врач ООО «Урализотерм» Мехдиева Камилия Рамазановна д м. н. А. И. Коряков Екатеринбург icon«Лечение хронической обструктивной болезни легких» Исполнитель: врач-терапевт гбуз со гб г. Асбест

«Боль в спине у терапевтического больного: современные подходы к диагностике и лечению» Исполнитель: врач ООО «Урализотерм» Мехдиева Камилия Рамазановна д м. н. А. И. Коряков Екатеринбург icon«Артериальная гипертензия и сосудистые заболевания головного мозга» Исполнитель: врач-терапевт му

«Боль в спине у терапевтического больного: современные подходы к диагностике и лечению» Исполнитель: врач ООО «Урализотерм» Мехдиева Камилия Рамазановна д м. н. А. И. Коряков Екатеринбург icon«Патогенез и лечение инфаркта миокарда с подъёмом сегмента st» Исполнитель: врач-терапевт му црб

«Боль в спине у терапевтического больного: современные подходы к диагностике и лечению» Исполнитель: врач ООО «Урализотерм» Мехдиева Камилия Рамазановна д м. н. А. И. Коряков Екатеринбург iconЭпилепсия у детей и подростков. Современные подходы к диагностике и лечению
Тема 1: Эпилепсия у детей и подростков. Современные подходы к диагностике и лечению
«Боль в спине у терапевтического больного: современные подходы к диагностике и лечению» Исполнитель: врач ООО «Урализотерм» Мехдиева Камилия Рамазановна д м. н. А. И. Коряков Екатеринбург iconСовременные подходы к диагностике и лечению бронхиальной астмы у взрослых

«Боль в спине у терапевтического больного: современные подходы к диагностике и лечению» Исполнитель: врач ООО «Урализотерм» Мехдиева Камилия Рамазановна д м. н. А. И. Коряков Екатеринбург iconСовременные подходы к диагностике и лечению остеоартроза коленного сустава 14. 01. 04 внутренние

«Боль в спине у терапевтического больного: современные подходы к диагностике и лечению» Исполнитель: врач ООО «Урализотерм» Мехдиева Камилия Рамазановна д м. н. А. И. Коряков Екатеринбург iconСовременные клинические и молекулярно-генетические подходы к диагностике и лечению рака щитовидной

«Боль в спине у терапевтического больного: современные подходы к диагностике и лечению» Исполнитель: врач ООО «Урализотерм» Мехдиева Камилия Рамазановна д м. н. А. И. Коряков Екатеринбург iconСовременные подходы к диагностике и лечению аденом гипофиза и других образований хиазмально-селлярной

«Боль в спине у терапевтического больного: современные подходы к диагностике и лечению» Исполнитель: врач ООО «Урализотерм» Мехдиева Камилия Рамазановна д м. н. А. И. Коряков Екатеринбург iconXvii всероссийская конференция «Тромбозы, кровоточивость, двс синдром: современные подходы к диагностике

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы