Дусчанов шерзод бахтиярович комплексный клинико-патогенетический подход к вторичной профилактике ишемического мозгового инсульта
|
|
Скачать 0.56 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ На правах рукописиУДК: 616.8+661.1+616.831-005.4-08+616-008.9 ДУСЧАНОВ ШЕРЗОД БАХТИЯРОВИЧ КОМПЛЕКСНЫЙ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОГО МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук 14.00.13-Нервные болезни Ташкент - 2012Работа выполнена в Ургенческом филиале Ташкентской Медицинской Академии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан ^ Рахимбаева Гульнара Саттаровна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мирджураев Эльбек Миршавкатович доктор медицинских наук, профессор Нургужаев Эркин Смагулович доктор медицинских наук, профессор Ходжаев Азад Ведущая организация: Тернопольский Государственный Медицинский Университет им. И. Я.Горбачевского Защита состоится «___ » 2012 г. в ____ часов на заседании Специализированного совета Д.087.49.02 при Ташкентском институте усовершенствования врачей (100007, г.Ташкент, ул. Паркентская, 51). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского института усовершенствования врачей (100007, г. Ташкент, ул. Паркентская, 51). Автореферат разослан «___» ______ 20___ г. Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор ЕШИМБЕТОВА С.З. ^ Актуальность работы. Проблема острого ишемического инсульта является одной из основных проблем современной неврологии, актуальность изучения которой обусловлена как высокой частотой заболеваемости населения, достигающий в мировом масштабе до 6 миллионов случаев ежегодно, так и высоким уровнем летальности колеблющимся по данным различных авторов от 18 до 30% в течение первого года заболевания (Гафуров Б.Г., Аликулова Н.А., 2008; Мирджураев Э.М., Сагатов А.Р., Бахадырова М.А., 2008; Маджидова Ё.Н., Сагатов Д.Р., 2008 ; Bushnell CD, Olson DM, Zhao X, et al., 2011). Подсчитано, что общий риск повторного нарушения мозгового кровообращения в первые два года после перенесенного инсульта составляет от 4 до 14% , причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт (ИИ) развивается у 2-3% выживших, в первый год - у 10-16% выживших, затем - около 5% ежегодно, что в 15 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции для соответствующего возраста и пола (Скворцова В.И., 2004; Sjölander M, Eriksson M, Glader EL et al., 2011). В этой связи (ИИ) занимает первое место в структуре первичной инвалидности среди неврологических больных (Гусев Е.И., Гехт А.Б. 2008; Ибодуллаев З.Р., 2008; Каримов Ш.И., Суннатов Р.Д., 2010; Peng B., Zhu Y., Cui L. et al., 2011 ). ^ В основе патогенеза ишемического инсульта лежит сложный патобиохимический процесс, включающий каскад патофизиологических нарушений, как в зоне очага, так и в окружающей зоне гипоксических изменений – пенумбре. Причем, установлены верхние и нижние пределы кровотока при ишемической полутени (Виленский Б.С., 2002; Ginsberg M.D., Pulsinelli W.A. 2004). Также установлена важная роль в развитии ишемического повреждения мозга эксайтоксичности , обусловленной дисбалансом между возбуждающими и тормозящими нейротрасмитерными системами (Виленский Б.С., 2004 ). Степень этого дисбаланса можно определить уровнем соответствующих аминокислот в спинномозговой жидкости. (Дамулин И.В., Парфенов П.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н., 2005). Доказанным считается роль дестабилизации атерогенной стабильной бляшки (АСБ) в развитии ишемического инсульта. При этом одним из точных методов диагностики нестабильной бляшки является определение маркеров воспаления. В свою очередь активацию и Т- лимфоцитов в АСБ стимулируют окисленные формы липопротеидов низкой плотности (Скворцова В.Н., 2003; Шамуров Ю.С., 2001). В литературе достаточно широко обсуждается вопросы диагностики ИИ с применением КТ, ЯМР томографии головного мозга, доплерографии магистральных сосудов (Козелкин А.А., Дарий В.И., Никулина. Р.П 2002; Turkington PM., Bamford JM., Wanklyn P., Elliott MW., 2002), возрастс В литературе стран СНГ и дальнего зарубежья широко обсуждаются вопросы лечения инсультов. Так, на 35-ой международной конференции по инсульту проведенной в 2010г в США (Staszewski J., Gasecki D., Wojczal J., 2010) рассматривались современные аспекты дифференциальной терапии инсультов. Вместе с тем следует отметить, что оценка состояния гемодинамики путем УЗД исследований зависит от разрешающей способности аппарата, квалификации автора, толщины и плотности подлежащей ткани и др. Причем, развитие ИИ не всегда зависит только от степени стеноза мозговых сосудов, но и развитости коллатерального кровообращения, сопутствующей патологии, возраста больных и других факторов. В литературе недостаточно сведений о состоянии иммунной системы у больных атеротромботическим инсультом, о роли влияния сочетанных факторов риска (иммунологической, гиперлипидимической ) на развитие, течение и исходы инсульта. Недостаточно сведениии об эффективных мерах снижения и показателей инвалидизации от ОНМК, возвращения к активной трудовой деятельности и социальной адаптации. (Стаховская Л.В. 2008; Камчатнов П.Р 2011; Liu Q., Wang M., Guo J et al.,2011). Не разработана концепция ранней профилактики повторных инсультов с использованием различных методов лечения, длительного использования статинов, хирургической коррекции магистральных сосудов головы. Вместе с тем следует отметить, что в литературе имеется ряд трайловых исследований касающихся статинов использованных в целях первичной профилактики инсультов. К ним относяться 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID,HPS, и др. Многоцентровых исследований касающихся использования статинов во вторичной профилактике ИИ сравнительно меньше (ТНТ, SPARCAL) . Что касается хирургического вмешательства на магистральных сосудах шеи , то они в целях вторичной профилактики ИИ в условиях Узбекистана используется реже чем в других регионах ( Каримов Ш.И., Рахимбаева Г.C., Атаниязов М.К 2010 ). Таким образом, изучение патогенетических механизмов развития ишемического мозгового инсульта в остром периоде, разработка его диагностических и прогностических критериев, а также изучение путей оптимизации медикаментозной коррекции являются основой для разработки клинико-патогенетических подходов к проблеме вторичной профилактики ишемического инсульта. ^ Диссертация выполнена соответственно плану научно-исследовательской работы кафедры нервных болезней Ташкентской медицинской академии «Клинические особенности и значение атеротромботического процесса в патогенезе и вторичной профилактике ишемического инсульта», номер государственной регистрации: 01.070070. ^ на основании изучения состояние церебральной гемодинамики, липидного профиля и некоторых показателей иммунной системы у больных с острым ишемическим инсультом, разработать клинико-патогенетические подходы к длительной вторичной профилактике инсульта. ^
^ Объектом исследования явились – 317 человек, в том числе 140 больных ИИ на фоне церебрального атеросклероза 107 больных ИИ на фоне церебрального атеросклероза, сочетаным с гипертонической болезнью, 40 больных, которым проводилось оперативное лечение, методом каротидной эндартерэктомии и 30 практически здоровых добровольцев. Предметом исследования были клинический статус, состояние церебральной гемодинамики, иммунологического статуса больных ИИ, а также динамики этих показателей в процессе лечения в остром и восстановительном периодах заболевания. ^ : клинические, параклинические, биохимические, иммунологические, хирургические и статистические. Основные положения, выносимые на защиту 1.По клинико-параклиническим (УЗДГ, МСКТА,КТ и др.) данным острейший период ИИ характеризуется выраженным нарушением церебральной гемодинамики; дефицитом кровотока в зоне ишемии, обусловленной стенозирующим процессом как в экстра- так и интракраниальных сосудах. 2. В остром периоде ИИ отмечается нарушение липидного спектра с высокими показателями коэффициента атерогенности, за счет увеличения уровня аполипопротеина В, что указывает на целесообразность своевременного включения в базисную терапию инсульта гиполипидемических препаратов. 3. Циркуляция острофазных белков при дислипидемии и ОНМК ведут к активации и последующей дисрегуляции системы мононуклеарных фагоцитов и системы лимфоидной ткани организма, запускают местную воспалительную и системную аутоиммунную реакцию. 4.Активация провоспалительных цитокинов запускает каскад биохимических реакций, ведущих к нарушению уровня иммуноглобулинов, с выраженным уменьшением Ig G, что связано с образованием комплексов с ЛПНП, на фоне нормативных значений Ig A и Ig M. 5. Введение в комплексную терапию больных с острым инсультом симвастатина, в дозе 20 мг один раз в день ежедневно в течении 1 года позволяет добиться быстрейшей реабилитации больных с повышением баллов по шкале Бартеля, Скандинавской и NIHSS, снижения показателя летальности за период 1 года и повышения качества жизни больных. 6. При наличии стенозирующего поражения магистальных артерий головы гемодинамически значимого характера в качестве вторичной профилактики инсульта наряду с гиполипидимической терапией рекомендуется каротидная эндартерэктомии. ^ Впервые на основе изучения клинико-гемодинамических параметров ишемических инсультов уточнены особенности нарушения кровотока и прижизненных морфологических изменений в головном мозге больных с атеротромботическим и неатеротромботическим ишемическим инсультом. Выявлена связь механизмов гиперхолестеринемии с нарушениями некоторых звеньев гуморального и клеточного иммунитета, уровнем иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов при острых ишемических инсультах. Оценена роль этих изменений в патогенезе ишемического инсульта. Определены особенности состояния липидного профиля больных, в остром и в раннем восстановительном периодах церебральной ишемии. На основании длительного катамнестического наблюдения за больными исследуемой группы определена положительная роль длительной гиполипидемической терапии в профилактике повторных ишемических инсультов. Дана оценка эффективности реабилитационных программ, направленных на восстановление утраченных неврологических функций у больных в восстановительном периоде ОНМК и изучена их эффективность в профилактике повторных нарушений мозгового кровообращения. По результатам проведенного исследования выделена группа больных нуждающихся в хирургических методах восстановления кровотока и определены оптимальные сроки для проведения вмешательства на экстракраниальных сосудах. ^ Научная значимость результатов исследования заключается в том, что внесен большой вклад в понимании патогенеза ишемического инсульта, в частности показано значение взаимосвязи дисслипидимии, нарушения показателя иммунного статуса и гомеостаза в развитии ишемического инсульта. Практическая значимость работы состоит в том, что предложенная схема длительной гиполипидемической терапии в комплексе лечения ишемического инсульта будет способствовать быстрейшему восстановлению органического неврологического дефицита, снижению показателей инвалидности и летальности больных, а также снижению частоты повторных ишемических инсультов. Разработана и широко внедрена программа вторичной профилактики острого инсульта в системе здравоохранения Республики Узбекистан. ^ По результатам работы выпущены и внедрены методические рекомендации «Современные аспекты лекарственной терапии острых ишемических инсультов». Результаты работы внедрены в неврологическом отделении первой клиники ТМА, отделении неврологии Ургенчской областной больницы, отделениях неврологии и реаниматологии Хорезмского филиала Республиканского научного центра экстренной помощи. Кроме того результаты данного исследования используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней Ташкентской Медицинской Академии и кафедре нервных болезней с курсом нейрохирургии Ургенчского филиала Ташкентской Медицинской Академии. ^ Основные положения работы доложены и обсуждены на IV-съезде неврологов Республики (2009), на заседании ассоциации неврологов Республики Узбекистан (2010) на научных семинарах в ТМА и аппробационном семинаре ТашИУВ (2011). ^ По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, включая 16 журнальных статей, из них 2 - на английском языке и 1 монография. ^ Диссертация изложена на 196 страницах машинописи, иллюстрирована 38 таблицами и 15 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав материалов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Литературный указатель включает 290 источников, в том числе 112 источника литературы англоязычных авторов. ^ Во введении изложена актуальность изучаемой проблемы, связь исследовательской работы с тематическими планами НИР, цель и задачи, научная новизна, научная и практическая значимость результатов исследования, основные положения, выносимые на защиту, внедрение результатов в практику здравоохранения, апробация диссертации, структура и объем диссертации. ^ (обзор литературы) Анализируется мировая литература о распространенности, патогенетических особенностях ишемического инсульта, структуре смертности и летальности при инсультах, состояние вопроса и современные тенденции в вопросах вторичной профилактики инсульта. В конце главе приводятся нерешенные проблемы и взгляды автора на их решение. ^ отражены объекты, материалы и методы исследования. Объектом исследовании были 317 человек; 140 больных ИИ на фоне церебрального атеросклероза, 107 больных ИИ на фоне церебрального атеросклероза сочетанного с гипертонической болезнью , 40 больных, которым проводилось каротидная эндартерэктомия и 30 практически здоровых добровольцев. Терапевтическое лечение больные проходили в Хорезмском филиале Республиканского Научного Центра Экстренной Медицины, а хирургическое в отделении ангионеврологии ТМА. ^ изложены результаты исследования состояния церебральной гемодинамики у наблюдаемых больных. У 150 больных с ИИ была проведена допплерография экстра и итракраниальных сосудов. Они были разделены на две группы: первая 60 больных с ИИ на фоне церебрального атеросклероза, и вторая,- 90 больных с ИИ на фоне церебрального атеросклероза и гипертонической болезни. 30 практически здоровых лиц составили контрольную группу. Как показали наши исследования, атеротромботические ИИ сопровождались диффузными двухсторонними атеросклеротическими изменениями. Последнее выражалось в изменении допплерографической кривой по ОСА и ВСА, и значительным снижением уровня ЛСК и средней скорости кровотока (ТАМ), признаками повышения ригидности сосудистой стенки. В I группе больных стенотические изменения в большинстве случаев затрагивали и как ОСА, так и ВСА. Степень стенозирования достигала критических значений у 30% заболевших. У 71,66% больных с атеросклеротическими ОНМК было выявлено снижение реактивности сосудов в ответ на компрессионную пробу. Снижение линейной скорости кровотока более чем на 30% обнаружено у 40 больных из 60, у большинства из них это снижение затрагивало как ОСА, ВСА так и надблоковую артерию. У 8,33% больных направление кровотока по надблоковой артерии было ретроградным, а у 35% больных в ответ на компрессионную пробу антеградный кровоток изменялся на ретроградный. Примечательным является тот факт, что относительно часто (в 40,0% случаев) степень стенозирования экстракраниальных каротидных БЦС была в той или иной степени больше на противоположной пораженному полушарию стороне. Кроме того, в данной группе обследованных было статистически значимое повышение индекса Пурсело (более чем на 40%) и Гослинга (более чем на 70%), что, как известно, свидетельствует о повышении сопротивления кровотоку и повышении периферического сопротивления и ригидности БЦС. Во второй группе больных, где ИИ развивался на фоне сочетания атеросклероза и гипертонической болезни УЗДГ-картина характеризовалась ранним развитием грубых стенотических изменений, чаще в бассейне внутренней сонной артерии (78,8%), которые превалировали на контра- или ипсилатеральной стороне и сопровождались умеренным двухсторонним ангиоспазмом. Также в данной группе часто встречались гемодинамические значимые стенозы, часто доходящие до степени окклюзии экстракраниальных каротидных БЦС, что статистически значимо превышает встречаемость окклюзионного поражения у больных с ОНМК атеросклеротического генеза (Р<0,01). Реактивность сосудов в данной группе больных у большинства была снижена. В 20% случаев регистрировался ретроградный кровоток по надблоковой артерии, а у 60% антеградный кровоток в ответ на компрессионную пробу изменялся в ретроградном направлении с гемодинамическим значимым снижением скорости кровотока в надблоковой артерии и умеренным повышением уровня сосудистого тонуса. Анализ показателей внутримозгового кровотока выявил то, что при атеротромботических ИИ доминируют признаки снижения перфузии по СМА с увеличением сопротивляемости сосудистой стенки, а также повышение ЛСК по гомолатеральной ПМА, являющиеся признаком стеноза того или иного сегмента СМА (иногда с одновременным увеличением ЛСК по ЗМА)(табл.1). Помимо этого, в данной группе больных отмечалось статистически значимое (P<0,05) снижение перфузии и по каротидным артериям контралатерального полушария. Наличие асимметричного магистрального типа кровотока и признаков затруднения перфузии на фоне периферической вазоконстрикции и артериолосклероза выявлено нами в 17,39% случаев наблюдений в данной группе больных. Таблица 1 Допплерографические показатели интракраниальной гемодинамики у обследованных
Примечание: * - достоверно по сравнению с контрольными группами (*- Р<0,05; **- Р<0,01; ***- Р<0,001. ^-достоверно по сравнению с 1 группой (^- Р<0,05; ^^- Р<0,001) Во второй группе больных нами выявлено статистически значимое превалирование признаков асимметрии кровотока с гипоперфузией в пораженном бассейне (P<0,05). При проведении компрессионной пробы нами определено локальное изменение ЛСК с признаками турбулентности, а также умеренное повышение ЛСК по ПМА, значительно возрастающее при компрессии контралатеральной ОСА и значительное усиление ЛСК по ЗМА при компрессии гомолатеральной ОСА со снижением реагирования СМА в ответ на компрессионную пробу наблюдалось у 44,89%. Отсутствие кровотока по СМА или наличие остаточного кровотока так же статистически значимо чаще наблюдались во второй группе больных – у 8,16%. В 26,53% случаев больных этой группы нами зарегистрировано умеренное повышение ЛСК с нарастанием индекса периферического сопротивления и сосудистого тонуса (рис.1).     Рис.1 Транскраниальная допплерограмма больного А-нова Б. 58 лет. С диагнозом: ИИ в бассейне правой СМА. Таким образом, результаты проведенного исследования показали значительные различия в гемодинамических показателях по экстракраниальным сосудам каротидного бассейна при ОНМК различной этиологии. Так, при атеросклеротическом поражении доминируют диффузное снижение скорости кровотока по каротидным БЦА при наличии их стенотического поражения диффузного двухстороннего характера, с повышением ригидности и тонуса исследованных сосудов. В интракраниальных сосудах превалирует диффузное снижение скорости кровотока на фоне нарастания ригидности сосудистой стенки. При сочетании атеросклероза и гипертонической болезни ОНМК сопровождались ранним развитием стенотических изменений, со статистически значимым превалированием случаев окклюзионного поражения с признаками умеренного ангиоспазма. Интракраниальная перфузия характеризовалась асимметрией кровотока с гипоперфузией в пораженном бассейне. С целью уточнения типа инсульта, а также размера очага ишемии, его локализацию мы 150 больным проводили компьютерную томографию головного мозга. Результаты КТ исследований показали, что у 24 (25,0%) больных первой группы объем полушарного очага был более 30 см3. Гидроцефалия отмечена у 89 (92,7%) больных, асимметричность и деформация желудочков - у 78 (81,2%), смещение срединных структур - у 35 (36,5%), массивный отек пораженного полушария - у 18 (18,8%) исследованных. При КТ исследовании больных второй группы выявлены более грубые прижизненные морфологические изменения в головном мозге больных. Так из 54 исследованных больных у 14 (25,9%) объем ишемического очага в полушарии был более 30 см3. В острейшем периоде смещение срединных структур отмечалось у 22 (40,7%), у 52 (96,3%) больных имело место генерализованная гидроцефалия (причем у 39(72,2%) она была асимметрична, а у 15 (27,8%) больных имел место генерализованный отек пораженного полушария) (рис.2).   Рис.2. Компьютерная томография больного с ИИ развившегося на фоне гипертонической болезни и атеросклероза сосудов головного мозга У большей части (85,2%) больных второй группы в последующем отмечены развитие повторных ИИ. Тогда как у больных первой группы рецидив острой ишемии мозга отмечался лишь в 8,33% случаев. Таким образом КТ мозга позволяет не только верифицировать диагноз ИИ, но и выявить особенности прижизненных морфологических изменений при различных подтипах ИИ. Некоторые из этих показателей как массивный отек мозга и смещение срединных структур являются прогностически неблагоприятными. ^ диссертации обобщены результаты исследований липидного спектра крови. Они также изучены в сравнительном аспекте; в двух группах больных с инсультом, а также у здоровых добровольцев. Было выявлено, что при атеротромботическом подтипе инсульта дислипидемия была более выраженной, чем при не тромботическом инсульте. Так, если ОХС у здоровых лиц составил 5,0±0,41, то в первой группе 6,45±0,48, а во второй 4,52±0,33. ЛПНП составили соответственно: 3,0±0,22, 5,08±0,32 и 2,80±0,21 (различия были достоверными). Вместе с тем, дальнейший анализ показал, что уровень липидного спектра может иметь и индивидуальные колебания, зависеть от тяжести ИИ и ряда других факторов. Так, в ходе корреляционного анализа полученных данных нами определена связь дислипидемии с тяжестью клинического течения ОНМК. У больных перенесших тяжелый инсульт (18 из 46), чаще определялся нормальный липидный спектр, чем у больных с легким течением ИИ (13 из 64). Такой своеобразный феномен в острейшем периоде ОНМК объясняется повышенным выбросом в кровь катехоламинов и кортикостероидов, такие сведения имеются и в литературе (Якубова М.М 2008; ). Нами также выявлено, что индивидуальные показатели липидного спектра некоторых больных основной группы отличались от средне групповых. Так, из 140 больных ОХС был значительно повышен у 28 человек. Снижение ХС ЛПНП отмечалось у 38, ТГ - у 16, ХС ЛПВП - у 62 пациентов. Следует отметить, что в литературе сведений о состоянии липидного спектра крови при ишемическом инсульте сравнительно больше, чем об уровне Апо-белков липопротеидов (ЛП) и их связи с тяжестью ОНМК в острейшем периоде. Поскольку прояснение данного вопроса имеет прямое отношение к патогенезу ИИ мы предприняли попытку восполнить этот пробел. В обследование были включены 48 больных с ОНМК на фоне атеросклероза (основная – 1 группа) и 44 на фоне ГБ II ст. (контрольная -2 группа), поступившие на 1-2 сутки в клинику, и 20 практически здоровых лиц. Проведенные исследования показали статистически достоверное снижение уровня АпоА1 и увеличение уровня АпоВ у больных основной группы до 131,56±3,24 и 95,17±3,04 мг/дл (P<0,001), при значении этих показателей у практически здоровых лиц 142,35±7,12 и 85,90±4,38 мг/дл (P<0,001), соответственно. При этом соотношение АпоВ/Апо А1 несколько возрастало до 0,735±0,047, а уровень ЛП (а) снижался до 32,76±2,73 мг/дл (P<0,001), при значении этих показателей у практически здоровых лиц 0,640±0,042 и 51,25±3,21 мг/дл. Однако наибольшие изменения были выявлены у больных второй группы: резкое снижение АпоА1 до 98,74±3,89 мг/дл (P<0,001), увеличение АпоВ до 127,13± 3,87 мг/дл и их соотношения до 1,466±0,087. Соотношение этих белков, отражающий риск атерогенности достоверно возрос в 2,28 и 2 раза, соответственно относительно к значениям практически здоровых лиц и первой группы. В то же время уровень ЛП(а) у больных контрольной группы сохранялся в пределах нормативных значений, что согласуется данными литературы (Парфенов В.А 2008:). Выявленные нами изменения у больных с ОНМК могут быть обусловлены особенностями рецептор-опосредованного взаимодействия АпоВ-белков ЛПНП с мембранами гепатоцитов. В норме это обеспечивает метаболизм и экскрецию холестерина в ЛПНП. При блокаде АпоВ рецепторного эндоцитоза в крови накапливаются ЛПНП. Снижение уровня ЛП(а) и его активного белка АпоА1 у обследованных нами больных способствует нарушению этерификации холестерина и, как следствие изменению их метаболизма. Выявленные нами менее выраженные изменения Апо-белков у больных с ОНМК по сравнению с показателями второй группы, видимо, связаны с активизацией острофазных белков в острейшем периоде ишемии. Резкое увеличение их блокируют АпоВ рецепторный эндоцитоз ЛПНП, легко и прочно связываются с ЛП и становятся физиологическими аналогами их апобелков. Так, С-реактивный белок может связать до 90% циркулирующих АпоВ-ЛП и транспортировать их в очаг поражения для образования пренумбры, предупреждающей распространение некротического очага. Следует сказать, что некоторые гомеостатические константы имеют половой диморфизм, связанный особенностями функционирования эндокринной системы. Особенно это касается показателей липидного обмена, так как уровень холестерина у мужчин несколько выше, чем у женщин. То же самое относится к соотношению показателей АпоА, Апо-В и липопротеида (табл. 2). Таблица2 Показатели Апо-белков и липопротеида (а) в сыворотке крови обследованных в зависимости от пола, M±m
Примечание: * - различия между показателями основной и контрольной групп достоверны (Р<0,05), ^ - различия между показателями мужчин и женщин достоверны (Р<0,05). o - различия между показателями основной групп и группа сравнения достоверны (o - Р<0,05, oo - Р<0,01) В частности показано, что уровнь АпоВ-ЛП оказался более высоким у мужчин основной группы (превышение показателей женщин на 10,1%, Р<0,001), что перекликается с более высокими значениями (на 28,3 и 16,1%) АпоВ/АпоА показателя у мужчин основной группы и контрольной групп. Этого и следовало ожидать, так как содержание ЛПНП в сыворотке крови лиц мужского пола, выше, чем у женщин, и они более подвержены развитию атеросклероза. Такое мнение также согласуется с литературными данными ( Ricci S., Celani M.G., Cantisani A. T et al., 2000 ). В тоже время содержание ЛП(а) у лиц женского пола оказалось более выше, чем у мужского. Это связано половым диморфизмом рецепторов в ЛПНП и ЛПВП в печени, первый меньше у мужчин, второй – у женщин, что определяет особенности метаболизма холестерина у лиц различного пола. Полученные данные о половом диморфизме обмена холестерина в свою очередь влияет на формирование различных подтипов ОНМК (гипертонического или атеросклеротического происхождений). Представляло также интерес анализ спектра белков ЛП в зависимости от возраста больных. Согласно международной, принятой ВОЗ градации, больных мы разделили на средний, зрелый, пожилой и старческий возраст. Результаты исследований показали, что по мере удлинения продолжительности жизни больных основной группы содержание Апо-А в сыворотке крови постепенно снижается до старческого возраста: 138,60±2,65; 132,00±4,36 и 128,68±5,90 мг/дл, соответственно среднему, зрелому и пожилому возрасту. Такая же динамика, но более выраженная была отмечена и у больных контрольной группы: 113,00±14,33; 103,63±5,63 и 88,74±5,90 мг/дл, соответственно вышеперечисленным возрастам. Это снижение по отношению к значениям практически здоровых лиц составило в 1,26; 1,37 и 1,6 раза, соответственно возрастным группам. Однако в старческом возрасте мы наблюдали повышение данного показателя, как в основной, так и в контрольной группах больных. Вместе с тем, совершенно иная картина была выявлена при анализе уровня АпоВ. Данный показатель возрастал по мере удлинения продолжительности жизни и превышал нормативные значения в основной группе в зрелом и пожилом возрасте. Более выражено это проявлялось у больных контрольной группы, достоверно превышая нормативные значения на 40,9; 37,5; 57,2 и 74,2%, соответственно в среднем, зрелом, пожилом и старческом возрастах. Уровень ЛП(а) достоверно снижается лишь у больных основной групппы, при чем в большей степени (2,31 раза) это проявляется у лиц среднего возраста, что, видимо и обусловливало более тяжелое течении острейшего периода ОНМК. Для подтверждения связи выявленных изменений с тяжестью ОНМК, нами были изучены вышеперечисленные показатели в зависимости от уровня холестерина. При этом были установлены более выраженные изменения изучаемых показателей у больных с нормальным уровнем холестерина. Так, если у больных с ОНМК и гиперхолестеринемией уровень АпоА1 незначительно снижен относительно значений практически здоровых лиц и составил 134,23±3,19 мг/дл, то у больных с нормохолестеринемией мы наблюдали достоверное ее снижение в 1,22 раза (что составило 116,88±10,13 мг/дл). Содержание АпоВ имело тенденцию к увеличению у больных с гиперхолестеринемией (93,50± 3,20 мг/дл) и достоверно возрастало, достигая значений 104,38±8,29 мг/дл. При этом соотношение АпоВ/АпоА было выше также у больных с нормохолестеринемией (0,978±0,14), чем у больных с гиперхолестеринемией (0,735±0,04) (рис. 5). У больных с ОНМК относительно значений контрольной группы изучаемые показатели более выражено изменялись при наличие гиперхолестеринемии, чем без нее. Однако уровень ЛП(а) у больных с ОНМК достоверно был снижен (в 1,8 раза) у больных с гиперхолестеринемией, по сравнению с показателями пациентов с нормохолестеринемией. Вместе с тем у больных ОНМК гипертонического генеза была выявлена зависимость изменений содержания Апо-белков от уровня гиперхолестеринемии. Так, содержание АпоА снизилось до 97,63±4,10 и 111,29±9,84 мг/дл, АпоВ возросло до 127,69±3,78 и 122,57±9,8 мг/дл, соотношение АпоВ/АпоА повысилось до 1,47±0,09 и 1,25±0,25, соответственно у больных с гипер- и нормохолестеринемией, при сохранении в пределах нормативных значений ЛП(а). На основании наших исследований мы пришли к выводу, что у больных с ишемическим инсультом на фоне гипертонической болезни наблюдается достоверное снижение уровня АпоА1, повышение АпоВ на фоне сохранения нормативных значений ЛП(а), выраженность которых зависит от гиперхолестеринемии, сосудистых поражений. В отличие от данной категории больных, у пациентов с ОНМК на фоне атеросклероза отмечена лишь тенденция к изменению уровня АпоА1 и АпоВ, тогда как содержание ЛП(а) снижается, особенно при наличие гиперхолестеринемии. Это указывает на не целесообразность использования гиполипидемических препаратов в острейшем периоде ОНМК, а использование их после выхода из острейшего периода. ^ отражены результаты исследования иммунного статуса у больных с мозговыми инсультами. Проведенные нами исследования показали наличие дисбаланса в содержании иммуноглобулинов как у больных основной, так и контрольной групп. Так, у больных с ОНМК содержание Ig G достоверно снижалось в 1,45 раза (Р<0,001), а уровень Ig А и Ig М сохранялись в пределах нормативных значений. В то же время у больных контрольной группы содержание Ig G снижалось в 1,37 раза, уровень Ig А возрастал в 1,26, а Ig М снижался в 1,32 раза (Р<0,01), относительно значений практически здоровых лиц. Полученные результаты свидетельствуют об активизации первичного иммунного ответа и замедлении вторичного иммунного ответа у обследованных больных. Причем, замедление вторичного иммунного ответа более выражено появляется у больных основной группы, чем в контрольной. Следует сказать, что активизация первичного иммунного ответа в основном была характерна для больных контрольной группы, выбросом антител в сосудистый просвет иммунных белков (IgМ), вследствие развития гипертонического криза. Подтверждением этому являются высокие значения секреторного IgА у больных контрольной группы. Наблюдаемое нами снижение уровня IgG у обследованных нами больных, особенно с ОНМК, видимо, связано с инициированием формирования аутоиммунных комплексов ЛПНП+Ig G. Такие комплексы усиливают захват эндотелиоцитами модифицированных ЛПНП и способствует формированию воспалительного очага. Аналогичного мнения придерживается и др. исследователи ( Дарий В.И 2001 ). Циркуляция острофазных белков при дислипидемии и ОНМК ведут к активации и последующей дисрегуляции системы мононуклерных фагоцитов и системы лимфоидной ткани организма. Циркулирующие комплексы СРБ+ ЛП, избыток ХС и ЛПНП, особенно ЛПНП, в условиях экспрессии молекул адгезии сосудистого эндотелия, повреждают интиму сосуда, откладываются в ней и, становясь аутоантигенами, запускают местную воспалительную и системную аутоиммунную реакции. В связи с этим представляло интерес исследование уровня ЦИК и комплементарной активности сыворотки крови больных с ОНМК на фоне церебрального атеросклероза и его сочетания с гипертонической болезнью (рис. 3).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям