Острейший период ишемического инсульта: клинико-патогенетическая характеристика, прогнозирование, вопросы оптимизации нейропротективной терапии 14. 01. 11 нервные болезни
|
|
Скачать 0.66 Mb.
|
На правах рукописиЕРШОВ ВАДИМ ИВАНОВИЧ ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ НЕЙРОПРОТЕКТИВНОЙ ТЕРАПИИ14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ : доктор медицинских наук, профессор Бурдаков Владимир Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Скоромец Александр Анисимович доктор медицинских наук, профессор Котов Сергей Викторович доктор медицинских наук Максимова Марина Юрьевна ^ : Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится «27» сентября 2011 года в 12.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.006.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре неврологии РАМН по адресу: 125367, г.Москва, Волоколамское шоссе, 80. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра неврологии РАМН по адресу: 125367, г.Москва, Волоколамское шоссе, 80. Автореферат разослан: «28» февраля 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Домашенко Максим Алексеевич ^ Актуальность исследования Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – наиболее тяжелое заболевание центральной нервной системы. Ежегодно в мире инсульт переносят около 6 миллионов человек (Суслина З.А. с соавт., 2005; Гусев Е.И., Скворцова В.И. с соавт., 2006). В России инсультом заболевают свыше 400-450 тыс. человек в год (Виленский Б.С., 2004; Яхно Н.Н. с соавт., 2005; Скоромец А.А. с соавт., 2007,2008; Суслина З.А. с соавт., 2007, 2009). При этом заболеваемость ОНМК в Российской Федерации составляет 2,5-4 на 1000 населения, что является одним из самых высоких показателей в мире (Верещагин Н.В. с соавт., 2002; Гусев Е.И., 2003; Шпрах В.В., 2005). И только в самое последнее время благодаря серьезным организационным усилиям стали появляться определенные позитивные тенденции (Скворцова В.И., 2009). Летальность при инсультах высокая – до 34,6-38% (Скворцова В.И., 2007; Wolfe C. et al., 2004). Cреди причин смерти инсульт занимает второе-третье место, являясь также главной причиной инвалидизации (Скворцова В.И., 2004; Гусев Е.И. с соавт., 2008; Broderick J.P. et al., 2004; Hachinski V., 2007). Таким образом, церебральный инсульт несет тяжелые моральные, социальные и экономические последствия. На долю ишемического инсульта (ИИ) приходится до 80% от числа всех случаев ОНМК (Гусев Е.И. с соавт., 2002; Верещагин Н.В., 2003; Исмагилов М.Ф., 2005). Летальность при ИИ также высокая и варьирует от 9,8 и до 38,2% (Жулев Н.М с соавт., 2002; Гусев Е.И. с соавт., 2003; Деев А.С. с соавт., 2003; Яхно Н.Н. с соавт., 2005; Федин А.И. с соавт., 2006). При этом острейший период ИИ, длящийся до 5-7 суток, протекает особенно тяжело и характеризуется наиболее высокой летальностью (Гусев Е.И. с соавт., 1997). В первые сутки заболевания умирает 21,74% больных от числа погибших за год (Dennis M.S. et al., 1989). Именно по этой причине изучение закономерностей клиники, течения, осложнений и прогноза в острейшем периоде ИИ является особенно важным. Важнейшим вкладом в ангионеврологию в целом и понимание патогенеза ИИ в частности является концепция гетерогенности ИИ (Верещагиным Н.В., 2003, 2004; Суслина З.А. с соавт. 2003, 2007, 2009). Накоплен большой клинический материал, касающийся вопросов патогенеза, распространенности и клиники различных патогенетических подтипов (вариантов) ИИ. Однако требуют уточнения вопросы, касающиеся прогнозирования ИИ различных патогенетических подтипов. Клиническая картина острейшего периода ИИ изучена хорошо. При этом наряду с собственно неврологическими проявлениями ИИ особую роль в его течении и прогнозе играют экстрацеребральные состояния и осложнения (Мартынов Ю.С., 1998; Пирадов М.А. с соавт., 2003; Рябинкина Ю.В. с соавт., 2009; Ding R. et al., 2000). Изучение клинической картины ИИ тесно связано с прогнозированием его течения. Правильное представление об исходе заболевания каждого больного позволяет, во-первых, обоснованно ставить стратегические и тактические задачи ведения больного, во-вторых, планировать принятие решений по вопросам пребывания больного в стационаре, перемещений из одного подразделения в другое и выписки, в-третьих, взвешивать потенциальный риск и преимущества отдельных рискованных, но эффективных методов лечения в случаях, когда состояние больного крайне тяжелое и вероятность летального исхода высока, и, в-четвертых, принимать рациональное решение в случае недостатка материальных ресурсов (Ворлоу Ч.П. с соавт., 1998). В прошлом предпринимались многочисленные попытки создания математических моделей для решения задач экспресс-диагностики и прогнозирования течения и исходов ОНМК (Гурвиц Т.В. с соавт., 1976; Мисюк Н.С. с соавт., 1982; Anderson C.S. et al., 1994; Fiorelli M. et al.,1995; Counsell C. et al., 2001, 2002; Arsava E.M. et al., 2009). Главным недостатком большинства методик было то, что при количественной оценке признаков авторы, как правило, руководствовались собственными представлениями о роли того или иного синдрома в течение заболевания. Другие же модели включали слишком большое количество признаков и были неудобны в практическом применении. В работах Б.В.Дривотинова с соавт. (1994), И.И.Дегтярь с соавт. (2004) и В.В.Бурдакова с соавт. (2006) обозначилось новое направление прогнозирования ИИ – комплексный прогноз как неосложненных, так и осложненных форм заболевания, включающих сочетанную кардиальную патологию, артериальную гипертонию и сахарный диабет. При этом крайне важен выход на создание конечного аналитико-прогностического алгоритма на основе универсальной шкалы балльной оценки, а также анализа нейровизуализационной картины, результатов регрессионного анализа и нейросетевого моделирования. Данный подход поможет повысить эффективность ведения больных в острейшем периоде ИИ. Практический врач последовательно идет от диагностики инсульта к его прогнозированию, а от прогнозирования к выбору оптимальной терапевтической тактики. При этом наиболее перспективным направлением терапии ИИ, наряду с активной реперфузией, признается нейропротекция (Скворцова В.И., 1993, 2004; Румянцева С.А., 2004; Скворцова В.И. с соавт. 2006; Скоромец А.А. с соавт., 2008; Румянцева С.А. с соавт., 2009; Fisher M., 2007). В целом задачами нейропротективной терапии являются: расширение терапевтического окна для пациентов, подлежащих тромболизису, а также прерывание звеньев ишемического каскада и борьба с отдаленными последствиями ишемии (Скоромец А.А. с соавт., 2008). Различают первичную и вторичную нейропротекцию (Скворцова В.И. с соавт., 2006). Наряду с хорошо известными нейропротекторами, такими как актовегин и церебролизин, появляются новые современные средства (цераксон и др.), показывающие высокую эффективность (Скворцова В.И. с соавт., 2007; Левин О.С., 2007; Clark W.M. et al.,1997; Gammans R.E. et al., 2000). При этом многие аспекты нейропротективной терапии при ИИ остаются дискутабельными. Изучение сравнительной эффективности данных препаратов для ИИ различной тяжести с позиций доказательной медицины представляется крайне важным. Проведение комплексного изучения особенностей клиники, течения, осложнений и исходов ишемического инсульта в его острейшем периоде на основе нейросетевого, регрессионного и корреляционного анализов и создание пакета компьютерных программ, а также оптимизация вторичной нейропротекции позволят разработать новые подходы для решения актуальной научной проблемы – тактика ведения пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта. ^ – разработка новых подходов к повышению эффективности ведения больных в острейшем периоде ишемического инсульта на основе более точной диагностики, прогнозирования его течения и исходов, а также оптимизации нейропротективной терапии. ^ : 1. Разработать алгоритм диагностики патогенетических подтипов ишемического инсульта и обосновать его преимущества по сравнению с традиционными подходами. 2. Сопоставить балльную оценку тяжести ишемического инсульта в острейшем периоде с исходом заболевания в первые три недели при различной локализации инфаркта головного мозга и патогенетических подтипах инсульта для разработки моделей прогнозирования его исходов. На основе результатов моделирования предложить алгоритм ведения больного в острейшем периоде заболевания. 3. Оценить зависимости вероятности исходов ишемического инсульта от характеристик очага по данным компьютерной томографии головного мозга. 4. Определить информативность мониторинга тяжести инсульта для прогнозирования его исхода, выявить клинико-прогностические особенности различных типов течения ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания и дать практические рекомендации по ведению больных. 5. Оценить риски развития экстрацеребральных осложнений ишемического инсульта и разработать модели зависимости вероятности возникновения тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности. Предложить подходы по профилактике экстрацеребральных осложнений. 6. Изучить сравнительные аспекты влияния актовегина, церебролизина и цераксона на выраженность клинико-неврологической картины в острейшем и остром периодах ишемического инсульта. Научная новизна исследованияРазработан алгоритм диагностики патогенетических подтипов ишемического инсульта, позволяющий улучшить качество диагностических мероприятий. Выявлены критические значения тяжести ишемического инсульта, что необходимо учитывать при планировании лечебных и мониторинговых мероприятий. Выявлены различия рисков развития летальных исходов при различных локализациях и патогенетических подтипах, что имеет значение при принятии решения о сроках пребывания в блоках интенсивной терапии больных с кардиоэмболическими инсультами, а также с инсультами в вертебрально-базилярной системе. Предложен способ прогнозирования ишемического инсульта на основе вычисления клинико-неврологическокого коэффициента, позволяющий оценить риски развития церебральных осложнений ишемического инсульта (Патент на изобретение № 2297786). Выявлены критические значения размеров очага и величины смещения срединных структур головного мозга по данным компьютерной томографии, требующие особых подходов к ведению больного. Впервые показано, как темпы динамики тяжести ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания влияют на его исход в трехнедельный период, что позволяет расширить группу тяжелых инсультов за счет среднетяжелых с неблагоприятным течением и требует осуществления комплекса мероприятий по выявлению причины ухудшения состояния. Доказана эффективность препаратов цераксон и церебролизин при лечении больных в острейшем периоде ишемического инсульта. Кроме того выявлена категория тяжести ишемического инсульта, при которой применение препаратов приводит к улучшению жизненного прогноза. В результате проведенного исследования на основании комплексного системного подхода удалось разработать концепцию острейшего периода ишемического инсульта как сложной системы, состоящей из комплекса синергетических элементов, позволяющей прогнозировать особенности течения, осложнения и исходы заболевания, в том числе и в условиях оптимизации нейропротективной терапии (Серебряная медаль VII Московского международного салона инноваций и инвестиций, 2007). ^ Предложен алгоритм дифференциальной диагностики патогенетических подтипов ишемического инсульта, что позволяет улучшить качество диагностики, снизить количество неопределенных патогенетических диагнозов. Разработаны критерии управления перемещением больного в острейшем периоде ишемического инсульта из блока интенсивной терапии в общую палату. Предложены пути улучшения профилактики экстрацеребральных осложнений в зависимости от рисков развития пневмонии, острого инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности. На основании анализа прогностического значения мониторинга тяжести ишемического инсульта в острейшем периоде заболевания разработаны подходы к ведению больного с неблагоприятным течением. В результате проведенного моделирования исходов ишемического инсульта по данным компьютерной томографии головного мозга предложены тактико-консультативные подходы к ведению больных с большими очагами и большой величиной смещения срединных структур мозга. Разработаны автоматизированная система раннего прогнозирования ишемического инсульта (Свидетельство Роспатента № 2003610351) и нейросетевой алгоритм прогнозирования особенностей течения острейшего периода. Данные компьютерные программы дают возможность практическому врачу получить информацию о рисках развития осложнений и летальных исходов, а также планировать мероприятия по отслеживанию динамики течения заболевания. Предложены подходы к назначению препаратов цербролизин и цераксон при различной тяжести ишемического инсульта. Составлен объединенный алгоритм ведения больного в острейшем периоде ишемического инсульта, включающий вопросы перемещения больного в стационаре, терапии и профилактики осложнений. ^ 1. Разработанные модели прогнозирования исходов ишемического инсульта позволяют выявить особенности для групп с различной локализацией инфаркта мозга и патогенетическими подтипами заболевания, что имеет значение для выбора тактики ведения больных. Для острейшего периода ишемического инсульта характерно наличие критических значений тяжести, при которых кардинально меняется прогноз заболевания. 2. Показатели мониторинга тяжести состояния больных ишемическим инсультом в течение острейшего периода позволяют прогнозировать исход заболевания в его первые три недели. Имеет место нелинейная зависимость между тяжестью ишемического инсульта и вероятностью развития его экстрацеребральных осложнений (тромбоэмболии легочной артерии, пневмонии, острого инфаркта миокарда, острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности). 3. Применение препарата цераксон в суточной дозе 2г., а также препарата церебролизин в суточной дозе 10 мл в острейшем периоде ишемического инсульта приводит к лучшему восстановлению неврологических функций в сравнении с группой контроля. Существуют значимые особенности в эффективности нейропротекторов при различной тяжести ишемического инсульта. ^ Диссертация является результатом самостоятельной работы автора, которым собрано и проанализировано 95% фактического материала. Результаты клинического и параклинического обследования, приведенные в диссертации, полностью соответствуют регистрационным документам (сводным таблицам, историям болезни). Степень достоверности научных результатов подтверждается представительностью собранного материала, использованием корректных и современных методик исследования и проведенных расчетов, что подтверждено актом проверки достоверности первичной документации и личного участия автора. ^ Результаты научного исследования внедрены при лечении больных с ишемическими инсультами в работе неврологических и нейрореанимационных отделений Оренбургской областной клинической больницы, Оренбургской областной клинической больницы №2, Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина, Муниципальной городской клинической больницы № 3 г. Оренбурга, Муниципальной городской клинической больницы им. Пирогова г. Оренбурга, а также на кафедре неврологии ФППС ОрГМА при подготовке врачей-неврологов, клинических интернов и ординаторов. ^ Основные положения диссертации доложены на V областной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии ОрГМА в г. Оренбурге (2000 г.), городской конференции неврологов «Актуальные вопросы острой цереброваскулярной патологии» в г. Оренбурге (2003 г.), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов в г. Оренбурге (2003 г.), II, III, V, VIII и IX межобластных научно-практических конференциях неврологов Самарской и Оренбургской областей (2001-2004 г.г.), научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры неврологии и нейрохирургии СГМУ в Самаре (2005), XII и XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в г. Москве (2005, 2006 г.г.), VIII Всероссийском съезде неврологов в г. Казани (2001г.) и IX Всероссийском съезде неврологов в г. Ярославле (2006г.), I национальном конгрессе терапевтов в г. Москве (2006 г.), VII Московском международном салоне инноваций и инвестиций (2007г.), на региональной научно-практической конференции неврологов, посвященной 10-летию кафедры неврологии ФППС ОрГМА в г. Оренбурге (2009 г.). Работа апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании кафедр неврологии ФППС, нервных болезней, медицинской генетики и нейрохирургии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» 19 января 2010 г. Публикации По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа (12 из них в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК), получен 1 патент на изобретение, 1 свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ. ^ Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава. Номер гос. регистрации 0120.0 510204. ^ Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, девяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 48 таблицами и 51 рисунком. Библиографический указатель включает 441 источник литературы, из которых, 282 на русском языке. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ^ Исследования проводились в стационаре муниципальной городской клинической больницы № 3 города Оренбурга в период с 2002 по 2009 годы. В исследование включено 826 больных в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ) (5-7 суток по Е.И.Гусеву с соавт. (1997)) в возрасте от 32 до 84 лет, из них было 420 мужчин и 406 женщин. 650 больных составили группу основного исследования по изучению семиотики ИИ различных локализаций и патогенетических подтипов, разработке шкалы количественной оценки синдромов и признаков заболевания и проведению моделирования. Данная группа разделена на две подгруппы. Подгруппа из 500 больных была взята для проведения непосредственно баллирования и построения моделей (200 больных ИИ в системе правой средней мозговой артерии (ПСМА), 200 больных ИИ в системе левой средней мозговой артерии (ЛСМА), 100 случаев ИИ в вертебрально-базилярной системе (ВБС)). Подгруппа из 150 больных (по 50 для каждой из локализаций) была взята для проверки воспроизводства полученных моделей. Из данной группы для 53 больных проводился анализ динамики тяжести ИИ на 1,2,3 и 5 сутки заболевания, а также проводилось прогнозирование течения острейшего периода (нейросетевой анализ). В контрольную группу больных при нейросетевом прогнозировании вошли 20 человек. Группа больных, включенных в исследование по нейровизуализационному прогнозированию ИИ составила 50 человек. Все больные получали максимально унифицированную базисную терапию ИИ в соответствии с рекомендациями Европейской Инициативной Группы по проблеме Инсульта (EUSI, 2003), Европейской инсультной организации (ESO, 2008), протоколом, стандартами Росздрава, направленними на нормализацию гомеостаза, центральной и церебральной гемодинамики. Группа из 106 больных была взята для изучения сравнительной эффективности нейропротективной терапии (см стр.13). Диагноз ИИ устанавливался в том случае, если у больного имело место острое (минуты или часы) развитие очагового дефекта неврологических функций цереброваскулярного происхождения длительностью не менее 24 часов. Характер инсульта уточнялся с помощью компьютерной томографии (КТ) головного мозга, магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. Обследование проводилось в первые 36 часов заболевания. В исследование были включены лишь те случаи ИИ, когда от момента возникновения заболевания до начала обследования и лечения проходило не более суток. ^ использовались следующие методы исследования: сбор анамнеза, клиническое исследование неврологического и соматического статуса по общепринятым методикам, КТ головного мозга, МРТ головного мозга, ультразвуковая доплерография экстра и интракранеальных сосудов (УЗДГ), электрокардиография (ЭКГ), мониторирование ЭКГ и, при необходимости, холтеровское мониторирование, офтальмоскопия, исследование общего анализа крови (ОАК) (определение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ)), определение активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, уровня холестерина, β-липопротеидов, глюкозы крови, креатинина, времени свертываемости, международного нормализованного отношения (МНО), протромбинового индекса (ПТИ), количества тромбоцитов. При осуществлении мониторинга тяжести инсульта проводилось трехкратное исследование неврологического статуса и параклинических показателей (ЭКГ, ОАК, биохимических анализов). По показаниям выполнялось исследование ликвора. При разработке моделей прогнозирования исходов полушарных ИИ по данным КТ головного мозга анализировались следующие показатели: объем очага ишемического инсульта в куб. см и величина смещения срединных структур мозга в мм. Была использована следующая медицинская аппаратура: спиральный компьютерный томограф Toshiba Asteion VR (Япония), ультразвуковой доплерограф c функцией дуплексного сканирования GE VIVID 5 (США), электрокардиограф Schiller Cardiovit AT-1 (Австрия), биохимический анализатор Labsystems Chemistry Analyser FP-901 (Финляндия), анализатор свертывания двуканальный автоматизированный АСКа-01 «Астра» (Россия), нейро-кардиомонитор Микролюкс Кентавр II РС (Россия), кардиомонитор Hewlet Packard Viridia M 3046 A (Германия). Диагностика патогенетического подтипа ИИ осуществлялась в соответствии с критериями TOAST (Adams H.P.et al.,1993) и на основе разработанного диагностического алгоритма*. ^ использовалась модифицированная методика определения весовых коэффициентов (Мисюк Н.С., 1980; Бурдаков В.В. с соавт., 2004; Дегтярь И.И., 2006). Выделено 74 наиболее значимых признаков (симптомов, синдромов). Условно все признаки можно разделить на 3 группы. Первая группа включала 34 неврологических синдрома. Вторая группа – 24 признака, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы. Третья группа включала 13 параклинических признаков. Оценивался возраст больного, а также наличие сахарного диабета и ожирения. Все случаи ишемического инсульта были подразделены на «легкие» инсульты (инсульты с минимальной симптоматикой), среднетяжелые, тяжелые инсульты и инсульты с летальным исходом. К первой группе инсультов были отнесены больные с небольшим неврологическим дефектом, а также с симптоматикой, регрессировавшей к концу острого периода. К среднетяжелым инсультам – случаи с выраженным неврологическим дефектом, но при отсутствии признаков грубого отека мозга и дислокации ствола мозга, а так же при тяжелых кардиальных нарушениях (острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда). К тяжелым инсультам были _________ *Для разработки алгоритма была задействована экспертная группа. Были принят вариант (из трех представленных), при использовании которого получено наименьшее количество расхождений с результатами диагноза в соответствии с критериями TOAST при диагностике трех основных подтипов ИИ. отнесены случаи, когда наряду с грубым неврологическим дефектом присутствовали явления дислокации ствола мозга, нарушения витальных функций, а также тяжелые экстрацеребральные нарушения (острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии). Баллирование синдромов и признаков осуществлялось по единой 10-балльной шкале, где каждый случай «легкого» инсульта, когда встречался определяемый признак, оценивался в 1 балл, среднетяжелого - в 4 балла, тяжелого - в 7 баллов, а инсульта с летальным исходом - в 10 баллов. Таким образом, между всеми четырьмя градациями тяжести ИИ были соблюдены равные интервалы (3 балла). Мы исходили из того, что чем тяжелее признак, тем чаще он будет встречаться в группе летальных и тяжелых инсультов, и наоборот. Расчет значений каждого из признаков осуществлялся по формуле:  ;где n 1 – количество «легких» инсультов; n 2 – количество среднетяжелых инсультов; n 3 – количество тяжелых инсультов; n 4 – количество летальных инсультов; Z – искомый коэффициент. Учитывая, что признаки не являются равнозначными по своей прогностической сущности, нами был введен поправочный коэффициент. Так, для неврологических синдромов, острого инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточности он составил 1,0. Для неврологических симптомов и значимых кардиальных синдромов коэффициент равен 0,9. Для менее значимых кардиальных синдромов, специфичных лабораторных и инструментальных признаков поправочный коэффициент составил 0,7-0,8. Для неспецифичных лабораторных и инструментальных признаков – 0,6*. Тяжесть инсульта в каждом отдельном случае равнялась сумме баллов признаков, его образующих:  ; гдеХ – тяжесть инсульта в каждом отдельном случае, i = 1,2,3,4,…, m; Zi – значение каждого из коэффициентов ^ применялись метод нелинейной регрессии и нейросетевой анализ. С целью составления регрессионных моделей прогнозирования исходов ИИ в трехнедельный период на основании исходной тяжести заболевания вся выборка была систематизирована в соответствии с тяжестью состояния в баллах. Выделено 13 интервалов тяжести инсульта: до 10 баллов, 10,1-20 баллов, 20,1-30 баллов, 30,1-40 баллов, 40,1-50 баллов, 50,1-60 баллов, 60,1-70 баллов, 70,1-80 баллов, 80,1-90 баллов, 90,1-100 баллов, 100,1-110 баллов, 110,1-120 баллов, более 120 баллов. По __________ * При проведении баллирования была задействована экспертная группа, выбравшая наиболее соответствующий задачам исследования алгоритм из 3 представленных. каждому из интервалов вычислялась средняя летальность:  ;где R – средняя летальность интервала; S – количество летальных случаев в интервале; n – общее количество больных в интервале. Учитывая характер зависимости, представленной результатами наблюдений, в качестве математической модели было принято уравнение фон Берталанфи с его модификациями:  ;где х – тяжесть состояния в баллах; Y – вероятность исходов и осложнений ИИ в %; Yo и Yb – соответственно минимальное и максимальное значение уровня летальности (улучшения состояния) и осложнений ИИ в %; k, m – неопределенные коэффициенты, вычисленные методом наименьших квадратов, единые для всех значений Х; е – основание натурального логарифма. По аналогичной методике были построены модели зависимостей вероятной летальности и вероятности улучшения состояния при различных локализациях и патогенетических подтипов инсульта, вероятности развития пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), острого инфаркта миокарда (ОИМ), острых нарушений сердечного ритма и острой сердечной недостаточности. Для каждой из разработанных моделей была осуществлена проверка ее воспроизводства для самостоятельной выборки из 150 ИИ. Показатели воспроизводства моделей были статистически сравнены с расчетными показателями. С целью изучения зависимости вероятной летальности от темпа динамики тяжести инсульта в течение острейшего периода заболевания значения динамики определялись путем нахождения разности тяжести инсульта в конечные сутки изучаемого временного отрезка и тяжести инсульта в исходные сутки. Затем рассчитывался процент динамики тяжести инсульта от исходного уровня (Бурдаков В.В. с соавт., 2001). Построение нейросетевого алгоритма прогнозирования течения острейшего периода ИИ на основании анализа исходной клинической картины осуществлялось с помощью программы Statistica for Windows 8,0 Statsoft. Критериями эффективности алгоритма явились его операционные характеристики при прогнозировании типов течения ИИ в контрольной группе. С целью разработки моделей прогнозирования исходов ИИ по данным КТ головного мозга взяты больные с полушарными ИИ давностью до 2 суток. Весь ряд полученных величин (объем очага, величина смещения срединных структур мозга) был разделен на несколько фрагментов, в каждом из которых вычислялась летальность и вероятность улучшения состояния. В дальнейшем проводилось моделирование зависимости вероятной летальности и вероятности улучшения состояния больного от величин объема ишемического очага и смещения срединных структур мозга по данным КТ. Разработаны две сложные прогностические системы. Первая основана на пространственном моделировании зависимости вероятной летальности от тяжести ИИ при различных темпах динамики тяжести состояния в течение острейшего периода заболевания. Второй прогностической системой явилась система раннего прогнозирования ишемического инсульта (СРПИ). СРПИ представляет собой оригинальную патентованную компьютерную программу, основанную на результатах моделирования течения, исходов и осложнений ИИ. ^ взята группа из 106 больных в первые сутки ИИ. Данная группа была разделена на 4 подгруппы. В первую вошло 32 больных, получавших церебролизин в течение 10 дней в дозе 10 мл/сут. внутривенно. Во вторую подгруппу вошел 21 больной, получавщие актовегин в течение 10 дней в дозе 1г./сут. внутривенно. В третью подгруппу вошел 21 больной, получавшие цераксон в течение 10 дней в дозе 2г./сут. внутривенно. Группу контроля составили 32 больных, получавших стандартную базисную терапию ИИ, исключавшую нейропротекцию. Критерии включения больных в исследование по изучению сравнительной эффективности нейропротективной терапии: 1). возраст 40-77 лет; 2). ИИ давностью до 24 часов, возникший впервые, и подтвержденный КТ или МРТ исследованиями; 3). Тяжесть инсульта по шкале NIHSS 2-20 баллов включительно. Критерии исключения: 1). полный регресс неврологической симптоматики в течение 24 ч от момента развития заболевания; 2). повторный инсульт; 3). геморрагический инсульт; 4). давность инсульта более 24 часов; 5). тяжесть инсульта по шкале NIHSS за пределами интервала 2-20 баллов; 6). индивидуальная непереносимость изучаемых препаратов; 7). беременность и кормление грудью; 8).другие заболевания ЦНС в стадии декомпенсации; 9) больные с острым инфарктом миокарда, выраженной сердечной, почечной и печеночной недостаточностью; 10).больные с другими заболеваниями, сопровождающимися грубыми нарушениями метаболизма и системной гемодинамики. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния на момент включения (шкалы NIHSS, Оригинальная шкала Е.И.Гусева, В.И.Скворцовой, индекс Бартел) и фоновым заболеваниям. Всем больным проводили исследования соматического и неврологического статуса по общепринятым методикам на 1-е сутки заболевания (при поступлении), на 4-е, 7-е и 21-е сутки от начала инсульта. Для объективизации тяжести состояния, выраженности очагового неврологического дефицита и оценки динамики клинических показателей использовались балльная шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS), оригинальная шкала Е.И.Гусева, В.И.Скворцовой и индекс уровня социальной адаптации Бартел. ^ осуществлялась в соответствии с общепринятыми методиками вариационной статистики с определением средней величины, стандартных отклонений, доверительного интервала, величины статистически значимости различий (р). Для достоверности различий между группами применяли критерий Стьюдента (tнабл; tкр) и критерий Лапласа (zнабл; zкр). Различия между группами признавались достоверными при р<0,05. ^ Клинико-патогенетическая характеристика острейшего периода ишемического инсульта На основании анализа клинической картины у 650 больных ишемическим инсультом в системах ЛСМА, ПСМА и ВБС был выявлен широкий спектр общемозговой симптоматики (Таб.1.). Очаговая неврологическая симптоматика была разнообразна. Среди больных с полушарными инсультами наибольшее распространение получил разной степени выраженности пирамидный гемисиндром. Так, в группе больных с ишемическим инсультом в системе ЛСМА правосторонняя гемиплегия и глубокий гемипарез имели место у 41,6±6,11% больных, более легкие пирамидные нарушения (правосторонний гемипарез и пирамидный дефицит) встречались у 48,73±6,19% больных. Таблица 1. Сравнительная характеристика общемозговой неврологической симптоматики и менингеального синдрома в клинике ишемического инсульта
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям