Удк: 616. 831-005. 1-005. 4-036. 11-092: 541. 123. 8/. 9
|
|
Скачать 352.64 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ На правах рукописи УДК: 616.831-005.1-005.4-036.11-092:541.123.8/.9 РАСУЛОВА Хуршидахон Абдубориевна КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ГЕТЕРОГЕННОСТИ 14.00.13 – Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ташкент – 2010 Работа выполнена в Ташкентской медицинской академии
Защита состоится «____»_______________2010 г. в _____ часов на заседании Объединенного специализированного совета Д 087.49.02. при Ташкентском институте усовершенствования врачей (Республика Узбекистан, 100007, г. Ташкент, ул. Паркентская, 51). C диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентского института усовершенствования врачей. Автореферат разослан «____» ______________ 2010 г. Ученый секретарь Объединенного специализированного совета доктор медицинских наук Ешимбетова С.З. ^ Актуальность работы. Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), ведущую роль среди которых занимают инсульты, остаются одной из наиболее важных медико-социальных проблем не только клинической ангионеврологии, но и общества в целом, что обусловлено их высокой долей в структуре общей заболеваемости, смертности и инвалидизации (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003; Суслина З.А., 2005; Яхно Н.Н. и др., 2005; Асадуллаев М.М. и др., 2006; Маджидова Ё.Н. и др., 2008; Bonita R., 1992; Adams H. et al., 2002). На сегодняшний день инсульт занимает второе место в мире в структуре общей смертности, составляя около 9 млн. случаев в год (Скворцова В.И., 2004; Федин А.И., Румянцева С.А., 2008). В последнее время в Узбекистане регистрируется более 40 000 инсультов в год, из которых 44,6% заканчивается летальным исходом, 42,2% инвалидизацией, а к труду возвращаются лишь 10,2% больных (Гафуров Б.Г., 2009). К 2010 году прогнозировалось увеличение случаев инсульта как среди всего населения, так среди мужчин и женщин в отдельности, составив соответственно 2,09; 1,95 и 3,15 на 1000 населения (Ажиева З.Б., 2008). Данная ситуация, прежде всего, связана с прогрессирующим ростом факторов риска, слабой профилактической работой, организацией этапной диагностики и лечения в острейшем и остром периоде. Все это приводит к очень печальной статистике, принося тяжелые моральные, социальные и экономические последствия. В структуре ЦВЗ ишемический инсульт (ИИ) составляет 70-85%. Расширение представления о многообразии причин и факторов развития ИИ легло в основу концепции гетерогенности, которая обозначает чрезвычайный полиморфизм структурных поражений головного мозга и его клинических проявлений. Показано, что ИИ является исходом разнообразных этиопатогенетических механизмов: атеротромбоз, кардиогенная эмболия, микроангиопатии при артериальной гипертонии, гемодинамические, реологические нарушения и др. (Верещагин Н.В., Варакин Ю.А., Суслина З.А., 2006, 2009). Несмотря на немногочисленные клинические исследования патогенетических подтипов ИИ, остаются малоизученными вопросы их распространенности, патофизиологических и нейрохимических особенностей, дифференциальной диагностики и оптимальной терапевтической тактики. ^ В последние десятилетия большое внимание уделяется биохимическим механизмам развития ИИ. Установлена важнейшая роль NO-зависимых процессов, глутамат-кальциевого каскада и феномена эксайтотоксичности в патогенезе ИИ (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1999; Кулеш С.Д., Дорошенко Е.М., 2000; Асадуллаев М.М. и др., 2003; Даминова Х.М., 2006; Малахов В.О., Завгородня А.М., 2007; Bosche В., Dohmen С. et al., 2004). Наряду с ними определена также важная роль иммунологических механизмов (Бурцев Е.М., Гринштейн В.Б., 1999; Одинак М.М. и др., 2001; Жданов Г.Н., 2007; Саидвалиев Ф.С., Мусаева Ю.А., 2007; Salvemini D. et al., 1998). В немногочисленных исследованиях показана роль нейропептидов, нейротрофических факторов, медиаторов нейротоксичности (белок S100b, NSE и TNF-α) (Колсанов А.Б., 2006; Левашова О.А., 2007; Шабалина А.А., 2008; Ижбульдина Г.И., 2009; Ginsberg M.D., 2003). На сегодняшний день большое внимание привлекают исследования, посвященные дисфункции эндотелия, которая может быть определена как нарушение образования в эндотелии различных биологически активных веществ при его структурных и функциональных изменениях (Домашенко М.А., 2006; Измайлова Н.А., 2008; Moncada S., 1991; Zvan B., Zaletel M. et al., 2002), а также изучение различных нарушений центральных механизмов холинергической регуляции, лежащих в основе патогенеза целого ряда заболеваний и патологических состояний. Интерес к холинергической системе обусловлен тем, что она широко представлена в ЦНС, играет определяющую роль в процессе внимания, памяти, обучения, синаптической передачи, тесно связана с выработкой оксида азота (NO), а также взаимодействует с дофамин-, глутамат- и ГАМК-эргическими медиаторными системами (Афанасьев В.В., 2000; Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., 2000; Одинак М.М., Вознюк И.А., 2001). Современная стратегия дифференцированного лечения ИИ базируется на ранней диагностике его патогенетического подтипа. Для практического врача острым остается вопрос ранней нейропротекции, подразумевающей комплекс мероприятий, направленных на предотвращение или ослабление развития основных звеньев патобиохимического каскада, приводящих к обратимым метаболическим изменениям нейронов или к их гибели (Одинак М.М. и др., 2002; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2004; Ladurner G., Kalvach P. et al., 2001). Таким образом, более углубленное изучение клинических и биохимических особенностей ИИ в зависимости от их патогенетической гетерогенности и разработка на их основе методов диагностики, профилактики и лечения являются одной из главных задач современной ангионеврологии. ^ Диссертационная работа выполнена в соответствии с планами научно-исследовательской работы ТМА (номер Гос. Регистрации: 01.070070). ^ изучить клинико-биохимические особенности острых ишемических инсультов в зависимости от их патогенетических подтипов с исследованием эндотелиальной дисфункции и холинэргической трансмиссии c последующей оптимизацией терапевтической тактики. ^ :
^
^
^ Разработанная шкала дифференциальной диагностики патогенетических подтипов ИИ позволит улучшить диагностику различных подтипов ИИ и дальнейшую тактику лечения. Разработка дополнительных патогенетических механизмов ИИ позволит улучшить тактику лечения ИИ с учетом нарушения холинэргической трансмиссии и последующей ее коррекции. Оценка эффективности глиатилина при различных подтипах ИИ с уточнением его более выраженной эффективности при КЭИ и ЛИ позволяет дифференцированно подходить к выбору тактики нейропротективной терапии у больных с ИИ в зависимости от их патогенетической гетерогенности. ^ Результаты диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений неврологии и реанимации 1-клиники ТМА, ЦКБ ГАЖК «Узбекистон темир йуллари», РКБ №1, Хорезмского филиала РНЦЭМП, Ургенчского областного многопрофильного медицинского центра, неврологической клиники «Нейромед-сервис». ^ Материалы диссертационной работы доложены на научной конференции молодых ученых 2-го ТашГосМИ (Ташкент, 2003, 2004), ТМА (Ташкент, 2007, 2009, 2010), 1-м Российском международном конгрессе (Москва, 2003), 51-ой и 53-ей международных студенческих медицинских научных конференциях (Москва, 2003, 2005), международных симпозиумах по химии природных соединений АН РУз (Ташкент, 2003, 2007), конкурсе научных работ молодых ученых АН РУз (Ташкент, 2004), конференции, посвященной памяти акад. С.Ю. Юнусова (Ташкент, 2004, 2005), Республиканском конкурсе научных работ молодых ученых (Ташкент, 2007), неврологической клинике Сегеда (Венгрия, 2009), Зальбургских международных семинарах по неврологии (Австрия, 2009), 13-м Конгрессе EFNS (Италия, 2009), международной научной конференции по химии и медицине (Уфа, 2010). Работа апробирована на кафедральной конференции кафедры нервных болезней ТМА (Ташкент, 2010), межкафедральной конференции кафедр нервных болезней, клинической фармакологии, биохимии лечебного факультета и ЦНИЛ ТМА (Ташкент, 2010), заседании Ассоциации неврологов Узбекистана (Ташкент, 2010), семинаре при cпециализированном cовете ТашИУВ (Ташкент, 2010). ^ По теме диссертации опубликовано 34 научных работ, из них 10 журнальных статей, 1 монография, 1 информационное письмо. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах, включая 26 страниц со списком литературы, и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 267 источников (173 стран СНГ и 94 иностранных). Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 14 рисунками, 1 схемой, имеются также 25 приложений. ^ Материал и методы исследования. Клинические исследования проведены в отделениях неврологии и реанимации Центральной клинической больницы государственной акционерной железнодорожной компании «Узбекистон темир йуллари» (главный врач – Прохорова А.П.), Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (генеральный директор – проф. Хаджибаев А.М.), неврологической клинике «Нейромед-сервис» (директор – проф. Маджидова Ё.Н.) г. Ташкента и неврологической клинике г. Сегеда в Венгрии (директор – проф. Ласло Вичей). Были обследованы 120 больных, из них 100 больных с острым ишемическим инсультом (ОИИ) в каротидном (КБ) или вертебро-базилярном бассейне (ВББ) (исследуемая группа) – 57 мужчин и 43 женщины в возрасте от 25 до 92 лет (в среднем – 62,63±4,68 лет). В контрольную группу вошли 20 больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) 1-2 стадии – 8 мужчин (40%) и 12 женщин (60%) в возрасте от 37 до 77 лет (средний возраст – 59,75±3,08 лет). 90% больных поступили в острейшем и остром периоде ИИ. Длительность периода наблюдения составила в среднем 9,63±1,04 дней. Все больные подвергались клинико-неврологическому обследованию по общепринятой схеме на момент первичного осмотра и при выписке из стационара. Обследование в контрольной группе проводилось однократно. Большое внимание уделялось сбору анамнеза: фоновой и сопутствующей патологии, предвестникам, а также ФР. Выраженность неврологического дефицита и степень тяжести ИИ оценивались по шкалам инсульта Скандинавской (1985), Оргогозо (1986) и Оригинальной (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 1991), степень нарушения сознания по шкале Глазго. Формулировка диагноза осуществлялась в соответствии с требованиями МКБ-10 и классификации Шмидта Е.В. (1985). Для определения подтипа ИИ использовался метод компьютерной программы определения вероятностей АТИ, ЛИ, КЭИ, разработанный Национальным центром инсульта НИИ неврологии РАМН (2004). На основании определения наибольшего процента вероятности подтипов ИИ по данной программе больные ОИИ были разделены на 3 группы: АТИ (n=42), ЛИ (n=41), КЭИ (n=17). Вероятность АТИ при этом составила в целом 75,09±0,96%, ЛИ – 93,38±0,91%, КЭИ – 93,26±0,74% соответственно. Исследование церебральной гемодинамики и состояния магистральных артерий головы (МАГ) проводилось методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), а также с помощью цветного дуплексного сканирования (ЦДС). Верификация очага ишемии, определение его локализации и размеров осуществлялась по результатам нейровизуализационного исследования при помощи КТ или МРТ. Также проводились ЭКГ, ЭхоКС, ЭхоЭС, офтальмоскопия, рентгеноскопия органов грудной клетки, УЗИ, КТ/МРТ внутренних органов, а также стандартные лабораторные исследования (гемограмма, коагулограмма, биохимические анализы и др.). Для изучения эндотелиальной дисфункции в плазме крови исследовалось содержание продуктов оксида азота (NO2-, NO3-) c использованием реактива Grees. О состоянии холинэргической системы судили по уровню ацетилхолинэстеразы (АХЭ) в сыворотке крови по методике Камышникова В.С. (2002). Биохимические исследования проведены до и после лечения в ЦНИЛ ТМА под руководством к.м.н. Комарина А.С. Статистическую обработку полученных результатов проводили на компьютере IBM PC при помощи программы «Microsoft Excel» с расчетом средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической величины (m), коэффициента линейной корреляции (r), t-критерия Стьюдента-Фишера в программной среде StatSoft, Inc. (2003) при проверке нормальности распределения STATISTICA (data analysis software system), version 6. Достоверным считали различие сравниваемых величин при значении p<0,05. ^ Половозрастной анализ показал, что ИИ чаще встречался у мужчин (57%), чем у женщин (43%), однако, с увеличением возраста он превалировал у женщин, особенно при КЭИ. При этом, возрастная граница развития КЭИ значительно варьировала (25-40 и 71-95 лет), что было связано с сердечной патологией различного генеза. АТИ доминировал в возрастной группе 61-70 лет, но выявлены случаи в возрасте 41-50 лет, что свидетельствует об «омоложении» АТЗ. ЛИ доминировал в возрасте 51-60 лет, чаще у мужчин, ассоциируясь с ангиопатией гипертензионного и диабетического генеза, что свидетельствует в пользу «омоложения» и увеличения частоты ГБ и СД. Основными этиологическими факторами ИИ явились АТЗ (73%), ГБ (21%), сочетание ее с АТЗ (36%), СД (34%) и патология сердца (6%). При этом, для АТИ ведущими этиологическими факторами явились церебральный и системный АТЗ (100%) в сочетании с ГБ (52,4%) и СД (40,5%), для ЛИ – ГБ (90,2%) в сочетании с АТЗ (29,3%) и СД (34,1%), для КЭИ – сердечная патология (94,1%), системный АТЗ (70,6%) в сочетании с ГБ (52,9%) и СД (17,6%). Изучение ФР показало, что основными ФР развития ИИ независимо от пола и подтипа явились: АГ (около 88-90%), гиподинамия (64%), стрессы (63%), бессонница (50%), питание (50%), гиперлипидемия (50%), злоупотребление кофеином (42%), ТИА (26%), курение (24%), наследственность (23%), злоупотребление алкоголем (10%), длительность воздействия ФР более 5 лет (70%). Для АТИ наиболее значимыми ФР явились: стрессы (76,2%), гиперлипидемия (52,4%), ТИА (26,2%), курение (26,2%), для ЛИ – АГ (95,1%), гиподинамия (65,8%), для КЭИ – мерцательная аритмия (52,9%), наследственность (23,5%), злоупотребление алкоголем (11,8%). Другие ФР встречались при подтипах ИИ почти с одинаковой частотой. Таким образом, научный анализ ФР показал, что частота ИИ увеличивается с возрастом, встречаясь в более молодом возрасте чаще у мужчин, в пожилом – у женщин. Несмотря на высокую частоту сердечной патологии у мужчин, КЭИ чаще развивается у женщин, а при длительности болезни частота риска среди полов сравнивается. Основным заболеванием, приведшим к развитию ИИ у подавляющего числа больных, является сочетание церебрального АТЗ и ГБ. Важную роль в развитии ИИ играют образ жизни, режим труда и отдыха, наличие вредных привычек, особенно у мужчин. При этом, общими ФР для всех подтипов ИИ являются АТЗ, ГБ и СД. Однако, АТЗ, ТИА, гиперлипидемия характерны больше для АТИ. ГБ обусловлена наличием причинных факторов, приводящих к его появлению, и является основным этиологическим фактором ЛИ. Основную роль в возникновении КЭИ играют внутрикамерное тромбообразование и клапанная патология сердца. ИИ возникает при одновременном воздействии не одного, а многих ФР. Чем длительнее протекает основное заболевание и воздействует ФР, тем вероятность риска ИИ и степень его тяжести повышается, особенно при отсутствии или неадекватной коррекции выявленной патологии. Клинические исследования показали, что в 72% случаев ИИ развивался в КБ (чаще левом), у 22% – в ВББ, у 6% – в обоих бассейнах, которые подтверждались КТ/МРТ. Аналогичная картина отмечалась также при АТИ, ЛИ и КЭИ, составив инфаркт в КБ 78,6; 68,3 и 64,7% соответственно, чаще левом при АТИ (47,6%) и КЭИ (35,3%), при ЛИ почти одинаково с двух сторон. Чаще инфаркты возникали в бассейне СМА (64,3; 58,5 и 52,9% соответственно). ЛИ в 24,4% и КЭИ в 23,5% случаев встречались в ВББ, то есть значительно чаще, чем АТИ (16,7%). Необходимо отметить, что зоны смежного кровоснабжения при КЭИ страдали чаще (11,8%), чем при АТИ (4,8%) и ЛИ (7,3%). Следовательно, для всех подтипов ИИ характерно преобладание очага в КБ (больше для АТИ), а для КЭИ также в зонах смежного кровоснабжения, что обусловлено гемодинамическими нарушениями в условиях ограниченного кровотока по крупной артерии в наиболее удаленных участках («водораздельных» зонах). Изучение степени тяжести ИИ согласно шкалам инсульта позволило разделить больных на три группы: легкий инсульт (62%), при котором суммарный клинический балл (СКБ) составил по Скандинавской шкале 45,17±0,35, Оргогозо – 80,44±0,36, Оригинальной – 39,29±0,32 баллов; средний инсульт (24%) с СКБ по шкалам 26,29±0,98; 46,83±0,74; 30,63±0,61 баллов соответственно; тяжелый инсульт (14%) с СКБ 8,17±0,97; 25,8±0,81; 14,5±0,76 баллов соответственно. При межгрупповом сравнении тяжесть состояния больных АТИ по шкалам при поступлении составила: Скандинавская – 36,89±0,73; Оргогозо – 62,36±0,77; Оригинальная – 34,38±0,49 баллов (р<0,01), что расценивалось в целом как состояние средней тяжести (максимальная граница и выше). В то же время при ЛИ СКБ составил 40,01±0,63; 70,11±0,78; 37,15±0,54 баллов соответственно (р<0,002), что расценивалось как легкий инсульт. Исходная степень тяжести КЭИ по шкалам соответствовала в целом состоянию средней степени тяжести, но с более низкими балльными показателями, чем при АТИ, составив 31,78±1,31; 60,59±1,86; 33,7±0,86 баллов соответственно (р<0,02). Однако, при каждом подтипе ИИ больные также были разделены на группы с легким, среднетяжелым и тяжелым ИИ. При этом легкий ИИ больше отмечался в группе ЛИ (73,2%), средний – при АТИ (30,9%), тяжелый – при КЭИ (23,5%). Таким образом, несмотря на то, что для ЛИ по шкалам инсульта характерно более легкое, для АТИ – среднетяжелое, а для КЭИ – более тяжелое течение инсульта, при каждом подтипе может наблюдаться как легкая, так средняя и тяжелая степень тяжести состояния больных. Оценка степени нарушения сознания в зависимости от подтипа ИИ показала, что более половины больных АТИ поступили с нарушенным сознанием в виде оглушения (47,6%), сопора (4,8%) и комы (2,4%). При КЭИ с нарушенным сознанием поступили 47,1% больных, из них в сопорозном состоянии 17,7% и коматозном – 5,9%. В отличие от них, преобладающее число пациентов ЛИ поступили в ясном сознании (68,3%), оглушение наблюдалось у 29,3% и сопор у 2,4%. Таким образом, наиболее тяжелые нарушения сознания отмечаются при КЭИ, оглушение наблюдается чаще при АТИ, в то время как при ЛИ сознание часто остается сохранным (рис. 1).  ^ Сравнительный анализ субъективных неврологических симптомов в момент поступления выявил при ОИИ жалобы различного характера. При этом у больных АТИ превалировали жалобы на чувствительные нарушения, расстройства сна и подъем АД, при ЛИ – на головную боль, тошноту, рвоту, чаще связанных с ГБ, при КЭИ доминировали почти все симптомы. Так, максимальная выраженность субъективных ощущений отмечена при КЭИ, минимальная – при ЛИ (больше общемозгового характера). Изучение неврологического статуса выявило у больных ОИИ различную неврологическую симптоматику в зависимости от локализации очага. Наиболее часто встречались: пирамидный синдром (парез VII, XII ЧМН, гемипарезы, патологические знаки, изменение мышечного тонуса), чувствительные, речевые, координаторные и мнестические нарушения. В зависимости от подтипов ИИ, при АТИ доминировали двигательные (нарушение черепно-мозговой иннервации, гемипарезы, патологические знаки) и координаторные нарушения, при КЭИ – грубые двигательные, глазодвигательные, бульбарные, чувствительные, речевые и мнестические расстройства, а также эпиприпадки (11,8%). ЛИ чаще ограничивался лакунарными синдромами (68,3%) с благоприятным исходом. Чем тяжелее был ИИ, тем более выражены были объективные очаговые симптомы. Наибольшее число неблагоприятных исходов отмечалось при КЭИ, чаще в результате геморрагической трансформации очага (17,6%) и осложнений как самого инсульта, так сердечной патологии. На основании клинических исследований можно заключить, что наиболее тяжелое течение болезни наблюдается при КЭИ, характеризующегося более низкими балльными показателями по шкалам инсульта и выраженными очаговыми симптомами, и наиболее легкое – при ЛИ, ограничивающегося часто изолированными симптомами с быстрым регрессом (по типу малого инсульта). Несмотря на это, при каждом подтипе может выявляться легкое, среднетяжелое и тяжелое течение ИИ, связанное с различными сопутствующими заболеваниями, их длительностью и тяжестью, локализацией и размерами очага, а также индивидуальными особенностями компенсаторно-адаптивных возможностей организма. Данный факт указывает на то, что ориентируясь только на клинических проявлениях ИИ, точно определить его патогенетический подтип весьма сложно, учитывая неоднородность (гетерогенность) клиники и течения каждого подтипа ИИ. Анализ результатов лабораторных исследований показал, что при ИИ важная роль принадлежит активации коагуляционного звена гемостаза (больше при КЭИ), агрегации тромбоцитов (чаще при АТИ), нарушениям липидного (чаще при АТИ), углеводного обмена (при всех подтипах), которые наиболее выражены при тяжелом течении каждого подтипа ИИ в связи с наличием сопутствующей патологии и осложнений. Данные обследования сердечной деятельности выявили кардиогенные источники высокого риска эмболии мозговых сосудов по Adams H.P. et al. (1993) при КЭИ (70,6%), чем при АТИ (9,5%) и ЛИ (9,8%). Однако, источники среднего риска эмболии почти с одинаковой частотой превалировали при КЭИ (23,5%) и ЛИ (24,4%), чем при АТИ (9,5%). Результаты ультразвуковых исследований МАГ при ОИИ выявили стенозы более 50% экстра- и интракраниальных сосудов головы, повышенные циркуляторное сопротивление и тонус артерий, асимметрию кровенаполнения, снижение скорости кровотока и цереброваскулярной реактивности в бассейне поражения. Однако, при АТИ зарегистрированы более выраженные расстройства церебральной гемодинамики, стенозы МАГ, чаще гемодинамически значимые, сочетанные поражения разных артериальных систем (ВСА, ПА) с их окклюзией. При ЛИ выявлены более легкие изменения сосудов, чаще в виде утолщения комплекса «интима-медиа» при ЦДС, без гемодинамически значимых стенозов и бляшек. В пределах нормы показатели были чаще у больных КЭИ. Таким образом, для АТИ характерны выраженные нарушения церебральной гемодинамики (54,8%), несмотря на то, что при других подтипах они также встречаются (при ЛИ – 43,9%, при КЭИ – 41,2%), но без грубых сосудистых изменений. Результаты нейровизуализационных данных показали, что КТ-диагностика чувствительна больше для АТИ (76,2%) и КЭИ (58,8%), чем для ЛИ (56,1%). Часто встречается корково-подкорковый (АТИ и КЭИ) и подкорковый инфаркт (ЛИ). Более половины всех инфарктов локализуются в бассейне СМА (чаще при АТИ), однако при КЭИ очаги могут определяться во всех бассейнах, в том числе зоне смежного кровоснабжения, включая «немые» очаги. Для АТИ и КЭИ характерны размеры очага от малого до большого, а для ЛИ чаще малые очаги (до 1,5 см), но могут встречаться «гигантские лакуны» (2,4%). Геморрагическая трансформация зарегистрирована чаще при КЭИ (17,6%), чем при АТИ (7,2%) и ЛИ (4,9%), которая не всегда ухудшала состояние больных. Лишь в 9,4% случаев она ассоциировалась с неблагоприятным исходом. Частота встречаемости КТ-признаков увеличивается с ростом степени тяжести ИИ. Наличие инфаркта больших размеров или нескольких очагов, с отеком головного мозга и большой геморрагической трансформацией, являются прогностически неблагоприятными признаками. Вышеуказанные исследования позволяют констатировать неоднородность (гетерогенность) патогенетических подтипов ИИ, что определяет особенности их клинического течения и исхода в остром периоде. Это свидетельствует о сложности точной диагностики подтипов ИИ и требует индивидуального подхода к каждому больному. На основании проведенных клинико-параклинических исследований впервые разработана шкала с алгоритмом дифференциальной диагностики патогенетических подтипов ИИ, учитывающая факторы риска, развитие симптоматики, клинические признаки, лабораторные данные, обследования сердечной деятельности, ультразвуковые и нейровизуализационные исследования. Данная шкала вполне описывает клинику исследованных подтипов ИИ и может служить дополнительным способом их дифференциальной диагностики. Далее мы изучали эндотелиальную дисфункцию у всех обследуемых с помощью определения в сыворотке крови уровня метаболитов NO (NO2, NO3) в острейшем и остром периоде ИИ. Анализ NOх показал существенное снижение уровня NOх (на 37,3%), по сравнению с контролем. При этом, выявлено наиболее выраженное снижение NOх при КЭИ (на 40,4%; 13,20±1,02 мкмоль/л), чем при ЛИ (на 36,8%; 14,00±0,35 мкмоль/л) и АТИ (на 34,7%; 14,46±0,39 мкмоль/л) (табл. 1). Таблица 1 Сравнительный анализ содержания NOx и АХЭ в сыворотке крови больных ОИИ в зависимости от их патогенетических подтипов (M±m)
Примечание: Р –достоверность результатов с контрольной группой; r – коэффициент корреляции. Выраженная эндотелиальная дисфункция отмечалась при КЭИ и ЛИ, причем наиболее грубые изменения в NO-системе, указывающие на истощение продукции и повышение инактивации еNO, отмечались при неблагоприятном течении каждого подтипа ИИ, особенно на фоне сердечной патологии, СД, ГБ и гиперхолестеринемии (рис. 2).  ^ Из таблицы 1 видно, что в исследуемый период ИИ отмечается снижение содержания АХЭ в крови на 24% (76,73±1,61 ммоль/(ч·л)), по сравнению с контролем (100,1±1,76 ммоль/(ч·л)), что может свидетельствовать о дефиците холинэргической системы при ОИИ. Значительное снижение уровня АХЭ было выявлено при КЭИ (на 31,5%), чем при ЛИ и АТИ (на 20,3% и 18% соответственно). Наиболее выраженное снижение уровня АХЭ отмечалось при неблагоприятном течении каждого подтипа ИИ, особенно на фоне системного АТЗ, ГБ, сердечной патологии и СД (рис. 3).  ^ Корреляционный анализ уровня АХЭ и NOx в исследованном периоде ИИ показал, что содержание еNO прямо пропорционально зависит от дефицита холинэргической системы, возможно, свидетельствующего о сниженной стимуляции выработки эндотелиального фактора релаксации (NO) при ОИИ. Отмечена прямая корреляционная связь дефицита этих веществ с патогенетическими подтипами ИИ, наиболее сильная при КЭИ (r-0,79; 0,62), средняя при ЛИ (r-0,72; 0,52) и слабая при АТИ (r-0,68; 0,46) (табл. 1; рис. 4).    Рис. 4. Корреляционный анализ между уровнем АХЭ и NOx при патогенетических подтипах ИИ (абс.). Указанные нарушения холинэргических и NO-зависимых процессов при КЭИ, также как и клинико-параклинические признаки, позволяют считать данный подтип ИИ как самый тяжелый. Несмотря на менее выраженный неврологический дефицит и более легкое течение ЛИ, существенный дефицит холинэргической трансмиссии и эндотелиальная дисфункция при данном подтипе свидетельствует о том, что независимо от размера инфаркта, патобиохимический механизм развития данного подтипа ИИ протекает по общему пути развития острой церебральной ишемии. Меньше всего указанные изменения наблюдались при АТИ. Таким образом, дефицит холинэргической системы и как следствие нарушение сосудодвигательной функции эндотелия прогрессирует при повышении клинической тяжести состояния больных ОИИ, особенно при сердечной патологии и ГБ на фоне системного атеросклероза и СД. На основании биохимических данных представлена схема предполагаемого патобиохимического ишемического каскада, с включением холинэргической трансмиссии и эндотелиальной дисфункции при ОИИ. В соответствии с целью и задачами настоящей работы, была изучена эффективность холинолитика глиатилина (холина альфосцерат) в ранней комплексной терапии ОИИ в зависимости от его подтипов. Методом простой рандомизации больные были разделены на две группы: основная группа - 49 пациентов, получавших в составе комплексной терапии глиатилин по индивидуальной схеме; группа сравнения – 51 больной, получавший традиционную терапию без глиатилина. Анализ данных, полученных с применением оценочных шкал в динамике лечения, позволил обнаружить, что к концу лечения средний прирост в баллах по каждой шкале был выше в основной группе. Наибольший клинический эффект оказался при ЛИ и КЭИ, составив разницу прироста при ЛИ по Скандинавской шкале 1,86, Оргогозо – 4,03, Оригинальной – 3,87 баллов, тогда как при КЭИ разница прироста баллов по шкалам составила 1,98; 5,15; 2,38 баллов соответственно. Наименьший клинический прирост по баллам отмечался при АТИ, составив разницу прироста по шкалам 1,52; 2,5; 1,57 баллов соответственно. Сравнительный анализ балльной оценки по шкалам в зависимости от степени тяжести инсульта при каждом подтипе ИИ показал, что лучшая эффективность отмечается при среднетяжелом и тяжелом течении ЛИ, АТИ и среднетяжелом течении КЭИ. При тяжелом КЭИ часто прогноз был неблагоприятный, несмотря на незначительное улучшение по шкалам. Включение глиатилина в комплексную терапию значительно улучшало сознание больных при всех подтипах ИИ на 59% (ЛИ), 42% (АТИ) и 38% (КЭИ). На основании объективной неврологической оценки глиатилина было отмечено лучшее восстановление двигательных функций (инициация движения, двигательные стереотипы, уменьшение пирамидных знаков, увеличение силы сокращения мышц) при всех подтипах ИИ, чувствительных, координаторных, мнестических расстройств при КЭИ, речевых и зрительных – при АТИ. Таким образом, наибольшая динамика очаговых неврологических симптомов была отмечена при тяжелых нарушениях (КЭИ и АТИ). При ЛИ наиболее лучшее уменьшение практически всех расстройств (по шкалам), возможно, связано с его более благоприятным течением по типу малого инсульта. Изучение влияния глиатилина на эндотелиальную дисфункцию и холинэргическую трансмиссию показало, что препарат действует не только на повышение ацетилхолина и улучшение синаптической передачи, но также на выработку еNO. Наиболее значительно холинэргическая нейромедиация и эндотелиальная дисфункция улучшалась при ЛИ и КЭИ, чем при АТИ. Несмотря на более выраженное восстановление биохимических показателей в основной группе, не отмечено их достижения до контрольных значений, особенно на фоне сочетания сердечной патологии и ГБ, чем только АТЗ (рис. 5).   ^ Корреляционный анализ выявил прямую связь между содержанием NOх и АХЭ в основной и сравниваемой группах при всех подтипах ИИ. Безусловно, на эндотелиальную дисфункцию, кроме холинэргической нейромедиации, влияют и другие механизмы, возможно тяжелая длительная ГБ и сердечная патология. Таким образом, включение глиатилина в комплексную терапию ОИИ патогенетически обосновано, учитывая его влияние на лучшее восстановление сознания, степени неврологического дефицита и витальных нарушений, двигательных, чувствительных, речевых, координаторных, когнитивных и зрительных расстройств при ОИИ, а также на холинэргическую нейромедиацию и эндотелиальную дисфункцию, особенно на фоне ГБ и сердечной патологии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Выводы:
^
^
^
^
Тиббиёт фанлари номзоди илмий даражасига талабгор Расулова Хуршидахон Абдубориевнанинг 14.00.13 – Асаб касалликлари ихтисослиги бўйича “Ўткир ишемик инсультларнинг патогенетик гетерогенлигига мансуб клиник-биокимёвий хусусиятлари” мавзусидаги диссертациясининг РЕЗЮМЕСИ Таянч сўзлар: ўткир ишемик инсульт, патогенетик гетерогенлик, эндотелиал дисфункция, холинэргик тизим, холин альфосцерати. ^ 100-та ишемик инсультли беморлар ва 20-та дисциркулятор энцефалопатияли текширилганлар. Ишнинг мақсади: ўткир ишемик инсультларнинг патогенетик турларига боғлиқ ҳолда клиник-биокимёвий хусусиятларини ўрганиш ҳамда эндотелиал дисфункция ва холинэргик трансмиссияни аниқлаш билан кейинги даволаш тактикасини оптималлаш. ^ клиник-неврологик текширув, ҳавф омилларини, фон ва ҳамроҳ касалликларни ўрганиш ҳамда РТФА неврология ИТИ компьютер программаси (2004) асосида ишемик инсультнинг турларини, уларнинг оғирлик даражасини Скандинав, Оргогозо, Оригинал шкалалар ёрдамида аниқлаш; параклиник (лаборатор, ультратовуш, нейровизуализацион), биокимёвий (азот оксиди маҳсулотлари, ацетилхолинэстераза миқдори) ва статистик текширув усуллари. ^ : олинган натижалар асосида ишемик инсультнинг патогенетик турларини дифференциал диагностика қилиш алгоритми (шкаласи) ишлаб чиқилди. Ишемик инсультда холинэргик тизим етишмовчилиги ва эндотелиал дисфункциянинг ролини қўшган ҳолда патобиокимёвий ишемик каскад схемаси келтирилди. Уларнинг яққол бузилиши кардиоэмболик инсультда аниқланди. Ишемик инсультларнинг комплекс патогенетик давосига холиномиметик холин альфосцерати (глиатилин)ни қўшиш билан янги даволаш схемаси ишлаб чиқилди. Препаратнинг энг юқори самараси лакунар ва кардиоэмболик инсультларда кўрсатилди. ^ ишемик инсультнинг ҳар хил турларига ташхис қўйиш ва даволаш учун унинг патогенетик турларини дифференциал диагностика қилиш шкаласини қўллаш тавсия этилади. Тадқиқот натижалари ишемик инсультларнинг патогенетик гетерогенлигига мансуб холинэргик трансмиссия бузилиши ва эндотелиал дисфункцияни ҳисобга олган ҳолда нейропротектив даво тактикасини яхшиланишига имкон беради. ^ тадқиқот натижалари ТТА 1-клиникаси, «Ўзбекистон темир йўллари» марказий шифохонаси, №1 Республика клиник шифохонаси, РШТЁИМ Хоразм филиали неврология ва реанимация бўлимлари, Урганч вилояти кўп профилли тиббий маркази, «Нейромед-сервис» неврологик клиникаси даволаш-диагностик жараёнига тадбиқ қилинган. Қўлланиш соҳаси: неврология, интенсив терапия, реаниматология, ангио- ва кардионеврология. РЕЗЮМЕ диссертации Расуловой Хуршидахон Абдубориевны на тему: «Клинико-биохимические особенности острых ишемических инсультов в зависимости от их патогенетической гетерогенности» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.13 – Нервные болезни ^ острый ишемический инсульт, патогенетическая гетерогенность, атеротромботический, лакунарный, кардиоэмболический инсульт, эндотелиальная дисфункция, холинэргическая система, холина альфосцерат. ^ 100 больных с ишемическим инсультом и 20 исследованных с дисциркуляторной энцефалопатией. Цель работы: изучить клинико-биохимические особенности острых ишемических инсультов в зависимости от их патогенетических подтипов с исследованием эндотелиальной дисфункции и холинэргической трансмиссии c последующей оптимизацией терапевтической тактики. ^ клинико-неврологическое обследование с изучением факторов риска, фоновых и сопутствующих заболеваний, а также определение подтипов ишемического инсульта по компьютерной программе НИИ неврологии РАМН (2004), степени тяжести инсульта по шкалам Скандинавской, Оргогозо, Оригинальной; параклинические (лабораторные, ультразвуковые, нейровизуализационные), биохимические (продукты оксида азота, уровень ацетилхолинэстеразы), статистические методы исследования. ^ : На основании результатов исследования разработан алгоритм (шкала) дифференциальной диагностики патогенетических подтипов ИИ. Приведена схема патобиохимического ишемического каскада с включением роли дефицита холинэргической системы и дисфункции эндотелия при ИИ. Наиболее выраженное их нарушение отмечалось при КЭИ. Разработана новая схема лечения ИИ с включением в комплексную патогенетическую терапию ИИ холиномиметика холина альфосцерат (глиатилин). Показан наибольший эффект препарата при ЛИ и КЭИ. ^ в целях диагностики различных подтипов ИИ и дальнейшего их лечения рекомендуется использование шкалы дифференциальной диагностики патогенетических подтипов ИИ. Результаты исследования позволят улучшить тактику нейропротективной терапии с учетом нарушения холинэргической трансмиссии и эндотелиальной дисфункции при ИИ в зависимости от их патогенетической гетерогенности. ^ результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений неврологии и реанимации 1-клиники ТМА, ЦКБ ГАЖК «Узбекистон темир йуллари», РКБ №1, Хорезмского филиала РНЦЭМП, Ургенчского областного многопрофильного медицинского центра, неврологической клиники «Нейромед-сервис». ^ неврология, интенсивная терапия, реаниматология, ангио- и кардионеврология. RESUME Thesis of Khurshidakhon Abduborievna Rasulova on the scientific degree competition of the doctor of philosophy in Medical sciences, specialty 14.00.13 – Neurology on subject: «Clinical-biochemical features of acute ischemic strokes according to their pathogenetic heterogeneity» ^ acute ischemic stroke, pathogenetic heterogeneity, atherothrombotic, lacunar, cardioembolic strokes, endothelial dysfunction, cholinergic system, choline alfoscerate. Subjects of research: 100 patients with ischemic stroke and 20 studied with discirculatory encephalopathy. ^ to study clinical-biochemical features of acute ischemic strokes, according to their pathogenetic subtypes with the investigation of endothelial dysfunction and cholinergic transmission with subsequent optimization of the therapeutic tactics. Methods of research: clinical-neurological examination with the study of risk factors, background and associated diseases, as well as the determination of ischemic stroke subtypes by computed program of Research Institute of Neurology of Russian Academy of Medical Sciences (2004), severity of stroke on Scandinavian, Orgogozo, Original stroke scales; paraclinical (laboratory, ultrasound, neuroimaging), biochemical (nitric oxide metabolites, acetylcholinesterase levels), statistical methods of investigation. The results obtained and their novelty: based on the results of the study there was developed an algorithm (scale) of differential diagnosis of pathogenetic subtypes of ischemic stroke. A scheme of pathobiochemical ischemic cascade presented shows the role of cholinergic system deficiency and endothelial dysfunction in ischemic stroke. Most expressed biochemical changes noted in cardioembolic stroke subtype. A new regimen for treatment of ischemic stroke with the inclusion of cholinemimetic drug choline alfoscerate (gliatilin) into its complex pathogenetic therapy was developed. The greatest effect of the drug noted in lacunar and cardioembolic strokes. Practical value: in order to diagnose different subtypes of ischemic stroke and their further treatment is recommended to use the scale and algorithm of differential diagnosis of pathogenetic subtypes of ischemic stroke. Results of the research will improve the tactics of neuroprotective therapy in view of cholinergic transmission disturbances and endothelial dysfunction in ischemic strokes, depending on their pathogenetic heterogeneity. Degree of embed and economic effectivity: results of the research have been introduced into medical-diagnostic practice of departments of neurology and intensive care of the 1st clinic of TMA, Uzbekistan Central Clinical Railway Hospital, the 1st Republican Clinical Hospital, Khorezm branch of the Republican Scientific Center of Emergency Medicine, Urgench regional multidisciplinary medical center, neurological clinic «Neyromed-servis». Field of application: neurology, intensive care, resuscitation, angio- and cardioneurology. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям