Учебно-методическое пособие Минск 2006 удк 616. 831-002-001. 8-005. 4-053. 2(075. 8)
|
|
Скачать 335.49 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА НЕРВНЫХ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ 2-Я КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ В.Г.Логинов, И.А.Логинова ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ Учебно-методическое пособие Минск 2006 УДК 616.831-002-001.8-005.4-053.2(075.8) ББК 57.3 я 73 Л 69 Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 29.03.2006 г., протокол №5 Авторы: канд. мед. наук, доц. В.Г.Логинов; канд. мед. наук, асс. И.А.Логинова Рецензенты:директор ГУ РНПЦ неврологии и нейрохирургии д-р мед.наук, профессор С.А.Лихачев; проф.каф. нервных и нейрохирургических болезней Белорусского государственного медицинского университета, д-р мед.наук Б.В.Дривотинов. ^ Л 69 Гипоксически-ишемическая энцефалопатия: учеб.-метод. пособие / В.Г. Логинов, И.А. Логинова. – Мн.: БГМУ, 2006. –28с. ISBN В сжатой форме излагаются вопросы патогенеза, патоморфологии, клинических проявлений гипоксически-ишемической энцефалопатии, расстройств ликвородинамики, лечения и прогноза перенесенных гипоксически-ишемических повреждений головного мозга в неонатальном периоде. Предназначается для студентов педиатрического факультета медицинских университетов, практических врачей – педиатров, неонатологов и детских неврологов. УДК 616.831-002-001.8-005.4-053.2(075.8) ББК 57.3 я 73 ISBN © Оформление Белорусский государственный медицинский университет, 2006 Введение Согласно современным представлениям перинатологии, любое неблагополучие течения беременности у женщины для плода чревато развитием, прежде всего, гипоксии. Перенесенная ребенком гипоксия всегда оставляет свои следы в виде т.н. «молчаливых инфарктов», которые проявляются внезапно при провоцирующих состояниях (гипертермия, инфекция, стресс, повышенная умственная нагрузка)[1,2]. Не случайно, объектом перинатальной медицины являются женщины, беременность и роды у которых относятся к категории повышенного или высокого риска. Как правило, это связано с наличием соматических и гинекологических заболеваний, нередко плохо поддающихся коррекции. Именно эти беременные определяют репродуктивные потери, перинатальную и раннюю неонатальную смертность, рождение детей с пороками развития и перинатальными повреждениями нервной системы у новорожденных. Выделение из детской неврологии особого раздела так называемой перинатальной неврологии обусловлено желанием исследователей подчеркнуть чрезвычайную значимость перинатального периода – этого краткого мига человеческой жизни, который во многом определяет качество жизни новорожденного и его последующее постнатальное развитие[1,2,5] . При беременности и родах высокого риска весь период внутриутробного развития плода протекает на фоне мультифакториальных воздействий (эндокринное бесплодие в анамнезе, наличие хронических соматических и гинекологических заболеваний, интенсивное воздействие на плод вредных факторов и пр.), поэтому акушерский анамнез таких женщин отягощен гестозами, угрозами прерывания беременности, привычным невынашиванием и др.[1,2,6]. Церебральные расстройства у детей, рожденных на фоне плохо корректируемой в процессе беременности и родов патологии, зачастую обозначают как гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – повреждения головного мозга, обусловленные гипоксией и ишемией (уменьшение мозгового кровотока и артериальная гипотензия), приводящие к церебральной недостаточности различной степени. Термин «ГИЭ» в достаточной степени условен, но современное состояние медицины не позволяет провести более точную дифференцировку между вкладом гипоксии и ишемии в повреждение мозга. Патогенез ГИЭВ основе патогенеза гипоксической энцефалопатии лежат метаболические расстройства (метаболическая катастрофа), которые приводят к нарушениям фетоплацентарного кровообращения. Первоначально перинатальная гипоксия вызывает перераспределение кровотока между органами, гипоксемию, гиперкапнию, которые ведут к нарушениям сосудистой ауторегуляции. Сохранение гипоксемии и гиперкапнии способствует возникновению церебральной гипоперфузии, что вызывает ишемическое поражение мозга. Церебральную гипоперфузию диагностируют при скорости мозгового кровотока менее 10 мл на 100 граммов ткани/минуту, и чаще она регистрируется у недоношенных новорожденных. В норме скорость мозгового кровотока – 20-60 мл на 100 гр ткани/мин у доношенного ребенка. Гипоксическое повреждение эндотелиальных клеток ведет к резкому сужению просвета капилляров мозга, вследствие чего возрастает сопротивление притоку крови, феномен «no-reflow» (дефицит кровотока, невосстановление его до нормы вслед за реоксигенацией), что является одной из причин изменения проницаемости нейронов и способствует утрате цереброваскулярной ауторегуляции мозгового кровотока. Именно сохранность либо нарушение последней имеет особое значение в патогенезе ГИЭ. Цереброваскулярная ауторегуляция – механизм, при котором вазоконстрикция и вазодилатация артериол обеспечивают относительно постоянную перфузию в пределах широкого колебания давления. Плато «ауторегуляции» мозгового кровотока, характерное для доношенных, существенно снижается у недоношенных. Потеря ауторегуляции делает мозг наиболее уязвимым к колебаниям артериального давления, что способствует либо ишемическому поражению, либо кровоизлиянию. Доставка кислорода тканям существенно зависит от реологических свойств крови. Структурная вязкость крови существенно повышается при тяжелой асфиксии, полицитемии (факторах риска ГИЭ). Для здоровых новорожденных в первые сутки (особенно часы) жизни характерна тромбогенная направленность гемостаза, сменяющаяся на 3-4-тые сутки жизни тенденцией к гипокоагуляции и гипоаггрегации. У детей с асфиксией эта направленность выражена в большей степени. При гипоксии мозга отмечается нарастание К+ и Н+ во внеклеточной жидкости, что приводит к снижению констриктивной способности сосудов. В то же время гипоксия способствует уменьшению концентрации внеклеточного Са2+ со снижением активности корковых нейронов, увеличением сократительной способности церебральных сосудов, следствием чего является уменьшение их дилатационной способности. В ответ на гипогликемию (при уровне глюкозы менее 1,7ммоль/л) происходит значительное увеличение мозгового кровотока. ^ : *Расстройство гомеостаза (дефицит витамин- К-зависимых факторов, тромбоцитарная дисфункция) *Общие метаболические нарушения (гипогликемия, гипокальциемия с интерстициальным накоплением кальция, гипомагнезиемия, гипераммониемия) *Длительная гипоперфузия и артериальная гипотенезия *Дефицит тормозных медиаторов (ГАМК) либо *Синтез возбуждающих медиаторов (глютамат) *Активация протеолитических ферментов *Формирование свободных радикалов и ПОЛ *Эффект реоксигенации («кислородный парадокс» - повреждающее действие на нейроглию высоких концентраций кислорода). Биохимическими маркерами гипоксии (свидетели повреждения нервной ткани) являются: молочная кислота, глюкоза, гормон роста, глутамат, глутаминовая кислота, N-метил-аспартат, ЛДГГ, ацетил-холин, N-ацетил-аспартат, таурин, арахидоновая кислота, NO, интерлейкин-6, аспартат-аминотрансфераза, неспецифические креатинкиназа, енолаза, нейроспецифические белки[1]. Гипоксия и ишемия способствуют анаэробному метаболизму глюкозы, что приводит к снижению синтеза АТФ. Эта закономерность вызывает недостаточность Nа+- и К+-зависимой АТФ-азы, что приводит к выбросу аспартата и глютамата, следствием чего является открытие Nа+-, К+-, Са2+-вых каналов; поток этих электролитов и воды устремляется в нейрон, вызывая его отек, набухание и гибель (ранний цитотоксический отек головного мозга). Кроме того, поток Са2+ вызывает активацию фосфолипазы и повышение синтеза NО, что способствует ПОЛ и гибели мембраны нейрона. Свободные радикалы активируют тромбоциты, что приводит к закупорке сосудов и ишемии. Поток Са2+ в эндотелии церебральных сосудов провоцирует вазоспазм, усугубление ишемии мозга, развивается некроз, апоптоз. Деполяризация клеточных мембран приводит к повышенному выделению и сниженному повторному захвату нейротрансмиттеров, включая глутамат. Фоновые состояния влияют на интенсивность «глютаматного каскада»: через 2 часа на фоне гипогликемии уровень глютамата в головном мозге повышается в 15 раз. В неонатологии часто наблюдается феномен в виде активации механизмов клеточного восстановления: NO может играть 2 прямо противоположные роли – активации процессов апоптоза и защиты от него[1]. Ранний цитотоксический отек головного мозга возникает у детей с острой асфиксией и разрешается самостоятельно в первые часы жизни. У детей на фоне хронической внутриматочной гипоксии плода с оценкой по шкале Апгар 3 и менее баллов интенсивность мозгового кровотока существенно снижается из-за повышенного сосудистого сопротивления головного мозга и на фоне низкого системного давления[1]. В сочетании с тяжелым метаболическим ацидозом (рН менее 7,0, ВЕ более -12ммоль/л) это приводит ко второй стадии отека мозга – вазогенному отеку, основой которого являются поражения сосудистой стенки и нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). При этом жидкость из внутрисосудистого русла переходит в периваскулярные зоны мозга, в результате чего повышается внесосудистое онкотическое давление, способствующее усилению гидрофильности тканей мозга. При асфиксии типичен синдром избыточной продукции антидиуретического гормона (АДГ), а при внутрижелудочковых кровоизлияниях – синдром недостаточной секреции АДГ. Оба эти состояния могут способствовать развитию интерстициального отека мозга. Признаки избыточной секреции АДГ: Гипонатриемия, снижение осмолярности плазмы, высокая осмолярность мочи, выведение натрия с мочой равно его поступлению. Улучшение состояния наступает после введения жидкости или назначения верошпирона и индометацина. Признаки недостаточной секреции АДГ: Полиурия, низкая осмолярность и плотность мочи, гипернатриемия. Синдром может быть купирован введением вазопрессина. ^ В зависимости от особенностей течения внутриутробного периода у одних детей после перенесенной гипоксии в родах доминирует: Эффект накопления «возбуждающих медиаторов» (глютамат)- гипервозбудимость, беспокойство, симпатикотония (тахикардия, тахипноэ, расширение зрачков), незаторможенность рефлексов, что чаще свойственно легкой степени ГИЭ и держится 1-2 суток; Эффект накопления «тормозных медиаторов» (γ - аминомасляная кислота)- вялость, летаргия, снижение тонуса и рефлексов, периодические вздохи типа гасп или дыхание типа Чейна-Стокса, приступы брадипноэ, брадикардии, срыгивания. К концу 1-х суток могут присоединиться судороги, которые, как правило, легко купируются, а ко 2-м суткам возможно присоединение признаков внутричерепной гипертензии (ВЧГ), отека мозга. Эти признаки чаще присущи ГИЭ средней степени тяжести и купируются после 1-ой недели жизни. При ГИЭ тяжелой степени сознание в первые 12 часов отсутствует, далее может быть «ложное улучшение», затем сознание вновь утрачивается в середине вторых – третьих суток вследствие развития деструктивных, некротических процессов в головном мозге с цитотоксическим отеком. Приступы остановок дыхания у таких детей появляются к концу первых суток, а судороги – в первой половине первых суток. Чем раньше появились судороги, тем хуже прогноз. Судороги рефрактерны к противосудорожной терапии, часто имеют метаболический генез. Моторные нарушения при ГИЭ имеют особенности у доношенных и недоношенных. У доношенных новорожденных: за счет ишемии парасагиттальных отделов к концу первых суток может развиться «слабость плеч» - голова «уходит в плечи» при поддержке подмышки. У недоношенных новорожденных: слабость ног, вялость, приступы апноэ с брадикардией, малоподвижность, «замирание», отсутствие сознания, др. Таблица1 Стадии ГИЭ у доношенных детей
^ Существенным моментом в развитии гипоксических поражений мозга является взаимоотношение церебральной гипоперфузии и сосудистой архитектоники головного мозга. У доношенных гипоперфузия вовлекает преимущественно кору головного мозга и парасагиттальные зоны на месте разделения бассейнов передней, средней и задней мозговой артерий, у недоношенных эти зоны менее ранимы из-за наличия анастомозов с менингеальными артериями, а более уязвимо перивентрикулярное белое вещество в областях между субэпендимальными сосудами и пенетрирующими ветвями передней, средней и задней мозговых артерий (перивентрикулярная зона). Для недоношенных при ГИЭ характерно перивентрикулярное размягчение белого вещества мозга - перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) – преимущественно в области передних рогов и тел боковых желудочков, а также вокруг их затылочных и височных рогов, около отверстия Монро. Мозговой кровоток недоношенного крайне нестабилен. Сосудистое снабжение перивентрикулярной зоны осуществляется еще незрелыми артериолами, которые обладают недостаточной сократительной способностью, имеют немногочисленные ветви и небольшое количество анастомозов. У 25% недоношенных детей мозговой кровоток изменяется линейно в соответствии с общим кровяным давлением. Снижение системного артериального давления, следовательно, и скорости мозгового кровотока, может быть вызвано самыми различными факторами и их сочетанием (асфиксия, гипокапния, инфекция, сердечная и дыхательная недостаточность), где гипоксия играет первоочередную роль. Снижение мозгового кровотока и насыщения крови кислородом, гиперкапния и ацидоз способствуют нарушению обменных процессов в клетках с изменением водно-электролитных взаимоотношений, что вызывает отек и ишемический некроз белого вещества. В период, совпадающий с гипоксически-ишемическим повреждением головного мозга младенца, белое вещество активно миелинизируется, что требует гораздо больших энергетических затрат, которые невозможны в условиях ограниченного мозгового кровотока. Незрелые олигодендроглиоциты (клетки, непосредственно осуществляющие миелинизацию) перивентрикулярного белого вещества обладают повышенной чувствительностью к гипоксии и к повреждающему действию свободных радикалов кислорода, которые в большом количестве накапливаются при гипоксичеком повреждении. Не менее важным патогенетическим фактором повреждения олигодендроглиоцитов является накопление глютамата в зоне поражения , который способен запускать каскад биохимических реакций, приводящих клетки к гибели[1,3]. Термин «ПВЛ» обусловлен выявлением на секции очагов поражений с беловатым оттенком. ПВЛ может быть ограниченной или диффузной. Микроскопически: коагуляционный некроз с дальнейшим центролобулярным склерозом и отсутствием миелинизации с возможным образованием микрополостей через две недели. Затем стенки микрополостей спадаются, окружающее желудочки белое вещество сморщивается, и желудочки расширяются. Клинические проявления ПВЛ не имеют каких-либо специфических признаков. Единственный неврологический критерий, который является относительно «стабильным» для ребенка с ПВЛ, это мышечная гипотония (хотя этот симптом имеется почти у каждого недоношенного ребенка). Достаточно характерным изменением является динамка мышечного тонуса. Мышечная гипотония сохраняется до 6-тимесячного возраста. Около 6 месяцев появляются симптомы спастики с оживлением коленных рефлексов и повышением мышечного тонуса в отводящих мышцах бедра (что особенно ярко проявляется в вертикальном положении ребенка). Это связано с тем, что пораженная область включает нисходящие двигательные пути, обеспечивающие иннервацию ног. Постепенно (к 9-10-месячному возрасту) нарастает ригидность в нижних конечностях, что в совокупности со спазмом бедер приводит к перекресту ног наподобие «ножниц». Спастика в икроножных мышцах вызывает сгибание колена, что способствует поднятию пятки вверх, ребенок ходит на «цыпочках». В руках нарушения менее выражены, но могут вызываться повышенные сухожильные рефлексы с двух- и трехглавой мышц, развиваются спастические ди- и тетраплегии. При более тяжелых степенях ПВЛ с латеральным распространением на лучистый венец в тетрапарез вовлекаются мышцы головы и шеи. По данным разных авторов, у 25-70% недоношенных детей с ПВЛ в месте поражения возникают перивентрикулярные и внутрижелудочковые кровоизлияния (ПВК и ВЖК)[3,17]. В эксперименте на животных показано, что пролонгированная внутриутробная гипоксия вызывает такие же повреждения головного мозга, как и острая асфиксия. При острой кратковременной асфиксии централизация кровотока происходит в приоритарных органах (головной мозг, надпочечники, сердце), при этом кровоток почках, легких, желудочно-кишечном тракте сокращается, что позволяет защитить кору головного мозга от повреждения. В случаях острой асфиксии, развившейся на фоне хронической внутриматочной гипоксии плода, адаптационные возможности гемодинамики исчерпываются, и мозговой кровоток резко уменьшается, что и проявляется изменениями в базальных ганглиях, таламусе. Именно эти базальные отделы мозга наиболее активно потребляют глюкозу, а значит и поражаются при фетоплацентарной недостаточности. Очаговые ишемические поражения коры при острой асфиксии – результат тромбозов, гемореологических нарушений, а при пролонгированной острой асфиксии (на фоне внутриматочной гипоксии) – цитотоксического отека, повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и привлечение в очаг поражения макрофагов и нейтрофилов. У доношенных новорожденных в зрелой коре головного мозга идет процесс прогрессирующего углубления борозд коры, и именно глубокие отделы дна борозд и чувствительны к гипоксии. Под дном борозд в парасагиттальных участках и возникают инфаркты (потеря нейронов и глиальных клеток), очаги коагуляционного некроза - субкортикальная лейкомаляция, приводящая к последующей субкортикальной атрофии, атрофии извилин. Прочие постгипоксические поражения головного мозга доношенного – это селективные некрозы нейронов коры и гиппокампа, а также своеобразный патологический процесс в базальных ганглиях («status marmoratus» - мраморность, гибель нейронов, глиоз и увеличение количества миелинизированных волокон). В клиническом выражении эти расстройства могут привести к хореоатетозу. Нейросонографические степени ПВЛ 1 степень – преходящее повышение эхоплотности перивентрикулярных зон более 7 дней. 2 степень – повышение перивентрикулярной эхоплотности и мелкие локальные фронтопариетальные кисты. 3 степень – изменения, характерные для 2 степени, а также обширные перивентрикулярные кистозные поражения. 4 степень – изменения, характерные для 3 степени с распространением процесса на белое вещество мозга (кисты белого вещества). Современные методы визуализации (нейросонография (НСГ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), γ -стинциграфия) дают возможность оценить микроструктуру мозгового вещества, наличие врожденных пороков развития головного мозга, размеры и форму ликворных пространств. МРТ является наиболее информативным методом визуализации. Благодаря этому методу, стало возможным определить фазы течения ГИЭ: острая (до 5 дней), подострая (до 20 дней), хроническая (до 56 дней). Учитывая тот факт, что изменения вещества головного мозга в проекции постгеникулярных зрительных путей (ишемический некроз, глиальные рубцы) развиваются у пациентов с ПВЛ уже с первых дней жизни (а, возможно, и в перинатальном периоде), нельзя исключить, что офтальмологические нарушения могут манифестировать у них уже в это же время. В первые месяцы жизни (сенситивный период) зрительная система ребенка чрезвычайно уязвима к поражениям. Согласно исследованиям ряда авторов [13], офтальмологические нарушения у детей с ПВЛ присутствуют в 100% случаев и представлены: синдромом расширенной экскавации (самостоятельным и в сочетании с гетеротопией нейроретинального края), атрофией зрительного нерва, гипоплазией его, первичным персистирующим гиперпластическим стекловидным телом. Нейрофизиологические методы исследования Вспомогательным методом диагностики ГИЭ является электроэнцефалография (ЭЭГ). С помощью этого нейрофизиологического метода возможно прогнозирование исходов ГИЭ. Учитывая высокую степень субъективизма в визуальной экспертной оценке ГИЭ, большой интерес клиницистов и нейрофизиологов представляет изучение внутримозговой интеграции с помощью функций когерентности. Когерентность (от лат. cohaerens – находящийся во связи) – понятие, заимствованное из физики, означает согласованное протекание во времени нескольких колебательных или волновых процессов. Когерентностью оцениваются пространственно-временные отношения. Поскольку электрическая активность головного мозга тесно связана с его функциональной активностью, когерентность отражает вовлеченность разных зон коры в функционирование мозга, являясь количественным выражением уровня интегративной деятельности мозговых структур. В норме у взрослых показатель межполушарных отношений между симметричными точками по парасагиттальной линии электродов – 0,5 – 0,8 и между височными – 0,3 – 0,5. Согласно данным ряда исследователей [10], у детей с ГИЭ, перенесших ПВЛ, при значении когерентности 0,34 благоприятный неврологический прогноз наблюдался в 91, 67% случаев, а при показателе 0,17 и ниже неблагоприятный прогноз был зафиксирован в 71,43% случаев. Эти показатели имели значение только во втором полугодии жизни, т.к. головной мозг ребенка очень пластичен, и возможно отсроченное развитие связей, следовательно, прогностическая значимость показателя когерентности в первом полугодии жизни у детей с ГИЭ очень невысока. Темпы формирования межполушарных отношений по данным когерентного анализа ЭЭГ могут служить критерием неврологического исхода при ГИЭ; анализ соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет прогнозировать развитие детского церебрального паралича, а слуховые и зрительные вызванные потенциалы характеризуют возможные неблагоприятные последствия в отношении слуха и зрения. ^ развивающегося мозга: диагностика состояний и заболеваний, имеющих нарушения ликвородинамики. Однонаправленное воздействие на церебральные структуры повреждающих факторов (неблагоприятное течение беременности и родов, гипоксически-ишемическое повреждение, глубокая недоношенность, внутричерепные кровоизлияния, мальформации головного мозга, внутриутробные инфекции) вызывает повышение внутричерепного давлении (ВЧД), расширение желудочков мозга, что зачастую приводит к экстенсивному некрозу мозговой ткани. Нормальные показатели ВЧД для новорожденного ребенка составляют 100–150 мм.вод.ст. Установлено, что 70% объема ликвора продуцируется хориоидальным сплетением, остальная часть ликвора формируется в результате трансэпендимального перехода жидкости из ткани мозга в желудочковую систему. Общий объем ликвора у новорожденного составляет 40мл, у детей от 4 до 13 лет – 90мл, у взрослых – около 150мл. Ликвор образуется со скоростью 0,35мл/мин или 500мл/сут. Скорость образования ликвора является относительно постоянной величиной и изменяется незначительно при повышении ВЧД. Напротив, скорость абсорбции ликвора находится в линейной зависимости от показателя его давления. Например, если давление ликвора достигает 200 мм.вод.ст., то скорость абсорбции возрастает в 3 раза[4]. Внутричерепное давление складывается из суммы давления, производимого самим мозгом, кровью и цереброспинальной жидкостью. Чтобы ВЧД оставалось стабильным, повышение одной составляющей должно компенсироваться снижением двух других. Из всех составляющих церебральный кровоток должен быть наиболее стабильным, так как именно он отвечает за снабжение головного мозга кислородом и питательными веществами[4]. Гипертензионно-гидроцефальный синдром является вторичным состоянием в структуре гидроцефалии любой формы. В данном определении заложены клинические понятия, косвенно свидетельствующие о повышении ликворного давления, и морфологическая сущность состояния: наличие увеличения желудочков (вентрикуломегалия), содержащих избыточное количество ликвора, определяемое методами НСГ, КТ и МРТ головного мозга. Этиология повышения ВЧД разнообразна, основными причинами являются: врожденные пороки развития головного мозга, абсцессы и опухоли головного мозга, внутричерепные кровоизлияния, инфекции, тяжелая ГИЭ, идиопатическая внутричерепная гипертензия. Существует несколько механизмов возникновения ВЧГ: увеличение объема ликвора, повышение внутричерепного объема крови и отек головного мозга. У детей первого полугодия жизни увеличение желудочков чаще всего обусловлено нарушением гемоликворных процессов в зоне ПВЛ и может возникать вследствие окклюзии различных отделов ликворных путей, приводя к гидроцефалии – окклюзионной или сообщающейся [4,12]. Клинико-морфологическая последовательность: снижение реабсорбции ликвора за счет блока циркуляции и обратной абсорбции жидкости (либо повышенное ликворообразование) приводят к увеличению объема спинно-мозговой жидкости. Клиническим выражением этого является гипертензионный синдром, который, в свою очередь, ведет к развитию вентрикуломегалии, степень клинической выраженности которой обусловливает развитие гидроцефалии. У детей первых месяцев жизни наличие открытых швов и родничков до некоторых пор может скрывать клинические проявления внутричерепной гипертензии, изменяя алгоритм появления признаков гипертензии и вентрикуломегалии (прибавка окружности головы идет за счет раскрытия швов и родничков, что дает возможность головному мозгу некоторое время компенсироваться без проявления гипертензионных симптомов, а при обследовании уже имеется вентрикуломегалия различной степени выраженности). В норме большой родничок находится ниже поверхности черепа, хорошо отличим от костей и пульсирует при пальпации. У младенца, находящегося в спокойном состоянии, при повышении ВЧД родничок выбухает выше костных краев, он несколько напряжен, так что трудно определить, где заканчивается костный край и где начинается сам родничок. Размеры большого родничка и скорость его закрытия в норме очень вариабельны. Клинические проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома следующие: аномальное увеличение головы (см. приложение 1), напряжение родничков, расхождение швов, увеличение покровных вен, симптом «заходящего солнца», симптом Грефе, судороги, изменение диска зрительных нервов, отек сетчатки, и наконец – децеребрация головного мозга. В настоящее время нет ни одного метода исследования, кроме прямого пункционного, позволяющего определить уровень внутричерепного давления. Косвенным подтверждением гемоликворной дистензии является повышение содержания маркеров тканевой гипоксии – ксантина и его производных. Повышение содержания ксантина и гипоксантина в люмбальном и вентрикулярном ликворе зависит от формы гидроцефалии и ее выраженности. Имеется умеренная и достоверная связь между степенью увеличения передних рогов боковых желудочков и повышенным содержанием ксантина и гипоксантина в ликворе при тяжелом течении гидроцефалии. После консервативного либо оперативного лечения отмечается снижение концентрации этих метаболитов, однако полной нормализации их уровня не наступает, что свидетельствует лишь о частичном восстановлении метаболических и энергетических процессов в мозговой ткани. ^ возникают на фоне нарушений кровообращения в головном мозге (гемодинамическая недостаточность), сопровождающихся гипоксемией клеток и их энергетической недостаточностью (метаболические нарушения). Это приводит к накоплению в головном мозге метаболитов, которые являются токсинами для клеток и оказывают повреждающее действие на сами клетки, их мембраны и ферментативные системы. Поэтому при коматозных состояниях имеется отек головного мозга и повышение ВЧД; именно с этими нарушениями коры и связана потеря сознания. Степени комы по тяжести^ ) – сознание отсутствует, нет реакции на сильные звуковые раздражители, но при сильных болевых раздражителях отмечаются стон и мимическая реакция. Зрачки сужены с активной реакцией на свет, глотание сохранено, затрудненное, декортикационное положение (ригидное разгибание и пронация рук, ноги вытянуты и разогнуты во всех суставах): ЭЭГ: регистрируется – и и медленные монофазные волны. ^ ) реакции на боль нет, зрачки точечные с вялой реакцией на свет, движения глазных яблок отсутствуют; положение децеребрационное (расторможение стволовых и спинальных центров с нарастанием сосудистой гипотонии, цианоза, коллапса). ЭЭГ: выражена и активность, угнетение ЭЭГ –кривой, периодическое учащение -ритма. ^ – отсутствие реакций на любые раздражения, глазные яблоки фиксированы или совершают плавательные движения, зрачки расширены, не реагируют на свет (отсутствие зрачковых рефлексов свидетельствует о поражении среднего мозга), полная мышечная атония (вялая кома), нарушение дыхания и гемодинамики. ЭЭГ: плоская ЭЭГ-кривая с почти полным отсутствием на любые раздражители. ^ наблюдается угнетение функций ствола, иногда спинного мозга; широкие, фиксированные, не реагирующие на свет зрачки (свидетельство глубокого гипоксического поражения мозга). ЭЭГ: полное отсутствие биотоков, изоэлектрическая линия. Одно из главных осложнений коматозного состояния – развитие апаллического синдрома Апаллический синдром (своеобразный выход из коматозного состояния) – длительная кома, когда у больного с открытыми глазами не фиксируется взгляд и отмечается чередование бодрствования и сна без признаков сознания [11]. В основе синдрома лежит тотальное и порой необратимое расстройство функций коры (от лат. pallium – плащ - серое вещество) головного мозга. Большинство авторов используют термин «апаллический синдром» как синоним вегетативного состояния, эквивалент понятия «неокортикальная смерть», утрата психических функций и сохранение вегетативных В фазе бодрствования глаза открыты, но фиксация взора отсутствует. Полностью утрачены функции выполнения команд (для старшего возраста). Реакция зрачков на свет сохранена, движения глаз не координированы (феномен «кукольных глаз»). Больные почти полностью парализованы, выражен спастический паралич, высокие периостальные и сухожильные рефлексы, патологические знаки, то есть грубый неврологический дефект при сохраняющихся функциях ствола головного мозга (дыхание, системный кровоток и сердечная деятельностью обычно функционируют нормально (при отсутствии дополнительных соматических заболеваний)). У больных могут развиваться судорожные припадки; на ЭЭГ регистрируются медленные δ и волны и отсутствие α-ритма [8]. Морфологическая основа вегетативного состояния – массивное поражение переднего мозга; нередко полная гибель коры, гиппокампа и подкорковых ганглиев, полушария сморщены, белое вещество вакуолизировано. Ствол мозга полностью (или почти полностью ) интактен, в чем и заключается отличие вегетативного состояния от смерти мозга. ^ Зависит от течения анте- и интранатального периода, тяжести перенесенной гипоксии, подтвержденной параметрами КОС, особенностей энцефалопатии, самого неонатального периода. Последствия ГИЭ могут быть как незначительными в виде синдрома минимальной церебральной дисфункции, так и выраженными: двигательные и сенсорные нарушения (ДЦП), задержка темпов общего развития, эпилептические припадки, гидроцефалия, синдром дефицита внимания и гиперактивности, поражения зрительного и слухового анализатора, косоглазие [16,17,18]. Речевые нарушения в виде задержки речевого развития и дизартрии отмечаются у 44% детей, перенесших тяжелую ПВЛ, а частота зрительных нарушений на фоне кистозной формы ПВЛ отмечается у 66% детей [3], что проявляется снижением остроты зрения (иногда до степени слепоты при наличии атрофии зрительных нервов) и ограничении полей зрения. ^ (Маслова О.И., 1999 г.)
^ Коррекция гипоксически-ишемических повреждений головного мозга имеет строгую патогенетическую направленность, основными мероприятиями которой являются: 1. адекватная оксигенотерапия с целью нормализации КОС (гипокапния без гипероксии). 2. коррекция водно-электролитного баланса (ликвидация гиповолемии, систематическая доставка мозгу энергии в виде инфузии 5-10 % глюкозы, нормализация дисэлекролитемий и параметров КОС). 3. поддержание адекватной перфузии мозга (коррекция полицитемии, гипервязкости крови, предупреждение развития артериальной гипо- либо гипертензии). 4. адекватный температурный режим. 5. улучшение трофических процессов в головном мозге. 6. терапия неотложных состояний – судорожного синдрома, внутричерепной гипертензии, отека мозга, др. При проведении ИВЛ во избежание гиперкапнии поддерживают Ра о2 на достаточно высоком уровне, по возможности избегая излишней гипероксии. Уменьшение углекислоты при ГИЭ целесообразно с нескольких точек зрения. Прежде всего, гипокапния сопровождается снижением ВЧД. При любом поражении мозга вследствие нарушений кровообращения и метаболизма наблюдается выраженный ацидоз мозговой ткани, что приводит к нарушению клеточных мембран. Гипервентиляция способствует сдвигу рН в сторону алкалоза, а значит нормализации мембранных процессов. Некоторые авторы [11] особо подчеркивают, что при проведении ИВЛ следует по возможности поддерживать невысокое пиковое давление на вдохе, поскольку с повышением внутригрудного давления затрудняется венозный отток из мозговых сосудов, и тем самым нивелируется положительное влияние гипокапнии на внутричерепную гипертензию. При проведении инфузионной терапии с целью с целью коррекции энергозатрат используют 5–10% глюкозу, затем корригируют электролиты при строгом мониторинге за основными клинико-лабораторными параметрами. Для снижения внутричерепной гипертензии применяют салуретики (фуросемид 1–2 мг/кг для детей старше 2 дней жизни). Одним из направлений в лечении отека головного мозга является применении кортикостероидов, что связано с их мощным мембраностабилизирующим эффектом. Дексаметазон вводится в дозе 0,5 мг/кг. Важно обеспечить покой клеткам головного мозга с целью умеренной седации. С этой целью назначают барбитураты (фенобарбитал в дозе 10 мг/кг) либо бензодиазепины (диазепам в дозе 0,2 мг/кг). Такая терапия достоверно улучшает резистентность нейронов к гипоксии, снижает процент отдаленных неврологических последствий. Недостатком барбитуратов является их способность вызывать выраженную артериальную гипотензию и, индивидуально, продолжительную депрессию сознания после окончания введения. Если в остром периоде ГИЭ терапия в значительной степени является патогенетической и направлена на выживание, то в дальнейшем лечебная тактика нацелена на стимуляцию мозговых структур и носит эмпирический характер. Ноотропные препараты активно используются при ГИЭ у новорожденных. Так, введение пирацетама в дозе 50 мг/кг способствует нормализации мозгового кровотока в первые сутки жизни, а пролонгированная терапия в дозе 100-150 мг/кг способствует более быстрой неврологической реабилитации. Хорошие результаты получены при применении танакана в дозе 0,25 мл дважды в сутки у детей с двухмесячного возраста [20]. Препарат не только улучшает кровоснабжение ишемизированных участков головного мозга, но и оказывает выраженное противоотечное действие; обладает антиаггрегационными и антикоагуляционнными эффектами, препятствует тромбообразованию; улучшает усвоение глюкозы и кислорода, синтез АТФ. Он является мощным антиоксидантом, т.к. способен улавливать гидроксильные и супергидроксильные радикалы, образующиеся при гипоксии; способен воздействовать на обмен веществ в нейротрансмиттерах и повышать пластичность нервной ткани. На фоне назначения танакана достоверно доказано снижение избыточного мышечного тонуса, исчезновение паретических установок при пирамидной недостаточности, улучшение двигательной и рефлекторной сферы, оживление психологических реакций, снижение признаков повышенного ВЧД. Положительный эффект получен при применении инстенона [9, 17] в дозе 10 – 15 мг/кг/сутки. Инстенон за счет активации ретикулярной формации нормализует функциональное состояние нейронных комплексов коры и подкорково-стволовых структур. Традиционно при гипоксически-ишемическом поражении мозга назначаются фенибут (30 – 40 мг/кг), пантогам (30 – 40 мг/кг), церебролизат, витаминотерапия (витамины группы В : В1, В6, В12).. В последнее время в печати все чаще появляются сообщения о применении левокарнитина (элькар) у детей раннего возраста [7,14,19,15], в том числе и при гипоксических поражениях мозга [7]. Карнитин – биологически активное вещество, играющее важную роль в клеточном метаболизме: L-карнитин – является незаменимым фактором превращения жиров в энергию, он транспортирует жирные кислоты из цитоплазмы в митохондрии, где и происходит процесс -окисления с образованием АТФ. В отсутствие L-карнитина процесс -окисления невозможен. В условиях дефицита кислорода фетальный мозг испытывает срыв гомеостатических механизмов с развитием дисметаболических процессов. При применении субстратов и кофакторов обмена, в частности препарата элькар в дозе 50-100 мг/кг, у детей с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС происходит восстановление метаболического статуса, повышение выработки энергии, реактивация ферментов. Клинически это выражается в виде положительной динамики в отношении психомоторного развития, улучшении поведенческих характеристик, что сопровождается нормализацией показателей ферментного статуса лимфоцитов периферической крови (активность дегидрогеназ – сукцинатдегидрогеназы и - глицерофосфатдегидрогеназы) [14,19]. Таким образом, лечение ГИЭ представляет собой комплекс мероприятий интенсивной терапии и пролонгированной реабилитации с включением фармакопрепаратов самых различных групп. Перинатальная гипоксия, являясь пусковым механизмом в цепи патологических реакций, приводящих к возникновению у ребенка широкого спектра нейросоматических отклонений в последующие возрастные периоды, может привести к систематической неуспеваемости в школе, склонности к поведенческим девиациям, социальной дизадаптации. Современная диагностика и лечение гипоксически-ишемических поражений головного мозга в неонатальном периоде способны существенно снизить неблагоприятные последствия развивающихся нарушений. ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ^
*За первый год жизни окружность головы увеличивается на 10-12 см, за второй – на 2 см, за третий – на 1 см, за период с трех до десяти лет – еще на 2 -3 см . К десяти годам окружность составляет 51-52 см. *Окружность головы у недоношенного ребенка увеличивается быстрее, чем у доношенного и к году достигает нормы. Но если у доношенного голова растет наиболее интенсивно в первые месяцы, то у недоношенного это происходит позже, в период выраженной прибавки в массе тела. Литература
Оглавление Введение 3 Патогенез ГИЭ 4 Клиника ГИЭ 8 Локализация поражений мозга 10 Нейросонографические степени ПВЛ 13 Нарушения ликвородинамики 15 Расстройства сознания при ГИЭ 17 Прогноз ГИЭ 20 Лечение ГИЭ 21 Приложение 1 24 Литература 25 Оглавление 27 Учебное издание Логинов Вадим Григорьевич Логинова Ирина Андреевна ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ Учебно-методическое пособие |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям