14. 00. 19 – лучевая диагностика, лучевая терапия автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург
|
|
Скачать 0.72 Mb.
|
|
Определение показаний к хирургическому лечению Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации |
|
Результаты лучевой и нейрофизиологической диагностики ИНМК при патологии экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий Среди качественных изменений паттерна допплерограммы преобладают: атеросклеротическая демпфированность в сосудах каротидного бассейна (более выраженная в ОСА пациентов II-й группы), атеростенотические изменения в виде паттерна стеноза (чаще в области бифуркации ОСА), постстенотической гипоперфузии (по ПА и СМА у пациентов II-й группы) и паттерна остаточного кровотока по артериям каротидного бассейна. Определение ИФР проводилось у 82 (80,4%) больных 2-й подгруппы: ИФР в норме – у 25% больных, снижен ИФР – у 31% больных, ИФР равен нулю – у 19% больных, отрицательное значение ИФР – у 5% больных. В 4-й подгруппе определение ИФР проводилось у 34 (94,4%) больных, а распределение результатов пробы с фотостимуляцией было следующим: ИФР в норме – у 9 % больных, снижен ИФР – у 35 % больных, ИФР равен нулю – у 36 % больных, отрицательное значение ИФР – у 14 % больных. Результаты определения ИФР демонстрируют снижение устойчивости ВББ и затылочных долей головного мозга к хронической сосудисто-мозговой недостаточности у пациентов 4-й подгруппы. Оценивая результаты изучения различных вариантов патологии экстракраниальных артерий с помощью ДС, можно прийти к заключению о преобладании атеростенотических изменений у пациентов II-й группы в виде увеличенного комплекса интима-медиа, стенозов в устьях ВСА и ПА, окклюзий ВСА. У пациентов I-й группы (в сравнении со II-й группой) преобладает частота следующих нарушений: S-образная извитость ПА, экстравазальные спондилогенные воздействия на ПА, нарушение венозного оттока по позвоночным венам. Отмечается увеличение средних значений КИМ (примерно на 0,2-0,4 мм) и усредненной степени стеноза на 10-20% на ВСА и ПА у пациентов II-й группы. По эхогенной характеристике структуры атеросклеротических бляшек у пациентов II-й группы выявляется большее количество гетерогенных гипоэхогенных. Из 101 пациента II-й группы, которым проведено ДС экстракраниальных артерий у 82 (81,2%) выявлены гемодинамически значимые атеростенозирующие поражения сонных артерий и у 19 (18,8%) гемодинамически значимые патологические извитости. Из 35 больных 3-й подгруппы с нестабильной бляшкой в устье ВСА у 19 (52,8%) отмечались гомолатеральные ишемические инсульты, у 6 (16,6%) – ТИА в гомолатеральном каротидном бассейне, у 8 22,2%) – преходящая слепота на стороне поражения, и только у 2 (5,5%) пациентов эмбологенная бляшка была «асимптомной» на момент обследования. Наибольшее количество нестабильных бляшек отмечалось у пациентов со степенью стеноза ВСА 75% и более, что сопоставимо с данными литературы [Лагода О.В., 2002]. При проведении МРТ головного мозга выявлено преобладание подкорковой локализации постинсультного очагового поражения головного мозга у пациентов I-й группы. II-я группа отличается большим количеством ОНМК в процентном отношении с преимущественной корковой локализацией и в зонах смежного кровообращения. Среди диффузных изменений головного мозга, выявленных с помощью МРТ, в обеих группах преобладали сочетанные атрофические изменения, расширение субарахноидальных и периваскулярных пространств, что отражено в табл. 4. Выявлено достоверное преобладание 2-й и 3-й степени лейкоареоза у пациентов с ДЭ-III ст., что продемонстрировано на рис. 1.  Рис 1. Взаимосвязь степени ДЭ со степенью лейкоареоза (Р<0,001). Среди патологических изменений структуры и гемодинамики, выявленных с помощью МРА, у пациентов I-й / II-й групп преобладают следующие поражения экстракраниальных артерий: атеростеноз в устье ВСА – у 24,4% / 18,7% больных, S-образная патологическая извитость ВСА – у 27,6% / 39,6% больных, атеростеноз в устье ПА – у 31,9% / 15%, S-образная патологическая извитость ПА – у 28,7% / 43,7% больных, гипоплазия ПА – у 16% / 18,7 % больных. Таблица 4 Характер диффузных и очаговых изменений головного мозга по данным МРТ в различном сочетании
*Р<0,05 при межгрупповом сравнении В результате проведения ССВП в виде фонового исследования и дополнительной стимуляции были выявлены особенности качественных характеристик и количественных показателей у пациентов «медикаментозной» и «хирургической» групп, что отражено в табл. 5. Различные дисфункции проведения на уровне слуховых нервов и/или ствола головного мозга были выявлены у 22 (62,8%) больных 2-й подгруппы и у 32 (100%) больных 4-й подгруппы. У пациентов 2-й подгруппы дисфункция проведения импульса по слуховым путям ствола головного мозга совпадала со стороной пораженной позвоночной артерии в 9 (25,7%) случаях, отмечались двухсторонние изменения потенциалов в 13 (31,7%) случаях и отсутствовали изменения потенциалов в 13 (31,7%) случаев. У пациентов 4-й подгруппы идентичность стороны пораженной ПА и нарушений слуховых потенциалов отмечалась в 23 (71,8%) случаях, двухсторонние изменения потенциалов выявлены в 9 (28,1%) случаях. Таблица 5 Сравнительные результаты проведения ССВП головного мозга у пациентов, получавших медикаментозную терапию и хирургическое лечение
*Р<0,05 при сравнении показателей ССВП в фоновом исследовании и после дополнительной стимуляции Результаты изучения состояния ПОЛ и АОС Нами проведено исследование показателей ПОЛ (МДА) и АОС (система глутатиона) у 31 пациента 3-й подгруппы, прошедших оперативное лечение атеросклеротических стенозов ВСА. Лабораторная диагностика проводилась трехкратно (до, после и через 7 суток после операции на ВСА). В результате анализа табл. 6 можно сделать следующие заключения: 1) в первичном исследовании отмечается значительное повышение МДА – одного из основных показателей увеличения процессов пероксидации липидов, в ответ на что компенсаторно и на фоне применения мексидола увеличено количество Г-6-Ф-ДГ, а также отмечается пониженное количество ГП, каталазы, ВГ – как признак Таблица 6 Параметры ПОЛ и АОС в эритроцитах крови пациентов 3-й подгруппы (n = 31, женщин – 9, мужчин – 22). *Р<0,05 при сравнении показателей АОС до и после операции.
Таблица 7 Состояние показателей ПОЛ и АОС в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с патологией ВСА
*Р<0,05; **P<0,01; ***P<0,001 при сравнении 5 и 6 подгруппы Клиническая неврологическая диагностика. Пальпация, аускультация сонных и позвоночных артерий  Сосудисто-мозговая симптоматика ОНМК. Преходящая слепота. Дифференциальный диагноз.   МРТ / КТ головного мозга Допплерография (УЗДГ) Дуплексное сканирование   Нестабильная бляшка. Стеноз ВСА > 75%. Стеноз ПА > 70%. Значимая извитость Стабильная бляшка. Стеноз ВСА < 70%. Стеноз ПА < 60%. Незначимая извитость Признаки спондилогенного влияния на ПА Рентгенконтрастная ангиография МРА. УЗДГ с ИФР. ССВП с дополнительной стимуляцией. Исследование АОС и ПОЛ МРТ и рентгенография шейного отдела позвоночника. Стабилография. Консультация ангиохирурга   Оценка эффективности лечения Клиническая неврологическая диагностика. Нейропсихологическая диагностика: шкала Спилбергера-Ханина, SF-36, MMSE. УЗДГ с определением ИФР, дуплексное сканирование экстракраниальных артерий. Когнитивные вызванные потенциалы Р300. ССВП головного мозга. Определение маркеров АОС и ПОЛ в эритроцитах венозной крови. Рис. 2. Алгоритм диагностики и оценки эффективности лечения больных с ИНМК при патологии экстракраниальных артерий. Нами разработан диагностический алгоритм (рис. 2), позволяющий своевременно на ранних этапах заболевания определить вид и значимость патологии экстракраниального отдела ВСА или ПА. Новый алгоритм лечения пациентов с патологией экстракраниальных артерий позволяет повысить ее эффективность за счет дифференцированного и комплексного подхода, а также преемственности оказания различных видов медицинской помощи (рис. 3). Клиническая неврологическая, лучевая и нейрофизиологическая диагностика с целью выявления вида и степени поражения экстракраниальных артерий у пациентов с ИНМК  Атеростеноз < 50% Стабильная бляшка Атеростеноз > 70% Окклюзия Нестабильная бляшка Атеростеноз 50-70% Стабильная бляшка Патологическая извитость Клинически «асимптомная» Гемодинамически незначимая Спондилогенный синдром позвоночной артерии Патологическая извитость Клинически «симптомная» Гемодинамически значимая   ПОСТОЯННО: Дезагреганты ПЕРИОДИЧЕСКИ: Церебропротекторы Антиоксиданты Гиполипидемические Вазоактивные ср-ва ПОСТОЯННО: Дезагреганты Гиполипидемические Вазоактивные ср-ва ПЕРИОДИЧЕСКИ: Церебропротекторы Антиоксиданты Консультация сосудистого хирурга Коррекция факторов риска ИНМК: - гиперлипидемия - гипертония - стресс - ожирение - гипергликемия - курение - гипокинезия ПОСТОЯННО: Дезагреганты ПЕРИОДИЧЕСКИ: Вазоактивные ср-ва Церебропротекторы Антиоксиданты Консультация сосудистого хирурга Коррекция факторов риска ИНМК: - гиперлипидемия - гипертония - стресс - ожирение - гипергликемия - курение - гипокинезия Наблюдение невролога Курсы инъекционной реперфузионной и нейротрофической терапии 1 раз в 6 мес. УЗДГ, дуплексное сканирование в динамике Нейрофизиологическая и лабораторная диагностика в динамике Вазоактивные ср-ва Вегетотропные ср-ва Лазеротерапия Фотохромотерапия СМТ с ганлиоблок-м Массаж Мануальная терапия Вытяжение Воротник Шанца ^ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ с дополнительной реперфузионной, церебропротективной и антиоксидантной терапией Наблюдение невролога УЗДГ и дуплексное сканирование в динамике Нейрофизиологическая диагностика в динамике Лабораторная диагностика в динамике    Рис. 3. Алгоритм лечения пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов медикаментозного и хирургического лечения больных с патологией экстракраниальных артерий Клиническая неврологическая диагностика проводилась сразу после курса медикаментозного лечения или после операции на экстракраниальной артерии с последующим курсом реперфузионной и церебропротективной терапии (в среднем через 10 дней после операции). Для получения возможности сравнить клиническую эффективность медикаментозного и хирургического лечения дополнительно проводилось динамическое наблюдение за пациентами I-й и II-й групп с оценкой неврологического статуса в отдаленные сроки (в среднем через 2,77±1,31 года). Неврологический статус заносился в специальную 5-бальную шкалу с последующей оценкой динамики синдромов.  % Рис. 4. Сравнение клинической эффективности медикаментозного (группа I, n = 135) и хирургического (группа II, n = 149) лечения в ранние сроки. Оценивая неврологический статус сразу после медикаментозного или хирургического лечения, было выявлено, что процент различной степени улучшения несколько выше у пациентов I-й группы, что можно объяснить меньшим количеством ОНМК и ДЭ-III степени (рис. 4). Оперативное лечение является фактором декомпенсирующим на первых порах деятельность сердечно-сосудистой системы и в то же время, дающее заметное улучшение гемодинамики и неврологического статуса в дальнейшем (рис. 5).  % % Рис. 5. Отдаленные клинические результаты медикаментозного и хирургического лечения больных с патологией экстракраниальных отделов ПА. Таблица 8 Сравнение количества ОНМК в отдаленном периоде у пациентов прошедших медикаментозное и оперативное лечение
У пациентов 3-й и 4-й подгрупп количество синкопальных эпизодов и ОНМК в отдаленном периоде наблюдения было в 3-4 раза меньше, чем после медикаментозной терапии. Наиболее существенная разница, с отсутствием ОНМК в послеоперационном периоде, выявлена у пациентов 4-й подгруппы – оперированных на ПА (табл. 8). % После хирургического лечения патологии ПА выявлено значительное снижение количества больных с высоким уровнем реактивной тревожности, что коррелирует с высоким клинико-неврологическим эффектом. Изучение динамики показателей качества жизни производилось в отдаленные сроки наблюдения после медикаментозного или хирургического лечения, по шкале SF-36 только у пациентов с преимущественным поражением вертебрально-базилярного бассейна, а именно у 23 (22,5%) больных 2-й подгруппы и 26 (72,2%) больных 4-й подгруппы. Результаты исследования качества жизни отражены в табл. 9. Таблица 9 Показатели качества жизни в отдаленные сроки наблюдения
* Р<0,05 при сравнении баллов SF36 в подгруппах 2 и 4. У пациентов 2-й подгруппы за время наблюдения уменьшились средние показатели ощущений и психического здоровья, общего уровня жизнедеятельности. Положительная динамика в виде увеличения баллов выявлена по всем показателям оценки качества жизни в 4-й подгруппе. Наиболее значимые положительные изменения отмечались по шкале ощущений психического здоровья и общего уровня жизнедеятельности, что позволяет определить их как наиболее значимые в проведении нейропсихологического сравнения эффективности лечения. Для изучения динамики когнитивных расстройств, в процессе лечения, 21 (63,6%) больной из 1-й подгруппы и 34 (30,0%) больных из 3-й подгруппы с поражением экстракраниальных отделов ВСА, перенесшие ОНМК в каротидном бассейне и имеющие ДЭ-III степени, подверглись тестированию по шкале MMSE. В процессе динамического наблюдения отмечена незначительная положительная динамика в восстановлении когнитивной дисфункции у пациентов 3-й подгруппы с поражением одной ВСА и значимая динамика при поражении обеих ВСА (рис. 6). В А Б отдаленные сроки после лечения также было проведено исследование когнитивных вызванных потенциалов Р-300 у 14 (12,4%) пациентов 3-й подгруппы с атеросклеротическим поражением обоих каротидных бассейнов на экстракраниальном уровне, имеющих ДЭ III степени и перенесших ОНМК. При повторном исследовании отмечалось уменьшение латентности Р300 до 338,4 ± 19,5 мс (M±m). Такую динамику усредненной латентности Р300 можно считать значимо положительной, хотя цифры и далеки от нормативных.   Рис. 6. Динамика среднего балла MMSE: А - в I-й группе после медикаментозного лечения (1 – при поражении одной ВСА; 2 – при поражении обеих ВСА; MMSE0 – до лечения; MMSE1 – после лечения); Б – во II-й группе после хирургического лечения.  % Рис. 7. Сравнение динамики допплерографических показателей у пациентов I-й и II-й группы сразу после лечения и в отдаленные сроки наблюдения. Сразу после курса лечения определяются существенные положительные гемодинамические сдвиги, в результате проведения УЗДГ, у пациентов обеих групп (рис. 7). После хирургического лечения больных с патологией экстракраниальных артерий во II-й группе выявлена достоверно более выраженная положительная динамика в виде значительного улучшения кровотока в пораженном сосудистом бассейне. В отдаленные сроки наблюдения общее число положительных допплерографических результатов у пациентов II-й группы составляет 77,8% случаев. У 62 (45,9%) больных I-й группы показатели допплерограммы были без изменений или ухудшились. Результаты изучения врожденных аномалий и деформаций экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий у детей Нами проведен анализ частоты встречаемости различных аномалий и деформаций экстракраниальных артерий у детей в III-й группе (n = 186) на основании результатов ДС, что отражено в табл. 10, 11, 12. Таблица 10 Аномалии экстракраниальных артерий у пациентов III-й группы (n = 186)
Таблица 11 Деформации ВСА у пациентов III-й группы (n = 186)
Таблица 12 Деформации экстракраниального отдела ПА у пациентов III-й группы (n = 186)
Результаты обследования больных пожилого и старческого возраста с ВБН экстракраниального генеза Цель настоящего исследования заключалась в изучении различных вариантов формирования ВБН при патологии экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий у больных пожилого (56 – 75 лет) и старческого (76 - 90 лет) возраста. Пациенты IV-й группы (n = 79) были разделены на 3 патогенетические подгруппы и еще на 2 подгруппы, в зависимости от вида терапии: основная подгруппа (n = 36) в лечении которой дополнительно использовались ВЛОК и внутривенная антиоксидантная терапия мексидолом, контрольная группа (n = 43) лечение которой проводилось по классической схеме лечения пациентов с ДЭ (реперфузионная и церебропротективная терапия). В результате изучения нарушений функции равновесия с помощью компьютерной стабилографии было выявлено достоверное отличие количественных и качественных показателей статокинезиограммы у больных с различными патогенетическими подтипами ИНМК в ВББ, что может использоваться для уточнения диагноза и подбора более адекватной терапии. Также было продемонстрировано улучшение стабилографических показателей в динамике после лечения у пациентов основной подгруппы, в лечении которых дополнительно использовались ВЛОК и антиоксидантная терапия. У лиц пожилого и старческого возраста наблюдается резкое снижение активности АОС на фоне интенсификации процессов ПОЛ, что находится в прямой зависимости от длительности и выраженности атеросклеротического поражения сосудов головного мозга, хронической гипоксии в условиях ИНМК. Исследование маркеров ПОЛ и АОС проведено дважды - до и после курса лечения у 26 больных «основной» подгруппы (в комплексной терапии использовались ВЛОК и антиоксидантная внутривенная терапия мексидолом) и у 18 больных «контрольной» подгруппы (стандартная терапия больных с ДЭ). Уровень МДА в эритроцитах был повышен у пациентов обеих подгрупп, что свидетельствует об интенсивности протекания процессов ПОЛ и сниженной адаптации. В процессе лечения отчетливой динамики МДА не выявлено. Достоверное отличие отмечено в уровне улучшения показателя ВГ у пациентов основной подгруппы. Наиболее важными ферментативными звеньями АОС, направленными на восстановление глутатиона являются ГР и Г-6-Ф-ДГ. Наибольшая положительная динамика после применения ВЛОК и мексидола отмечена в уровне ГР, ГП и Г-6-Ф-ДГ, что свидетельствует о значительном повышении антиоксидантных защитных механизмов, компенсирующих негативное влияние гипоксии в результате длительной церебральной ишемии (табл. 13). Таблица 13 Динамика показателей АОС и ПОЛ у пациентов IV группы
* P<0,05 достоверность различий данных АОС до и после лечения на основе линейной корреляции и непараметрических методов. ВЫВОДЫ 1. Различные аномалии строения, прохождения, ветвления, а также патологические деформации экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий встречаются у 41,8% (37,3 ÷ 46,4) детей 2-14 лет с сосудисто-мозговыми расстройствами. Наиболее часты: S-образная извитость внутренней сонной артерии (56,4%), из них обеих артерий в 24,2% случаев; аномалии строения и хода позвоночной артерии (48,4%), С-образная извитость позвоночной артерии в V2 сегменте (19,3%). В пожилом и старческом возрасте к гемодинамически наиболее значимым поражениям следует отнести: атеростеноз и окклюзию внутренней сонной артерии (43%), стеноз в устье позвоночной артерии (35,4%), перегиб позвоночной артерии с септальным стенозом (6,3%). 2. При поражении экстракраниального отдела внутренней сонной артерии ведущими неврологическими проявлениями являются: пирамидный синдром – у 80,1% (73,3 ÷ 86,2) больных, из них псевдобульбарный синдром - у 36,3% (28,7 ÷ 44,3); экстрапирамидный синдром - у 24,6% (18,0 ÷ 31,9), преходящая слепота - у 15% (9,7 ÷ 21,2). Ишемический инсульт развился у 52,7% (44,6 ÷ 60,7) больных. У пациентов с поражением позвоночных артерий преобладали преимущественно: мозжечковый синдром - у 97,8% (92,6 ÷ 100,0) больных, вестибулярный синдром - у 87,7% (81,7 ÷ 92,6), синкопальные эпизоды и приступы падения - у 43,4% (35,3 ÷ 51,7). Транзиторные ишемические атаки наблюдались у 23,2% (16,6 ÷ 30,6). 3. У пациентов с преимущественным поражением каротидного бассейна допплерография информативна в определении паттерна стеноза, окклюзии, постстенотической интракраниальной гипоперфузии, цереброваскулярной реактивности. Дуплексное сканирование является ведущей методикой в определении гемодинамической значимости извитости внутренней сонной артерии, в точном определении степени стеноза и признаков нестабильности бляшки. При поражении вертебрально-базилярного бассейна допплерография чувствительна в определении экстравазального воздействия на позвоночные артерии, нарушения венозного оттока. Преимущество дуплексного сканирования заключается в возможности выявления стеноза и гемодинамически значимой извитости на уровне V1 сегмента позвоночных артерий. 4. В сравнении с компьютерной томографией, магнитно-резонансная томография головного мозга является более информативным нейровизуализационным методом в диагностике очагового ишемического поражения субтенториальных структур, диффузных изменений субкортикальных отделов при дисциркуляторной энцефалопатии, лейкоареоза и расширения ликворосодержащих пространств. Магнитно-резонансная ангиография высокоинформативна в определении окклюзии и петлеобразования экстракраниальных артерий, аномалий строения Виллизиева круга. 5. Ишемические нарушения мозгового кровообращения, обусловленные патологией экстракраниальных артерий, приводят к повышению уровня малонового диальдегида и сульфгидрильных групп белков - показателей активности процессов перекисного окисления липидов и к снижению восстановленного глутатиона, глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, глутатион-пероксидазы - ферментов антиоксидантной системы. Оперативное вмешательство на экстракраниальной артерии провоцирует активизацию тиолового обмена и истощение антиоксидантной системы, что предотвращается дополнительной антиоксидантной терапией. Выраженность и длительность дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов пожилого и старческого возраста приводит к более заметному снижению активности системы глутатиона. Однако при дополнительном использовании в их комплексном лечении внутривенного лазерного облучения крови и антиоксидантов удается добиться адаптивного ответа антиоксидантной системы и улучшения стабилографических показателей. 6. При патологии экстракраниальных отделов позвоночных артерий у 85,2% больных с вертебрально-базилярной недостаточностью выявлено повышение уровня реактивной и в меньшей степени личностной тревожности, а также снижение качества жизни на 10-15 баллов по шкале SF-36. У пациентов с двухсторонним поражением каротидных бассейнов выявлено наибольшее снижение среднего балла по шкале MMSE до 24,19 ± 0,50 и повышение латентности Р300 до 395,6 ± 24,7 мс. 7. С помощью модифицированного метода слуховых стволовых вызванных потенциалов можно выявить различные дисфункции проведения на уровне слуховых нервов и/или ствола головного мозга у 81,4% (71,3 ÷ 89,7) больных, которые совпадают со стороной поражения позвоночной артерии в 71,8% случаев. Положительная динамика данных слуховых стволовых вызванных потенциалов в отдаленные сроки после хирургического лечения выявляется у 71,4% (60,1 ÷ 81,5) больных, а после медикаментозной терапии – у 42,6% (31,1 ÷ 54, 5). 8. Разработанный алгоритм диагностики ишемических нарушений мозгового кровообращения, позволяющий своевременно на ранних этапах заболевания определить вид и значимость патологии экстракраниального отдела сонных или позвоночных артерий, включает в себя следующие методики: клинико-неврологическое исследование, нейропсихологическое тестирование, допплерография с определением индекса фотореактивности, дуплексное сканирование, магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная и рентгенконтрастная ангиография, рентгенография, слуховые стволовые вызванные потенциалы, когнитивные потенциалы Р300, лабораторная диагностика состояния перкисного окисления липидов и антиоксидантной системы, стабилография. 9. Результаты слуховых стволовых вызванных потенциалов и определения индекса фотореактивности позволяют уточнить показания к оперативному лечению патологии позвоночных артерий. Новый алгоритм лечения ишемических нарушений мозгового кровообращения экстракраниального генеза значительно повышает эффективность медикаментозного и хирургического вариантов терапии. 10. Катамнестические исследования показывают различную степень улучшения неврологических расстройств у 51,8% ( 43,4 ÷ 60,2) больных после медикаментозного лечения и у 83,1% (76,7 ÷ 88,7) после ангиохирургического вмешательства. Положительная динамика допплерографических показателей отмечена у 54% (45,6 ÷ 62,3) больных при медикаментозной терапии и у 78,7% (71,8 ÷ 84,9) – с применением ангиохирургического вмешательства. Преимущество оперативного лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией II степени также подтверждается снижением уровня тревоги, улучшением качества жизни и уменьшением когнитивного дефицита. ^ 1. Дополнительное использование в клинической неврологической диагностике методики пальпации и аускультации экстракраниальных артерий позволяет своевременно, на амбулаторно-поликлиническом этапе, выявить атеростенозирующее поражение ВСА. 2. Для выявления тревожностных расстройств у пациентов с ИНМК, особенно в ВББ, показано проведение нейропсихологического тестирования по шкале Спилбергера-Ханина и SF-36. 3. Для уточнения характера и степени когнитивных расстройств у пациентов ДЭ-III степени с двухсторонним поражением ВСА оправдано использование шкалы MMSE и когнитивных вызванных потенциалов Р300. 4. При УЗДГ в обследовании пациентов с ВБН необходимо проводить фотостимуляцию и определение ИФР по ЗМА, что является показателем устойчивости затылочных отделов головного мозга к хронической ишемии. 5. Обязательным методом диагностики у больных с патологией экстракраниальных артерий является ДС, позволяющее выявить эмбологенные характеристики атеросклеротической бляшки, не зависимо от степени стеноза. 6. Методика ДС, являясь абсолютно безвредной и неинвазивной, должна проводиться у детей с симптомами сосудисто-мозговой недостаточности для своевременного выявления врожденных аномалий и деформаций экстракраниальных артерий. 7. При определении показаний к оперативному лечению патологии экстракраниального отдела ПА необходимо дополнительно использовать модифицированный метод ССВП и допплерографию с определением ИФР. 8. Определение состояния процессов ПОЛ и АОС в эритроцитах венозной крови может служить прогностическим критерием в определении характера течения ЦВБ, что позволяет обосновать своевременное применение дополнительной антиоксидантной терапии. 9. Включение ВЛОК и антиоксиданта в комплексную терапию ВБН экстракраниального генеза у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет улучшить клиническую эффективность проводимой терапии. 10. Методика стабилографии с проведением оптокинетической пробы, теста Ромберга и теста с поворотами головой позволяет проводить дифференциальную диагностику различных патогенетических вариантов формирования ВБН при патологии экстракраниальных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста. 11. Разработанные в нашем исследовании алгоритмы должны использоваться при обследовании и лечении больных с ИНМК, которые обусловлены патологией экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий. 12. Для оценки эффективности различных медикаментозных и хирургических методов лечения необходимо использовать комплекс клинических, нейропсихологических, нейрофизиологических и лучевых методик. 13. Для улучшения возможностей профилактики ишемического инсульта необходимо создание специализированных ангионеврологических центров, состоящих из неврологов, специалистов лучевой и нейрофизиологической диагностики, сосудистых хирургов, осуществляющих своевременное выявление, определение клинической и гемодинамической значимости патологии экстракраниальных артерий, а также дифференцированного лечения. ^ Рецензируемые монографии и руководства для врачей |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям