Беременность и роды при артериальной гипертензии
|
|
Скачать 439.75 Kb.
|
|
Пустотина О.А. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Введение. Артериальная гипертензия встречается, по разным данным, у 3-29% беременных и лежит в основе таких тяжелых осложнений беременности, как гестоз, преждевременные роды, отслойка плаценты, плацентарная недостаточность, антенатальная гибель плода. Подъем артериального давления, наряду с тромбоэмболией, кровотечением и инфекционно-воспалительными заболеваниями, является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности. (Свищенко Е.П., 2001; Gifford R. W. et al, 2000; Martin et al, 2002; Berg et al, 2003). ^ В соответствии с рекомендациями ВОЗ артериальную гипертензию у беременных диагностируют при повышении цифр артериального давления (АД) до 140/90 мм рт. ст. и выше, зарегистрированном дважды с интервалом не менее 6 часов. При наличии до беременности артериальной гипотензии повышенным считается увеличение систолического давления на 30, а диастолического – на 15 мм рт. ст. Важно руководствоваться правилами измерения и оценкиАД, величина которого лабильна и может изменяться под влиянием физической нагрузки, эмоционального состояния, методов и условий его измерения. Чтобы убедиться в истинности артериальной гипертензии необходимо в течение часа перед процедурой исключить физические и эмоциональные нагрузки, измерять АД на двух руках, не менее двух раз с интервалом 4-6 часов, с использованием правильного размера манжетки. В стационаре давление крови измеряют дважды в сутки (утром и вечером) в одном положении беременной, преимущественно сидя (для исключения синдрома сдавления нижней полой вены). В последние годы широко применяется суточное мониторирование АД в автоматическом режиме. Этот метод позволяет оценить тяжесть артериальной гипертензии, влияние различных факторов на ее показатели, дифференцировать истинную гипертонию и синдром «белого халата», а также оказывает помощь при подборе антигипертензивной терапии. Алгоритм обследования беременных с артериальной гипертензией.
2. Лабораторные и инструментальные методы исследования:
Классификация. Артериальная гипертензия у беременных объединяет различные клинико-патологические формы гипертензивных состояний, классификация которых до настоящего времени представляет предмет дискуссий. Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) в зависимости от этиологии, степени тяжести, времени возникновения выделяют около 20 видов гипертензивных нарушений при беременности. В клинической практике получила распространение классификация, разработанная в 1996 г. Американским обществом акушеров-гинекологов (ACOG) и усовершенствованная Working group on High Blood Pressure in Pregnancy в 2000 г. В ее основе лежит деление артериальных гипертензий у беременных на 3 вида:
Основным преимуществом данной классификации является разделение гипертензий на два совершенно разных состояния, с различным патогенезом и различными подходами к терапии: хроническую артериальную гипертензию, на фоне которой протекает беременность, и артериальную гипертензию, обусловленную беременностью. ^ Диагноз хронической артериальной гипертензии устанавливается при наличии постоянной гипертензии до 20-й нед беременности. Гипертензия, впервые возникшая во время беременности и не исчезнувшая через 12 недель после родов, также считается хронической. Хроническая артериальная гипертензия у 30% беременных обусловлена гипертонической болезнью, у 30% - вегето-сосудистой дистонией (нейроциркуляторной дистонией) и у 40% - является симптомом другого заболевания. Гипертоническая болезнь обычно существует до беременности, что устанавливается при сборе анамнеза, но может быть и впервые выявлена во время нее. Диагностика гипертонической болезни осуществляется методом исключения симптоматических гипертензий. Вегето-сосудистая дистония характеризуется кратковременными подъемами АД, сопровождающимися многочисленными вегетативными жалобами на боли в области сердца, сердцебиение, головную боль, усталость, плохой сон и др. Диагностика симптоматической гипертензии у беременных представляет определенные сложности вследствие невозможности использования ряда высокоинформативных методов исследования (изотопных, инвазивных, рентгеновских). Наиболее часто повышение АД обусловлено почечной патологией (гломерулонефрит, пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, поликистоз, аномалии, травмы почек) и эндокринными заболеваниями (тиреотоксикоз, врожденная гиперплазия коры надпочечников, акромегалия, феохромоцитома, сахарный диабет, синдром Кушинга и др.). Также, на фоне артериальной гипертонии протекают многие заболевания сердечнососудистой системы (коарктация и стеноз аорты, незаращение Боталлова протока, атеросклероз и др.), поражения нервной системы (опухоли, воспаления, травмы головного мозга, диэнцефальный синдром и др.). Некоторые лекарственные препараты (глюкокортикоиды, симпатомиметики) и токсины (алкоголь, наркотики) также могут приводить к повышению АД. К симптоматической также можно отнести артериальную гипертензию при гестозе, развитие которой непосредственно связано с беременностью. ^ В настоящее время около 30% населения России страдает гипертонической болезнью (Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2001; Дроздецкий С.И., 2003). Это одно из самых распространенных заболеваний, встречающееся в практике врачей многих специальностей, в том числе и акушеров-гинекологов. В зависимости от величины АД выделяют 3 стадии заболевания:
В зависимости от тяжести поражения органов-мишеней гипертоническую болезнь также подразделяют на 3 стадии: I стадия – повышение АД без признаков поражения органов-мишеней II стадия – имеются объективные признаки поражения органов: левого желудочка сердца, сосудов сетчатки и/или почек, без нарушения их функции III стадия – наличие объективных признаков и клинических симптомов поражения сердца, почек, головного мозга и глазного дна. Гипертоническая болезнь в большинстве случаев (97%) имеет доброкачественное течение (медленно прогрессирующая). У 3% больных отмечается злокачественное течение (быстро прогрессирующее), но которое более характерно для симптоматических гипертензий при гломерулонефрите, пиелонефрите, окклюзии почечных артерий, заболеваниях надпочечников. Для обозначения степени тяжести гипертонической болезни у беременных женщин используется классификация, предложенная в середине ХХ века А.Л. Мясниковым, в которой каждая стадия заболевания дополнительно подразделяется на две фазы:
Этиология и патогенез гипертонической болезни. Полной ясности в понимании этиологии гипертонической болезни нет. Считается, что на начальном этапе повышение АД происходит в результате психо-эмоционального перенапряжения, приводящего к нарушению функции центральных нервных звеньев регуляции АД - неврозу сосудодвигательного центра. В дальнейшем нарушается баланс между системами гуморальной регуляции сосудистого тонуса: происходит чрезмерная активация прессорных факторов (симпатикоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой систем) и угнетение вазодилататорных систем (калликреин-кининовой, простагландинов А, Е). Следствием этого являются три основных патогенетических звена гипертонической болезни:
Продолжающееся воздействие прессорных факторов на сосудистую стенку приводит к гипертрофии ее гладкомышечного слоя и появлению атеросклеротических отложений. В результате происходит нарушение проницаемости и сужение просвета сосудов, ухудшается кровоснабжение тканей и внутренних органов. В первую очередь страдают сосуды сердца, почек и головного мозга, что приводит к развитию ишемической болезни сердца, почечной недостаточности и высокому риску геморрагического инсульта. Предрасполагающими факторами к развитию гипертонической болезни являются: наследственность, возрастная предрасположенность (юношеская и климактерическая гипертония), эндокринные заболевания, избыточный индекс массы тела, курение, алкоголь, травмы черепа и др. Клиника гипертонической болезни у беременных. У беременных в основном встречаются I и II стадии гипертонической болезни, причем уже при II Б стадии заболевания течение беременности сопряжено с высокой частотой осложнений, как со стороны матери, так и плода. При III стадии беременность, как правило, не наступает, или ее прерывают по медицинским показаниям из-за тяжелого угрожающего жизни поражения органов и систем. У каждой четвертой беременной с гипертонической болезнью имеют место гипертонические кризы, которые можно охарактеризовать как «сгусток» всех симптомов заболевания:
Кроме того, беременных с гипертонической болезнью часто беспокоят боли в области сердца, носящие кардионевротический характер. У 30% больных имеется гипертрофия левого желудочка, признаки коронарной недостаточности по данным ЭКГ, как правило, отсутствуют. Большинство больных предъявляют жалобы на головные боли (преимущественно в затылочной области), головокружение, невротические расстройства (повышенная возбудимость, сердцебиение, потливость, гиперемия кожи лица и верхней части туловища, плохой сон). У половины беременных с гипертонией имеются изменения сосудов сетчатки в виде гипертонической ангиопатии (равномерное сужение артериол и расширение вен). При прогрессировании заболевания появляются признаки гипертонической ретинопатии (отек и кровоизлияния в сетчатку), что является показанием для досрочного прерывания беременности. На II стадии заболевания развиваются изменения в почках, выражающиеся в снижении почечного кровотока и микропротеинурии. Влияние гипертонической болезни на беременность и роды. Любая артериальная гипертензия, какой бы причиной она ни была вызвана, оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, развитие плода и состояние женщины. Повышается риск преждевременных родов, мертворождения, отслойки плаценты, гестоза, острой почечной недостаточности. Кроме того, у беременных, страдающих гипертонической болезнью, могут развиться осложнения с высоким летальным риском: кровотечение вследствие ДВС-синдрома при отслойке плаценты, эклампсия и инсульт. Степень риска развития осложнений беременности и родов коррелирует со стадиями гипертонической болезни (табл.1). ^
Минимальная степень риска, при которой осложнения во время беременности и родов развиваются только у 20% женщин, отмечается при гипертонической болезни I стадии. При 2-й степени риска, которая наблюдается при II А стадии гипертонической болезни, осложнения развиваются у половины беременных. Наиболее часто к гипертонии присоединяется гестоз. Обычно он развивается рано, на 24-26-й нед гестации, протекает тяжело и в значительной мере ухудшает прогноз для матери и плода, обусловливая высокую частоту преждевременных родов, задержки роста плода и перинатальной смертности. Гипертоническая болезнь II Б стадии плохо поддается лечению и сопряжена с неблагоприятным течением беременности: декомпенсированной плацентарной недостаточностью, преждевременными родами и высокой перинатальной смертностью. При гипертонии III стадии, а также злокачественном течении, рекомендуется прерывание беременности, представляющей опасность для здоровья и жизни женщины. Роды при гипертонической болезни в большинстве случаев протекают через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта от гипотензивной терапии необходимо исключить потужной период путем наложения акушерских щипцов. Показаниями к проведению кесарева сечения являются: преждевременная отслойка плаценты, кровоизлияние и отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения, ухудшение состояния плода, а также присоединение гестоза, не поддающегося терапии. Патогенез осложнений беременности, протекающей на фоне гипертонической болезни. Функциональные и морфологические изменения сосудов при гипертонической болезни являются причиной нарушения микроциркуляции и гипоксии во всех внутренних органах, в том числе и в матке. Стенки спиральных артерий эндо- и миометрия, подверженные атеросклеротическим изменениям с гипертрофированным мышечным слоем, утолщены и слабопроницаемы. Гипоксия и ангиопатия лежат в основе неполноценной инвазии трофобласта и структурных изменений плацентарного ложа. В результате формируется первичная плацентарная недостаточность, следствие которой - задержка роста плода и недонашивание беременности. С неполноценной инвазией трофобласта также связано и развитие гестоза во второй половине беременности. В норме клетки трофобласта врастают в стенку спиральных артерий, замещая их гладкомышечный слой. Это делает сосуды плацентарного ложа нечувствительными к влиянию различных прессорных агентов со стороны материнского организма, обеспечивая полноценный «изолированный» кровоток в маточно-плацентарных сосудах необходимый для жизнедеятельности плода. Сохранение гладкомышечного слоя в спиральных артериях повышает чувствительность сосудов плацентарного ложа к прессорному влиянию катехоламинов и ангиотензина II со стороны материнского организма, что приводит к дополнительному спазму спиральных артерий, снижению перфузии плаценты и развитию вторичной плацентарной недостаточности, проявляющуюся гипоксией и/или задержкой роста плода. При гипертонической болезни это особенно актуально, т.к. в ответ на повышение общего АД у матери происходит спазм плацентарных сосудов, и плод также испытывает недостаток кровоснабжения и гипоксию. Лечение гипертонической болезни при беременности. Не только вопросы этиологии и патогенеза гипертонической болезни, но также профилактики и лечения ее, относятся к числу чрезвычайно актуальных и нерешенных проблем современной медицины. Отсутствует единое мнение по тактике ведения беременности у женщин с гипертонической болезнью, не разработаны критерии начала и длительности гипотензивной терапии, полностью не доказана эффективность и безопасность применения антигипертензивных средств. Лечением гипертонической болезни у беременных, как правило, занимается врач-терапевт. ^ является профилактика и лечение акушерских и перинатальных осложнений у больных женщин в соответствии со спецификой и патогенезом экстрагенитального заболевания, связанных с ним осложнений гестации и критических сроков их возникновения, а также с учетом фармакодинамики лекарственных средств и их влияния на беременность. (Радзинский В.Е. «Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях», 2008 г.). Цель лечения:
Прегравидарная подготовка. Выявление женщин с повышенным АД на этапе подготовки к беременности, индивидуальный подбор препаратов для гипотензивной терапии, стабилизация АД на физиологическом уровне до наступления беременности, проведение курсов метаболической терапии (антигипосканты, антиоксиданты, полиненасыщенные жирные кислоты), направленных на улучшение микроциркуляции и энергетических процессов в эндо- и миометрии для подготовки их к имплантации эмбриона является основой профилактики отягощенного течения беременности. Лечение гипертонической болезни во время беременности. Беременных с гипертонической болезнью выделяют в группу высокого риска развития осложнений у матери и плода. Ведение беременности осуществляют совместно акушер-гинеколог и терапевт, в тяжелых случаях – с привлечением анестезиолога. Всем беременным с гипертонической болезнью необходимо избегать возможных психо-эмоциональных перегрузок, являющихся пусковым механизмом обострения заболевания с риском развития гипертонического криза и связанных с ним осложнений беременности. Большую роль играет оптимизация режима труда и отдыха. При этом следует учитывать, что доказательств эффективности «профилактической» госпитализации и постельного режима для достижения психо-эмоционального покоя не существует. Госпитализация считается необходимой только в случаях некорригируемой в амбулаторных условиях артериальной гипертензии, частых гипертонических кризах, при присоединении к гипертензии протеинурии и/или генерализованных отеков, развитии осложнений беременности (гестоз, нарушение состояния плода, угроза прерывания), а также ухудшении состояния беременной (изменение лабораторных показателей, нарушение зрения, олигоурия и др.). Рекомендации относительно диеты и потребления жидкости в основном такие же, как и для здоровых беременных. Беременным не следует ограничивать объем потребляемой жидкости и исключать из рациона поваренную соль. Поступление в организм достаточного количества жидкости и натрия, входящего в состав поваренной соли, способствует поддержанию нормального объема циркулирующей крови и создает необходимые условия для адекватной почечной перфузии и кровообращения в плаценте. Только при повышении АД и/или присоединении тяжелого гестоза потребление соли снижают, но не исключают совсем. Категорически беременным, в том числе с гипертонической болезнью, не разрешается употреблять алкогольные напитки, курить и принимать наркотики. Одними из наиболее частых проявлений гипертонической болезни являются невротические реакции. ^ беременным назначают преимущественно растительного происхождения: настои из корня валерианы и травы пустырника; персен, содержащий корень валерианы, пустырник и лист мяты; различные фитосборы (плоды боярышника, трава пустырника, трава сушеницы болотной, цветы ромашки и др.). Для подавления чувства страха, тревоги, эмоциональной и психической напряженности 2-3 недельными курсами назначаются транквилизаторы. Самый безопасный из них – триоксазин, назначаемый по 0,3 г 2-3 раза в сутки. Элениум и седуксен (реланиум) до 12 нед беременности не рекомендуются, в более поздние сроки - назначаются ограниченно в связи с возможным развитием динамической непроходимости кишечника и отека носовой полости с затруднением дыхания у новорожденного. Противопоказаны беременным: бромиды (вызывают депрессию ЦНС плода, хромосомные аномалии); барбитураты (угнетают дыхательный центр плода); алкалоиды белладонны и эрготамин (обладают тератогенным и фетотоксичным действием). ^ Результаты международных рандомизированных исследований показали, что применение гипотензивных средств у беременных значительно снижает риск развития тяжелой гипертензии, острой гипертонической энцефалопатии, кровоизлияний в мозг и отслойки плаценты, но, к сожалению, не уменьшает частоту наслоившегося тяжелого гестоза, преждевременных родов и перинатальную смертность. (Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000; The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2003). Кроме того, несмотря на широкий спектр антигипертензивных препаратов, применение многих из них при беременности ограничено в связи с возможным неблагоприятным действием на плод. Поэтому выбор лекарственного средства для беременной женщины является ответственным и сложным делом, которое требует строгого учета всех плюсов и минусов предполагаемого лечения. А. Препараты выбора для гипотензивной терапии у беременных:
- метилдопа (допегит) - препараты клонидина (клофелин, гемитон)
Симпатолитики (α-адреномиметики): метилдопа (допегит) назначается по 0,25 г 2-4 раза в сутки перорально. Многие клиницисты отдают предпочтение этому препарату как средству первой очереди при артериальной гипертензии у беременных. Метилдопа практически не влияет на работу сердца, а свое гипотензивное действие оказывает за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления и умеренного подавления активности ренина. Он не ухудшает маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода и не дает отсроченных неблагоприятных эффектов у новорожденного. Хотя существуют данные, что этот препарат может вызывать депрессию и ортостатическую гипотензию у беременной. Длительный прием метилдопы сопровождается задержкой жидкости в организме, поэтому дополнительно назначаются диуретики. В зарубежной литературе практически отсутствуют рекомендации относительно применения Клофелина у беременных, несмотря на данные об относительной безопасности данного препарата для плода. Это обусловлено особым свойством клофелина повышать АД после первого приема и частым развитием «рикошетной» артериальной гипертензии и тахикардии после отмены препарата. Причем синдром отмены развивается как у лечившейся клофелином матери, так и у новорожденного. Также, были выявлены расстройства сна у детей, чьи матери длительно и в высоких дозах во время беременности получали клофелин. Но в последние годы интерес к этому препарату значительно возрос. Обнаружено, что при пероральном применении малых доз (0,15-0,45 мг/сут в 3 приема) снижается общее периферическое сопротивление сосудов, сопровождаемое выраженным гипотензивным эффектом без предварительной гипертензии. При этом уменьшается частота сердечных сокращений и увеличивается сердечный выброс, что особенно важно для лечения гипертензии при тяжелой преэклампсии, когда энергетический потенциал сердечной мышцы значительно снижен. Кроме того, клофелин обладает токолитическим и седативным эффектом, что вносит весомый вклад в терапию угрозы прерывания беременности, которая нередко сопровождает артериальную гипертензию. Применение малых доз короткими курсами позволило значительно снизить частоту и выраженность реакции сердечно-сосудистой системы на отмену препарата. При пероральном и сублингвальном применении клофелин может вызывать сухость во рту и головокружение. Все более широко в последние годы для лечения артериальной гипертензии у беременных используется β1-адреноблокатор – атенолол. Атенолол (тенормин) принимают перорально по 12,5-50 мг 1-2 раза в сутки. Он оказывает отрицательное хроно-, дромо-, батмо- и инотропное действие на сердце (урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда), селективно блокируя β1-адренорецепторы. Гипотензивный эффект наступает постепенно в течение часа и сохраняется длительно в течение суток. При этом атенолол не оказывает влияния на β2-адренорецепторы, находящиеся в матке, и не вызывает ее гипертонус, не способствует задержке развития плода и не тормозит его сердечную деятельность, в отличие от неселективных β-адреноблокаторов. Неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол, анаприлин, обзидан, пиндолол, оксипренолол) неблагоприятно влияют и на новорожденного, вызывая у него изменения обменных процессов (гипогликемию, гипербилирубинемию) и нарушение дыхательной функции. Поэтому назначают их только кратковременно при неотложных состояниях. Комбинированный α-β-адреноблокатор лабеталол особенно эффективен при купировании гипертонического криза. После внутривенной инфузии 5-20 мг препарата гипотензивное действие начинается через 5 минут, достигая максимума через 20, и продолжается до 6 часов. Антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, израдипин) в последнее время наиболее часто применяют у беременных в связи с хорошей переносимостью препаратов и отсутствием тератогенного и эмбриотоксического влияния. Снижение АД при их приеме происходит за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления, при этом на работе сердца это никак не отражается. Гипотензивный эффект при сублингвальном или пероральном применении 10 мг нифедипина (коринфар, адалат) наступает быстро, через 5-10 минут и длится в течение 4-6 часов. Суточная доза составляет 30-40 мг. Существуют препараты и пролонгированного действия, которые особенно приветствуются беременными: амлодипин (норваск), назначаемый по 5 мг 1 раз в сутки, и израдипин (ломир) – по 2,5 мг дважды в сутки. Другой препарат из группы антагонистов кальция верапамил (изоптин, финоптин) также применяют у беременных по 40 мг 3-4 раза в сутки. Но, в отличие от нифедипина и пролонгированных форм, он оказывает отрицательное ино- и хронотропное действие на сердце (снижает сердечный выброс и частоту сердечных сокращений). К тому же, спазмолитический эффект верапамила распространяется не только на сосуды, но и на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, вызывая у беременной запоры. Периферические вазодилататоры: дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин нашли широкое применение у беременных, хотя их длительный прием не обладает достаточной эффективностью. Назначают их перорально, внутривенно или внутримышечно для лечения не тяжелой гипертензии. Б, Гипотензивные средства, применяемые с осторожностью у беременных (по неотложным показаниям)
В. Гипотензивные средства, применение которых во время беременности противопоказано:
Подбор гипотензивных средств начинают с одного препарата, постепенно увеличивая дозу до достижения эффекта. При необходимости применяют комбинацию лекарственных средств. Предпочтительные комбинации:
Диуретики. Мнения по поводу применения диуретиков у беременных противоречивы. При уменьшении объема внутрисосудистой жидкости, имеющемся при гестозе, назначение мочегонных средств приводит к дополнительной дегидратации и ухудшению маточно-плацентарного кровообращения. Кроме того, длительный прием диуретиков в I триместре может препятствовать физиологическому увеличению объема циркулирующей крови в организме беременной. В то же время, прием диуретиков у беременных с эссенциальной гипертензией считается оправданным, и особенно эффективны они при лечении гипертонического криза. Применяют салуретические мочегонные короткими курсами (1-2 дня): гипотиазид 25-100 мг 1 раз в стуки, клопамид (бринальдикс) 20-60 мг в сутки, фуросемид (лазикс) 1-2 мл внутривенно. Рекомендуется назначать их в комбинации с гипотензивными средствами, задерживающими натрий и воду в организме (метилдопа, препараты раувольфии). Лечение гипертонического криза во время беременности и родов. Рекомендуемые препараты:
Лечение осложнений беременности, обусловленных артериальной гипертензией. Развитие осложнений беременности на фоне артериальной гипертензии является показанием для госпитализации в акушерский стационар. В стационаре проводится полное клинико-лабораторное обследование для оценки степени тяжести состояния матери и плода и решении вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности. При хронической гипоксии и/или задержке роста плода назначается комплексная терапия плацентарной недостаточности с применением средств, улучшающих микроциркуляцию в плаценте, антигипоксантов, антиоксидантов, мембранстабилизаторов, иммуноглобулинотерапия. Угроза прерывания беременности требует назначения соответствующего этиопатогенетического лечения. Присоединение гестоза у беременной с гипертонической болезнью значительно ухудшает прогноз не только для здоровья матери, но и плода. Поэтому, проводя терапию гестоза, необходима динамическая оценка состояния плода с использованием допплерометрического исследования кровообращения в плаценте и кардиотокографического исследования плода для своевременного решения вопроса при необходимости о досрочном родоразрешении. ^ По международной классификации ВОЗ к артериальным гипертензиям, обусловленным беременностью, относятся: гестационная гипертензия, преэклампсия и эклампсия. Гипертензия называется гестационной или транзиторной, когда повышение АД до 140/90 мм рт. ст. и выше впервые регистрируется во время беременности и возвращается к исходным показателям в течение 12 нед после родов. У женщин с пониженным давлением гипертензией считается повышение систолического давления на 30 мм рт. ст. и диастолического - на 15 мм рт. ст. относительно исходного. В клинической практике следует разделять гипертензии, впервые диагностируемые до и после 20 нед беременности, так как этиология, патогенез и тактика ведения этих состояний различны. Артериальная гипертензия, впервые зарегистрированная до 20 нед беременности, в большинстве случаев обусловлена не диагностируемой до беременности гипертонической болезнью, вегето-сосудистой дистонией или является симптомом какого-либо заболевания. Поэтому данный вид гипертензий целесообразно относить к хронической артериальной гипертензии, на фоне которой протекает беременность. Тактика ведения таких беременных была изложена выше. Гипертензия после 20 нед, как правило, возникает как осложнение беременности и обозначается термином гестоз. Российской ассоциацией акушеров-гинекологов в 2005 г. разработана классификация степеней тяжести гестоза в зависимости от величины АД, выраженности протеинурии и отеков. В отличие от международной классификации артериальных гипертензий, обусловленных беременностью, в ней учитывается наличие у беременной изолированных отеков без повышенного АД. Классификация гестоза Российской ассоциации акушеров-гинекологов.
Существует также понятие «сочетанный гестоз», применяемое для обозначения развившегося гестоза на фоне хронической артериальной гипертензии. По международной классификации это состояние относится к третьему виду гипертензий, возникающих у беременной, который называется: хроническая артериальная гипертензия с присоединившейся преэклампсией/эклампсией. Гестоз клинически может проявляться в виде гипертензии, отеков и протеинурии. Сочетание всех трех симптомов, встречающееся в 50-60% случаев заболевания, носит название триады Цангемейстера. На первой (начальной) стадии развития, называемой отеки или водянка беременных, гестоз характеризуется наличием отеков при отсутствии протеинурии и повышенного АД (табл.2). В международном сообществе изолированные отеки у беременных не рассматриваются как патологическое состояние, потому что встречаются они у более половины здоровых женщин с нормальным течением беременности. Кроме того, отсутствие и самого термина гестоз создает определенные разногласия среди отечественных и зарубежных специалистов. Следующие три стадии гестоза, именуемые как нефропатия легкой, средней и тяжелой степени, подразумевают различные сочетания отеков, протеинурии и артериальной гипертензии между собой, учитывая степень выраженности каждого. Используется балльная оценка степени тяжести симптомов нефропатии с помощью таблиц Виттлингера и Гоека в модификации Г.М. Савельевой (автор). Кратковременный промежуток перед развитием судорог называется преэклампсией. В этот период на фоне нефропатии различной степени тяжести появляются неврологические и зрительные нарушения (головная боль, «пелена» или «мушки» перед глазами), боли в эпигастральной области. На последней стадии гестоза развивается эклампсия с судорожным синдромом и комой. Более целесообразно для определения степени тяжести артериальной гипертензии с протеинурией и/или отеками, а также при разработке акушерской тактики при беременности, осложнившейся артериальной гипертензией, обращаться к международной практике. По классификации ВОЗ появление даже незначительной протеинурии у беременной с высокими цифрами АД уже расценивается как преэклампсия. Преэклампсия – это синдром мультисистемной дисфункции, возникающий при беременности, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки на фоне генерализованного эндотелиоза, возникшего в результате иммунологической несовместимости организмов матери и плода. Минимальными критериями для диагностики преэклампсии является гипертензия, развившаяся после 20-й нед беременности, в сочетании с протеинурией. При артериальной гипертензии, не превышающей 160/110 мм рт ст. и протеинурии не более 3 г в суточном объеме или не более 3 г/л в одной порции мочи имеет место преэклампсия легкой степени. Преэклампсия становится тяжелой при появлении хотя бы одного из следующих признаков:
Табл.2. Соответствие классификации гестоза Российской ассоциации акушеров-гинекологов и международной классификации артериальной гипертензии, обусловленной беременностью.
Факторы риска развития преэклампсии. Существует множество теорий возникновения преэклампсии, наиболее значимые из которых: гемодинамическая, теория нарушения перекисного окисления липидов, генетическая, иммунологическая и теория «дефекта плацентации». Были выделены различные маркеры для прогнозирования развития данного осложнения беременности, хотя ни один из них не обладает высокой информативностью. Факторы риска развития преэклампсии/эклампсии:
Патогенез преэклампсии. Несмотря на отсутствие знаний о единой первопричине развития преэклампсии (гестоза), известно, что в основе ее патогенеза лежит генерализованное поражение эндотелия сосудов в результате иммунного конфликта матери и плода. Первоначально патологические изменения происходят в сосудах плаценты на самых ранних этапах беременности. В результате неполноценной инвазии плодного яйца в эндо- и миометрий не происходит адекватного замещения эндотелиальных и мышечных клеток в стенке спиральных артерий клетками трофобласта. Трофобласт, как известно, является своеобразным барьером между двумя чужеродными друг другу системами кровообращения – матери и плода. При недостаточности такого барьера происходит избыточное поступление клеток плодового происхождения в кровоток матери, что является пусковым механизмом целого каскада следующих друг за другом патологических иммунных реакций, приводящих к образованию различного рода антител и циркулирующих иммунных комплексов. Оседая на эндотелии сосудов плаценты, они нарушают ее газообменную, барьерную и транспортную функции. По мере прогрессирования беременности и увеличения проницаемости плаценты происходит накопление циркулирующих иммунных комплексов, которые, распространяясь в кровеносной системе матери, повреждают эндотелиальные выстилки всех сосудов организма с развитием генерализованного эндотелиоза. Иммунные антитела и циркулирующие иммунные комплексы оказывают как прямое повреждающее воздействие на сосудистую стенку, так и стимулируют высвобождение различных медиаторов воспаления. Происходит увеличение концентрации фибрина, фибронектина, эндотелина, вазоактивных простагландинов, тромбоксана, ацетилхолина, катехоламинов, активация перекисного окисления липидов, при этом синтез веществ, препятствующих вазоспазму и агрегации тромбоцитов (простациклина, брадикинина, эндотелиального релаксирующего фактора), резко снижается. В результате развивается системная воспалительная реакция, активация внутрисосудистого свертывания крови, увеличение проницаемости эндотелия и генерализованный вазоспазм, которые лежат в основе классических симптомов преэклампсии – артериальной гипертензии, протеинурии и отеков. При значительной выраженности волемических, реологических, воспалительных и иммунных нарушений у беременной присоединяется мультисистемная дисфункция. Осложнения, обусловленные артериальной гипертензией, развившейся на фоне беременности. Характер и тяжесть осложнений беременности зависят от величины артериальной гипертензии и показателя протеинурии. При изолированной гипертензии (гестационная гипертензия) степень риска развития осложнений во время беременности и родов такая же, как при беременности, протекающей на фоне гипертонической болезни (см. соответствующий раздел). Значительно ухудшается прогноз для матери и плода при сочетании артериальной гипертензии с протеинурией - преэклампсии. Относительно отеков у беременной существуют различные мнения. В отечественной классификации гестоза развитие отеков во второй половине беременности считается начальным признаком заболевания, даже известны случаи эклампсии у таких беременных (Пырегов). В зарубежной литературе изолированные отеки у беременной без повышения АД и протеинурии рассматриваются как вариант нормы и практически не связывают с какими-либо серьезными осложнениями, Наиболее опасные осложнения преэклампсии, сопровождающиеся высокой летальностью:
Одним из наиболее частых осложнений преэклампсии, обуславливающих необходимость досрочного завершения беременности, является ухудшение состояния плода, которое происходит в результате резкого снижения кровообращения в плаценте. Нарушение кровоснабжения плода при преэклампсии, даже на фоне проводимой интенсивной терапии, может происходить быстро в течение 1-2 недель. При этом изменения кровотока сначала регистрируются в маточной зоне плаценты, затем они распространяются на ее плодовую часть и пуповину. Появление «нулевого» и/или «отрицательного» кровотока в сосудах пуповины по данным допплерометрического исследования свидетельствует о выраженном страдании плода и является показанием к экстренному родоразрешению. Эклампсия Эклампсия - это редкое, но крайне опасное осложнение преэклампсии, которое характеризуется появлением судорог. Показатель частоты эклампсии значительно варьирует в развитых и развивающихся странах: от 1 случая на 30 тысяч родов до 1 случая на 150 родов, соответственно. Уровень материнской смертности при этом - 1% в развитых странах и достигает 18% - в развивающихся, перинатальная смертность – 10 и 30%, соответственно. Экламптический припадок может иметь место во время беременности, родов или в течение 7 дней после родо. В половине случаев эклампсия развивается до родов и в половине – во время и после родов. Наиболее опасна эклампсия до родов, при этом максимальная частота осложнений регистрируется при развитии эклампсических судорог до 32-й нед беременности. Дифференциальную диагностику эклампсии у беременной следует проводить с судорожными припадками другой этиологии: при эпилепсии, центральном венозном тромбозе, цереброваскулярных и инфекционных заболеваниях, а также опухолях головного мозга, в результате черепно-мозговой травмы, гипогликемии, медикаментозном отравлении. Патогенез и симптомы-предвестники эклампсии. Большинство случаев эклампсии регистрируется при тяжелом течении преэклампсии на фоне резкого повышения АД. Вследствие выраженной вазоконстрикции в сочетании с повышенной проницаемостью сосудистого эндотелия жидкость из микроциркуляторного русла переходит в интерстициальное пространство, что приводит к отеку и гипоксии тканей организма. При нарушении проницаемости и дисфункции сосудов гематоэнцефалического барьера возникает судорожный приступ. В настоящее время опровергнута теория об отеке мозга, как ведущем патогенетическом признаке эклампсии. Отек мозга при аутопсии выявляется только у 18% умерших от эклампсии женщин, более характерными изменениями для такого грозного осложнения являются субарахноидальные и мозговые кровоизлияния (Sheehan H.L. и Lynch J.B., 1973; Qureshi A.I. et al., 1996; Cunningham F.G. et al., 2000). В классических случаях эклампсия развивается у женщин с тяжелой преэклампсией: высокими цифрами АД, выраженной протеинурией и отеками. Однако, результаты ретроспективных анализов симптомов-предвестников эклампсии, проведенных в 1998 г. Weitzner R.M. с соавт., и в 2000 г. Catz V.I. с соавт., показали, что экламптический припадок не всегда связан с прогрессированием преэклампсии. Было обнаружено, что в каждом пятом случае эклампсия развивается на фоне «полного здоровья» женщины или незначительных изолированных отеков. Повышение АД и/или протеинурия перед приступом регистрировались только в 80% случаев; отеки имели место в 35-60%. Как оказалось, только головная боль является единственным постоянным признаком-предвестником и всегда предшествует развитию судорожного припадка. Все вышеизложенное показывает, что эклампсия развивается не столько вследствие артериальной гипертензии с отеком головного мозга. На первом плане выступает патология мозговых сосудов: нарушение их ауторегуляции с дисфункцией и резким увеличением проницаемости эндотелия, приводящем к развитию субарахноидальных и мозговых кровоизлияний. Лечение артериальной гипертензии, обусловленной беременностью. Тактика ведения беременности и родов при гестационной гипертензии без протеинурии и отеков такая же, как при хронической артериальной гипертензии и изложена в соответствующем разделе. Появление протеинурии у беременных с повышенным АД должно расцениваться как тяжелое осложнение беременности, обозначаемое в международном медицинском сообществе как преэклампсия, и требующее немедленной госпитализации в акушерский стационар. Основные принципы лечения преэклампсии:
Гипотензивная терапия. Несмотря на большое количество антигипертензивных средств, терапия артериальной гипертензии, обусловленной беременностью, далеко не всегда является успешной. Как сказал один из ведущих клиницистов нашей страны М.М. Шехтман: «Лечение артериальной гипертензии, возникшей во время беременности, обычно разочаровывающее». Антигипертензивная терапия у беременных не предупреждает развитие тяжелой преэклампсии и эклампсии, хотя ее назначение снижает риск развития острой гипертонической энцефалопатии, кровоизлияний в мозг, отслойки плаценты, недоношенности и мертворождения. Целью гипотензивной терапии при преэклампсии является поддержание АД на уровне, не превышающем 140-150/90-100 мм рт. ст., для профилактики развития тяжелой преэклампсии и эклампсии. В тоже время быстрое снижение АД ниже 120/80 мм рт. ст. может привести к резкому ухудшению почечного кровотока с острой почечной недостаточностью, а также нарушению кровообращения в плаценте и ухудшению состояния плода. Для лечения преэклампсии легкой степени используются различные комбинации антигипертензивных таблетированных препаратов. При невысокой стоимости и отсутствии инвазивности они обладают большей эффективностью, чем сочетание инфузионных сред с инъекционными гипотензивными средствами (папаверин, дибазол, эуфиллин). Препаратами выбора при этом являются: метилдопа, клофелин, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин, израдипин) и β-адреноблокаторы (атенолол) (см. раздел «Лечение хронической артериальной гипертензии»). Антигипертензивная терапия преэклампсии должна быть индивидуально ориентированной. На начальном этапе проводится монотерапия периферическим вазодилататором нифедипином, не оказывающим влияние на работу сердца и центральную систему регуляции сосудистым сопротивлением. При недостаточном гипотензивном эффекте нифедипин комбинируют с другими препаратами, подбор которых производят в соответствии с выявленным типом гемодинамики у беременной. (Шифман Е.М., 2002). При гиперкинетическом типе кровообращения, при котором АД повышено в основном за счет увеличенного сердечного выброса, а показатель общего периферического сопротивления сосудов меняется меньше, наиболее эффективны уменьшающие сердечный выброс β-адреноблокаторы (атенолол, анаприлин, лабеталол). При эукинетическом типе показаны лекарственные средства, снижающие общее периферическое сопротивление сосудов и не влияющие, или умеренно увеличивающие сердечный выброс. К первой группе относится метилдопа, ко второй – нитроглицерин и гидралазин. Самое тяжелое течение преэклампсии (гестоза) отмечается при гипокинетическом типе кровообращения. Артериальная гипертензия у таких беременных протекает на фоне низкого сердечного выброса, выраженной тахикардии и очень высоких показателях периферического сосудистого сопротивления. У данных больных назначение клофелина способствует снижению частоты сердечных сокращений, периферического сосудистого сопротивления и увеличению сердечного выброса. Мочегонные препараты у беременных с преэклампсией не применяются в связи с их способностью усиливать гиповолемию, за исключением случаев отека легкого или мозга. Схемы гипотензивной терапии преэклампсии легкой степени: Схема 1:
Схема 2:
Схема 3:
Лекарственная терапия гипертонического криза при тяжелой преэклампсии и эклампсии:
Если больная в сознании, также эффективен сублингвальный прием нифедипина 10 мг. Повторно нифедипин принимается через 10 минут и далее каждые 20 минут до стабилизации АД, затем по 10-20 мг он назначается перорально каждые 4-6 часов. Нитроглицерин также обладает быстрым гипотензивным эффектом, но, в ряде случаев приводит к серьезной артериальной гипотензии. ^ Общее количество вводимой жидкости не должно превышать 75-100 мл/час. У больных преэклампсией/эклампсией вследствие выраженного вазоспазма уменьшен объем жидкости, циркулирующей в сосудах, и повышена чувствительность к жидкостным перегрузкам, что может привести к отеку легкого и/или мозга. Препаратами выбора для инфузионной терапии являются 6-10% растворы гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, волювен), назначаемые по 500 мл внутривенно капельно медленно в течение 3-4 часов. Они не проникают через плацентарный барьер, улучшают реологические свойства крови, длительное время остаются микроциркуляторном русле, притягивая жидкость из интерстициального пространства внутрь сосудов, а также способны «закрывать поры» в поврежденном эндотелии капилляров. Для быстрого восполнения объема циркулирующей крови проводится переливание изотонического раствора натрия хлорида. В то же время, при длительном использовании раствор покидает сосудистое русло, что может сопровождаться увеличением периферических и интерстициальных отеков. Другие инфузионные среды не рекомендуется применять при преэклампсии/эклампсии в силу особенностей их действия. Так, растворы декстранов (реополиглюкин, полиглюкин) усиливают коагулопатию, имеющуюся при гестозе; инфузия растворов глюкозы увеличивает клеточную гипергидратацию. Растворы желатина (гемодез, желатиноль) и свежезамороженная плазма тоже не рекомендованы беременным с отеками и/или гипертензией, так как усиливают системную воспалительную реакцию и повреждение эндотелия. Кроме того, применение этих препаратов, а также растворов альбумина у таких беременных приводит к нарастанию гиповолемии и периферических отеков, потому что при поврежденном эндотелии внутрисосудистая жидкость с их помощью перемещается в интерстициальную ткань. ^ Сульфат магния применяется при лечении преэклампсии и тяжелых форм хронической артериальной гипертензии с целью предотвращения развития судорог, а в случае развития эклампсии он становится препаратом первой линии. Внутривенное введение этого лекарственного средства имеет также умеренный гипотензивный эффект, основанный на быстром и длительном снижении общего периферического сосудистого сопротивления. Но для снижения АД данный препарат не используется из-за не долгосрочности гипотензивного эффекта. Лечение экламптических судорог или их профилактика у женщин с тяжелой преэклампсией начинается с внутривенного капельного введения 4-5 г сульфата магния (15-20 мл 25% раствора в 100 мл физиологического раствора хлорида натрия). Начальная доза вводится в течение 15 минут, в последующие 3-4 часа инфузия осуществляется со скоростью 1-2 г в час. При преэклампсии легкой степени с профилактической целью магнезия вводится со скоростью 1 г в час. Лечебный эффект сульфата магния связан с улучшением мозгового, коронарного, почечного и маточного кровотока в результате быстрого и длительного снижения общего периферического сопротивления сосудов в сочетании с постоянным умеренным ростом сердечного выброса. Кроме того, за счет угнетения нейромышечной проводимости магнезия подавляет раздражение и возбудимость центральной нервной системы. Но, при передозировке лекарственного средства может возникать чрезмерное угнетение нейромышечной проводимости, проявляющееся брадикардией, олигоурией, подавлением дыхания (вплоть до его остановки) и потерей сознания. Поэтому при инфузии магния сульфата необходимо осуществлять динамический контроль пульса, частоты дыхания, диуреза, коленного рефлекса и состояния сознания. Передозировка препарата может быть купирована внутривенным медленным введением 1 г глюконата кальция (10 мл 10% раствора). ^ В основе патогенеза преэклампсии лежит повреждение эндотелия сосудов. Эндотелиальная дисфункция характеризуется нарушением метаболизма арахидоновой кислоты с активацией фосфолипазы А2 и синтеза вазоактивных простагландинов, дисбалансом в системе простациклин-тромбоксан с увеличением последнего, агрегацией и нарушением функции тромбоцитов (увеличение активности, уменьшение продолжительности жизни), активацией перекисного окисления липидов и накоплением свободных радикалов. Поэтому важное место в терапии преэклампсии принадлежит применению антиагрегантов, антикоагулянтов, антиоксидантов и мембраностабилизаторов. Назначаются малые дозы аспирина (60 мг/сут), действие которого основано на торможении агрегации тромбоцитов, подавлении синтеза тромбоксана, вазоактивных простагландинов и чувствительности эндотелия к действию ангиотензина II. При появлении в крови большого количества продуктов деструкции фибрина (растворимых комплексов мономеров фибрина, D-димеров), снижении уровня антитромбина III проводится терапия антикоагулянтами, преимущественно непрямыми. В ряде случаев добавляются низкие дозы глюкокортикоидов, которые тормозят активность фосфолипаз в клеточной стенке и снижают синтез простагландинов и факторов активации фибринолиза. Применение комплексов полиненасыщенных жирных кислот (омега-3, 6, 9), аскорбиновой кислоты, бета-каротина, эссенциале, актовегина приводит к снижению активности перекисного окисления липидов, восстановлению окислительно-восстановительного баланса в организме, уменьшению тяжести повреждения эндотелия и связанных с ним гипоксических, реологических и волемических нарушений. Кроме того, при лечении преэклампсии считается обоснованным проведение внутривенной иммуноглобулинотерапии из расчета 25 мг/кг веса беременной. В тяжелых случаях для удаления из кровеносной системы продуктов перекисного окисления липидов и циркулирующих иммунных комплексов применяется плазмаферез. ^ Акушерская тактика при преэклампсии зависит от ее степени тяжести, наличия осложнений, эффективности проводимой терапии и выраженности страдания плода. Лечение преэклампсии легкой степени считается эффективным, когда на его фоне АД не превышает 160/110 мм рт. ст., протеинурия составляет менее 3 г в сутки, имеется адекватный диурез, нормальный сывороточный уровень печеночных ферментов и тромбоцитов, а также отсутствуют неврологические, зрительные нарушения и боли в эпигастральной области. Дальнейшая тактика ведения беременности обусловлена эффективностью профилактики или лечения плацентарной недостаточности. При удовлетворительном состоянии плода возможно пролонгирование беременности и родоразрешение через естественные родовые пути. В случаях прогрессирующего ухудшения кровоснабжения плаценты с появлением «отрицательного» или «нулевого» кровотока в сосудах пуповины показано экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. Акушерская тактика при развитии тяжелой преэклампсии и эклампсии направлена на стабилизацию состояния беременной для подготовки к родоразрешению. Совместно с анестезиологом проводится интенсивная комплексная гипотензивная и магнезиальная инфузионная терапия с решением вопроса об адекватном анестезиологическом пособии. Если признаки тяжелой преэклампсии или судорожный припадок выявились до 34-й нед беременности, то интенсивная терапия перед родоразрешением проводится на фоне эпидуральной анестезии, что дает возможность пролонгировать беременность на 24-48 часов и провести профилактику дистресс-синдрома у плода. При развитии тяжелой преэклампсии или эклампсии после 34-й нед беременности родоразрешение производится путем кесарева сечения сразу после стабилизации состояния беременной. Ухудшение течения преэклампсии в родах является показанием для их завершения: в I периоде родов производится экстренное кесарево сечение, во втором - родоразрешение осуществляется путем наложения акушерских щипцов под общей или регионарной анальгезией. Родоразрешение при преэклампсии/эклампсии не является окончательным решением проблемы здоровья женщины. Бесспорно, в результате современной акушерской тактики значительно снизились показатели материнской и перинатальной смертности, но характер осложнений послеродового периода и отдаленных последствий для материнского организма существенно не изменились. Обратное течение преэклампсии/эклампсии в пуэрперии характеризуется тяжелыми гемодинамическими и метаболическими нарушениями, проявляющимися церебральной, дыхательной, сердечной, почечной, печеночной недостаточностью, эндотоксинемией, нарушением водно-электролитного и кислотно-основного баланса, ДВС-синдромом. Поэтому все родильницы, перенесшие преэклампсию/эклампсию, нуждаются в проведении комплексной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на нормализацию показателей гомеостаза организма. У большинства женщин развиваются отдаленные последствия перенесенного тяжелого гестоза. Значительно увеличивается риск развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инсульта, хронических заболеваний почек, формируются изменения в психоэмоциональном и неврологическом статусе. Кроме того, вероятность развития эклампсии у таких женщин при повторной беременности составляет 20%, а преэклампсии – доходит до 60%. *** Таким образом, любая артериальная гипертензия у беременных, как хроническая, так и обусловленная беременностью, должна рассматриваться как серьезная акушерская проблема, сопряженная с высоким риском развития осложнений у матери и плода. Ведение таких беременных должно осуществляться совместно врачами нескольких специальностей - акушерами, терапевтами и анестезиологами, обладающими высокой квалификацией и знаниями основных методов интенсивной терапии и профилактики гипертензивных состояний у беременных. ^
</400> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям