Учебно-методическое пособие Минск 2004
|
|
Скачать 403.17 Kb.
|
|
Министерство Здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования Кафедра психотерапии и медицинской психологии И.А.Байкова ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ СНА Учебно-методическое пособие Минск 2004 Автор: кандидат медицинских наук, доцент Байкова И.А. Рецензент: доцент кафедры психотерапии БелМАПО, кандидат медицинских наук, А.А.Головач Утверждено Советом терапевтического факультета в качестве учебно-методического пособия 22.09.04., протокол № 9 И. А. Байкова Б18 Психофармакологическое и психотерапевтическое лечение нарушений сна: Учебно-методическое пособие / И.А.Байкова. Мн.: БелМАПО, 2004.- 27 с. Методические рекомендации содержат информацию о расстройствах сна. Освещены вопросы этиологии, клиники и диагностики нарушений сна. Даны конкретные и подробные стратегии по фармакотерапии и психотерапии бессонницы. Предназначены для врачей различных специальностей. УДК ББК Нарушения сна широко распространены: больше трети людей страдают бессонницей или другими расстройствами сна, мешающими ночному отдыху и восстановлению работоспособности. Бессонница чаще возникает у женщин, пожилых лиц, в периоды повышения стрессовых влияний и в неблагоприятных социокультуральных условиях. Бессонница может носить рецидивирующий характер, нередко приводит к чрезмерному страху ее развития и озабоченности ее последствиями («драматизация» бессонницы). Таким образом, создается порочный круг с тенденцией к сохранению проблем больного. Сон является одной из основных потребностей человека. Его мозговые механизмы достаточно надежны. В условиях патологии они, несомненно, нарушаются, сон видоизменяется, но никогда не исчезает полностью. Таким образом, использование термина «бессонница» является неточностью и не соответствует современным представлениям о сне. В связи с этим правильнее говорить о расстройствах сна и бодрствования, которые включают: ^ 1. Диссомнические нарушения: первично психогенные состояния, при которых основным является эмоционально обусловленное нарушение количества, качества или времени сна, т.е. инсомния, гиперсомния и расстройство цикла сон-бодрствование; 2. Парасомнии: возникающие во время сна анормальные эпизодические состояния; в детском возрасте они связаны, в основном, с развитием ребенка, а у взрослых они являются преимущественно психогенными (снохождение, ночные ужасы и кошмары). ^ • Реакция на стрессовые события; • При неврозах; • При эндогенных психических заболеваниях; • При злоупотреблении психотропными средствами и алкоголем; • При органических заболеваниях мозга; ^ • При эндокринно-обменных заболеваниях; • При заболеваниях внутренних органов; • Вследствие синдромов, возникающих в процессе сна (синдром апноэ во сне, двигательные нарушения во сне); • Конституционально обусловленное укорочение длительности сна; • При изменении привычного цикла сон-бодрствование. Наиболее частыми причинными факторами, вызывающими нарушение сна, являются тревожные и аффективные расстройства. ^ • Пресомнические; • Интрасомнические; • Постсомнические. Пресомнические нарушения включают трудности засыпания. Это наиболее частая жалоба больных. Затрудненное засыпание сопровождается тревогой, снижением настроения, мыслями о личных проблемах, здоровье и даже смерти. Интрасомнинеские расстройства включают в себя ночные пробуждения, трудности засыпания после них и ощущение недостаточно глубокого сна. Причины ночных пробуждений могут быть разделены на внешние и внутренние. К первым относятся звуковые факторы (шум на улице, в квартире). Пробуждения среди сна встречаются и у здоровых людей. У больных встречаются чаще и вызывают длительный период бодрствования, сопровождающийся тягостными переживаниями. К внутренним причинам относятся не приятные, яркие, устрашающие сновидения, ночные страхи и кошмары, раз личные болевые компоненты, вегетативные расстройства в виде нарушений дыхания, интенсивной тахикардии, позывов к мочеиспусканию. Недостаточная глубина сна оценивается субъективно и выражается в жалобах больных на неглубокий, чуткий сон, легкость пробуждения и отсутствие отдыха после сна. К постсомническим нарушениям можно в широком смысле отнести все нарушения, возникающие после сна и продолжающиеся до наступления нового сна. Однако, прежде всего к постсомническим расстройствам относят раннее пробуждение, которое сопровождается астенией, плохим настроением, эмоциональной неустойчивостью. После пробуждения больные медленно достигают необходимого уровня бодрствования, выполняют свои дела в «полусне» и лишь через 15-30 минут ощущают себя окончательно проснувшимися. О расстройствах сна можно говорить при наличии соответствующих критериев. ^ НЕОРГАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ ПО МКБ-10(F51,0): • Жалобы на расстройства сна, заключающиеся в трудности засыпания, ночных пробуждениях или плохом качестве сна; • Расстройство сна отмечается минимум 3 раза в неделю за один месяц; • Расстройство сна приводит к выраженному дистрессу для личности и препятствует личностному функционированию в повседневной жизни; • Отсутствует органический фактор (неврологическое или соматическое состояние; расстройство, связанное с употреблением психоактивного вещества или приема препаратов); ^ Электрофизиологически различают 4 стадии сна: от засыпания до глубокого сна. В среднем человеку требуется 15-20 минут для того, чтобы уснуть. В течение следующих 45 минут после засыпания наступают 3 и 4 стадии сна (самый глубокий сон). Примерно через 45 минут после наступления 4 стадии наступает первый период быстрого движения глазных яблок (REM-фаза, rapid eye movements) или быстрый сон. Длительность первого периода REM сна бывает короткой (6-10 минут), но постепенно периоды удлиняются, повторяясь через 60-90 минут и достигая к утру 30-90 минут. У взрослых людей быстрый сон (REM-фаза) занимает от 15 до 20% времени всего сна. В период быстрого сна человек видит сновидения. Тонус мышц (прежде всего лица) особенно сильно снижается в это время. На фоне сниженного мышечного тонуса возникают движения различного характера. У детей - гримасы, судорожные подергивания конечностей. У взрослых по являются подергивания конечностей, резкие движения тела, выразительные движения, отражающие характер сновидений. Пульс дизритмичный, учащается дыхание, повышается артериальное давление. В период быстрого сна усиливается гормональная активность. После REM-сна наступает фаза «мед ленного» сна, когда на ЭЭГ регистрируются дельта-волны большой амплитуды. Каждая из фаз сна одинаково важна для индивидуума. Люди, лишенные глубокого (медленного) сна, чувствуют себя разбитыми и подавленными, у них снижается настроение. При лишении быстрого сна (сна со сновидения ми) эта фаза увеличивается в последующие ночи. Однако длительное лишение сна со сновидениями приводит к появлению в состоянии бодрствования раздражительности, агрессивности и тревожности. Важно, чтобы человек в достаточной мере проходил через все фазы сна. ^ Сон является организованным процессом, включающим различные физиологические состояния благодаря сочетанию активного состояния синхронизирующих аппаратов и снижению активности активизирующей восходящей системы. Основные гипногенные нейромедиаторы - ацетилхолин, серотонин, гаммааминомасляная кислота - ГАМК. В отделах мозга, где рас положены гипногенные аппараты, основной медиатор - ацетилхолин. Разрушение ядер шва в стволе мозга, богатых серотонином, приводит к бессоннице. ^ К факторам, определяющим длительность сна относят: возраст (ново рожденные спят 20-22 часа в сутки, юноши - 8-10 часов, после 20 лет - 6-8 часов). Ночной сон пожилых людей укорочен, но суточная продолжительность сна часто увеличена. Нормальная продолжительность сна у взрослого человека колеблется от 4 до 10 часов. Играют роль индивидуальные особенности сна: привычка спать днем, спать много, вести определенный ритм жизни. Внешние факторы и условия окружающей среды тоже влияют на продолжительность сна. Так, умственная и физическая усталость, бездеятельность, внешняя высокая или низкая температура удлиняют сон. Низкий интеллект коррелирует с длительным сном. ^ Психическая деятельность имеет место всю ночь. В период медленного сна мышление отражает реальные события прошедшего дня, в периоды бы строго сна характер сновидений более яркий, образный, фантастичный. У спящих в периоды сновидений совершается неосознаваемая работа над проблемами и переработка поступившей за день в мозг информации. Все люди видят сны, но не все запоминают. Сны видят каждую ночь, в среднем 4-6 раз. Длительность сновидений в течение ночи 1,5-2 часа. В начале ночи сны более короткие, к концу - продолжительнее. Суточный цикл жизнедеятельности человека представляет собой систему ритмичного взаимодействия психических и соматических процессов. Ритмично чередуются состояния бодрствования и состояния сна, связанные между собой переходными процессами. В связи с этим нарушения сна (инсомнии) всегда влияют на период бодрствования, который, в свою очередь, во многом определяет процесс засыпания и последующий сон. ^ : • Субъективные ощущения резкой усталости, разбитости, вялости, апатия; • Затруднение мышления, ослабление внимания, сонливость, снижение (отсутствие) работоспособности. • Подавленность, раздражительность с реакциями обиды; • Соматовегетативные нарушения: резь, сухость в глазах, головная боль, сухость и металлический привкус во рту, похолодание конечностей, сальность кожи, снижение аппетита, запоры или жидкий стул, выпадение волос; • Смещение активности и работоспособности во вторую половину дня (запаздывание пиков дневной активности). ^ • Затруднение или практическая невозможность уснуть, что приводит к «драматизации» бессонницы (фобии и навязчивости, связанные со сном); • Гипнагогические гиперкинезы (внезапные вздрагивания всего тела или частей), которые пробуждают спящего и не дают погрузиться в сон. ^ : • Субъективное отсутствие сна в течение ночи; • Эмоциональное напряжение, фиксация на недостаточности сна, затруднение засыпания; • Сновидения тревожного содержания; • Навязчивые размышления тревожного характера перед засыпанием и ночью; • Тягость пробуждения, угнетенное состояние. ТЕРАПИЯ БЕССОННИЦЫ (ИНСОМНИИ) ^ Временная и непродолжительная – (возм. начало) → Снотворные бензодиазепины ^ недели)| | (недостаточная реакция) |_______ или _____________________ ↓ Поведенческая терапия ♦ соблюдение правил режима сна ( гигиена сна) ♦ контроль времени сна ♦ методики релаксации ♦ парадоксальное намерение | (недостаточная реакция) ↓ Хроническая бессонница ______ (начало) _______ Поведенческая терапияс/без(7-12 недель) седативнымиантидепрессантами(например, тразодон, доксепин) | (недостаточная реакция) ↓ Комбинация поведенческой терапии с периодическим назначением БЗД ^ 1.Воздействие на факторы вызывающие инсомнии: • Устранение стрессовой ситуации; • Нормализация ритма сон-бодрствование; • Лечение невротических и эндогенных психических расстройств • Устранение болевого синдрома; • Устранение алкогольной и психотропной зависимости; • Лечение сонных апноэ; • Лечение соматических заболеваний. 2.Принципиальные направления в регуляции сна: • Гигиена сна; • Фармакологическое; • Психотерапевтическое; • Использование физических методов воздействия. ^ (ГИГИЕНА СНА)
^ Ведение дневника сна помогает получить необходимую информацию об источнике расстройства сна и часто помогает улучшить сон. Инструкция пациенту: Раздел II (сон в предыдущую ночь) заполняйте утром, раздел III (как вы чувствовали себя сегодня днем) - вечером и перед отходом ко сну - раздел I (сегодняшние обстоятельства, влияющие на сон). Под заголовком «События» - записывайте все, заслуживающее внимание в этот день. В «Наблюдениях» пишите все, что, по вашему мнению, имеет отношение к тому, как вы спали предыдущей ночью. ^
^ Лечение инсомнии рекомендуется начинать с растительных препаратов или безрецептурных средств. Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов, легко могут быть отменены в дальнейшем. Большинство специалистов предпочитают использовать «короткоживущие» препараты, которые не имеют постсомничеких проблем, не вызывают вялости и сонливости в период бодрствования, не оказывают влияния на моторные функции. Особенно важно это при лечении людей, которые хотят сохранить профессионально-трудовую активность (амбулаторные больные, работающие на производстве, водители и т.д.). Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3 недели (оптимальный срок -10-14 дней). За этот период, как правило, не формируется привыкание и зависимость, а так же синдром отмены. В то же время удается воздействовать на причину расстройства. Пациентам старших возрастных групп снотворные препараты следует назначать в суточной дозе вдвое меньше обычной. Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы». При назначении лекарственного средства необходимо учитывать доступность лекарства по цене для пациента, его наличия в аптеках и степень известности (доверия) среди врачей и пациентов. Применение БДЗ является симптоматическим лечением обратимой и непродолжительной бессонницы. Обычно они не рекомендуются для продолжительного лечения больных с хронической бессонницей или больных, страдающих ночным апное. Знание врача о принципах назначения снотворных средств и особенностей фармакологии конкретного препарата обеспечивают рациональное и безопасное использование этих препаратов. ^
^
Любой БДЗ, принимаемый в достаточно большой дозировке может оказывать снотворное действие. Снотворные БДЗ, так же как и анксиолитические БДЗ, можно классифицировать по длительности периода полувыведения. При длительном периоде полувыведения лекарства и его метаболитов в ночное время может происходить накопление вещества в организме, что вызывает снижение познавательных и психомоторных функций больного в период бодрствования. При этом также повышается вероятность взаимодействия с другими веществами и алкоголем. И наоборот, при коротком периоде полувыведения препарат и его метаболиты выводятся из организма до введения следующей дозы, что сводит до минимума возможность нежелательного пролонгирования действия препарата, которое связано с чрезмерной седацией больного и подавлением активности ЦНС. Действие БДЗ с длительным сроком полувыведения продолжается и на следующий день после приема, поэтому их назначение наиболее целесообразно при лечении расстройств, связанных с ранним пробуждением и бессонницей в утренние часы, в особенности при сочетании с тревожными расстройствами в дневное время. ^
^ ◊ ЧАСТЫЕ СОНЛИВОСТЬ, ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ, НАРУШЕНИЕ КООРДИНАЦИИ ДВИЖЕНИЙ, ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ◊ РЕДКИЕ СУХОСТЬ ВО РТУ, НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯ, ДИЗАРТРИЯ, АМНЕЗИЯ, ТРЕМОР, КОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, ПОВЫШЕННАЯ ВОЗБУДИМОСТЬ, МЫШЕЧНЫЙ ТРЕМОР, СУДОРОГИ, РАССТРОЙСТВА СО СТОРОНЫ ЖКТ (ТОШНОТА, ПОНОС), СНИЖЕНИЕ ЛИБИДО ^
Отдельные снотворные препараты бензодиазепинового ряда: Период полувыведения более 24 часов: Диазепам (валиум, сибазон, апаурин, диапам, реланиум, аподиазепам, релиум, седуксен). - быстрый седативный эффект; - продолжительное снотворное действие. - мышечная слабость, атаксия, нарушение координации движений; - зависимость. Хлордиазепоксид (либриум, хлозепид,напотон, элениум). - Действует медленнее; - Продолжительный снотворный эффект. Флунитразепам (рогипнол, флунитразепам- тева, сомнубен). - Выраженный седативный эффект; - Центральное противосудорожное и миорелаксирующее действие; - Осторожно применять у пожилых (возможно угнетение дыхания); - Снижение внимания в течение суток. ^ Алпразолам ( ксанакс, кассадан, алзолам, недрол). Период полувыведения 12 часов. - мощный терапевтический эффект при лечении симптомов страха, тревоги, депрессии; - вегетостабилизирующий эффект; - низкая частота побочных эффектов; - быстро всасывается; - хорошая переносимость у пожилых и ослабленных пациентов; - комплексное влияние на сон; - использование низких дозировок. Лоразепам ( ативан, аполоразепам, мерлит, теместа). - быстро всасывается; - умеренный снотворный эффект; - противосудорожная активность. - возможна сухость во рту, тошнота, атаксия. ^ Триазолам ( хальцион). - лучшее лекарство при бессоннице в момент засыпания благодаря быстрому поглощению организмом; - может приниматься перед самым отходом ко сну или даже в середине ночи; - обеспечивает 5-6 часов сна без ощущения утреннего «похмелья»; - не накапливается в организме; - безопасен при лечении пожилых и ослабленных пациентов. - сон может быть не очень глубоким; - в дневное время может быть беспокойство; - внезапное прекращение приема может вести к явлениям абстиненции; - редко может быть нарушение памяти, атаксия. ^ Карбамазепин (финлепсин). Предпочтителен при нарушениях сна, вызываемых болевым синдромом, при выраженной полиурии (при несахарном диабете). Средняя лечебная дозировка б00- 800мг/сутки. Клоназепам (антелепсин). Эффективно купирует нарушения сна при экстрапирамидных синдромах, панических атаках, нарушениях ритма сердца, синдроме беспокойных ног, эпилепсии. Средняя лечебная дозировка б-8мг/сутки. ^ Золпидем ( нитрест, ивадал) - небензодиазепиновый снотворный препарат класса имидазопиридинов; -не вызывает мышечную релаксацию и не обладает анксиолитическим и противосудорожным действием; - быстро всасывается при пероральном приеме, период полураспада составляет 2,2 часа; -не меняет архитектонику сна; -быстрый снотворный эффект. - могут отмечаться снохождения, ночные кошмары и психические нарушения, аналогичные тем, которые отмечаются при приеме БДЗ Имован (зопиклон) - структурно отличается от бензодиазепинов и барбитуратов; - быстро вызывает сон, не уменьшая доли быстрого сна; - короткий период полувыведения обеспечивает отсутствие кумуляции. - частый побочный эффект в виде ощущения горького или металлического вкуса во рту; - может отмечаться сонливость, головокружение, нарушение координации при пробуждении. АНТИДЕПРЕССАНТЫ. Применяемые в небольших дозах антидепрессанты с седативным компонентом действия могут быть снотворными для некоторых пациентов. Антидепрессанты не вызывают привыкания и последующую зависимость. Возможные побочные эффекты: сухость во рту, учащенное сердцебиение, импотенция, запоры. Предпочтительно использование антидепрессантов с седативным компонентом действия: флувоксамин (феварин) 100мг/сутки,тримипрамин (петилил, пертофран) 150-ЗООмг/сутки, доксепин (синекван, апонал) 30-150мг/ сутки, тразодон (дезерил, триттико) 300-400мг/сутки и миансерин (леривон, миансан) 80-90мг/сутки. Последние (тразодон, миансерин) вызывают минимальные побочные эффекты со стороны вегетативной нервной системы.
^ Для улучшения сна наиболее часто применяют следующие психотерапевтические воздействия: • Методики релаксации, целью которых является влияние на сон посредством изменения предшествующего состояния бодрствования; • Методики стимуляции контроля, основанные на выработке «ритуалов» сна; • Методики биологической обратной связи, основанные на том, что физиологическая деятельность пациента, в том числе и функция сна, может изменяться при получении информации о ней; • Когнитивная психотерапия, целью которой является замена обеспокоенности по поводу ночного сна с драматизацией последствий длительной бессонницы спокойными, нейтральными мыслями; как правило используется в сочетании с поведенческой психотерапией, основным компонентом которой являются методы релаксации;
^ Использование методик релаксации направлено против чрезмерного состояния бодрствования, связанного как с соматическими, так и психическими факторами. ^ Пациент последовательно выполняет упражнения по напряжению различных групп мышц (снизу вверх или наоборот). При этом концентрирует внимание на ощущениях напряжения и расслабления. Инструкция для пациента: 1. Лягте на ковер (кровать), закройте таза и расслабьтесь. Примите решение, с каких мышц начать, например, с мышц стопы. 2. Сделайте глубокий вдох, выпуская воздух из легких, представьте себе, что вместе с ним освобождаетесь от напряжения. 3. Далее , на несколько секунд напрягите мышцы стопы, затем расслабьте их. Вдохните воздух, считая до десяти, и медленно выдохните, концентрируясь на ощущениях в расслабленных мышцах. Думайте о разнице ощущений в мышцах в напряженном и расслабленном состояниях. 4. Повторите этапы 2-ой и 3-ий еще по три раза. 5. Далее включайте в работу мышцы ступней, голеней, бедер, живота, спины, плеч, предплечий, кистей, шеи, лица. Старайтесь сохранять отрешенность от посторонних мыслей. Занимайтесь нервно-мышечной релаксацией 3 раза в день: утром после пробуждения, днем и вечером перед засыпанием. Медитация. Существует немало способов медитации, при нарушениях сна можно предложить следующее: 1. Выбрать спокойное место, где бы ничто вас не отвлекало. Отыщите объект для концентрации внимания. Это может быть точка на стене, слово, звук или фраза, повторяемая про себя. Можно просто сконцентрироваться на дыхании. 2. Поудобнее сядьте на пол или на стул. Делая вдох, сконцентрируйтесь на ощущении своего вдоха и последующего выдоха, осознавая это чувство, когда вдыхаете воздух и выдыхаете, не замедляйте дыхание и не ускоряйте его - просто ощущайте процесс дыхания. 3. Постарайтесь освободиться от всех мыслей. Если это плохо удается, воспользуйтесь объектом, на котором вы фокусировали внимание, чтобы сконцентрироваться снова. Занимайтесь медитацией 1-2 раза в день, с длительностью сеанса 15-30 минут. ^ В основе аутотренинга - использование внушающих (суггестивных) слов и фраз вроде: «я чувствую себя спокойным» или «я испытываю ощущение тяжести», чтобы таким образом убедить свой организм расслабиться. Подготовительные упражнения (в позе сидя, полулежа или лежа на спине): 1. Сделайте подряд несколько медленных вдохов-выдохов с задержкой на выдохе до 30-40 секунд, пока не появится желание дышать обычным ритмом дыхания. 2. Последовательное сосредоточение на своем теле с целью ощутить возможные участки напряжения и неудобства с целью их устранения. 3. Смотреть при закрытых глазах в одну бесконечно далекую точку на сером или голубом фоне. 4. Последовательное расслабление мышц сверху вниз, вызываемое ощущением сначала тяжести, а затем тепла в теле. В результате реализации этих упражнений наступает глубокое мышечное расслабление всего тела и создаются благоприятные условия для проведения лечебных самовнушений. Примерный текст самовнушений: «Все тело ленивое - думать не хочется - двигаться лень - веки тяжелые - все безразлично - одолевает пассивность - хочется отдыхать - спокойствие и лень наполняют тело - мысли уходят - все безразлично - я растворяюсь в отдыхе и покое - т.д.» Можно переключиться с «физических» слов на «образные», всякий раз концентрируя мысли и внимание на них, заставляя напряжение слабеть. «Физические» слова: тяжелый, теплый, расслабленный, мои ноги становятся тяжелее, мое тело ощущает тепло. «Образные» слова: спокойствие, спокойный, я чувствую себя спокойным, мне хочется спать, я скоро усну. Пациент может экспериментировать со словами и выбрать наиболее под ходящие для него. ^ Стимуляция ощущений засыпания (по Мировскому К.И.) 1. Принять удобную позу (сидя, полулежа). 2. Прочувствовать ее, довести до возможно удобного положения. 3. Сосредоточиться на себе, представить себя как что-то цельное, непроницаемое для посторонних раздражителей. Осознать мысли, настроение, степень напряжения в различных частях тела (лицо, голова, шея, живот, руки и т.д.). 4. Последовательное расслабление мышц сверху вниз. Для этого необходимо сосредоточиться на мышцах, почувствовать их и расслабить в следующей последовательности: лоб, наружные мышцы глаз, внутренние мышцы глаз, мышцы век, языка; подъязычные, мышцы нижней челюсти, шеи. При этом челюсть вяло отвисает, рот слегка приоткрывается («маска релаксации»). Настроить дыхание: «имитировать» сонный ритм. 5. Периодически повторять «лицо расслаблено, дыхание сонное» (этим достигается поддержание релаксации). Далее расслабление распространить ниже на другие части тела: правая рука, левая рука, мышцы живота, правая нога, левая нога (сосредоточиться, прочувствовать, расслабить). Постепенно все тело расслабляется. Создается чувство вялости, пассивности, отрешенности (имитация засыпания). 6. Самовнушение ощущений, характерных для засыпания. Примерные формулы самовнушения: Все тело ленивое - думать не хочется - двигаться лень - веки тяжелые - все безразлично - одолевает пассивность - хочется отдыхать - спокойствие и лень наполняют тело - мысли отодвинулись - мысли растекаются – мысли безразличны - все отдыхает и т.д. (черточки в тексте обозначают паузу). При выполнении этих упражнений пациент должен иметь установку не спать, а отдыхать. ^ (по А. Бираху). 1. Лягте на спину и начинайте поэтапно расслаблять мышцы,представляйте себе то, что говорите в мыслях: «Мышцы моего лба становятся расслаблеными... Мышцы на щеках становятся мягкими... и т.д.». Думайте о верхней части рук и нижней, о спине, ногах и ступнях ног. 2. После приятного расслабления подышите 2-3 минуты в тройном ритме (вдох, выдох и дыхательные паузы должны быть равновелики). При каждом вдохе представляйте себе, что грудь опускается все ниже и ниже, и что все ваше тело медленно растекается как каша. Дополнительно хорошо представить, что воздух вытекает из ноздрей, как в морозный день, медленно, равномерно струится белый пар. Хорошо, если представите себе, что парите в воздухе или вас медленно несет теплая вода. 3. После этого добейтесь непроизвольного закрывания глаз. Для этого сконцентрируйте свое внимание на точке на потолке немного позади вас. Не отводите от нее глаз, и вскоре вы почувствуете, как ваши веки становятся все тяжелее и тяжелее. Не закрывайте глаза произвольно, дождитесь, пока они закроются сами по себе. 4. А теперь представьте, что огромный колпак защищает вас от всего, что может мешать вашему сну. В этот момент важны только вы и ваше здоровье. Позвольте себе это. 5. Скажите себе в мыслях: «Я устал и хочу спать. Мне так хорошо в этой постели, что я сейчас же засну. Я просплю, не просыпаясь до ... часов. Когда я проснусь, буду чувствовать себя свежим и выспавшимся, полный энергии и желания трудиться пойду на работу». Если до сих пор вы спали до трех часов утра, дайте команду спать в следующую ночь до 4-х. Через несколько дней запрограммируйте себя до 5-ти часов и т.д. ^ Внушение можно использовать в гипнозе, проводимом врачом, а так же в самогипнозе (в таком случае измените «Вы» на «Я»). Заниматься самогипнозом лучше в начале дня, задолго до отхода ко сну. 1. Внушение отдыха: «Вы можете подготовить себе спокойный, крепкий сон, так же, как Вы планируете все свои дела. Строительство сложного сооружения требует больших затрат энергии, вот Вы и направляете все свои силы на строительство места отдыха в своем уме». Мысленно представьте себе со всеми деталями проект загородного дома. Опишите его себе, представьте, в какой цвет Вы окрасите стены, какими цветами украсите свой сад, как они благоухают, таким образом вся ваша энергия будет отвлечена на создание условий отдыха и снятия напряжения. 2. Внушение контроля над временем сна: «В течение дня Вы направляете все свои действия. Когда Вы голодны, Вы принимаете пищу; если тело затекло. Вы разминаетесь, идете туда, куда Вам нужно в данный момент. Точно так же Вы можете контролировать свое тело во сне. В ночное время Ваше сознание управляет теми же процессами, что и в дневное. Вы можете уснуть и проснуться отдохнувшим с такой же легкостью, как Вы водите машину или управляетесь с едой». 3. Внушение контроля над пробуждениями: «В жизни Вы многое можете сделать от начала до конца без всяких перерывов. Не глуша мотора. Вы добираетесь от работы до дома или смотрите фильм, не отрываясь от экрана. Точно так же Вы скоро сможете спать без всяких перерывов с ночи до утра, пусть это произойдет не сразу. Пройдет несколько дней или недель, а возможно сон наладится даже раньше, чем Вы ожидаете. Так же, как Вы делаете без перерыва свои будничные дела, и спать Вы будете без пробуждений». 4. Представить в воображении часы, отсчитывающие минуты безмятежного сна. 5. Представить в воображении, как Вы просыпаетесь свежим и отдохнувшим. 6. Постгипнотические установки на сон: выбрать несколько действий, ассоциирующиеся с подготовкой ко сну, которые могут служить постгипнотическими сигналами. Необходимо перечислить в трансе все, что делает пациент, готовясь ко сну. «...Вот Вы, утомленные заботами дня, позевываете, глаза смыкаются, Вас клонит ко сну... Вы ложитесь, закрываете таза и засыпаете... Как приятно, когда погружаешься в безмятежный, глубокий сон... Как правило, во сне температура тела слегка понижается... Представьте, как ваше тело овевает приятная прохлада... Вот Вам еще один сигнал, что пора засыпать... По сравнению с бодрствующим состоянием, во сне показатели основных функций организма изменяются. Вы научитесь управлять ими, проследив за дыханием перед сном, дыхание должно быть спокойным и размеренным, сердцебиение замедленным. Так Вы подготовите себя ко сну». «Вы замечаете, что когда Вы чистите на ночь зубы. Вы одновременно очищаете свой ум от тревоги, забот и напряжений».... «Вы снимаете халат и вешаете его на крючок. Вам кажется, что к нему прилепились все Ваши проблемы, беспокойства и дневные хлопоты. Вот они висят, как ярлыки, своя бумажка для каждой неприятности. Шрифт такой мелкий, что ничего не разобрать, но ярлыков так много, что Вы ощущаете тяжесть халата. Вместе с ним Вы сбрасываете все то, что мешает Вам спать, халат висит в шкафу, а вместе с ним и Ваши заботы. Пусть все подождет до утра, сейчас Вы спокойно заснете». 7. Постгипнотические музыкальные и другие сигналы: любимые мелодии, чтение, просмотр телевизионных передач. 8. Снотворная прогулка: В течение дня выберите время и походите по квартире 5-10 минут. Ходьба поможет дать выход любым эмоциям, которые Вас переполняют. Все следует прочувствовать на ходу – злобу печаль, разочарование, обиду, крушение надежд и т.д. Такие прогулки следует совершать в течение нескольких недель. Затем можно перейти к воображаемым прогулкам в трансе (самогипнозе). Однако желательно не прекращать прогулки наяву, т.к. они дают выход физической активности. Дайте мыслям свободно блуждать, пусть Вам в голову приходят самые абсурдные идеи. Запишите в дневнике самые интересные 9. Проигрывание конфликтных ситуаций в трансе (самогипнозе) в аллегорической форме. Действующими лицами становятся животные, насекомые или рыбы. Необходимо разрешить героям «драмы» максимальное эмоциональное отреагирование. 10. Терапия испытанием по М.Эриксону. В трансе дается постгипнотическая установка, в соответствии с которой пациент при бессоннице встает и начинает заниматься каким-либо малоинтересным делом, например, оттаиванием холодильника, мытьем машины, мытьем пола и т.д. Постгипнотическое внушение должно включать следующие условия: если человек изрядно утомился, он должен прекратить свое занятие и вернуться в постель. Выбирая занятие, нужно ориентироваться на те, которые всегда откладываются «на потом». ^ Пациентам подробно рассказывают о процессе сна, о влиянии жизненных стрессов и эмоциональных состояний на сон. Больные учатся распознавать причины своих расстройств, отслеживают внутренние иррациональные тревожные мысли, сопровождающие нарушения сна, обучаются переориентировать свои эмоции и мысли с тревожных на спокойные и расслабляющие. Психотерапия не изменяет тревожную жизненную ситуацию, но она помогает людям понять ее, осознать свою роль, учит, как справляться с трудностями. В беседе с пациентом можно использовать материалы данного издания. ^ В процессе биологической обратной связи пациент учится контролировать определенные бессознательные физиологические реакции, такие, как дыхание или температура, для того, чтобы подготовить организм ко сну. С помощью специального электронного оборудования пациент узнает, каковы его исходные функции, их уровень, затем учится изменять их. Таким образом, приобретается способность изменять поведение и физиологические функции, что ведет к глубокому и освежающему сну. ^ ТЕРАПИЯ ЭЛЕКТРОСНОМ. Воздействие токов низкой частоты на ЦНС вызывает состояние очень близкое к нормальному сну. К больному подключают аппарат электросна: электроды в виде очков накладываются на закрытые веки и за ушами. В спокойном, по возможности затемненном помещении пациент располагается на удобной постели. Сеансы длятся от 20 до 40 минут, хотя могут быть увеличены и до 2 часов. В большинстве случаев наибольший успех наблюдается после 10-15 сеансов. Возможно сочетание с электрофорезом ионов брома, магния, спокойной музыкой и др. СВЕТОТЕРАПИЯ. При нарушениях суточного цикла сон-бодрствование можно использовать воздействие света для «отрегулирования» внутренних ритмов и нормального режима сна. При светотерапии комната освещается неярким светом, имитирующим восход и заход солнца, когда нужно вставать или ложиться спать. Источник света моделирует циклы естественного солнечного освещения, внушая желание уснуть во время «заката» (когда освещение становится тусклым), и будит от сна, пробуждая к бодрствованию при «восходе» солнца (когда сила света увеличивается). ^ - хвойные, валериановые, иодобромные общие ванны за 2 часа до сна при 38°C продолжительностью 20-25 минут; - ножные горячие ванны («полусапожки») за 35-40 минут до сна при 139- 41°С продолжительностью 15-20 минут. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Расстройства сна являются в настоящее время одним из самых распространенных синдромов, обусловленных разнообразными причинами. Кратковременное терапевтическое применение БДЗ (1-2 недели) способствует сокращению времени засыпания, а использование препаратов длительного действия ( например, флуразепама) позволяет избежать последующего возобновления бессонницы. В рамках кратковременного курсового лечения эффективным является назначение низких дозировок препаратов. Ни в одном из исследований не выявлено эффективного снотворного действия препаратов спустя 3 месяца назначений. К эффективным альтернативным способам лечения бессонницы относятся использование психогигиенических методик и / или низких дозировок антидепрессантов с седативным действием. Специфика нарушений сна требует, чтобы лечебное воздействие совпадало с их основными проявлениями по времени, т.е. перед сном. Это возможно только в том случае, если больной обучен и владеет психотерапевтическими приемами, способствующими засыпанию и последующему сну. В связи с этим большое место отведено приемам самовоздействия, освоение которых осуществляется под руководством врача. Лечение нарушений сна, как правило, всегда представляет комплекс терапевтических мероприятий (фармакотерапия, психотерапия, физические методы), наиболее адекватных особенностям больного в каждом конкретном случае. ЛИТЕРАТУРА: 1. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). - Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике./ Пер. на русский язык под редакцией Ю.Л.Нуллера, С.Ю.Циркина. ВОЗ. - СПб.: АДИС, 1994. - С. 178-187. 2. Клиническая психиатрия/ Руководство для врачей и студентов. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - С. 231-242. 3. Вейн А.М. Нарушения сна и бодрствования. - М.: Медицина, 1974. - 383с. 4. Вейн А.М., Хехт К. Сон человека. Физиология и патология. - М., 1989. - 269с. 5. Карвасарский Б.Д. Неврозы. - 2-е изд. доп. - М.: Медицина, 1990. 6. Карлов В.А. Терапия нервных болезней. - М.: Медицина, 1987. - 504с. 7. Александровский Ю.А. Клиническая фармакология транквилизаторов. - М.: Медицина, 1973. - 335с. 8. Психотерапевтическая энциклопедия/ Под редакцией Б.Д. Карвасарского. - СПб.: Питер, 1998. - 752с. 9. Бирах А. Победа над бессонницей. - М.: «Знание», 1979. - 111с. 10. Мировский К.И. Психотерапия функциональных нарушений сна. Метод, рекомендации. - М., 1979. - 19с. 11. Эриксон М. Мой голос останется с Вами. - СПб.: XXI век, 1995. - 255с. Сокращения БДЗ – бензодиазепин(ы) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям