Тема: ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
ДОРСОПАТИИ.
Среди заболеваний периферической нервной системы спондилогенные неврологические синдромы занимают одно из ведущих мест. Наиболее распространенными являются дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. Среди них – остеохондроз занимает лидирующую позицию. Это заболевание, не является абсолютно фатальным, тем не менее, его неврологические проявления значительно влияют на качество жизни, а иногда приводят к тяжелой инвалидизации. Заболевание поражает лиц разного возраста: от «юноши до старика». Заболевание может мимикрировать под соматическую и хирургическую патологию, так же, как и ряд этих заболеваний может расцениваться, как проявление дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника.
Дорсопатии.
Под термином «дорсопатии» подразумевают болевые и очаговые неврологические синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
Дорсопатии в МКБ-10 разделяют на деформирующие дорсопатии (М40 – М43), спондилопатии (М45 – М49), другие дорсопатии (М50 – М54) (дегенерация межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии (М54). Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника). Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы. В дегенеративный процесс могут вовлекаться различные структуры позночно двигательных сегментов: межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы, связки и мышцы. В случаях сопутствующего поражения спинно-мозговых корешков или спинного мозга могут быть очаговые неврологические синдромы.
Наиболее часто встречающиеся проявления дорсопатий – остеохондроз позвоночника – заболевание с генетической предрасположенностью, реализация которой опосредуется рядом дополнительных условий, являющихся факторами риска развития и прогрессирования заболевания: неадекватные физические нагрузки, вибрация, травмы позвоночника, аномалии его развития, нарушение статодинамического стереотипа, наличие очагов патологической ирритации.
В основе патогенеза лежит усыхание пульпозного ядра, повышенная нагрузка на фиброзное кольцо, образование в нём трещин и выход фрагментов пульпозного ядра за границы межпозвонкового диска, запускающий аутоиммунный процесс – асептическое продуктивное воспаление.
Источниками боли и патологической ирритации, определяющие формирование рефлекторных синдромов, являются:
наружные отделы фиброзного кольца, богато иннервированные нервом Люшка, при нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), образовании трещин;
продольные связки позвоночника, суставные сумки межпозвонковых суставов при нестабильности ПДС;
менискоиды межпозвонковых суставов;
патологически напряженные мышцы, локальные мышечные уплотнения и очаги нейроостеофиброза;
компрессия корешков спинного мозга.
Патогенез компрессии корешка в области межпозвонкового отверстия: сужение остеофитами при спондилоартрозе, гипертрофии желтой связки; боковой грыжей диска, нарушение крово- и лимфообращения с венозным застоем, отеком.
Патогенез поражения вертебральной артерии: сдавление экзастозами при унковертебральном артрозе и суставным отростком при разгибательном подвывихе позвонка, стеноз, а чаще - ангиоспазм артерии вследствие раздражения ее симпатического сплетения.
^
Неврологические проявления дорсопатий (спондилогенные неврологические синдромы) – группа клинических синдромов, патогенетически обусловленных рефлекторными, компрессионными, миоадаптивными факторами и проявляющихся чувствительными, двигательными, вегетативно-трофическими, сосудистыми нарушениями, болевым синдромом.
КЛАССИФИКАЦИЯ
 ^
     
Основные патогенетические варианты спондилогенных синдромов:
Рефлекторные – вследствие воздействия на рецепторы, иннервирующие пораженные отделы позвоночного сегмента: мышечно-тонические, вазомоторные, нейродистрофические нарушения.
Компрессионные (всегда сочетаются с рефлекторными) – обусловленные воздействием патологических структур (грыжа, остеофит и др.) на корешок (радикулопатия), спинной мозг (миелопатия), сосуд, в частности позвоночную артерию, с соответствующими нарушениями.
Под влиянием мышечно-тонических, нейродистрофических синдромов, дегенеративно-дистрофических изменений тканей самого позвоночника меняются его конфигурация и поза туловища. Такая деформация позвоночника, особенно его поясничного отдела, неизбежно сказывается на состоянии мышц конечностей: одни оказываются растянутыми, у других точки прикрепления сближаются. В растянутых мышцах и сухожилиях легко развиваются миофиброз и нейроостеофиброз под влиянием импульсов из пораженного позвоночника. Синдромы, обусловленные изменением позы позвоночника, называют позными миоадаптивными синдромами. Возможна адаптация и по другому механизму -–викарному: при компрессии корешка в условиях атрофии и слабости одних мышц в других развивается викарная гипертрофия.
Основные клинические проявления
Рефлекторные синдромы
Цервикаго – острая шейная боль.
Цервикалгия – хроническая шейная боль.
Цервикобрахиалгия – хроническая шейная боль в сочетании с нейродистрофическими и нейрососудистыми синдромами.
Плече-лопаточная периартропатия, эпикондилопатия
Скаленус – синдром; и др
Торакалгия – боль в грудном отделе позвоночника
Люмбаго – острая поясничная боль при ущемлении пульпозного ядра в трещине фиброзного кольца.
Люмбалгия – хроническая поясничная боль, связанная с нестабильностью ПДС.
Люмбоишиалгия – хроническая поясничная боль в сочетании с нейродистрофическими и нейрососудистыми синдромами (боль из поясницы иррадиирует по склеротому).
^
Стадии:
Радикулалгия (только симптомы раздражения: парестезии, гиперестезия, алгические точки, симптомы натяжения, оживление рефлексов), ограничение движений, анталгические установки.
Радикулопатии (присоединяются симптомы выпадения: гипестезия, вялые парезы (редко), выпадение рефлексов).
Фазы:
Обострения.
Обратного развития.
Компенсации.
Корешок С6: боли от шеи по надплечью, задненаружному краю плеча, лучевому краю предплечья и большому пальцу. Слабость и гипотро двуглавой мышцы плеча, тенара, снижением бицепс-рефлекса. Нарушение чувствительности в зоне дерматома С6;
Корешок С7: боли от шеи под лопатку, по задней поверхности плеча и предплечья ко 2у и 3у пальцам. Слабость и гипотрофия трехглавой мышцы плеча, снижение трицепс-рефлекса. Нарушение чувствительности в зоне дерматома С7;
Корешок С8: боли от шеи по задневнутренней поверхности плеча, ульнарному краю предплечья к мизинцу. Слабость сгибателей и разгибателей пальцев. Нарушение чувствительности в зоне дерматома С8.
Корешок L5: боли и парестезии по наружной поверхности бедра и передне-наружной поверхности голени, тылу стопы до большого пальца. Слабость и гипотрофия перонеальной группы мышц, особенно разгибателей I пальца. Нарушение чувствительности в зоне дерматома L5:
Корешок S1: боли и парестезии по задне-ягодичной и задне-наружной поверхности бедра и голени, наружному краю стопы. Слабость и гипотрофия трехглавой мышцы голени и сгибателей пальцев. Ахиллов и подошвенный рефлексы снижены или отсутствуют. Нарушение чувствительности в зоне дерматома S1.
^ : двусторонние жестокие боли, распространяющиеся на обе ноги, периферический симметричный нижний парапарез, тазовые нарушения, парализующий ишиас корешкового типа.
Дополнительные методы исследования:
Рентгенография позвоночника – для исключения врожденных аномалий и деформаций, воспалительных заболеваний, первичных или метастатических опухолей;
Компьютерная томография (КТ) – для диагностики грыж диска и стеноза позвоночного канала;
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – для диагностики сдавления спинного мозга и конского хвоста, но менее эффективна, чем КТ в случае сдавления корешка.
Пример диагноза:
М50.1 Дегенерация межпозвонкого диска шейного отдела с радикулопатией С7слева. (Спондилогенная радикулопатия С7 слева).
М54.5 Люмбалгия
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Медикаментозное:
Наркотические нальгетики (при сильных болях): морфин, трамал
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): при отсутствии факторов риска со стороны ЖКТ и почек – неселективные ингиботры ЦОГ (кеторолак, диклофенак, аэртал), при наличии факторов риска – селективные ингибиторы ЦОГ-2: мовалис, целебрекс.
Антиконвульсанты – при радикулопатиях, имеющих невропатический компонент: тебантин, лирика.
Миорелаксанты центрального действия: мидокалм, сирдалуд.
Антидепрессанты (при хронических болевых синдромах): амитриптиллин, золофт, рексетин.
Дезагреганты (для улучшения микроциркуляции): курантил, трентал.
Салуретики (для снятия отека корешка): лазикс.
Паравертебральные блокады (новокаин, тримекаин);
Витамины группы В (мильгамма).
Хондропротекторы (структум, артра).
Немедикаментозное лечение:
Ограничение двигательного режима;
Физиотерапевтические процедуры;
Мануальная терапия, постизометрическая релаксация;
Иглорефлексотерапия;
Хирургическое лечение (показания):
Сдавление спинного мозга, конского хвоста, сосуда, кровоснабжающего спинной мозг с развитием нижнего парапареза и расстройств тазовых функций;
Сдавление корешка со стойким болевым синдромом, не купирующимся в течение двух месяцев.
Глоссарий
^ анатомо-функциональная единица кинематической цепи позвоночника, образованная двумя смежнымипозвонками, межпозвонковым диском, межпозвонковыми суставами, связочными и мышечными образованиями.
^ – элемент межпозвонкового диска, бессосудистое образование, эластичной консистенции, состоящее из отдельных хрящевых и соединительнотканных клеток, коллагеновых волокон. Обеспечивает амортизацию и упругую подвижность.
^ – элемент мнжпозвонкового диска, состоящий из крестообразно пересекающихся коллагеновых волокон, которые своими концами впаяны в краевые каёмки тела позвонков. В отличие от бессосудистого ядра – обильно кровоснабжается. Задняя полуокружность кольца слабее передней.
^ – синувертебральный нерв, состоящий из симпатических и соматических волокон. Осуществляет иннервацию наружных отделов фиброзного кольца, задней продольной связки, надкостнницы, капсул суставов, сосудов, оболочек спинного мозга.
Эпикондилопатия – рефлекторный синдром, вызванный дистрофическими прцессами в связках и сухожильях, прикрепляющихся к надмыщелкам плеча, проявляющийся болью в локтевом суставе, сначала при движениях, а затем постоянной, иррадиирующей по ходу мышц предплечья, болезненностью при пальпации надмыщелков. Развивается при перенапряжении мышц, вследствие однообразных, повторяющихся движений в локтевом суставе (теннис, гольф, бейсбол).
Периартропатия – дистрофическое поражение мягких тканей, окружающих сустав (сухожилий, у мест прикрепления к костям, надкостницы, серозных сумок). Часто развивается на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника. Важную роль играет и микротравматизация тканей, в результате напряжения мышц. Проявляется болью при движении в суставе, ограничением движения.
|
