Стабилометрия в диагностике и лечении детей с гемипаретической формой детского церебрального паралича 14. 00. 51 восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
|
|
Скачать 219.33 Kb.
|
|
На правах рукописи Киселев Дмитрий Анатольевич Стабилометрия в диагностике и лечении детей с гемипаретической формой детского церебрального паралича 14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ Доктор медицинских наук, профессор Б.А. Поляев Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор С.Д. Поляков Кандидат медицинских наук, доцент Р.Ц. Бембеева ^ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Защита диссертации состоится «29» мая 2007 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу:117997, Москва, ул.Островитянова, д.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу:117997, Москва, ул.Островитянова, д.1 Автореферат разослан «28» марта 2007г. Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Иванова Г.Е. ^ Актуальность проблемы. Детский церебральный паралич (ДЦП) относят к непрогрессирующим резидуальным состояниям. Эта группа синдромов является следствием повреждений мозга или проводящих структур, возникающих во внутриутробном (Freud S., 1897), интранатальном (А.Я. Креймер и соавт., 1989) и раннем постнатальном (Л.О. Бадалян, 2001) периодах. Двигательные расстройства при ДЦП обусловлены тем, что поражение незрелого мозга нарушает последовательность этапов его созревания. Высшие интегративные центры не оказывают тормозящего влияния на примитивные стволовые рефлекторные механизмы. Поражение центральной нервной системы во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах занимает главное место в структуре неврологической заболеваемости у детей, достигая частоты более 30 на 10000 родившихся и являясь одной из причин формирования тяжелых нарушений психоневрологического развития (Ю.Е. Вельтищев и соавт., 1995; А.Б. Пальчик, 2002). По данным различных авторов на долю ДЦП приходится от 2 до 3,1 на 1000 детей (Е.Л. Вассерман, 1999; Hagberg В. et al., 1989), причем частота этой патологии за последние десятилетия не уменьшается. По данным, приводимым Л.О. Бадаляном и соавт. (1988), заболеваемость в различных регионах мира и в различные годы колеблется от 0,76 до 5,8:1000. Одной из самых распространенных форм ДЦП является спастический гемипарез. Удельный вес гемипаретической формы составляет 2-15% (Uvebrant P., 1988 и др.). В зависимости от возраста отмечается характерная динамика трансформации двигательных неврологических синдромов у ребенка с ДЦП (Л.О. Бадалян с соавт., 1988) с переходом одних форм в другие, что выражается в увеличении гемипаретической формы ДЦП. ДЦП остается одним из распространенных и трудных для восстановительного лечения заболеваний нервной системы у детей (Л.О. Бадалян, Л.Г. Журба, О.В. Тимонина 1988). У значительного числа больных (около 30%) уже на ранних этапах болезни формируются порочные позы, контрактуры и патологические двигательные стереотипы. Кроме того, клиническая картина ДЦП характеризуется сама по себе значительным отставанием (и последующим ограничением) двигательных, а также часто и интеллектуальных возможностей пациента. В настоящее время спектр методик восстановительного лечения и больных с ДЦП крайне велик и продолжает интенсивно разрабатываться. Однако медицинские и социальные результаты применяемых методов лечения остаются мало удовлетворительными, что обуславливает актуальность дальнейших разработок в этой области. Одним из современных методов диагностики и лечения, больных с неврологической патологией в настоящее время является стабилометрия с элементами биологической обратной связи (БОС) (И.С. Перхурова и др., 1996; А.С. Кожевникова, 2005; Dursun E. et al., 2004). Однако в доступной нам литературе мы не нашли разработанных методов восстановительного лечения с применением стабилометрии и БОС у детей с гемипаретической формой ДЦП. ^ Разработка методики восстановительного лечения детей с диагнозом ДЦП, гемипаретическая форма, основанной на методе биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией. ^
^
^ На основании стабилометрических параметров впервые выявлены 5 типов нарушений при гемипаретической форме ДЦП, обеспечивающих дифференцированный подход лечения с использованием стабилометрических методов. Доказано патогенетическое действие системы биологической обратной связи на стабилометрической платформе у детей, страдающих неврологической патологией, в зависимости от характера и локализации поражения центральной нервной системы. ^ Разработана высокоэффективная система применения биологической обратной связи со зрительной и проприоцептивной стимуляцией у детей с гемипаретической формой ДЦП, в которую включены методика диагностики и восстановительного лечения на стабилометрической платформе. Разработанный специальный диагностический комплекс позволяет уточнить характер нарушения функций системы координации движений, определить прогноз восстановительного лечения, сократить сроки пребывания пациентов на стационарной койке, повысить эффективность лечения. Предлагаемая методика восстановительного лечения легко воспроизводима. ^ . Детские стационары, реабилитационные центры, санатории, курорты, поликлиники, детские образовательные учреждения. Реализация результатов исследования (внедрение). Предложенная методика восстановительного лечения используется в лечебном процессе в отделении восстановительного лечения Российской Детской Клинической Больницы (РДКБ). Различные аспекты диссертационной работы явились основанием для планирования новых научных работ, продолжающих данное научное направление. Результаты работы используются в педагогическом процессе кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания Российского государственного медицинского университета (РГМУ). ^ Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава». Основные положения диссертации представлены и обсуждены на научной конференции кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания РГМУ. ^ По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Материалы исследования были представлены и обсуждены на 1-м международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: Ошибки и осложнения – профилактика, лечение», Москва, 2004; 2-м международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2005», Москва, 2005; 3-м международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», Москва, 2006. ^ Объект исследования. Под нашим наблюдением находилось 57 детей (35 человек – основная группа и 22 человека – группа сравнения) в возрастном интервале от 5 до 14 лет, с гемипаретической формой детского церебрального паралича, которые проходили лечение в отделении восстановительного лечения РДКБ. ^ При обследовании пациентов с диагнозом ДЦП, гемипаретическая форма применялась унифицированная диагностическая программа, включающая в себя: анамнез жизни, оценка анамнеза заболевания с выявлением факторов (антенатального, интранатального, постнатального) риска, описание status praesens, исследование неврологического и двигательного статусов в динамике реабилитационного процесса: линейные измерения длины нижних конечностей, балльная оценка мышечной силы и степени спастичности, измерение объема движений в суставах нижних конечностей, оценка координаторных проб (простая и усложненная поза Ромберга, пальце-носовая проба, пяточно-коленная проба). ^ Диагностическое стабилометрическое обследование основной группы проводилось ежедневно до и после применения разработанной методики. Пациенты группы сравнения не получали лечебную процедуру с использованием стабилометрического комплекса. Однократное диагностическое стабилометрическое исследование группы сравнения проводилось 1 раз в неделю в течение 4 недель первой госпитализации и при повторной госпитализации. В зависимости от возраста и формы гемипаретического поражения ЦНС распределение пациентов было следующим (табл. 1; табл. 2): Таблица 1 ^
Таблица 2 ^
Основываясь на результатах компьютерного стабилометрического обследования, основная группа была разбита на 5 подгрупп в зависимости от типа нарушения опоры в основной стойке (табл. 3). Для облегчения описания диагностические варианты нарушений в подгруппах 1-4, приведенные в таблице 3 описываются для детей с правосторонним гемипарезом и соответствуют разным типам опоры ребенка. Соответственно для левостороннего поражения диагностические варианты следует рассматривать в зеркальном отображении. Таблица 3
^ В зависимости от принадлежности пациента к подгруппе методика проводится по определенной схеме. Для первых 4-х подгрупп основу лечебного подхода составляет тренировка опоры ребенка на пораженную нижнюю конечность с переводом центра тяжести на задний отдел стопы – 1 этап. В последующем, при достижении положительного результата тренировки, ОЦМ в программе переводится в район идеального расчетного ОЦМ (крест на рисунке) с целью тренировки правильного статического стереотипа стояния в основной стойке – 2 этап. Для 5 подгруппы тренировка изначально осуществляется в районе идеального расчетного ОЦМ. При этом с помощью программных возможностей достигается стабилизация пациента, отсутствие которой наблюдается при диагностическом стабилометрическом обследовании. ^ проводилась с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., USA). Для обеспечения корректности статистической обработки проводилась проверка на нормальность распределения, как в отдельных возрастных группах, так и в общей когорте больных. Использовался критерий Колмогорова-Смирнова и тест Шапиро-Уилка (W). Частотный анализ проводился для категориальных переменных, таких как возрастная группа, форма гемипаретического поражения, мышечная сила, степень спастичности, координаторные пробы. Для анализа эффективности лечения и достоверности изменений категориальных переменных в основной группе и группе сравнения использовался критерий Pearson (χ2), расчетам которого предшествовало построение матриц сопряженности признаков размером 5 х 2. Оценка достоверности значений в различных категориях изучаемых признаков основной группы проводилась с помощью дисперсионного анализа (тест ANOVA). Сравнение изменений показателей разницы длины здоровой и пораженной нижней конечности и изменения объема движений в суставах пораженной конечности в основной группе в первую и вторую госпитализацию проводилось с использованием Т-теста. Для анализа результатов непрерывных переменных группы сравнения использовались непараметрические тесты: Sign Test, парный тест Wilcoxon. Для оценки разницы длины конечностей в группе сравнения в зависимости от стороны гемипаретической формы ДЦП в первую и вторую госпитализацию использовался критерий Mann-Whitney (U Test). Для анализа эффективности лечения по изменениям категориальных переменных в группе сравнения использовались двухвходовые таблицы описательной статистики. ^ Анализ вышеприведенных данных показал, что в основной группе и в группе сравнения отмечалось равномерное распределение больных по возрастной категории, а также по характеру поражения. Это позволило считать группы сопоставимыми и сделало последующий сравнительный анализ корректным. ^  Анализ статистических данных указывает на выраженную положительную динамику в основной группе, а именно отмечается уменьшение группы больных, имевших мышечную силу в 2 балла – с 8 пациентов (22,86%) до 1 пациента (2,86%); и группы, имевшей показатель в 3 балла – с 11 пациентов (31,43%) до 10 пациентов (28,58%). При этом соответственно отмечается увеличение количества пациентов в группах, имевших 4 балла – с 10 пациентов (28,57%) до 16 пациентов (45,71%) и 5 баллов – с 4 пациентов (11,43%) до 6 пациентов (17,14%) соответственно. ^  Изменения показателя степени спастичности в основной группе характеризуются уменьшением группы пациентов, имевшей показатель в 2 балла - с 6 пациентов (17,17%) до 4 пациентов (11,43%) и увеличением показателей групп, имевших степень спастичности в 3 балла – с 8 пациентов (22,89%) до 9 пациентов (25,71%) и увеличением группы, имевшей степень спастичности в 0 баллов – с 2 пациентов (5,71%) до 3 пациентов (8,57%). ^  Анализ изменений показателя простой позы Ромберга в первую и вторую госпитализацию основной группы характеризуется положительной динамикой в виде уменьшения группы пациентов, имевшей показатель в 4 балла – 13 пациентов (37,14%) до 12 пациентов (34,28%) и появлением группы, имевшей показатель в 3 балла – 1 пациент (2,86%). ^  Анализ изменений показателя усложненной позы Ромберга в первую и вторую госпитализацию основной группы характеризуется положительной динамикой в виде уменьшения группы пациентов, имевшей показатель в 5 баллов – с 3 пациентов (8,57%) до 1 пациента (2,86%) и увеличением группы, имевшей показатель в 4 балла – с 12 пациентов (34,29%) до 14 пациентов (40,00%). ^  Изменения показателя пяточно-коленной пробы в первую и вторую госпитализацию основной группы характеризуется положительной динамикой в виде уменьшения группы пациентов, имевшей показатель в 4 балла – с 10 пациентов (28,56%) до 8 пациентов (22,85%) и увеличением группы, имевшей показатель в 2 балла – с 12 пациентов (34,29%) до 14 пациентов (40,00%). Анализ данных линейных измерений длины нижних конечностей, мышечной силы и степени спастичности, объема движений в суставах нижних конечностей и координаторных проб в группе сравнения показал наличие положительной динамики лишь по отдельным показателям. На основе анализа стабилометрических данных были выявлены показатели в наибольшей степени отражающие динамику лечебного процесса. Таковыми являлись следующие параметры: среднее положение общего центра давления (ОЦД) во фронтальной плоскости, среднее положение ОЦД в сагиттальной плоскости, среднеквадратическое отклонение ОЦД во фронтальной плоскости, среднеквадратическое отклонение ОЦД в сагиттальной плоскости, скорость колебания ОЦД, площадь статокинезиограммы. ^  Динамика изменения среднего положения общего центра давления во фронтальной плоскости отражает процесс центрирования пациента, что выражается в уменьшении цифровых значений отклонения данного показателя. В процентном отношении улучшение показателя при анализе результатов первой и повторной госпитализации составляет 87,5%. Анализ данного показателя в зависимости от типа нарушения опоры в основной стойке показал, что наиболее выраженный положительный результат отмечался в подгруппах 1-3. Подгруппа 4 характеризовалась медленной положительной динамикой рассматриваемого показателя. Пациенты подгруппы 5 имели положительную динамику по данному параметру, но не являются показательным случаем, т.к. изначальные результаты данной подгруппы были близки к нормативному уровню параметра. ^  Анализ такого показателя как среднее положения общего центра давления в сагиттальной плоскости отражает постепенный сдвиг опоры пациента кзади, что является положительной динамикой, т.к. при рассматриваемой патологии подавляющее количество результатов диагностических исследований характеризуется смещением центра масс пациента кпереди. В процентном отношении улучшение показателя при анализе результатов первой и повторной госпитализации составляет 87,5%. Анализ данного показателя в зависимости от типа нарушения опоры в основной стойке показал, что наиболее выраженный положительный результат отмечался в подгруппах 2-4. Подгруппа 1 не является достоверно информативной в отношении рассматриваемого показателя. Пациенты подгруппы 5 имели положительную динамику при условии смещения ОЦМ кпереди. ^  Данные изменения среднеквадратического отклонения общего центра давления во фронтальной плоскости характеризуются уменьшением значений рассматриваемого показателя, что является отражением улучшения устойчивости пациента в основной стойке. В процентном отношении улучшение показателя при анализе результатов первой и повторной госпитализации составляет 63,8%. Анализ данного показателя в зависимости от типа нарушения опоры в основной стойке: наиболее эффективный положительный результат отмечался в подгруппе 5, изначально характеризующейся большими отклонениями данного показателя. В остальных подгруппах динамика изменения рассматриваемого параметра не была столь выраженной, но характеризовалась также положительными изменениями. ^  Динамика изменения показателя среднеквадратического отклонения общего центра давления в сагиттальной плоскости показывает уменьшение значений рассматриваемого показателя, что также является отражением улучшения устойчивости пациента в основной стойке. В процентном отношении улучшение показателя при анализе результатов первой и повторной госпитализации составляет 62,1%. Анализ данного показателя в зависимости от типа нарушения опоры в основной стойке: наиболее эффективный положительный результат также отмечался в подгруппе 5, изначально характеризующейся большими отклонениями данного показателя. В остальных подгруппах динамика изменения рассматриваемого параметра не была столь выраженной, но также была положительной. ^  Анализ такого показателя как скорость общего центра давления также свидетельствует о выраженной положительной динамике, как в течение первой госпитализации, так и в отдаленном периоде исследования. Уменьшение значений данного показателя также является отражением улучшения стабильности пациентов основной группы в основной стойке. В процентном отношении улучшение показателя при анализе результатов первой и повторной госпитализации составляет 45,3%. В зависимости от типа нарушения опоры в основной стойке, наиболее выраженный и эффективный положительный результат отмечался в подгруппе 5, изначально характеризующейся большими отклонениями данного показателя. В остальных подгруппах динамика характеризовалась также положительными изменениями. ^  Изменения показателя площади статокинезиограммы наглядно показывают положительную динамику в процессе лечения. Необходимо отметить явно выраженную положительную динамику данного показателя при повторной госпитализации в сравнении с показателем при первичном обследовании. В процентном отношении улучшение показателя при анализе результатов первой и повторной госпитализации составляет 47,7%. При этом обращает на себя внимание некоторая отрицательная динамика в сравнении рассматриваемого показателя с данными, полученными во время 3-ей и 4-ой недели первой госпитализации. Это дает основание полагать, что анализ данного параметра в динамике может служить показателем к решению вопроса о сроках повторной госпитализации. В связи с этим можно утверждать, что момент регистрации увеличения показателя площади статокинезиограммы, представляющий отрицательную динамику, может служить показанием к повторной госпитализации для прохождения повторного курса лечебной физкультуры. Анализ данного показателя в зависимости от типа нарушения опоры в основной стойке показал, что наиболее выраженный положительный результат отмечался в подгруппах 4 и 5. Подгруппа 1-3 также характеризовались положительной динамикой данного показателя. Зависимости указанные выше были характерны для всех рассматриваемых подгрупп. Анализ стабилометрических данных показывает отсутствие выраженной положительной динамики в группе сравнения. Приведенные исследования позволили сформулировать показания к проведению методики ЛФК на стабилометрическом комплексе:
Противопоказания к проведению методики ЛФК на стабилометрическом комплексе:
Выводы.
^ Детские церебральные параличи являются одним из распространенных и трудных для восстановительного лечения заболеваний. В связи с этим проблема восстановления двигательной функции и улучшения качества жизни пациентов должна предусматривать эффективные и простые в ежедневном исполнении средства контроля и лечения.
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям