Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В. Нарушение речи у детей с церебральным параличом: Кн для логопеда
|
|
Скачать 2.36 Mb.
|
 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ 3 Глава I. ОСНОВНЫЕ ПРЕДПОСЫЛКИ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ РЕЧИ 6 Глава II. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА 45 Глава III. РАЗВИТИЕ РЕЧИ В НОРМЕ И У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ. РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ. ПУТИ СТИМУЛЯЦИИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ 61 Глава IV. МЕХАНИЗМЫ И ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ РЕЧЕВЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ. ^ РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ 91 Глава V. РЕЧЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА 152 Глава VI. ОРГАНИЗАЦИЯ И СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ^ РОДНОГО ЯЗЫКА И ВО ВНЕУРОЧНОЕ ВРЕМЯ 186 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 211 Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В. Нарушение речи у детей с церебральным параличом: Кн. для логопеда. — М.: Просвещение, 1985. В книге представлены неврологические данные о мозговых механизмах речевой деятельности и звукопроизносительной стороне речи у детей с церебральным параличом, а также рассматриваются методические приемы коррекционных занятий по исправлению нарушений речи у данной категории детей. ВВЕДЕНИЕУ многих детей с церебральным параличом отмечаются те или иные нарушения речи. Понятно, что они затрудняют общение этих детей с окружающими и отрицательно сказываются на всем их развитии. В предлагаемой вниманию логопедов книге раскрываются характер этих нарушений и пути их коррекции. Детский церебральный паралич — тяжелое заболевание центральной нервной системы. При этом заболевании имеет место раннее (обычно в период внутриутробного развития) поражение головного мозга. Особенно страдают те мозговые структуры, при помощи которых осуществляются произвольные движения. Причинами повреждения мозга могут быть различные инфекционные и другие заболевания, перенесенные будущей матерью во время беременности, ушибы плода в тот или иной период его внутриутробного развития, несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по групповой принадлежности. Иногда это заболевание возникает у детей на первых годах жизни в связи с нейроинфекциями и травмами черепа. Во всех случаях раннее повреждение мозга в период его наиболее интенсивного развития определяет сложность и полиморфизм клинических проявлений. При детском церебральном параличе особенно страдают те мозговые структуры, при помощи которых осуществляются произвольные движения. Отсюда понятно, что поражение этих структур не может не сказаться самым отрицательным образом на формировании речи. В основе имеющих место при детском церебральном параличе нарушений речи лежит не столько «поломка» уже готовых речедвигательных механизмов, сколько задержанное или искаженное их развитие. Во всех этих случаях нарушается взаимодействие систем регуляции произвольных и непроизвольных движений в скелетной и речевой мускулатуре. Этот единый механизм расстройств общей двигательной сферы и артикуляторной моторики обусловил необходимость говорить о нарушениях речи и путях (способах) их коррекции в связи с наблюдаемыми у детей с церебральным параличом двигательными нарушениями. Нарушения речевого развития у детей с церебральным параличом обусловлены также недостаточностью их практического опыта и социальных контактов. При оценке характера речевых расстройств логопеду крайне важно отдифференцировать два вида нарушений. Одни из них связаны с поражением мозговых структур, а другие обусловлены нарушением социальных контактов. Эта трудная задача может быть успешно решена при условии, если логопед хорошо ориентирован относительно роли социальных и биологических факторов в развитии речи. В связи с этим изложение материала в данном пособии мы начинаем с описания основных предпосылок и механизмов развития речи. В книге представлены неврологические данные относительно мозговых механизмов речевой деятельности, роли периферического и центрального отделов речевого аппарата в звукопроизносительной стороне речи. Без знания этих вопросов невозможно правильное понимание структуры и механизмов наиболее частых форм проявлений речевых расстройств у детей с церебральным параличом. Речь идет о различных нарушениях звукопроизносительной стороны речи. При детском церебральном параличе достаточно отчетливо обнаруживается взаимосвязь между двигательными и речевыми нарушениями. Кроме того, не исключено отрицательное влияние речевых расстройств на характер и поведение ребенка. В связи с этим логопеду необходимо знать как структуру двигательного дефекта, так и особенности психического развития этих детей. Знание излагаемого в этой связи материала поможет логопеду не только более эффективно корригировать речевые нарушения, но и предупреждать аномальное развитие личности детей с церебральным параличом. Чтобы понять в полной мере специфические особенности развития речи у детей с церебральным параличом, необходимо знать закономерности ее развития в норме. Знание этих закономерностей позволит логопеду своевременно выявлять и корригировать отклонения в речевом развитии. В книге излагаются приемы раннего выявления и пути предупреждения речевых нарушений у рассматриваемой категории аномальных детей. Известно, что у здорового ребенка развитие речи происходит наиболее интенсивно в раннем дошкольном возрасте. От своевременного развития речи в значительной степени зависит весь дальнейший ход психического развития ребенка. Поэтому логопеду необходимо знать специфические пути стимуляции речевого развития в случаях его отклонения от нормы. У детей с церебральным параличом оказываются пораженными различные структуры мозга. В связи с этим у них могут практически наблюдаться любые из известных в логопедии речевых расстройств. В книге дается описание таких расстройств с учетом их своеобразия, обусловленного характером первичного дефекта. Знание этих особенностей и определяющих их механизмов — одно из важных условий проведения эффективной логопедической работы. Наряду с этим в пособии излагаются принципы и приемы коррекции большинства из наблюдаемых у этих детей нарушений речи. При детском церебральном параличе наблюдаются разнообразные формы поражения двигательной сферы. Это обусловливает разнообразие речевых расстройств, которое логопеду необходимо учитывать в процессе коррекционной работы. В связи с этим в книге нашли отражение специфика речевых нарушений при различных формах детского церебрального паралича и соответствующие этой специфике особенности логопедической работы. Наряду с подробным описанием логопедической работы по коррекции звукопроизношения в книге раскрываются особенности формирования речевого сообщения и понимания речи в зависимости от преимущественной локализации поражения мозга. Проводившиеся нами многолетние наблюдения свидетельствуют о том, что в процессе своевременно начатой и систематической работы оказывается возможным скорригировать отклонения в речевом развитии у детей с церебральным параличом. Как уже говорилось, пособие предназначено для логопедов. Вместе с тем оно может быть использовано учителями родного языка, воспитателями и студентами-дефектологами. Введение, главы I, II, III, IV, V и часть главы VI (§ 1) написаны Е.М. Мастюковой. Параграф 2 главы VI написан М.В. Ипполитовой. ^ § 1. Социальные предпосылки развития речи Речь может возникнуть при наличии определенных биологических предпосылок. Однако одних этих предпосылок недостаточно. Необходимы потребность в общении и само общение. То и другое возникает на основе совместной деятельности. На первый взгляд может показаться, что ребенок овладевает речью так же, как способностью дышать, ходить и смотреть. Однако это не так. Об этом, в частности, говорят описанные в литературе случаи. Речь идет о некоторых детях, оказавшихся на длительное время вне общения с людьми. Такие дети овладевали умением бегать, прятаться от опасностей, добывать пищу и т.п. Однако речью они не овладевали. Им не у кого было научиться речи и не с кем было говорить. Вернувшись в человеческое общество, эти дети не были в состоянии усвоить речь. Эти случаи свидетельствуют о том, что первые годы жизни являются наиболее сензитивными в отношении развития речи. Приведенные факты указывают на то, что логопед должен считаться с биологической природой ребенка и помнить, что упущенные возможности речевого развития в первые годы жизни с большим трудом восполняются в дальнейшем, а в ряде случаев и не восполняются вообще. Таким образом, речь является важнейшей социальной функцией, для развития которой необходимо речевое общение. Генетическая программа овладения языком реализуется только в речевом общении. При этом важно подчеркнуть, что это общение должно быть значимым для ребенка. Поэтому для развития речи недостаточно, чтобы ребенок просто слышал речь. Необходимо, чтобы говорили значимое для него и тем самым стимулировали его к общению. Это положение очень важно учитывать при проведении логопедической работы. Л.С. Выготским впервые было выдвинуто положение о ведущей роли обучения и воспитания в психическом развитии ребенка. В настоящее время это положение нашло свое дальнейшее развитие и подтверждение в нейрофизиологических исследованиях. Установлено, что, чем более интенсивный и разнообразный поток информации поступает в мозг ребенка, тем быстрее происходит функциональное и анатомическое созревание центральной нервной системы (П.К. Анохин, Л.О. Бадалян, Л.А. Новикова и др.). Для развития речи особенно большое значение имеет слуховая афферентация, источником которой является общающийся с ребенком взрослый. При этом важно изменять формы общения в зависимости от ведущей на данном возрастном этапе формы деятельности. § 2. Психолого-физиологические предпосылки развития речи Речь — это деятельность1. Для того чтобы ребенок усвоил язык, необходима сформированность производящих звуки органов речи. Надо, чтобы артикуляция, фонация и дыхание были достаточно скоординированы в своей работе. Необходимо также, чтобы речедвижения соотносились с соответствующими слуховыми ощущениями. Как и всякая деятельность, речь побуждается мотивом, потребностью в общении. Если по каким-либо причинам эта потребность отсутствует, речь задерживается в своем развитии. Малоподвижный образ жизни детей с церебральным параличом и ограниченный характер их контактов с внешним миром может приводить к недоразвитию мотивационной сферы. Логопеду важно учитывать это обстоятельство в своей работе. Особенно важна для речевой деятельности координация работы периферического речевого аппарата с работой речевых механизмов мозга. В процессе развития речи ребенок должен научиться производить при помощи органов артикуляции различные единицы устной речи: фонемы, слоги, фонетические слова (группировка слогов под одним ударением), речевой такт (объединение слов при помощи ограничительных пауз) и фонетические фразы (объединенные единством интонации такты). С этой артикуляционной работой тесно связана работа мышц пишущей руки. В процессе развития речи формируется координация движений пишущей руки с артикуляцией. Ребенок должен усвоить язык как знаковую систему, он должен научиться соотносить звуковые единицы языка со смысловыми (значимыми) единицами — морфемами, словами, словосочетаниями, предложениями. Для усвоения фонетических единиц языка нужны главным образом двигательные мышечные умения. Для усвоения же значимых единиц языка необходимы интеллектуальная работа, развитие определенных участков мозга и коры в целом, обеспечивающих формирование представлений, памяти, мышления. Все действия — двигательные и интеллектуальные — фиксируются в центральной нервной системе человека. Поэтому развитие памяти — важное условие формирования речи. § 3. Роль периферического речевого аппарата в речевой деятельности Звуки речи образуются в периферическом речевом аппарате, нормальное строение которого является одной из предпосылок правильного звукообразования. Периферический речевой аппарат с точки зрения звукообразования условно подразделяется на три отдела: образования, расположенные ниже гортани; гортань; образования, расположенные выше гортани. Нижний этаж периферического речевого аппарата состоит из двух легких, двух бронхов и трахеи. Он выполняет роль мехов, нагнетающих струю выдыхаемого воздуха посредством напряжения мышц диафрагмы. Таким образом, в основе звукопроизносительной стороны речи лежат процессы вдоха и выдоха. Под воздействием воздушного потока голосовые связки приходят в колебательное состояние, что и составляет основу голосообразования. Механизм голосообразования очень сложен. Согласно теории Низзопа, голосовые связки активно колеблются под влиянием серии нервных импульсов, причем частота колебаний голосовых связок соответствует частоте нервных импульсов. Голосовые связки колеблются под влиянием их активного сокращения и натяжения, а также под воздействием подсвязочного давления воздуха, который прорывается сквозь сомкнутые голосовые связки. Иннерваторной единицей в процессе артикуляции является слог. Поэтому импульсы к сокращению мышц голосовых связок посылаются центральной нервной системой одновременно с импульсами к сокращению мышц артикуляционного аппарата. Речь образуется на выдохе. При неречевом дыхании выдох равен вдоху. За один выдох выдыхается основная часть воздуха. При речевом дыхании происходят постоянные вдохи на паузах; выдох совершается постепенно, отдельными толчками. Во время речи вдох ускоряется, а выдох значительно замедляется и становится намного длительнее вдоха. Количество выдыхаемого воздуха во время речи больше, чем при физиологическом дыхании. Другое отличие речевого дыхания от физиологического заключается в том, что оно осуществляется преимущественно через рот, а не через нос. Средний этаж периферического речевого аппарата — это гортань с голосовыми связками. Голосовые связки — важнейшая часть гортани с точки зрения голосообразования. Благодаря движению черпаловидных хрящей голосовые связки могут изменять свое состояние. Они могут быть расслаблены, разомкнуты. В этом случае голосовая щель широко раскрыта, воздух проходит через голосовую щель свободно. Никакого звука при этом не образуется. Такое положение занимают голосовые связки при физиологическом дыхании и произнесении глухих звуков. Голосовые связки могут быть сближены и напряжены. Голосовая щель при этом почти закрывается. На пути выдыхаемой воздушной струи возникает преграда. Под давлением воздуха голосовые связки раздвигаются, пропускают некоторое количество воздуха и снова сближаются. Эти циклы движений повторяются периодически с большой частотой. При этом воздух выходит из гортани толчками. В пространстве над голосовыми связками возникают чередующиеся сгущения и разряжения воздуха. Образуется музыкальный тон — голос. Голос образуется при произнесении гласных и звонких согласных звуков. Если голосовые связки расслаблены, а голосовая щель сужена, воздух проходит через гортань с трудом, возникает шум трения — шепот. Возникающий в гортани голос обладает тремя качествами: высотой (зависит от частоты колебания голосовых связок); громкостью (зависит от амплитуды их колебаний); тембром (зависит от формы колебаний голосовых связок, числа и выраженности обертонов в данном звуке). Гортань наряду с языком является наиболее кортиколизированным органом. Она особенно тесно связана с центральной нервной системой. Кроме того, функция гортани зависит от ее положения, которое в свою очередь в значительной степени определяется положением подъязычной кости, нижней челюсти, головы и туловища. Функция гортани также тесно связана с движениями языка. Все эти факторы необходимо учитывать при анализе нарушений голоса у детей с церебральным параличом. Возникающие в гортани звуковые колебания могут преобразовываться в звуки речи. В образовании этих звуков большое значение имеют резонаторы — надгортанные полости (ротовая, носовая, полость глотки), которые могут значительно изменяться в зависимости от положения языка, губ, мягкого нёба при произнесении тех или иных звуков. Каждому гласному звуку соответствует особое состояние резонаторных полостей, которое в свою очередь зависит от положения мягкого нёба, языка и губ. Согласные звуки образуются благодаря тому, что на пути выдыхаемого воздуха возникает преграда. Глотка участвует в звукообразовании как резонатор. Из глотки выдыхаемая воздушная струя всегда попадает в полость рта, а при определенных условиях и в полость носа. Если мягкое нёбо приподнято и маленький язычок прижат к задней стенке глотки, воздух не может пройти в нос. Возникают ротовые звуки. Если мягкое нёбо опущено и маленький язычок продвинут вперед, воздух может пройти через нос и выйти через ноздри. Возникают носовые звуки. Из всех надгортанных полостей наибольшую роль в звукопроизводстве играет полость рта. Она является резонатором, непрерывно меняющим свою конфигурацию благодаря движениям языка и губ. Наибольшей подвижностью обладает нижняя губа. Она может смыкаться с верхней (например, при звуках п, б, м). Губы могут дрожать, например при произнесении слова тпру. Обе губы могут вытягиваться в трубочку, например при произнесении звука о. Нижняя губа может образовывать щель, приближаясь к верхней и передним зубам, например при произнесении звуков ф, в. Наиболее подвижным органом в полости рта является язык — он может двигаться во всех направлениях. Кончик языка образует полные или частичные затворы в различных участках ротовой полости путем смыкания или значительного сближения со сводом твердого нёба. Принято различать кончик языка, его спинку (часть, обращенную к нёбу) и корень (основание языка, соединенное с подъязычной костью и надгортанником). Наибольшей подвижностью обладает кончик языка. Подвижность, гибкость, способность принимать разнообразные формы и плотность языка зависят от особенностей его строения. Язык состоит из мышц, расположенных по трем взаимно противоположным направлениям. Он как бы подвешен в полости рта на мышцах, входящих в его корень снаружи с разных сторон. Перемещению языка способствует также подвижность подъязычной кости, являющейся одной из его точек опоры. К мышцам, направляющимся в толщу языка, относятся: подъязычно-язычная и шилоподъязычная. К собственным мышцам языка относятся: поперечная, верхнепродольная, нижнепродольная и вертикальная. Положение языка различно при закрытом и открытом рте. При закрытом рте язык заполняет всю ротовую полость, кривая спинки соответствует конфигурации нёбного свода. При открытом рте язык придавливается книзу струей воздуха. Самостоятельные движения языка могут быть трех видов: изменение положения языка в полости рта (подъем, опускание, движения в стороны, вперед, назад); изменение конфигурации языка (удлинение, выдвижение, укорочение, оттягивание назад, искривление, разнообразные боковые движения); надавливание языка на нёбный свод при произнесении взрывных звуков. Этот акт включает в себя два физиологических процесса: уплотнение определенного участка языка и движение этой уплотненной части к соответствующему пункту на нёбе. При сближении с нёбным сводом язык оказывает на него мгновенное давление. Оно задерживается лишь при нарушении механизма координации функциональной речевой системы (при заикании). Двигательная иннервация мышц языка осуществляется подъязычным нервом. Разнообразные движения органов полости рта во время речи называют речевой артикуляцией. Производящие эти движения органы называют органами речевой артикуляции. Положения, которые они принимают при произнесении того или иного звука, называют артикуляционным укладом. Минимальная звуковая смыслоразличительная единица языка — фонема. Она используется для образования и различения значимых единиц. Каждый отдельный звук характеризуется только ему присущей комбинацией различительных артикуляционных и акустических признаков. В настоящее время большинство исследователей полагают, что минимальной произносительной единицей речи является не звук, а слог, который характеризуется максимальной слитностью своих компонентов. Речь расчленяется на слоги, а не на отдельные звуки. Слоговая структура русского языка характеризуется тесной связью согласного с предшествующим гласным. Функциональные свойства звуковых единиц определяются системой языка, на котором говорит данный человек. Каждый звук характеризуется определенными признаками: местом и способом образования, рядом, подъемом, лабиализацией и т.д. Главное противопоставление в системе звуков — это противопоставление гласных и согласных. Они различаются по функциональным, артикуляторным и акустическим признакам. Функциональные различия гласных и согласных связаны с их ролью в слоге. Согласные имеют фокус образования за счет преграды на пути воздушной струи вследствие полного и неполного смыкания органов речи. Гласные не имеют фокуса образования. При их произнесении воздушная струя не встречает преграды. В речи фонема представлена в виде оттенков (аллофонов). Одни из них зависят от окружающих звуков в большей, а другие в меньшей степени. В процессе развития речи формируется набор складывающихся в результате овладения всей системой языка фонем. Каждая «записана» в языковой памяти. Система русских гласных включает шесть фонем (а, о, у, ы, и, э), которые противопоставляются по трем основным признакам — ряду, подъему, лабиализации. Ряд гласных обусловлен вертикальным движением языка. Различают гласные верхнего (и, ы, у), среднего (э, о) и нижнего (а) подъема. Гласные верхнего подъема произносятся при наиболее высоком поднятии языка к нёбу, гласные нижнего подъема — при минимальном его поднятии. При произнесении гласных среднего подъема язык поднимается до среднего уровня. Лабиализация (огубление) обусловлена специфической работой губ. Различают лабиализованные (о, у) и нелабиализованные (а, э, и, в) гласные. При образовании лабиализованных гласных губы округляются и вытягиваются вперед (особенно при образовании у), что приводит к удлинению ротового отверстия. При образовании нелабиализованных гласных округления и вытягивания губ не происходит. Система русских согласных включает 35 фонем. Они противопоставляются по пяти основным признакам: месту и способу образования, звонкости-глухости, твердости-мягкости, шумности и сонорности. Определить место образования согласного — это значит указать, в какой части речевого аппарата путем сближения или смыкания активного органа с пассивным создается преграда на пути воздушной струи. Определить способ образования — это значит указать, как создается и каким образом устраняется преграда. Различение звонких и глухих согласных связано с работой голосовых связок. При сомкнутом положении голосовых связок возникает голос, характеризующий звонкие согласные. При расслабленном положении голосовых связок образуются глухие согласные. Кроме того, глухие согласные произносятся при большем напряжении речевого аппарата. Твердость или мягкость согласных зависит от положения средней части спинки языка. При образовании мягких согласных средняя часть спинки языка приподнимается к твердому нёбу. При образовании твердых согласных отсутствует приподнимание средней части спинки языка. Положение нёбной занавески определяет различие носовых и неносовых согласных. При опущенной нёбной занавеске воздушная струя проходит в полость носа. Возникает носовой резонанс. При поднятой нёбной занавеске воздушная струя не попадает в полость носа. Возникают неносовые согласные. Подробно артикуляционные уклады согласных и гласных фонем будут представлены в разделе коррекционной работы над звукопроизношением у детей с церебральным параличом. В речевом общении звуки речи обычно произносятся в составе различных автоматизированных звуковых последовательностей — слогов, слов, предложений. В этих последовательностях звучание отдельных звуков речи приобретает различные позиционные особенности. Например, позиционные оттенки гласных могут быть представлены тремя вариантами: ударные и безударные; открытого и закрытого слогов; начальные, конечные и серединные. Гласные могут быть более или менее открытыми в начале слова или в середине слова после согласного; своеобразное звучание они приобретают после мягких согласных. Развитие звукопроизношения в значительной степени связано с совершенствованием работы периферического речевого аппарата. Развитие же органов артикуляций в филогенезе неразрывно связано с прямохождением, высвобождением рук и формированием их дифференцированной моторики. При нормальном речевом развитии ребенок овладевает звуковой системой языка одновременно с развитием общей моторики и дифференцированных движений рук. Нарушения в овладении звуковой системой языка у детей с церебральным параличом тесно взаимосвязаны с недостаточностью их двигательной системы в целом. Так, нарушения развития функций удержания головы, сидения, прямостояния ограничивают возможность формирования и совершенствования функции дыхания, голосообразования. Ограниченная подвижность органов артикуляции задерживает постнатальное анатомическое развитие периферического речевого аппарата. Недостаточность функции рук утяжеляет нарушение развития всей речевой функциональной системы. Это положение обосновывается данными М.М. Кольцовой о значении двигательного анализатора в развитии как моторной, так и сенсорной речи ребенка. Автор экспериментально доказала, что при тренировке тонких движений пальцев рук речь не только развивается более интенсивно, но и оказывается более совершенной. У детей с церебральным параличом при всех формах заболевания значительно нарушены тонкие дифференцированные движения пальцев рук. § 4. Речевые механизмы мозга Многочисленные исследования показывают принципиальную сложность механизма речевой деятельности человека, а также то, что язык — это динамическая система, которая формируется постепенно в связи с нейрофизиологическими закономерностями развития всех функциональных систем организма. Понятие о функциональной системе определяется как широкое функциональное объединение различно локализованных структур и процессов на основе получения конечного (приспособительного) эффекта (П.К. Анохин). К моменту рождения обычно достигается минимальное обеспечение функции, усложняющейся в процессе взаимодействия со средой. Как уже отмечалось, формирование функциональных систем, связанных с высшей нервной деятельностью, в значительной степени обусловлено условиями среды и воспитания. Развитие речи подчинено общим закономерностям формирования функциональных систем. Несмотря на то, что ребенок родится с готовыми к функционированию органами артикуляции, необходим длительный подготовительный период, прежде чем он овладеет возможностью произносить членораздельные звуки речи. Ребенок первых месяцев жизни избирательно чувствителен к звукам человеческого голоса. С помощью взрослого он не только удовлетворяет свои биологические нужды, но и получает многообразные слуховые, зрительные, тактильные, двигательно-кинестетические и другие ощущения, которые являются основой для развития его речи и интеллекта. Важнейшим фактором, стимулирующим дальнейшее развитие и совершенствование функциональной системы (системообразующий фактор), согласно теории П.К. Анохина, является конкретный результат деятельности системы. Для речевой системы таким полезным результатом является коммуникация, которая и составляет основную и онтогенетически более раннюю функцию речи (В.А. Артемов, Н.И. Жинкин, А.А. Леонтьев и др.). Исследование физиологических механизмов речи показало, что семантический уровень речевой функциональной системы вступает в деятельность сразу по принципу «минимального обеспечения», т.е. тогда, когда его анатомо-физиологические механизмы еще не достигли достаточного созревания. В связи с этим ребенок начинает понимать, а затем уже произносить первые слова и предложения. Таким образом, система начинает функционировать, обеспечивая приспособление ребенка к специфической социальной среде, еще до ее окончательного созревания. У детей первых лет жизни имеется количественное несоответствие между понимаемым и используемым активно словарным запасом. Чем меньше ребенок, тем этот разрыв больше. Установлено, что речеслуховой анализатор оказывается готовым к функционированию на интонационном, а затем и на семантическом уровне раньше речедвигательного. По этим же закономерностям происходит формирование экспрессивной речи: на втором году жизни ребенок начинает общаться с окружающими при помощи отдельных слов и звукосочетаний, выполняющих для него функцию предложения, добиваясь таким путем конечного результата — речевого общения. Ведущую смысловую нагрузку в таком «высказывании» выполняет интонация. Это еще раз свидетельствует о том, что речевая система вступает в действие по принципу «минимального обеспечения». Для логопеда все эти данные имеют большое значение как в аспекте понимания большой ранимости неокрепшей речевой системы в первые годы жизни ребенка и разработки мероприятий, предупреждающих возможные речевые расстройства, так и в аспекте анализа речевых нарушений у детей и их коррекции. Одним из основных положений теории функциональных систем является принцип «экономичности функционирования» системы. Согласно этому положению, система функционирует по принципу динамических временных связей, что позволяет одновременно включать в деятельность огромное число нейронов и синаптических образований, добиваясь их взаимодействия. Конкретным результатом такого взаимодействия является освобождение от избыточных степеней свободы, ненужных для получения данного конкретного результата, и сохранение всех тех степеней свободы, которые способствуют его получению (П.К. Анохин). Эти закономерности проявляются в процессе усвоения ребенком родного языка, которое происходит в определенной последовательности по мере созревания нервно-мышечного аппарата органов артикуляции. У детей с церебральным параличом эта закономерность часто нарушается ввиду поражения нервно-мышечного аппарата всей двигательной системы и органов речи. Поэтому артикуляционные движения у детей с церебральным параличом требуют огромных нервно-мышечных усилий, что приводит к вторичным компенсаторным проявлениям. Например, могут наблюдаться повышенная тормозимость речевой функции, трудность вступления в речевое общение, речевой негативизм, задержанное формирование фразовой речи, привычка к однословным стереотипным ответам. В этих случаях у логопеда возникают большие трудности в аспекте дифференциации различных форм речевых расстройств. Понимание принципа «экономичности функционирования» речевой системы позволит логопеду более правильно отграничить первичные ведущие проявления речевого нарушения от вторичных проявлений, связанных с процессом приспособления ребенка к своему дефекту. Необходимым условием функционирования речевой системы в целом является своевременное созревание и включение ее отдельных компонентов в координированную деятельность. Сложность структурно-функциональной организации механизмов речи определяет то, что дефектность любого ее звена приводит к нарушению формирования речевой деятельности. Если у взрослых потеря речи в результате органического поражения мозга имеет достаточно четкие особенности в зависимости от локализации, то у детей, мозг которых находится в стадии интенсивного развития, эти особенности являются менее четкими и менее связанными с локальными очагами поражения. Для понимания нарушений речевого развития у детей наибольшее значение имеет теория функциональных систем. Согласно этой теории, при формировании любого приспособительного акта большую роль играет исходная доминирующая мотивация, которая имеет первостепенное значение для развития речевой деятельности. Как известно, мотив, с точки зрения психологии речи, является первым звеном порождения речевого высказывания. Мотив — это потребность выразить в речевом высказывании определенное содержание. В осуществлении исходной доминирующей мотивации большое значение имеют множественные восходящие активирующие влияния подкорково-стволовых образований на кору головного мозга. При поражении этих отделов, что нередко имеет место у детей с церебральным параличом, могут наблюдаться выраженные нарушения мотивационной сферы. При тяжелых поражениях речь как средство коммуникации может полностью отсутствовать, так как у ребенка нет мотива (стремления) к общению. Недостаточность мотивации к речевому общению у детей с церебральным параличом может быть связана с ошибками воспитания, когда родители, сверхопекая больного ребенка, предупреждают все его желания, исключая тем самым для него необходимость речевого общения. Согласно данным нейролингвистики, как процесс порождения речевого высказывания (кодирования), так и процесс понимания речевого сообщения (декодирования) включают в себя одни и те же звенья: мотив и основную мысль высказывания, его семантическую запись, внутреннюю и внешнюю речь. Этот процесс осуществляется при непосредственном участии ряда совместно работающих мозговых структур. Однако, как отмечает А.Р. Лурия, каждая из этих структур вносит свой специальный вклад в построение речевой функциональной системы. Для порождения речевого высказывания необходимо, чтобы мозг имел возможность принять и переработать соответствующую информацию с помощью языка. В речевой функциональной системе эту роль играет так называемый афферентный корковый синтез, при помощи которого интегрируется полученная мозгом информация. Эта функция осуществляется вторичными отделами левой височной или теменно-затылочной области. При поражении этого звена возникают модально специфические нарушения (зрительные, слуховые, пространственно-кинестетические) . На основании экспериментальных и клинических исследований В. Пенфильд и Л. Робертс (1964) пришли к выводу о ведущей роли в осуществлении процесса речи задней височно-теменной области. Важным компонентом любой функциональной системы является звено, где реализуется принятие решения и программируется действие. Эту функцию применительно к речи выполняют премоторнолобные отделы мозга. Роль плана или программы в развертывании сложного целенаправленного действия выступает в тесной взаимосвязи со следующим звеном функциональной системы — аппаратом предвидения, или так называемым акцептором действия. При помощи этого механизма осуществляется постоянное сопоставление программы действия с параметрами реально выполненного действия. Важную роль в функционировании этого звена играют лобные отделы мозга (А.Р. Лурия, П.К. Анохин, К.В. Судаков). Каждая фраза представляет собой определенную линейную последовательность слов. Однако порождение речевого высказывания не происходит чисто механически от первого слова к последнему. В настоящее время полагают, что речевой механизм работает как сложная система с элементами опережения и обратной связи. Внешне выраженному высказыванию предшествует так называемый этап антиципации (опережения), на котором происходит некое предвосхищение содержания будущей фразы. А.А. Леонтьев определяет этот этап как этап «внутреннего программирования». В специальной литературе подчеркивается различие между внутренней речью в виде внутреннего говорения и подготовительным этапом внешней речи. По данным Т.Н. Ушаковой, этап антиципации «досинтаксичен», т.е. на нем еще не выделяются функциональные структуры, соответствующие конкретным грамматическим формам. Автор полагает, что на этапе антиципации происходит активизация генерализованных второсигнальных структур «вербальных сетей», в частности фиксирующих парадигматические структуры. Для выделения из них изолированных структур, соответствующих отдельным словам, необходим процесс дифференциации, т.е. включение специальных механизмов, направленных на выбор формы слова. Предполагается, что в основе этих механизмов лежит возникновение структурно организованной активизации базовых второсигнальных элементов, соответствующих каждому слову формируемого предложения. Базовые элементы второй сигнальной системы составляют ее первый уровень. Они представляют собой функциональные образования мозга в виде системы временных связей, которые формируются между различными анализаторами, воспринимающими звучание слова, его произнесение и непосредственное впечатление от называемых этим словом объектов. Можно предположить, что эти базовые элементы второй сигнальной системы и представляют собой «глубинные грамматические структуры» (А.Р. Лурия). В процессе развития второй сигнальной системы ребенок вначале овладевает глубинными структурами языка, которые характеризуются немногочисленными правилами построения. Их деятельность приводит в основном к репродукции, воспроизведению зафиксированных ранее следов. Вероятно, на этом уровне ребенок усваивает основные значения слов. Эти структуры служат как бы промежуточным звеном как для перехода от мысли к речи и формированию развернутого речевого высказывания, так и для перехода от развернутой речи к мысли. Предполагается, что формирование этих элементов происходит с включением различных отделов мозга, и в частности верхней височной (21-е и 22-е архитектонические поля по Бродману), теменно-затылочной (поля 37, 39, 40) и лобной (поля 44 и 45) областей. По мере усвоения языка и накопления жизненного опыта формируется следующий уровень второй сигнальной системы. На этом уровне базовые элементы объединяются множественными временными связями, образуя сложную вербальную сеть или «семантические поля». На этом уровне каждое слово возбуждает сложную систему связей, актуализирует определенные «семантические поля». Лексические единицы определяют содержание высказывания как в системе парадигматических отношений, так и синтагматических связей. Парадигматическое соотношение отдельных лексических значений является процессом симультанного синтеза отдельных элементов информации. Оно составляет основу образования понятий. При помощи синтагматических связей отдельные слова объединяются в целые высказывания в виде серийной (последовательной) организации речевых процессов. Таким образом, на этом уровне слово приобретает не только значение, но и смысл. Вокруг каждой лексической единицы создается сеть связей. При этом преобладающую роль играют смысловые связи, которые тормозят звуковое сходство. Эти механизмы составляют основу формирования «поверхностных грамматических структур языка» (А.Р. Лурия). В основе второго уровня речевой деятельности лежат динамические временные связи. Механизмы речи связаны с целостной, иерархической организацией деятельности мозга, включающей несколько звеньев, каждое из которых вносит свой специфический вклад в характер речевой деятельности. Первым звеном речевой функциональной системы являются воспринимающие исходную информацию рецепторные приборы (слух, зрение, рецепторы чувствительности). В структуре механизмов речи главным рецепторным аппаратом является слуховой анализатор. Поэтому при его отсутствии или недостаточности процесс формирования речи существенно нарушается. Кроме слуховой системы, в приеме речевых сообщений принимают участие и зрительные системы. На начальных этапах речь развивается в значительной степени на основе врожденных рефлексов подражания. При этом ребенок использует не только слух, но и зрение. Не случайно, что период активного гуления и лепета совпадает с развитием способности длительно фиксировать взор на артикуляции говорящего. Поэтому наиболее рано у ребенка появляются гласные и губные звуки, которые он не только слышит, но и «видит». Важную роль играет зрение в развитии начального понимания обращенной речи. Вначале понимание речи развивается на основе условного сочетательного рефлекса: ребенок в конкретной ситуации одновременно видит предмет и слышит его словесное обозначение. Для развития этой функции первостепенное значение имеет образование интегративной связи между слуховым и зрительным анализаторами. Важную роль играет зрение и в развитии письменной речи. У детей с дефектами зрения возникают специфические речевые расстройства. К системам начального рецептивного звена относятся также кинестетические ощущения, которые сигнализируют о положении органов артикуляции и всего тела. При недостаточности речевых кинестезии нарушается развитие речи: ребенок длительное время неправильно произносит звуки, с трудом овладевает звуковым и звукобуквенным анализом. Кроме того, нарушается развитие слухоречевой памяти, обусловливающее недоразвитие лексико-грамматической стороны речи. Таким образом, взаимодействие трех ведущих воспринимающих систем (слуховой, зрительной и кинестетической) является необходимым условием развития речи ребенка. Это взаимодействие приобретает важнейшее значение в периоды ее наиболее интенсивного формирования. Второе звено — это сложные корковые системы, осуществляющие переработку, хранение поступающей информации, выработку программы ответного действия и непосредственный перевод исходной семантической записи в схему развернутого речевого высказывания. Это звено включает в себя специфические речевые системы, которые представлены корковыми структурами левого полушария. Они состоят из миллионов и миллиардов нервных клеток, которые объединены в динамические системы, имеющие между собой многочисленные ассоциативные связи. Анализ нейрофизиологических механизмов речи основывается на принципе динамической локализации функций. Этот принцип впервые был сформулирован И.П. Павловым, который рассматривал кору головного мозга как сложную систему многих анализаторов. В процессе нервно-психической деятельности между нервными клетками различных функциональных систем устанавливаются временные нервные связи. Особые динамические временные связи составляют физиологическую основу речевой деятельности. В образовании временных связей важное значение придается двигательному анализатору. Идея динамической локализации функций получила свое дальнейшее развитие в исследованиях Н.А. Бернштейна, П.К. Анохина, А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьева. Динамическая локализация функций предполагает, что в осуществлении сложных психических процессов принимают участие различные мозговые структуры. Эти структуры начинают функционировать одновременно или последовательно. Каждая структура при целостной комплексной работе мозга вносит свой специфический вклад в осуществление той или иной функции. «Речевой процесс опирается на ряд совместно работающих зон мозговой коры, каждая из которых имеет свое специфическое значение для организации речевой деятельности в целом»1. Поэтому речь может нарушаться при поражении различных корковых мозговых структур. Эти нарушения будут иметь различный характер в зависимости от локализации поражения. В осуществлении второго звена речевой деятельности большое значение имеют вторичные зоны коры с широко развитыми ассоциативными нейронами, по которым возбуждение передается в более глубокие отделы коры. Эти вторичные корковые зоны имеют тесные связи с подкорковыми образованиями. Еще более сложными по строению являются третичные зоны коры. В них происходит «перекрытие» корковых концов различных функциональных систем. Согласно современным представлениям, важнейшими корковыми речевыми зонами являются основная, передняя и верхняя. 1. Основная речевая зона находится в задней височной области левого полушария. Эта зона имеет ведущее значение в анализе, переработке и хранении речевой информации. При поражении этой зоны возникают наиболее тяжелые речевые расстройства. 2. Передняя речевая зона находится в моторной коре левого полушария в непосредственной близости от нижней части центральной (роландической) извилины. Эта зона имеет отношение к моторным механизмам речи, к программе речевого высказывания, а также, вероятно, к процессу перевода исходной семантической записи в схему развернутого речевого высказывания. При поражении этой зоны возникают тяжелые нарушения моторной речи. Однако считается, что они более обратимы, чем речевые расстройства, возникающие при поражении основной речевой зоны. 3. Верхняя речевая зона (дополнительная моторная зона) находится в дополнительной моторной области левого полушария в непосредственной близости от верхней части центральной извилины. Считается, что при поражении этой зоны речевые расстройства выражены в меньшей степени и более обратимы. Однако при оценке этих данных необходимо учитывать, что они получены в процессе исследования взрослых больных. В работе корковых моторных речевых зон важное значение имеет обратная кинестетическая афферентация от всех речевых зон коры, а также подкорковых отделов мозга, ретикулярной формации ствола мозга и зрительного бугра. Кинестетические импульсы, идущие от речевой мускулатуры в кору головного мозга, усиливаются действием ретикулярной формации ствола мозга и зрительного бугра и вызывают как общую (неспецифическую), так и избирательную (специфическую) активацию речевых зон коры, что имеет ведущее значение в механизмах речевой деятельности, особенно в период становления детской речи. Речедвигательная афферентация играет важную роль не только в развитии моторной речи, но и в процессе формирования умственных действий. Известно, что дети на начальных этапах усвоения нового отвлеченного материала интенсивно проговаривают его вслух (усиливая тем самым кинестетическую афферентацию), затем шепотом и, наконец, про себя. При этом возникают слуховые и речедвигательные раздражения (слухо-кинестетическая интеграция), что создает возбуждение в коре головного мозга, облегчая тем самым осуществление умственной деятельности. Механизмы порождения речевого высказывания и понимания речевого сообщения основаны на высшей интеграции речевых процессов, обеспечиваемой целостной работой мозга при прямом участии корковых речевых зон левого полушария. Межуточные звенья речевой функциональной системы характеризуются большой пластичностью и способностью к взаимной замене. Третье звено речевой функциональной системы реализует передачу речевых сообщений. Это звено имеет сложную сенсомоторную организацию. Речевая артикуляция осуществляется в результате комплексной деятельности пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой систем с участием кинестетической афферентации. Важное значение в реализации артикуляционного акта имеют нижняя лобная извилина, зоны передней центральной извилины, где представлена иннервация органов артикуляции, зоны задней центральной извилины, где происходит анализ кинестетических ощущений, поступающих от речевой мускулатуры. Большое значение в осуществлении моторной речи имеют подкорковые отделы мозга и их связи, мозжечок и прилегающие к нему структуры, проводящие пути, черепно-мозговые нервы, иннервирующие речевую мускулатуру и их ядра. Таким образом, речевая деятельность осуществляется по принципу объединения различных регулирующих центров и проводящих путей в единую функциональную систему. Для полноценной речевой деятельности необходима слаженная работа трех основных звеньев речевой функциональной системы. Речевые нарушения возникают при поражении каждого из этих звеньев. Поражение того или иного звена вызывает специфические речевые расстройства. При поражении первого звена возникают различные отставания в развитии речи, которые имеют специфический характер, зависящий от структуры ведущего дефекта (нарушения слуховой, зрительной или кинестетической афферентации). Естественно, что нарушения речи наиболее выражены при врожденных или рано возникших дефектах слуха. Особенности развития словесной речи у слабослышащих и глухих детей широко представлены в литературе. В литературе дается описание своеобразия развития речи у детей с патологией зрения. Отмечено также, что в основе овладения этими детьми речью лежат общие с нормой основные закономерности. Однако отмечаются и характерные особенности в динамике поэтапного становления речи, в накоплении словаря (нередко запас слов превышает число образов предметов). Имеются особенности и в усвоении выразительных средств речи. Однако все эти особенности не затрагивают основу языкового развития, собственно процессы кодирования и декодирования речевого высказывания. Совершенно другой характер имеют речевые нарушения при поражении второго звена речевой функциональной системы. Эти нарушения иногда называют расстройствами речи коркового генеза. У взрослых это различные формы афазии, у детей — алалии. Эти формы речевых расстройств характеризуются специфическими нарушениями основных звеньев языкового процесса — кодирования или декодирования. В зависимости от специфики поражения мозга может нарушаться либо производство языковых операций в процессе порождения речи на различных его этапах, либо процесс понимания речевого сообщения тоже на различных его этапах. Эти нарушения представляют наибольшую сложность для диагностики. Для диагностики речевых нарушений коркового генеза важное значение имеет нейролингвистический анализ порождения речевого высказывания и наличие представления о функциональном значении различных отделов мозга для речевой деятельности. Процесс формирования речевого высказывания (согласно А.Р. Лурия) включает в себя следующие этапы: мотив высказывания; замысел высказывания; первичная «семантическая запись»; внутренняя речь; формирование развернутого речевого высказывания. Декодирование речевого сообщения предполагает понимание значения слов, фразы, смысла сообщения, внутреннего смысла (подтекста) высказывания. Каждый из этих этапов может специфически нарушаться при поражении второго звена речевой функциональной системы. Эти речевые нарушения нередко пронизывают всю психическую деятельность. При поражении третьего звена речевой функциональной системы нарушается иннервация речевой мускулатуры (т.е. расстраивается непосредственно двигательный механизм речи)'. Возникает нарушение звукопроизносительной стороны речи — дизартрия, которая имеет различные проявления в зависимости от локализации поражения. В этих случаях специфические звенья языкового процесса, т.е. операции кодирования и декодирования, остаются первично сохранными. Таким образом, представленные данные определяют важные принципы анализа речевых нарушений у детей с церебральным параличом: принцип единства биологического и социального и принцип системного подхода к строению речевой деятельности. Для диагностики речевых нарушений у детей с церебральным параличом, кроме того, важно знание роли различных участков мозга в речевой деятельности. § 5. Функциональное значение различных отделов мозга для речевой деятельности (общая характеристика) В последнее десятилетие интенсивное изучение мозга позволило выявить основные особенности его сложной интегративной деятельности. Отдельные структуры центральной нервной системы человека функционируют в тесном единстве и взаимодействии, обеспечивая осуществление сложных психических функций, и в том числе речи. Кроме того, как было подчеркнуто в предыдущем разделе, каждый отдел центральной нервной системы имеет и свои специфические задачи. Сложная функциональная система речи нарушается по-разному в зависимости от того, какое из ее звеньев повреждено. Поэтому знание роли различных участков мозга важно для понимания механизмов речевых расстройств и структуры дефекта. Развитие центральной нервной системы происходит в определенной последовательности. Наиболее рано развиваются ее «низшие» отделы, обеспечивающие элементарную приспособительную деятельность организма. Это прежде всего структуры спинного мозга. На уровне спинного мозга замыкаются дуги простых рефлексов, имеющих отношение к мышечному тонусу и движениям. При поражении клеток передних рогов, корешков и нервов развивается периферический паралич. Речевая функция нарушается при поражении иннервирующих дыхательную мускулатуру нервов и корешков. Так, например, поражение диафрагмального нерва вызывает паралич диафрагмы, нарушения дыхания. Поражение иннервирующих мышцы грудной клетки грудных нервов вызывает нарушения дыхания. Такие нарушения могут быть при спинальной форме полиомиелита в случае локализации поражения в грудных и верхнешейных сегментах спинного мозга (развивается периферический паралич дыхательной мускулатуры). Ствол головного мозга включает: продолговатый мозг, варолиев мост с мозжечком, ножки мозга с четверохолмием и зрительные бугры. На этом уровне расположены дыхательный и сердечно-сосудистый центры, ядра черепных нервов, нисходящие и восходящие пути, ретикулярная формация и другие образования. На уровне спинного мозга и ствола замыкаются многие безусловные рефлексы, имеющие важное приспособительное значение для организма, а также для развития произвольных общих и артикуляционных движений. Важнейшие из них: позотонические, рефлекс Моро, хватательный, ладонно-ротовой. Эти рефлексы выявляются с рождения и исчезают в течение первого полугодия жизни. У детей с церебральным параличом эти рефлексы часто не редуцируются, сохраняются в течение многих лет и препятствуют развитию произвольных движений. Кроме того, на этом же уровне осуществляется группа других рефлексов, также выявляющихся с момента рождения, но полностью не пропадающих, а видоизменяющихся под влиянием развития вышестоящих отделов центральной нервной системы. К ним относятся сосательный, глотательный, губной и некоторые другие рефлексы. У детей с церебральным параличом в силу задержки созревания вышестоящих отделов центральной нервной системы эти рефлексы не видоизменяются, сохраняются в «примитивной» форме, что также задерживает развитие произвольных, прежде всего артикуляционных, движений. Мозговой ствол с его ядрами и отходящими от них периферическими нервами участвует в механизмах речевой деятельности. В продолговатом мозгу расположены ядра черепных нервов, имеющих отношение к двигательным механизмам речи: двигательное ядро подъязычного нерва (XII); ядра языкоглоточного нерва (IX); ядра блуждающего нерва (X). Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка. О состоянии этого нерва можно судить по положению языка в полости рта, его спонтанным и произвольным движениям. Ребенка просят по словесной инструкции и по подражанию выполнить различные движения языком (высунуть язык вперед, положить его на нижнюю и верхнюю губу, в уголки рта и т.д.). При этом надо обратить внимание на объем и темп выполняемого движения, наличие дополнительных движений в руках, в мышцах шеи, на изменение общей позы ребенка (закидывание головы назад и т.д.), а также на величину языка и его мышечный тонус. При поражении подъязычного нерва или его ядра язык отклоняется в сторону пораженной мышцы. На той же стороне отмечаются атрофия (истончение) мышц и фибриллярные подергивания. Объем движений в противоположную сторону резко ограничен или движения отсутствуют вовсе. При поражении надъядерных путей язык также отклонен в сторону парализованной мышцы, но атрофии и фибриллярные подергивания отсутствуют. Языкоглоточный и блуждающий нервы имеют важное значение в координации акта сосания и глотания, поскольку они иннервируют мускулатуру мягкого нёба, гортани, глотки. Эти нервы обеспечивают чувствительную и двигательную иннервацию глотки, гортани и мягкого нёба, т.е. важнейших структур периферического речевого аппарата. Кроме того, блуждающий нерв иннервирует диафрагму, участвующую в акте дыхания. Оценить сохранность функции указанных нервов у детей раннего возраста можно, наблюдая за синхронностью сосания, глотания и дыхания. Соотношение сосательных, глотательных и дыхательных движений в норме составляет 1:1:1 или 2:2:1. При поражении названных нервов эта синхронность нарушается (дети захлебываются, поперхиваются). Для оценки функции этих нервов необходимо также обратить внимание на подвижность и симметричность мягкого нёба, состояние нёбного и глоточного рефлексов, на ритмичность и тип дыхания, состояние голоса. Патологическое состояние, возникающее при поражении языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов или их ядер, называется бульбарным параличом. Для него характерны парез или паралич мягкого нёба, нарушение сосания, глотания, фонации. Ребенок поперхивается, жидкая пища выливается через нос, нёбный и глоточный рефлексы отсутствуют или снижены, голос тихий, с носовым оттенком. Одностороннее поражение вызывает свисание мягкого нёба на одноименной стороне, при фонации язычок отклоняется в здоровую сторону. В мышцах языка наблюдают атрофию, фибриллярные подергивания. Нарушения речи при бульварном параличе имеют характер бульварной дизартрии. Проявления бульбарной дизартрии могут наблюдаться у детей с церебральным параличом. При двустороннем поражении кортико-нуклеарных путей, идущих от коры головного мозга к названным ядрам черепных нервов, наблюдается псевдобульбарный паралич. В этом случае, как и при бульбарном параличе, наблюдаются расстройства фонации, сосания, глотания, дыхания, нарушение жевания. Отмечается и слюнотечение. Голос монотонный, мало модулированный. Для псевдобульбарного паралича, в отличие от бульбарного, характерно усиление безусловных ротовых рефлексов периода новорожденности (рефлексов орального автоматизма: сосательного, губных, ладонно-ротового), отсутствие атрофии и фибриллярных подергиваний в мышцах языка. Нарушения речи при псевдобульбарном параличе носят название псевдобульбарной дизартрии. Псевдобульбарная дизартрия является наиболее частой формой речевых нарушений у детей с церебральным параличом. На уровне ствола головного мозга находится особое образование, представляющее собой скопление нервных клеток довольно однородного строения с короткими аксонами и развитой сетью дендритов — ретикулярная формация. Особенности строения ретикулярной формации способствуют установлению между ее клетками многочисленных синаптических связей. Ретикулярная формация тесно связана со всеми мозговыми структурами, прежде всего с корой головного мозга. Ретикулярная формация является своеобразным энергетическим коллектором. Она является важным элементом так называемого «энергетического блока» мозга. Ретикулярная формация выполняет роль как активирующей, так и тормозящей системы. Тормозящее влияние имеет восходящее и нисходящее направления. Благодаря этим влияниям обеспечивается «прицельность», избирательность отдельных реакций, концентрация внимания. Нарушения речи при поражении ретикулярной формации чаще всего бывают результатом общего снижения тонуса коры головного мозга, которое проявляется во всех видах произвольной деятельности. В тяжелых случаях речь может полностью отсутствовать за счет общей инактивности больного. Иногда наблюдаются проявления органического мутизма. Малая речевая активность может выражаться в виде односложной, быстро истощающейся шепотной речи. Нарушения речевой активности за счет ослабления активизирующих влияний ретикулярной формации на кору головного мозга нередко наблюдаются у детей с церебральным параличом. В этих случаях «нарушения речи никогда не принимают форму специфических речевых расстройств сложной символической деятельности, лежащей в основе кодирования и декодирования речевых сообщений».1 Мозжечок является одним из главных образований глубокой проприоцептивной чувствительности. Он имеет большое значение в регуляции мышечного тонуса, координации движений, развитии реакций равновесия, осуществлении общей и речевой обратной афферентации, которая, как мы видели, является чрезвычайно важной в механизмах речевой деятельности. Кроме того, мозжечок регулирует ритм движений и имеет первостепенное значение в координации работы периферического речевого аппарата. Благодаря деятельности мозжечковой системы осуществляется синхронность (согласованность) в работе дыхательной, фонационной и артикуляционной мускулатуры. Недостаточность мозжечковой системы часто проявляется у детей с церебральным параличом в нарушениях равновесия, координации движений. Эти дети отличаются неловкостью и медлительностью. Они часто роняют предметы, с трудом овладевают умением застегивать пуговицы, зашнуровывать ботинки. Особенно страдает функция письма. При выполнении тонких целенаправленных движений отмечается промахивание и тремор при приближении к цели (например, при выполнении задания показать концом указательного пальца при закрытых глазах кончик носа — пальценосовая проба). При поражении мозжечка нарушается двигательный механизм речи, возникает мозжечковая дизартрия. Важное значение в речевой деятельности имеют подкорковые отделы мозга. Основными элементами подкорковой, или экстрапирамидной, системы являются стриопаллидарные образования. Стриопаллидарная система по функциональному значению и морфологическим особенностям делится на стриатум и паллидум. Стриатум — это хвостатое ядро и скорлупа. Бледный шар, черная субстанция и красное ядро составляют паллидарную систему. Стриарная система является более молодой по сравнению с паллидарной. Она контролирует деятельность последней. Экстрапирамидная система обеспечивает последовательность, силу и длительность мышечных сокращений, возможность сохранения позы и автоматизации произвольных движений, а также эмоциональную выразительность двигательного и речевого акта. При поражении экстрапирамидной системы рассматривается двигательный механизм речи, возникает подкорковая, или экстрапирамидная дизартрия. Большие полушария головного мозга в тесном функциональном единстве с подкорковыми образованиями и верхними отделами ствола осуществляют произвольные действия, сложную психическую и речевую деятельность. В коре головного мозга находятся четыре основных поля, осуществляющих связь организма с окружающим миром. Три из них воспринимают и перерабатывают поступающую из внешнего мира информацию. Затылочные доли каждого полушария перерабатывают информацию, поступающую от органов зрения, височные доли — от органов слуха, постцентральные отделы (задняя центральная извилина, теменная доля) —от рецепторов мышц лица, артикуляционного аппарата, конечностей и туловища. Четвертое поле является моторным, осуществляющим передачу потока нервных импульсов вниз посредством пирамидных и кортико-ядерных путей к образованиям в продолговатом и спинном мозгу и далее вниз — к мышцам лица, артикуляционного аппарата, конечностей и туловища. Таким путем осуществляется корковая регуляция произвольных движений. Среди них наиболее сложными являются движения рук при письме и мышц артикуляционного аппарата в процессе речи. Тесное функциональное взаимодействие этих полей имеет важное значение в речевой деятельности. Все поля коры связаны с подкорково-стволовыми образованиями при помощи двусторонних кольцевых связей. Особую роль в механизмах речевой деятельности играют лобные отделы мозга. Их функция связана с организацией произвольных движений и целенаправленной деятельности, с реализацией моторных механизмов речи, регуляцией сложных форм поведения и мышления. Роль лобных отделов мозга в психической деятельности человека была отмечена еще И.П. Павловым. В.М. Бехтерев считал, что лобные доли мозга связаны с «психорегуляторной деятельностью». Подробно функция лобных отделов мозга была изучена А.Р. Лурия, который описал классические проявления «лобного синдрома». Это — невозможность сформировать сложные мотивы и стойкие намерения. Во всех случаях при поражении лобных отделов мозга нарушается сложная программа поведения, больной не может оценить успех или неуспех своей деятельности, осознать и исправить свои ошибки. В зависимости от локализации и распространенности поражения выделено несколько вариантов «лобных синдромов». Для понимания специфики лобных синдромов, имеющих отношение к нарушениям речевой деятельности, необходимо прежде всего иметь в виду, что в заднем отделе нижней лобной извилины левого полушария находится моторный центр речи (центр Брока). ^ у взрослых вызывает специфическое нарушение речи — моторную афазию. Больной теряет способность говорить. Однако сохраняет (в основном) способность понимать речь. Больной моторной афазией свободно двигает губами и языком. Однако навыки выполнения речевых движений оказываются утраченными. Одновременно с утратой устной речи возникает и аграфия (утрата письменной речи). В то же время больной с тяжелой дизартрией легко может объясниться с помощью письменной речи. При неполной моторной афазии (частичное поражение зоны) речь бывает сохранной. Однако больной не может оперировать достаточным количеством слов, у него наблюдается аграмматизм, его речь носит замедленный характер, каждое слово произносится им с трудом. В еще более легких случаях больной владеет достаточным запасом слов, но говорит с задержкой, «спотыкаясь» на слогах. Обычно замечает допускаемые ошибки. Считается, что аграфия возникает в результате поражения участка коры, расположенного в заднем отделе второй лобной извилины левого полушария. Больной теряет способность писать. Остальные речевые функции — способность говорить, понимание произносимого и написанного—сохранны. Психические нарушения при поражениях лобных отделов мозга не однозначны. Это связано с различной функциональной значимостью отдельных структур лобной коры полушария головного мозга. Медиобазальные отделы лобных долей мозга представляют наиболее старую часть лобной коры. Они тесно связаны с подкорковыми, лимбическими и гипоталамическими образованиями. Эти отделы участвуют в регуляции обменных процессов и контроле за аффективными состояниями. Поражение этих отделов приводит к выраженным аффективным нарушениям с общей расторможенностью, нарушениям влечений. Задне-лобная, или премоторная, область входит в состав коркового отдела двигательного анализатора; она тесно связана с экстрапирамидной системой и обеспечивает интеграцию пирамидной и экстрапирамидной систем, что определяет плавность развернутых во времени движений. Поражение этих отделов приводит к нарушению высших автоматизмов, к затруднениям при переходе от одного двигательного акта к другому. Подобные нарушения нередко наблюдаются у детей с гиперкинетической формой церебрального паралича. Поражение наиболее передних (префронтальных) отделов лобной коры приводит к нарушениям сложных форм психической деятельности со снижением инициативы, целенаправленности, критики. Поражение лобных отделов может протекать как на фоне общей заторможенности, торпидности, так и на фоне общего возбуждения, расторможенности и эйфории. Поражение височной доли правого полушария у правшей может не давать отчетливых симптомов. В отдельных случаях наблюдаются симптомы, характерные для патологии обоих полушарий. Это — головокружения, сопровождающиеся ощущением нарушения пространственных соотношений, иногда негрубые расстройства стояния и ходьбы, слуховые галлюцинации как предшественники эпилептических припадков. Основное нарушение речи — сенсорная афазия — возникает при поражении заднего отдела верхней височной извилины левого полушария. Считается, что сенсорная афазия является одним из видов слуховой агнозии. Больной теряет способность понимать речь. Вместе с тем его слух оказывается сохранным. Он не может связать слышимые слова и фразы с соответствующими им представлениями, предметами или понятиями. Больной перестает понимать речь окружающих. Дело обстоит так, как если бы с ним говорили на незнакомом ему языке. Установление речевого контакта с таким больным чрезвычайно затруднено, так как он не понимает, чего от него хотят, о чем просят. Нарушена и собственная речь. Но в отличие от больных с моторной афазией, они могут говорить. Часто отличаются излишней говорливостью и даже болтливостью. Однако в их речи отмечаются замены слов, звуков, слогов. В тяжелых случаях речь становится совершенно непонятной, так как представляет собой бессмысленный набор слов. Эти нарушения связаны с потерей контроля над собственной речью. Больной с сенсорной афазией не понимает не только чужую, но и свою речь. Он не замечает также дефектов своей речи. Если больной с моторной афазией досадует на себя за свою беспомощность, то больной с сенсорной афазией досадует на людей, которые не могут его понять. При сенсорной афазии нарушается также чтение и письмо. При поражении заднего отдела височной и нижнего отдела теменной доли возникает речевое нарушение, которое называется амнестической афазией. В основе этого нарушения лежит забывание наименований предметов. Во время беседы с больным иногда не сразу можно заметить этот дефект, так как он говорит довольно свободно, правильно строит предложения и его речь понятна окружающим. Но обращает на себя внимание то, что он часто забывает слова и что в его речи мало имен существительных. Дефект обнаруживается сразу, если предложить больному называть предметы: вместо называния он начинает описывать их назначение или свойства. Так, не называя карандаш, больной говорит: «Это — чтобы писать». Свои неудачи он объясняет тем, что забыл название того или иного предмета (отсюда название данного речевого расстройства — «амнестическая афазия»). Объясняют это своеобразное «изолированное» расстройство речевой функции тем, что с развитием речи формируется специальное корковое поле (37), которое расположено между «центром» зрения и «центром» слуха. Это поле является местом интеграции зрительных и слуховых раздражителей у ребенка, который начинает понимать обращенную речь, связывать слово с образом предмета. По мере развития речевой функции формируется зрительно-слуховое сочетательное поле. При поражении этого поля нарушается связь между зрительным образом предмета и его названием. В остальном же функция речи остается сохранной. С этой точки зрения понятно, почему территорией, поражение которой вызывает амнестическую афазию, одни исследователи считали задний отдел нижней височной извилины, другие — основание нижней теменной дольки (угловой извилины). И та, и другая области составляют поле 37, связующее области зрительного и слухового гнозиса. Можно предположить, что у детей с церебральным параличом задержано формирование этого поля за счет слабости зрительно-слуховой интеграции, что находит свое проявление в специфических лексических нарушениях. ^ обеспечивают анализ и синтез наглядной информации. Поэтому больные с поражением этих отделов не могут одновременно воспринимать комплекс предъявляемых фигур, они оказываются не в состоянии ориентироваться в пространстве, теряют возможность четко различать правую и левую стороны, не справляются с заданиями по конструированию. Эти нарушения составляют основу синдромов пространственной агнозии и апраксии. Необходимо иметь в виду, что эти дефекты приводят к нарушениям, выходящим далеко за пределы зрительного восприятия и пространственно организованного действия. Они проявляются прежде всего в нарушении специальных форм речевого мышления. Больной не понимает фраз сложной грамматической конструкции. Его собственная речь не нарушена, он понимает обращенную речь, улавливает смысл длинных, но грамматически просто построенных фраз. Но он совершенно не понимает смысла фраз, в которых отношения между словами могут быть поняты только при учете окончаний, предлогов. Больной не может уловить разницы в словосочетаниях типа: брат отца и отец брата, дочь матери и мать дочери. Он правильно понимает простые словесные инструкции, например: «Покажи мяч». Но ребенок не в состоянии понять конструкцию «Положи мяч около стула». Он также не справляется с заданиями изобразить отношения между двумя предметами, выраженными словами: под, над, после и т.д. Больной не может выбрать предмет из ряда и определить его отношение к началу или концу ряда, например расположить предметы по восходящей или нисходящей величине. Больной не воспринимает последовательности событий. Не понимает он и смысла предложений, если слова написаны вертикально или в ином необычном стиле. Эти нарушения речи носят название семантической афазии. Семантическая афазия обычно сочетается с амнестической афазией, флексией (нарушениями чтения) и акалькулией. Алексия (иногда в сочетании с аграфией) наблюдается при поражении ангулярной извилины в левой теменной доле. Очаги в этой области приводят к распаду восприятия оптических образов, т.е. сигнального значения начертанных букв. Больной не узнает буквы, слова, фразы, не понимает пантомиму. Алексия является одним из видов зрительной агнозии. Одновременно расстраивается и навык письма. Больной обычно не обнаруживает полной аграфии, как при поражении второй лобной извилины, но делает ряд ошибок: неправильно пишет слова, а часто и буквы. Иногда написанное им носит бессмысленный характер. При поражении левой затылочно-теменной области возникают специфические нарушения счета — акалькулия, которая часто сочетается с семантической афазией. Больные путаются в разрядах при чтении многозначных чисел, неправильно их пишут, затрудняются в различении цифр с обратным изображением, например путают числа 66 и 99. Кроме того, при поражении области задней центральной извилины и зоны, расположенной кзади от нее, наблюдается астереогноз. Больной не может узнать предмет на ощупь. Одним из расстройств, возникающих при поражении коры левой теменной доли, является апраксия. Больной апраксией теряет способность производить сложные целенаправленные действия при отсутствии паралича и сохранности элементарных движений. Недостаточность указанных высших корковых функций характерна для детей с церебральным параличом. Однако механизм этих функций определяется не столько локальным повреждением отдельных участков коры головного мозга, что характерно для взрослых больных, сколько задержкой их созревания. Поэтому необходимо определить их первичную или вторичную обусловленность. При анализе речевых нарушений у детей с церебральным параличом важно выяснить состояние артикуляционного праксиса. Выявление диспраксии у детей с церебральным параличом представляет большую сложность, поскольку у них отмечается паретичность как общей, так часто и речевой мускулатуры. Говорить об апраксии (или диспраксии) у детей с церебральным параличом можно в тех случаях, когда дефекты произвольных действий у них нельзя объяснить двигательной недостаточностью, нарушениями гнозиса или непониманием речи. Нарушения праксиса в речевой мускулатуре у детей с церебральным параличом обычно сочетаются с проявлением диспраксии (или апраксии) в скелетной мускулатуре. Представленные данные о роли различных областей мозга в речевой деятельности определяют важный принцип анализа речевых расстройств — принцип связи нейрофизиологических и психических процессов со структурами мозга на основе концепции его структурно-системной организации. Поэтапное развитие функциональных систем, обеспечивающее адекватное приспособление организма к условиям окружающей среды, получило название «системогенез» (П.К. Анохин). Развитие речи в норме, как и в условиях патологии, осуществляется по принципу системогенеза. Коммуникативная функция речи является основной. Поэтому системообразующий фактор для языка —необходимость передачи информации. Роль различных мозговых структур в речевой деятельности не однозначна. В задней части левого полушария хранится информация о словах, фразеологических сочетаниях и других цельных единицах языка и их связях (парадигматика); в передних отделах хранятся правила синтагматики, которые позволяют выстраивать эти единицы в цепочки, упорядочивать отношения между ними, что обеспечивает возможность продуцирования неограниченного количества новых единиц. Экспериментально и клинически установлена определенная закономерность между структурой дефекта и поражением определенных отделов коры головного мозга; например, чем «переднее» расположен в речевой зоне лобной доли участок поражения, тем более крупные и сложные типы синтаксических структур нарушаются. Установлена также различная роль левого и правого полушария в речевой деятельности. Левое полушарие обеспечивает основные механизмы речевой деятельности, в процессе которой осуществляется грамматическая обработка предложений сложных конструкций и перевод семантической программы в речевое высказывание. Субдоминантное (обычно правое) полушарие определяет мотивацию речевого акта, интонационную выразительность речи, связь языковых рассуждений с конкретными ситуациями, кроме того, оно «экономит» работу левого полушария. Своеобразная асимметрия функций полушарий мозга — фундаментальное свойство речевой деятельности. Принципиально новые возможности изучения проблемы «мозг и речь» раскрываются в настоящее время в исследованиях коллектива ученых под руководством И.П. Бехтеревой. Таким образом, данные о механизмах речевой деятельности раскрывают связь языка с работой различных отделов мозга. Они свидетельствуют о том, что структуры доминантного (обычно левого) полушария выступают в качестве мозгового субстрата языковой системы. Эти данные имеют большое значение для диагностики речевых нарушений, понимания механизмов их возникновения, а также для практической работы логопеда. При детском церебральном параличе может отмечаться преимущественное поражение либо левого, либо правого полушария мозга. Механизм речевых нарушений при этом будет различным, различными будут и приемы логопедической работы. Так, при преимущественном поражении правого полушария, когда у ребенка отмечается левосторонний гемипарез, основная задача логопеда состоит в развитии мотивации речевой деятельности. Как будет видно из дальнейшего изложения, различная картина речевых расстройств наблюдается у детей с церебральным параличом при преимущественном поражении передних или задних отделов левого полушария. Это также необходимо учитывать при построении логопедической работы. Данные о механизмах речевой деятельности определяют необходимость комплексного подхода к оценке речевых нарушений у детей с церебральным параличом. Он предусматривает: логопедическое обследование на основе знаний механизмов речевой деятельности, нейролингвистический анализ и учет клинической картины заболевания у данного ребенка. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям