Учебное пособие для студентов медицинских вузов Оглавление
|
|
Скачать 7.47 Mb.
|
|
^
Диагностический процесс в психиатрии направлен на распознавание, регистрацию и квалификацию психических и поведенческих расстройств. При этом изучаются в неразрывном единстве как простые и сложные комплексы поведения, так и все особенности речевой продукции, ее вербальные и невербальные аспекты. Речевое поведение, таким образом, является важнейшим объектом исследований, и глубокое его изучение позволяет приблизиться к пониманию особенностей личности пациента, сущности субъективной картины психопатологических переживаний, правильно поставить диагноз. ^ Целостное представление о речи дает клинико-лингвистическая диагностика, представляющая единство клинико-психопатологического подхода с лингвистическим анализом, включающим психосемантический, паралингвистический, психолингвистический, прагматический и синтаксический аспекты. Выделенные дополнительные диагностические критерии оценки речи способствуют более полной и точной диагностике, облегчают проведение дифференциальной диагностики и полезны при общении с пациентом, когда визуальный контакт невозможен, например, в телефонной беседе или при переписке. ^ Семантический (смысловой) аспект анализа речи предполагает изучение рассказа пациента о его прошлом (анамнеза), о жалобах и переживаниях, о семье и отношениях с другими людьми. Указанные сведения получают при использовании набора стандартных, хорошо известных психиатрам вопросов, специальных опросников, глоссариев. Особое внимание следует уделять субъективной семантике болезненных переживаний — индивидуальному смыслу возникающих изменений как в структуре самосознания пациента, так и в системе его отношений с миром. Субъективные семантики можно оценить по лексико-семантическим категориям: выбору определенных слов для отражения действительности, характеризующих эмоциональное и прагматическое отношение к ней пациента, преобладание в речи определенных лексико-семантических групп (частей речи — существительных, прилагательных, глаголов). Психосемантический анализ речи позволяет выявить феномен алекситимии — особый коммуникативный стиль больных, характеризующийся затруднением вербального выражения чувств и болезненных переживаний. Алекситимия наблюдается при невротических, соматоформных, личностных расстройствах (шизоидные, шизотипические, пограничные, зависимые). Учитывая, что речь отражает процессы мышления, изучение ее у пациентов позволяет выявить детально как формальные, так и расстройства мышления по содержанию, различные типы афазий. ^ Паралингвистика изучает невербальные (просодические) факторы речевой коммуникации, которые участвуют в передаче информации, несут определенную семантическую нагрузку — экстралингвистическую информацию. В первые минуты общения с пациентами психиатр имеет возможность оценить социально-биологические характеристики речи обследуемого: возраст, пол, социальный статус (и их соответствие внешнему облику и поведению), диалект, акцент; пространственные характеристики (местоположение говорящего по отношению к слушателю, его перемещение); медицинские — состояние здоровья в целом, как физического, так и психического, состояние речевой системы и голосового аппарата (фониатрический аспект). Далее детально изучаются отдельные паралингвистические характеристики в их единстве, так как только полная картина просодических особенностей речи в их динамике позволяет формировать диагностические суждения. Приводим описание исследуемых паралингвистических параметров, характеристики их изменений при психопатологических расстройствах, их диагностическую значимость. Темп речи Характеризует скорость протекания психических процессов и определяется количеством слов, произнесенных в единицу времени (1 мин). За нормальный темп речи на основании изучения психически здоровых лиц нами принят показатель 60—100 слов/мин. — незначительное ускорение темпа: 100—120 слов/мин — наблюдается при возбуждении различных видов, аффективно насыщенных переживаниях, гипомании, начальных стадиях алкогольного и токсического опьянения, тревожных расстройствах; — значительное ускорение: более 120 слов в минуту — те же расстройства, маниакальные состояния (fuga idearum), ажитация, панические; — незначительное замедление: 40—60 слов/мин — астенические, волевые расстройства, субдепрессия, диссимуляция психотических переживаний, органические поражения головного мозга, умственная отсталость; — значительное замедление: менее 40 слов/мин — депрессивные расстройства, загруженность психопатологическими переживаниями, субступор, слабоумие, тяжелая форма умственной отсталости, качественные расстройства сознания, начальные этапы количественных расстройств сознания, апатоабулические расстройства; — мутизм — полное отсутствие речи при различных расстройствах. Учитывается также характер изменения темпа речи (постепенное, резкое), что подчеркивает аффективную насыщенность переживаний, их субъективную значимость, степень эмоционального контроля, особенности преморбидной личности. ^ Громкость — восприятие разности в физической силе произносимых звуков, определяемой как субъективно, так и инструментально. За нормальную громкость приняты показатели 50—80 дБ (при постоянном фоновом шуме до 10 дБ). — умеренное повышение — 80—90 дБ — возбуждение, гипомания, аффективно значимые переживания, легкое опьянение, психопатоподобные расстройства; — значительное повышение — 90—110 дБ — выраженное возбуждение различных видов, маниакальное состояние, ажитация; — крик — выше 110 дБ — то же, что и в предыдущем пункте; — умеренное понижение — 40—50 дБ — астенические расстройства, апатоабулические, субдепрессия, обсессивные расстройства; — значительное снижение — 20—40 дБ — депрессивные расстройства, погруженность в болезненные переживания, тяжелая астения, субступор; — шепот — менее 20 дБ — глубокая депрессия, истероформное поведение, манерность при шизофрении, бредовые переживания. Также учитывается характер изменения основного тона (постепенное, резкое), что помогает уточнить степень эмоционального контроля (конверсивные расстройства, состояния тревоги, неврозы), стеничность переживаний, личностные особенности, подвижность психических процессов, астенизацию и изменения внимания и волевой сферы в ходе беседы. Особенно важен учет семантики тех фрагментов высказываний пациента, где выражена динамика паралингвистических показателей (темпа, основного тона и т.п.). ^ Тембр речи — динамика спектрального состава звуков высказывания во времени, определяемая как субъективно, так и инструментально (компьютерная сонография). Тембр речи определяется как индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями голосового аппарата, так и эмоциональным состоянием пациента. Тембр низких частот чаще встречается при депрессивных и астенических расстройствах, высокочастотный — различные виды возбуждения, тревожные состояния. Важен учет характера изменений тембра по диапазону и по скорости, которые оцениваются также, как и изменения тона и темпа речи. Дополнительно определяется наличие и выраженность обертонов — добавочных формант (максимум акустической энергии на спектрах звуков) с целью детализации и уточнения вышеописанных частотных характеристик. Однако данный анализ возможен только при инструментальной диагностике. ^ Плавность и гармоничность спектральной динамики звукового ряда, наличие согласованности амплитудно-частотных характеристик. Выражена мелодичность при депрессивных состояниях. Большое значение в клинике психических расстройств имеет нарушение и утрата мелодичности, что особенно выражено при кататоническом, гебефреническом синдромах, органических поражениях головного мозга, характерно для тревожных расстройств. Прерывистость речи — наличие артикуляционных перерывов в потоке речи, без синтаксической обоснованности. Наиболее часто встречается при состояниях возбуждения, тревоги, логоневрозах. Паузы — наличие перерывов в ходе сообщения (как синтаксически обоснованных, так и без семантической наполненности). Оценивается продолжительность пауз: короткие — до 3 с, средние — 3—7 с, длинные — более 7 с. Важен учет семантики участка высказывания, в котором выявлена пауза, так как последняя может подчеркивать субъективную значимость переживаний, их эмоциональную насыщенность. Наличие пауз может служить косвенным указателем на депрессию, шперрунги, диссимуляцию переживаний. Необходимо по контексту высказывания выявить семантику пауз, так как иногда молчание красноречиво и емко передает те или иные аспекты переживаний. ^ — наличие вдохов и выдохов, их продолжительность — короткие до 3 с, длинные — более 3 с; характер — с глоточным сжатием (акт дыхания при сомкнутых голосовых связках с особым акустическим феноменом), что является дополнительными характеристиками аффективной сферы; — наличие покашливаний, нечленораздельных звуков, звуков без словесного оформления, назализации (rhinolalia), междометий. Являются стигмами микроорганического поражения головного мозга, характеризуют личность пациента, его эмоциональную сферу; — смех с указанием степени вокализации (беззвучный, хохот и т.п.) и адекватности контексту высказывания; — плач с указанием степени вокализации (беззвучный, всхлипывание, рыдание, стоны) и адекватности. ^ — продолжительность (депрессии, органические расстройства, неврозы); — сдавленность (тревожные расстройства, диссимуляция, бредовые расстройства); — неразборчивость и слитность (возбуждение, органические расстройства, интоксикации); — интенсификация гласных (депрессии, бредовые расстройства), согласных звуков (органическая патология, логоневрозы). Дикция — четкость и правильность артикуляции и синтагмирования (синтаксическая правильность речи). Необходимо выделять следующие нарушения: — дисфонемия — нарушение воспроизведения отдельных звуков (фонем); — дисфразия — расстройства произношения отдельных слов и/ или их частей; — диспрозодия — расстройство сферы акцентов, неправильность ударений, синтаксическое несоответствие. Наблюдается при афазиях, органических поражениях, умственной отсталости, в клинике шизофрении, при интоксикациях. Интонация — характеристика речи, объединяющая в себе взаимосвязь особенностей динамики спектральных и амплитудно-временных характеристик в тесной связи с семантикой высказывания. Уточняет эмоциональное отношение пациента к высказываемому, расставляет необходимые акценты, структурирует высказывание, создавая иерархию мотивов, кристаллизует субъективную семантику. Модальность — семантическое выражение субъективного восприятия просодических характеристик в их единстве, определенное в форме эмоционального состояния: напряженность, неуверенность, беспокойство, беспомощность, безнадежность, раздражение, разочарование, сомнения, безразличие и т. д. ^ Психолингвистическая диагностика — изучение характера и особенностей речевого высказывания в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики. В грамматиках языка различают два уровня организации высказывания: поверхностные и глубинные грамматические структуры языка. Обобщенные глубинно-синтаксические структуры, одинаково приемлемые для любого языка, подчиняются немногочисленным основным правилам и носят универсальный характер, превращаются в разнообразные и бесконечно изменчивые синтаксические структуры живых естественных языков. ^ коэффициент Трейгера (КТ), коэффициенты опредмеченности действия (КОД) и коэффициент директивности (КД). КТ — это отношение количества глаголов к количеству прилагательных в единице текста. Его величина непостоянна и указывает на соотношение у данного субъекта в момент высказывания наклонности к активности и практическим действиям, к рефлексии и созерцательности. КТ связан с уровнем эмоциональной стабильности и характером эмоциональной регуляции. В норме КТ близок к 1. Его повышение наблюдается при органических поражениях головного мозга, бредовых синдромах, повышенном аффекте, обсессивно-фобических расстройствах, наличии переживаний стенического характера, характерно для личностей, склонных к активным действиям, при алекситимии. Снижение КТ наблюдается при наличии дефицитарной психопатологической симптоматики, диссоциативных расстройствах, соматизированной патологии, астении; указывает на такие личностные характеристики, как нерешительность, зависимость, тревожность. КОД — соотношение количества глаголов к количеству существительных в единице текста, характеризует уровень социализированности, синтаксической завершенности высказывания. КОД интерпретируется аналогично КТ. При этом необходимо особо подчеркнуть, что повышение КОД указывает на регрессивный характер речи и значимо в диагностике микроорганического поражения головного мозга, качественных и количественных расстройств сознания, дефицитарных расстройств в клинике шизофрении. КД, или индекс прегнантности Эртеля, — отношение количества слов и выражений А-экспрессии (с высоким уровнем прегнантности) к общему количеству слов в единице текста. К А-экспрессии относятся следующие слова и словосочетания: «должен», «обязан», «не может быть никогда», «не разрешено никому», «невозможно», «без возражений», «абсолютно», «всецело», «всегда», «везде», «никогда», «никто», «ничто», «бесспорно» и т.п. КД — отражает прегнантность когнитивной активности, лежащей в основе высказываний, связан с интенсивностью аффекта, его характеризующего, указывает на личность, склонную к доминированию, экспансии, решительную и бескомпромиссную. Высокий КД позволяет прогнозировать высокий риск возможности совершения общественно-опасных действий, суицидальной активности. Повышение КД может быть косвенным указанием на высокий уровень агрессивности, доминирование аффективно насыщенных идей, в том числе бредовых, также на скрытую бредовую систему. Для получения целостного представления о семантико-грамматических особенностях конкретного пациента важна комплексная оценка всех психолингвистических коэффициентов, их динамики. Психолингвистическое изучение речи подразумевает также оценку содержательности текста. Как известно, синтаксическая структура текста складывается из основных частей: темы, или репродуктивной составляющей, — нечто уже известное, данное, и ремы, или продуктивной составляющей, несущей новую информацию. Измеряя тема-рематическое отношение, можно дать оценку содержательности текста. Значительное преобладание темы указывает на такие формальные расстройства мышления, как олигофазия, обстоятельность, резонерство, аморфность, различные этапы распада мышления. Значительное преобладание рематических конструкций наблюдается при эгоцентрической речи, аутистическом мышлении, символизме, бредовых конструкциях. При изучении тема-рематического соотношения обращают на себя внимание следующие моменты: а) преобладание ремы — указание на наличие в речи бредовых конструкций; б) это преобладание незначительно, что связано с: — систематизированной структурой бреда, — наличием в мышлении стереотипии (рематические конструкции); в) очевидными становятся элементы разорванности мышления. ^ Прагматика изучает отношения к знаковой системе субъектов, воспринимающих и использующих данную систему. При прагматическом исследовании рассматривается отношение говорящего: 1) к действительности; 2) к содержанию сообщения; 3) к адресату. Прагматический аспект изучения речи больных — определение зависимости прагматических категорий речи при фиксированных прагматических переменных: говорящий (пациент) — слушающий (врач), место, время, универсум общения, от особенностей клинической картины. Важнейшей прагматической категорией, имеющей практический интерес, является речевой акт как основная единица общения. Теория речевых актов рассматривает языковое общение как целенаправленное действие, то есть высказывания являются перформативными (осуществляющими действие). Для того чтобы идентифицировать действие, осуществляемое в ходе коммуникации, необходимо уточнение структуры и типа речевого акта. Структура речевого акта включает в себя 3 составляющих: 1) иллокуция — цель говорящего; 2) локуция — произнесение; 3) перлокуция — результат речевого воздействия на слушающего. Иллокутивную функцию определяют по преобладающему типу речевых актов. Тип речевого акта характеризуют в первую очередь перформативные глаголы, указывающие на определенные действия. Выделяют следующие типы речевых актов: 1) Ассертивы: утверждения, сообщения, уведомления, положения и т.д. Например: «Хуже всего я себя чувствую в пять часов утра, когда появляются дрожание в теле, непонятный страх и жуткая подавленность...», «...Моя болезнь длится уже шесть лет и началась после серьезной душевной травмы». 2) Директивы — приказы, просьбы, требования, запреты, разрешения, советы, рекомендации, вопросы и т.д. Например: «Я требую немедленно меня отпустить!», «Советую вам помочь мне, так как я найду управу на своих преследователей и мучителей» 3) Комиссивы — обязательства, обещания, уверения, гарантии, клятвы, угрозы, обеты и т.д. Например: «И тогда я поклялся себе сделать все возможное, чтобы справиться с этим малодушием», «Поверьте мне, доктор, что я не выдумала своих преследователей, — они существуют на самом деле, и каждый мой шаг это подтверждает». 4) Декларативы — назначения, объявление чего-либо, открытие и закрытие, снятие с должности, решения и т.п. Например: «И тогда я поняла, что так продолжаться не может и решила обратиться к врачу», «Я отказываюсь разговаривать с вами, считаю эти вопросы грубой провокацией». 5) Экспрессивы — благодарность, извинения, соболезнования, поздравления, жалобы, похвалы, причитания и т.п. Например: «Господи! За что мне такие мучения!», «Спасибо за ваше внимание и заботу», «В груди огнем печет, все переворачивается». Локуция определяется характером семантического наполнения высказывания и зависит от рассмотренных ранее лексико-семантических, просодических и психолингвистических характеристик. Перлокуция, то есть результат речевого воздействия складывается из оценки следующих моментов: 1) определение врачом цели сообщения; 2) оценка исследователем собственных чувств при восприятии сообщения, определение ведущего мотива коммуникации у пациента; 3) оценка степени соответствия перлокутивного эффекта (слушающего) ожидаемому (пациентом). Изучение иллокутивно-перлокутивного соотношения является важным для большего приближения к пониманию сущности переживаний пациента, необходимо для создания индивидуализированных терапевтически-реабилитационных программ, психотерапевтической работы. В то же время иллокутивно-перлокутивное несоответствие играет диагностическую роль в выявлении симуляции, диссимуляции, определении истинных мотивов и установок пациента. Кроме того, иллокутивно-перлокутивная диссоциация характерна для речи больных шизофренией. Особый интерес представляет прагматический анализ коммуникации «врач — пациент». В данном случае в первую очередь необходимо установить характер и степень модифицирования врачом речи пациента. Следовательно, важен учет особенностей коммуникативного стиля самого врача. При этом характер речи врача будет определяться его прагматическими установками: получение максимального количества сведений, стремление «докопаться» до истины, создание эмпатических отношений, терапевтического сотрудничества, целенаправленное воздействие на установки пациента и т.п. Из прагматических установок врача на коммуникацию будут органично вытекать особенности его просодики (тон, темп и т.д.), семантико-синтаксические характеристики, характер задаваемых вопросов. На важность характера вопросов, задаваемых пациенту, степень их суггестивности обратил внимание в свое время Е. Kretschmer (1922). Он выделял 4 типа вопросов по их клинической значимости: 1) свободные от суггестии; 2) альтернативные; 3) с пассивной суггестией; 4) с активной суггестией. Анализ и самоанализ коммуникативных особенностей может существенно помочь врачу в случаях, когда возникают затруднения в создании доверительных неформальных отношений с пациентом. И эти затруднения связаны не только с особенностями болезненных переживаний пациентов, но и с отсутствием достаточной гибкости врача, его «узким» коммуникативным «репертуаром». Данные моменты приобретают первостепенное значение в ходе психотерапевтической работы с больным. ^ Синтаксический анализ речи — это изучение особенностей синтаксического строя высказывания: синтаксических единиц, синтаксических связей и соотношений. Синтаксический анализ применим для изучения как письменной, так и устной (разговорной) речи. При этом важен учет следующих синтаксических особенностей разговорной речи: — конситуативностъ — понимание смысла в определенной ситуации: контекст, визуально-чувственная и частно-апперцептивная база; — функциональная перспектива высказывания — вынесение всего важного (рема или коммент) к началу предложения, тема или топик — в конце; — роль формально-грамматических средств в построении высказывания; — большая функциональная роль и семантическая значимость паралингвистических характеристик. Синтаксический анализ речи предполагает изучение как текста в целом, так и его основных синтаксических единиц — предложений. Изучение речи как отдельно взятого текста предполагает определение: — синтаксической правильности, цельности, завершенности; — семантико-синтаксического соответствия; — семантической полноты высказывания. Далее изучаются отдельные предложения (при этом выделяют): 1) ^ а) двусоставные; б) односоставные: определенно-личные, неопределенно-личные, безличные, инфинитивные, номинативные: — распространенные и нераспространенные; — полные и неполные; — осложненные (однородными членами, обособление вводными и вставными конструкциями, обращениями). 2) ^ — сложносочиненные; — сложноподчиненные; — бессоюзные; — с разными видами связи. Кроме этого определяются: — средства синтаксической связи (словоформы: окончания и предлоги, служебные слова, местоимения и т.д.); — преобладающий синтаксический порядок: прямой или инверсированный. Проведение указанного анализа позволяет надежно диагностировать расстройства мышления, различные виды афазии, выявить элементы регресса речи и, соответственно, мышления. ^ Изучение письменной речи больных во многих случаях бывает полезно клиницисту. Письменная речь, в отличие от разговорной, обладает семантико-синтаксической полнотой и завершенностью, что позволяет создавать более точные и полные представления об отдельных аспектах переживаний. Анализ письменной продукции пациентов предполагает осуществление всех описанных выше аспектов, за исключением паралингвистического. Важно также проведение графологического анализа: особенностей почерка, величины букв, характера их написания, дополнительных украшений, пояснений, схем, выделений, использования синтаксических средств, степени давления на бумагу, грамотности, аккуратности написания, наличия синтаксических ошибок, описок, исправлений, стиля сообщения. При шизофрении характерны явления тематического соскальзывания в письменной речи, стереотипии, неологизмы и символические конструкции. При органике отмечается нарастание дезорганизации в тексте, линия букв становится все более ломаной и опускается ниже первоначального уровня. Аккуратность с наклонностью к схематизации и витиеватости типичны для пациентов с эпилепсией. ^ Пациенты могут творить в момент психического расстройства, используя творческий процесс для выражения чувств и переживаний, которые иным способом не могу быть выражены. Творчество может использоваться для отреагирования чувства вины, агрессии или влечения. Поэтому символика творчества может быть использована как для дифференциальной диагностики, так и для терапии (арт-терапия). ^ Техника, цвет, форма и сюжет произведения отчетливо отражают психопатологические расстройства, но только в том случае, если они не сознательно имитируют приемы, заимствованные у других пациентов или художников, для которых подобные подходы могут быть своеобразной модой. Пациенты с переживанием параллельных мыслей, наплывами мыслей и формальными расстройствами мышления часто используют контаминации в рисунке, размещая один рисунок поверх другого. Такие рисунки могут наблюдаться при шизофрении. Они также иногда включают комментирующие надписи, как будто визуального образа недостаточно для передачи всей полноты переживаний. При простой шизофрении и шизотипических расстройствах встречаются стереотипии рисунка или сюжета. Например, один из наших пациентов на протяжении пяти лет ежедневно рисовал только одну розу, используя оттенки черного и синего цвета, другой повторял одну и ту же мандалу на страницах общих тетрадей. Пациенты с депрессиями часто применяют в живописи холодные тона — фиолетовый, синий, голубой, а с маниакальными и экспансивными состояниями теплые — красный, коричневый и желтый. Степень разнообразия тонов отражает степень разнообразия эмоционального состояния. Литература. Дневники, поэзия, проза также содержат много информации о психопатологическом состоянии. По этим текстам устанавливаются резонерство, фиксация на сверхценных мыслях, стереотипии и паралогические конструкции, а также галлюцинирование. ^ В концептуальном проекте связана идея, средства ее художественного выражения. Пациент К. предлагает для подтверждения значения кариолесовой силы разместить в специальных спутниках на орбите Земли ростки винограда, Л. разработал проект скоростного вакуумного поезда, который едет без машиниста и пассажиров, с единственной целью — демонстрации творческой силы техники. Пациент А. предлагает распылить над поверхностью пустынь специальные металлизированные порошки, которые связать с некой компьютерной системой, позволяющей создать гигантскую антенну. Целый ряд психопатологических проектов хотя и презентируют паралогические идеи, однако вполне могут быть осуществлены в некоторых деталях в будущем. ^ 3.3.1. Патопсихологические методы исследования.Патопсихологическое исследование включает в себя: беседу с больным, эксперимент, наблюдение за поведением пациента во время проведения исследования, сбор и анализ анамнеза, сопоставление экспериментальных данных с историей жизни исследуемого. Под экспериментами в современной психологии понимается использование любой диагностической процедуры для моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и особенностей личности. Основными задачами исследования в клинической психологии является обнаружение изменений отдельных психических функций и выявление (выделение) патопсихологических синдромов. Под патопсихологическим синдромом понимают патогенетически взаимообусловленную и взаимосвязанную общность симптомов, признаков психических расстройств, к ним также относят совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженных в психологических понятиях. В патопсихологическом синдроме отражаются нарушения различных уровней функционирования центральной нервной системы. На основании патопсихологических синдромов оцениваются особенности структуры и протекания психических процессов, приводящих к клиническим проявлениям — психопатологическим синдромам. ^ Внимание — таблицы Шульте, корректурная проба, счет по Крепелину, методика Мюнсберга, пробы на переключение, отсчитывание. Память — тест десяти слов, метод пиктограмм, тест «оперативная память». Восприятие — сенсорная возбудимость, пробы Ашафенбурга, Рейхарда, Литмана. Мышление — тесты на классификацию, исключения, силлогизмы, аналогии, обобщение, выделение существенных признаков; ассоциативный эксперимент; проблема Эверье; пиктограмма; тест дискриминации свойств понятий. Эмоции — тест Спилберга, шкалы тревоги Тейлора, Норакидзе, опросник САН, метод цветовых выборов Люшера. Интеллект — тест Равена, тест Векслера, вербальный тест Айзенка. ^ Для выявления расстройств внимания наиболее часто используются патопсихологические методики оценки внимания по таблицам Шульте, корректурная проба, счет по Крепелину. Пробы на переключение используются для изучения подвижности психических процессов, установления степени сохранности словарного запаса и т.д. ^ представляют собой набор цифр (от 1 до 25), расположенных в случайном порядке в клетках. Испытуемый должен показать и назвать в заданной последовательности (как правило, возрастающей от единицы до двадцати пяти) все цифры. Предлагается подряд четыре-пять неидентичных таблиц Шульте, в которых цифры расположены в различном порядке. Психолог регистрирует время, затраченное испытуемым на показывание и называние всего ряда цифр в каждой таблице в отдельности. Отмечаются следующие показатели: 1) превышение нормативного (40—50 с) времени, затраченного на указывайте и называние ряда цифр в таблицах; 2) динамика временных показателей в процессе обследования по всем пяти таблицам.  Таблицы Шульте По результатам данного теста возможны следующие характеристики внимания испытуемого: ^ если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, соответствующее нормативному. Внимание концентрируется недостаточно — если на каждую из таблиц Шульте испытуемый затрачивает время, превышающее нормативное. Внимание устойчиво — если не отмечается значительных временных отличий при подсчете цифр в каждой из четырех-пяти таблиц. ^ если отмечаются значительные колебания результатов по данным таблиц без тенденции к увеличению времени, затраченного на каждую следующую таблицу. Внимание истощаемо — если отмечается тенденция к увеличению времени, затрачиваемого испытуемым на каждую следующую таблицу. Методика счет по Крепелину была предложена E. Kraepelin в 1895 году для исследования работоспособности и утомляемости. Испытуемому предлагается складывать в уме ряд однозначных чисел, записанных столбцом. Результаты оцениваются по количеству сложенных в определенный промежуток времени чисел и допущенных ошибок. Методика отсчитывание также была предложена E. Kraepelin. При ее использовании возможна оценка осуществления счетных операций и состояния внимания. Исследование заключается в отсчитывании от 100 или 200 одного и того же числа (предпочтительно 7 или 13). Обследуемого предупреждают, что считать он должен про себя, а вслух называть полученное при очередном вычитании число. ^ впервые была предложена Bourdon в 1895 г. и используется для выявления устойчивости внимания и способности к его концентрации. Исследование проводят при помощи специальных бланков, на которых приведен ряд букв (или цифр), расположенных в случайном порядке. Инструкция предусматривает зачеркивание обследуемым одной или двух букв по выбору исследующего. При этом через каждые 30 или 60 секунд исследователь делает отметки в том месте таблицы, где в это время находится карандаш испытуемого, а также регистрирует время, затраченное на выполнение всего задания. Интерпретация та же, что и при оценке результатов по таблицам Шульте. Нормативные данные по корректурной пробе — 6—8 минут при 15 ошибках. ^ предназначена для определения избирательности внимания. Она представляет собой буквенный текст, среди которого имеются слова. Задача испытуемого — как можно быстрее считывая текст, подчеркнуть эти слова. На работу отводится 2 минуты. Регистрируются количество выделенных слов и количество ошибок (пропущенных или неправильно выделенных слов). "бсолнцевтргщоирайонзшгучновостььъхэьгчяфактыукэкзаментрочагщгцкпрокуроргурстабеютеориянтобжеубхамаъхокейтруицыфцуигахелевизорболджщэхюэлгщбпамятьшогеюжпждрегщкнодвосприятиейцукенгоизхъвафыпролдблюбовьавыфпросдспектакльячсимтьбюнбюерадостьвуфциеолджнародолдждбшйрепортажждорлафывьюефбьюконкурсйфныувскаяпрриличностьзжэьеюдшщглоджинэппппрплаваниетлжебыпрткомедиящлодкуивотчаяниенфрлньячвтджхэфтасенлабораториягшдщиуцтррилоснованияж". Нарушения внимания по типу нарушений концентрации и устойчивости внимания, быстрой истощаемости, трудностей переключения внимания более характерны для экзогенно-органической патологии. Сходные проявления нарушений встречаются при неврозах. Для эндогенных психопатологических расстройств нарушения внимания не являются специфичными (они вторичны по отношению к другим психопатологическим феноменам). Однако, по данным многочисленных исследований, нарушения активного внимания при сохранном пассивном внимании характерны для шизофрении. У больных шизофренией нарушен механизм фильтрации, что можно заметить в экспериментах на помехоустойчивость (методика Мюнстерберга). Расстройства внимания патогномоничны для больных с патологией центральной нервной системы, церебральным атеросклерозом, гипертонической болезнью и при других заболеваниях, сопровождающихся общемозговыми явлениями (нейроинфекции, нейроинтоксикации). Нарушения внимания встречаются при соматических заболеваниях, сопровождающихся выраженным болевым синдромом и другими яркими клиническими проявлениями. ^ Расстройства памяти разной степени выраженности наблюдаются при большинстве психических заболеваний, они наиболее выражены при органическом поражении головного мозга. При исследовании памяти оценивают функциональное состояние, активность внимания, истощаемость психических процессов, динамику мнестической деятельности. Методики для исследования памяти чрезвычайно просты и не требуют дополнительной аппаратуры. Исследование «оперативной памяти». Для запоминания предъявляются 10 рядов по 5 чисел в каждом. Необходимо запомнить их в порядке называния, затем сложить первое число со вторым, второе с третьим, третье с четвертым и т.д. в каждом ряду. Числа зачитываются один раз. Нормальным является не менее 30 правильно названных сумм. № ряда Числа 1. 5 2 7 1 4 2. 3 5 4 2 5 3. 7 1 4 3 2 и т. д. — 10 рядов. «Запоминание 10 слов». Методика используется для изучения непосредственного кратковременного, долговременного, произвольного и непроизвольного запоминания. Обследуемому зачитывают десять слов, подобранных так, чтобы между ними было трудно установить какие-либо смысловые отношения (гора, игла, роза, кошка, часы, вино, пальто, книга, окно, пила). После зачитывания предлагается воспроизвести слова в любом порядке. Затем слова зачитываются повторно. Нормальным считается воспроизведение 10 слов после 4—5 повторений, при тренированной памяти — после 2 повторений. Через 20—30 минут испытуемому предлагается воспроизвести эти слова в любом порядке. Выделяют следующие показатели: 1) количество воспроизведенных слов; 2) динамику воспроизведения слов (кривая произвольного запоминания). Результаты теста свидетельствуют о следующих особенностях запоминания: — ^ если обследуемый непосредственно после зачитывания десяти слов воспроизводит в четырех-пяти попытках не менее 7 слов. — ^ если обследуемый непосредственно после зачитывания десяти слов воспроизводит менее 7 слов. Чем меньше слов воспроизводится, тем более выраженными признаются нарушения непосредственного запоминания. — ^ если через 20—30 мин без предварительного предупреждения обследуемый воспроизводит не менее 7 запоминаемых слов. — Долговременная память снижена — если через 20—30 мин без предварительного предупреждения обследуемый воспроизводит менее 7 запоминаемых слов. Проба на ассоциативную память. Зачитываются 10 пар слов с легко устанавливаемыми смысловыми связями, затем повторяется первое слово каждой пары, а обследуемый должен назвать второе. ПР.: река-море, яблоко-груша, гармонь-гитара, утро-вечер, брат-сестра, золото-серебро, пальто-шапка, голубь-ворона, автомобиль-троллейбус, книга-тетрадь. Нормальным считается выполнение пробы после двух повторений. «Пиктограмма» (опосредованное запоминание) — методика направлена на исследование особенностей опосредованного запоминания, его продуктивности, особенностей мыслительной деятельности и включает в себя предъявление испытуемому для запоминания 10— 15 понятий, которые он должен нарисовать так, чтобы впоследствии по рисунку вспомнить заданные понятия. Через 40—60 мин обследуемому предлагается по рисункам воспроизвести заданные слова. Примеры набора слов и словосочетаний: 1. 1) веселый праздник, 2) тяжелая работа, 3) развитие, 4) вкусный ужин, 5) смелый поступок, 6) болезнь, 7) счастье, 8) разлука, 9) дружба, 10) темная ночь, 11) печаль. 2. 1) глухая старушка, 2) война, 3) строгая учительница, 4) девочке холодно, 5) слепой мальчик, 6) богатство, 7) голодный человек, 8) побег, 9) надежда, 10) зависть, 11) веселая компания. Интерпретация результатов сходна с тестом десяти слов. Особенности опосредованного запоминания выражаются в рисунках обследуемого. Выделяют 5 вариантов изображений: ^ линии, не оформленные в какой-либо узнаваемый образ; Знаково-символические — в виде знаков или символов (геометрические фигуры и т.д.); Конкретные — конкретные предметы; Сюжетные — изображения объединены в какой-то сюжет; Метафорические — изображения в виде метафор. Анализ образов «пиктограмм» позволяет судить о характере ассоциаций обследуемого. Оцениваются: 1) особенности выполнения рисунков (величина, завершенность, их обрамление, подчеркивание, наличие уточняющих линий, отличия и сходство рисунков, относящихся к различным понятиям); 2) расположение рисунков на листе; 3) принципы запоминания; 4) оригинальность или стандартность. Выделяют варианты изображений: Стандартные образы — если рисунки совпадают с культурально обусловленными (например, изображение флагов, шаров для запоминания понятия «веселый праздник»). ^ если при изображении понятий используется принадлежность к чему-то, то есть преобладают рисунки, отражающие неотъемлемую часть понятия (например, изображение блюд, ассоциирующихся с «вкусным ужином»). ^ — если рисунки содержат предметы или явления, непосредственно связанные с ситуацией (например, лежащий в постели человек при изображении понятия «болезнь»). Метафоры — если при изображении понятия используются конкретные образы, прямо с ним не связанные и использующие абстрагирование (например, туча, закрывающая солнце при изображении «болезни»). ^ если при изображении понятий используются значимые для данного человека образы (например, ребенок на понятие «счастье»). «Органичность» графики — если в рисунках преобладают незаконченные линии, штриховка в тех случаях, когда предполагаются завершенность (круг), повторные линии, персевераторные включения. ^ если преобладают макрографии, подчеркивание, обрамление рисунков, чрезмерная стереотипия рисунков. Геометрические изображения — если понятия запоминаются с помощью геометрических фигур. В норме преобладают конкретные, атрибутивные, стандартные упорядоченные образы. Для органических поражений головного мозга характерны стереотипии, упорядоченность, подчеркнутая аккуратность изображений, незавершенность линий, штриховка, подчеркивание, обрамление изображений. При шизофрении преобладают вычурные, абстрактные образы, буквенное изображение, геометрические фигуры, атипичное расположение рисунков. Нарушения памяти, как и нарушения внимания, входят в структуру экзогенно-органических расстройств, нередко они сопутствуют невротическим нарушениям. Для астенических состояний различного генеза (чаще соматического) типичными оказываются истощаемость и ослабление запоминания к концу исследования. При умственной отсталости наблюдается равномерное снижение непосредственной и оперативной памяти. Для старческих деменций характерны нарушения механической и ассоциативной памяти на фоне истощаемости и резко выраженных расстройств запоминания. Нарушения мнестических процессов при шизофрении не типичны и носят модально-неспецифический характер. Для маниакальных состояний характерны гипермнезии. ^ Нарушения восприятия в меньшей степени, чем расстройства других сфер психической деятельности, поддаются патопсихологической оценке. Это связано с субъективным характером переживания нарушений восприятия. При исследовании восприятия выявляются скрытые расстройства. В пробе Ашафенбурга обследуемому предлагается разговаривать по телефону, который предварительно отключен от сети. В пробе Рейхардта обследуемому предъявляется чистый лист бумаги и предлагается рассмотреть то, что на нем нарисовано. В пробе Липмана после надавливания на веки обследуемого предлагается сказать, что он видит. Эти пробы направлены на выявление галлюцинаторных или иллюзорных образов. При анализе проб нельзя исключать возможное внушение галлюцинаторных феноменов. При исследовании сенсорной возбудимости обследуемому предлагают всмотреться в рисунки «движущиеся квадраты» и «волнистый фон», состоящие из расположенных в определенном порядке и ракурсе квадратов и линий, пересекающих геометрические фигуры. Затем предлагается подсчитать количество квадратов в каждом ряду или неясно нарисованные фигуры. Анализируются субъективные ощущения, возникающие в процессе эксперимента, возможный иллюзорный и стереоскопический обман. ^ Нарушения мышления часто встречаются при психических заболеваниях. Клинические варианты расстройств мышления патогномоничны для шизофренического процесса и наиболее ярко проявляются при проведении патопсихологического обследования. Характерны такие симптомы, как: соскальзывание, разорванность, разноплановость мышления, опора на латентные признаки и др. Основными методами исследования мышления являются тесты на классификацию, исключение, выделение существенных признаков, аналогии, обобщение, ассоциативный эксперимент, проблема Эверье, пиктограмма. Методика «Классификации» применяется для исследования процессов обобщения и отвлечения, последовательности суждений. Впервые она была предложена K. Goldstein (1920) для исследования больных с афазиями. Модифицированная методика включает набор карточек с изображением животных, растений и предметов. Изображения могут заменяться надписями. Предлагается разложить карточки на группы так, чтобы они содержали однородные предметы и могли быть названы обобщающим словом. Оцениваются: 1) число этапов, затраченных на окончательную классификацию предметов (выделяются три группы — животные, цветы, неодушевленные предметы); 2) принципы классификации. Особенности мышления: ^ — если обследуемый объединяет предметы в конкретные ситуационные группы (например, пальто со шкафом, «пальто вешают в шкаф»). Излишняя детализация — если обследуемый выделяет дробные группы (например, «одежда зимняя, летняя, одежда на выход»). ^ если в классификации делается упор на незначимые, скрытые признаки понятий (например, в одну группу объединяются автобус и слон, так как оба «большие»). На основании методики классификации понятий возможно подтверждение клинически выявляемых специфических расстройств мышления. Конкретность мышления может подтверждать наличие органически обусловленных психических расстройств, склонность к излишней детализации — эпилептический характер ассоциативных нарушений, опора мышления на латентные признаки — нарушения мышления шизофренического спектра. ^ применяются для определения особенностей мышления при различной психической патологии. «Исключение понятий» позволяет оценить уровень процессов обобщения и исключения, способность выделять существенные признаки предметов. Существуют вербальный и невербальный варианты методики. Предлагается из четырех предметов/слов исключить один предмет или слово, которые не подходят к остальным, сходным по общему для них признаку. Анализ методики сходен с методикой классификации понятий. Примеры стимульного вербального материала: ^ ЧАСЫ ВЕСЫ ОЧКИ ТЕРМОМЕТР ИНЕЙ ПЫЛЬ ДОЖДЬ РОСА ЛОДКА ТАЧКА МОТОЦИКЛ ВЕЛОСИПЕД САМОЛЕТ ГВОЗДЬ ПЧЕЛА ВЕНТИЛЯТОР ^ ЯБЛОКО КНИГА ШУБА РОЗА Для проведения невербального варианта необходимы наборы карточек, содержащих изображения четырех предметов. Примеры невербального стимульного материала: Карточки с изображениями: 1) 3 часов различной формы и монеты; 2) катушки ниток, ножниц, наперстка, курительной трубки; 3) часов, аптекарских весов, очков, термометра; 4) зонтика, военной фуражки, барабана, пистолета; 5) тумбочки, кровати, шкафа, этажерки; 6) собаки, гуся, лошади, телеги. Важно отношение обследуемого к допущенным ошибкам — сам заметил или с помощью исследователя. Доступны ли ошибки коррекции. Методика «Выделение существенных признаков» выявляет понимание обследуемым главных и второстепенных признаков предметов и явлений. Характер выделения признаков свидетельствует о преобладании абстрактного или конкретного стиля мышления. При выполнении методики необходимо к слову, стоящему перед скобками, выбрать два слова (признака) предмета или явления, расположенных в скобках и являющихся неотъемлемыми признаками слова перед скобками. Примеры стимульного материала: Сад (растения, садовник, собака, забор, земля). Река (берег, рыба, рыболов, тина, вода). Куб (углы, чертеж, сторона, камень, дерево). Деление (класс, делимое, карандаш, делитель, бумага). Сарай (сеновал, лошади, крыша, скот, стены). Кольцо (диаметр, алмаз, проба, округлость, печать). Игра (карты, игроки, штрафы, наказания, правила). Чтение (глаза, книга, картинка, печать, слово). «Ассоциативный эксперимент» используется для оценки качественной специфики мышления. Тест также применяется в психоаналитических целях, для исследования высшей нервной деятельности. При проведении исследования предлагается привести первую пришедшую на ум ассоциацию на предъявляемые слова. Возможные наборы слов: 1. вариант: шкаф —, город —, сват —, ветка —, перо —, воробей —, кролик —, свеча —, рама —, дорога —, платье —, чернила —, туфли —, кошка —, помидор —, нитка —, тетрадь —, солнце —, подушка —, день —, доска —, улица —, пила —, карандаш —, стакан —. 2. вариант: хлеб —, лампа —, пение —, колесо —, красота —, война —, воздух —, развитие —, звонок —, пещера—, бесконечность —, луна —, брат —, лечение —, топор —, падение —, обман —, голова —, сомнение —, игра —, цель —, глубина —, народ —, трава —, ссора —, бабочка —, поиск —, печаль —, совесть —. 3. вариант: огонь —, сад —, смех —, лес —, красный —, платье —, север —, любовь —, вечер —, радость —, сон —, хлеб —, дело —, болезнь —, труд —, брат —, обида —, гроза —, муж —, весна —, стол —, прошлое —, честь —, космос —, здоровье —. При анализе результатов исследования учитываются: латентный период (в норме от 0,5 до 2 с), качественные характеристики ответов. По качеству ответов речевые реакции делят на: — высшие речевые реакции (общеконкретные, индивидуально-конкретные, абстрактные); — примитивные словесные реакции (ориентировочные, созвучные, отказные, экстрасигнальные, междометные, персеверирующие, эхолалические); — атактические реакции (соответствующие диссоциированному мышлению). У больных шизофренией преобладают атактические (еда — крот) или созвучные (народ — урод) реакции. Это обусловлено особенностями расстройств мышления при данном заболевании, ассоциациями по созвучию и т. д. Адекватным выполнение исследования считается, если высшие речевые реакции составляют 98—100 %, среди них общеконкретные — 68—72 %, индивидуально-конкретные — 8—12 %, абстрактные — 20 %, низшие, атактические и многословные реакции отсутствуют. ^ позволяет оценить стройность и продуктивность мышления. Обследуемому предлагают заполнить пробелы в рассказе: Стал дед очень стар. Ноги у него не..., глаза не..., уши не..., зубов не стало. И когда он ел, у него текло изо.... Сын и невестка перестали его за... сажать и давали ему... за печкой. Снесли ему раз обедать в..., он хотел ее подвинуть, да уронил на..., чашка и.... Стали тут... бранить старика за то, что он им все в... портит и... бьет. Целенаправленность мышления оценивается с помощью методики «проблема Эверье». Для анализа предлагается следующий отрывок текста: Существуют различные взгляды на ценность жизни. Одни считают ее благом, другие — злом. Было бы правильнее держаться середины, потому что, с одной стороны, жизнь приносит нам меньше счастья, чем мы желали бы сами себе, с другой стороны, — ниспосылаемые нам несчастья всегда меньше того несчастья, которого нам желают в душе другие люди. Вот это-то равновесие и делает жизнь вполне выносимой, вернее, до известной степени справедливой. ^ Экспериментально-психологическое исследование интеллекта позволяет уточнить характер и тяжесть снижения интеллекта. Интеллект оценивается опосредованно при исследовании мышления, понимания переносного смысла пословиц и поговорок, общей осведомленности, составляющих основу теста Векслера. Метод Векслера состоит из 11 отдельных методик субтестов, разделенных на вербальную и невербальную группы. ^ состоит из 60 заданий, распределенных по пяти сериям. В каждой серии представлено изображение полотна с геометрическим рисунком и несколько матриц с одной недостающей частью. Необходимо обнаружить закономерности в матрицах и подобрать из шести-восьми предложенных рисунков ту матрицу, которой недостает в полном изображении. От серии к серии задания усложняются. Результаты оцениваются по количеству правильно подобранных недостающих фрагментов по каждому заданию. Выделяют пять степеней развития интеллекта по тесту Равена: I степень — более 57 правильных ответов (баллов), т.е. более 95% — особо высокоразвитый интеллект. II степень — от 45 до 57 баллов (75—94%) — интеллект выше среднего. III степень — от 15 до 45 баллов (25—74%) — интеллект средний. IV степень — от 3 до 15 баллов (5—24%) — интеллект ниже среднего. V степень — менее 3 баллов (5%) — интеллектуальный дефект. ^ Патопсихологические методики оценивают аффективные нарушения. На определение степени выраженности тревоги направлена шкала Спилбергера, депрессии — Бека, Гамильтона. Проективный «цветовой тест Люшера» используется для оценки эмоциональных нарушений. Он представляет собой набор карточек разного цвета (обычно используется восьмицветный тест). Обследуемому предлагают расположить их по мере снижения симпатии к цвету: на первое место поставить «самый приятный» на момент обследования цвет, на последнее — «самый неприятный». Исследование повторяется дважды. За каждым цветом закреплены соответствующие параметры, характеризующие индивидуально-психологические особенности человека. Символика цвета уходит корнями в истоки существования человека на земле и связана с эмоциональной оценкой явлений природы (солнца, плодов, ночи, крови). Люшер выделил четыре основных цвета (синий, зеленый, красный, желтый) и четыре дополнительных (фиолетовый, коричневый, черный, серый), а также отметил, что постановка цвета на первое место указывает на цветовые ассоциации с основным способом действия, на второе — с целью, к которой человек стремится, на третье и четвертое — с эмоциональной оценкой истинного положения вещей, на пятое и шестое — с невостребованными в данный момент резервами, на последние места — с подавленными потребностями. В аффективной сфере синий цвет ассоциируется с крайней чувствительностью человека, повышенной тревожностью и вследствие этого с потребностью в эмоциональном комфорте, покое. Зеленый цвет указывает на повышенную чувствительность человека к оценке его со стороны окружающих, к критике. Красный демонстрирует жизнерадостность, оптимистичность и раскованность чувств. Желтый — эмотивность и экзальтированность, нетерпеливость, неустойчивость и отсутствие глубины переживаний, а также эмоциональную незрелость. Выбор фиолетового цвета как наиболее приятного может трактоваться как эмоциональная неустойчивость, напряженность. Коричневый цвет отражает тревожность с соматическими эквивалентами; черный — агрессивность, озлобленность, дисфорию; серый — усталость, безразличие. На основании метода цветовых выборов Люшера (МЦВ) возможна оценка уровня тревожности и стресса. Этот показатель высчитывается на основании перераспределения основных и дополнительных цветов в ряду предпочтительных выборов. Считается, что перемещение основного цвета на 6, 7 или 8 позиций, так же как перемещение дополнительного цвета на 1, 2 или 3 позиции, указывает на имеющийся стресс. Баллы начисляются так: для основных — за 8-ю позицию — 3 балла, за 7-ю — 2, за 6-ю — 1, для дополнительных — за 1-ю — 3, за 2-ю — 2, за 3-ю — 1. Максимальное количество баллов, указывающих на уровень стресса, — 12. Кроме того, оценивается динамика стресса: нарастание в случае большего количества баллов во втором выборе цветов, убывание или отсутствие нарастания при обратных соотношениях. Патопсихологическая оценка нарушений сознания и воли не является определяющей в диагностическом процессе. ^ Исследование индивидуально-психологических особенностей человека предполагает изучение свойств темперамента, характерологических черт и особенностей личности. ^ позволяет уточнить личностные особенности пациентов с психическими нарушениями. Он позволяет анализировать индивидуальные тенденции и психопатологические переживания. Опросник состоит из трех оценочных и десяти клинических шкал. Каждая шкала способна выявить как психологические особенности, так и психопатологические симптомы и синдромы. Условной границей является уровень 70 Т. ^ позволяет уточнять склонность к контролю своих эмоций, ориентацию в поведении на традиции, общепризнанные нормы, гиперсоциальность установок. При превышении уровня 70 Т шкала указывает на фиксированность внимания человека на внутренних ощущениях, склонность к преувеличению тяжести своего состояния, ипохондричность. ^ отражает уровень снижения настроения, пессимистическую настроенность, опечаленность, удрученность собственным положением, желание уйти от решения сложных жизненных ситуаций. Превышение уровня 70 Т может говорить о клинически выраженной депрессии с чувством тоски, бесперспективности, суицидальными мыслями и намерениями. ^ указывает на выраженность неустойчивости настроения, склонности к драматизации событий, чувствительности. При показателях этой шкалы выше 70 Т можно отметить истерические черты поведения: демонстративность, «жажду признания», эгоцентризм, экзальтированность, инфантильность. По четвертой шкале (социальной дезадаптации/психопатии) возможно обнаружение и подтверждение таких черт, как склонность к импульсивности, конфликтности, недоучет объективных обстоятельств и ориентация на желания, а не на реальность. Показатель по 4-й шкале выше 70 Т демонстрирует признаки социальной дезадаптации, конфликтность, агрессивность, выраженную импульсивность и потерю контроля над собственным поведением. ^ указывает на выраженность свойств, характерных тому или иному полу. Шестая шкала (аффективной ригидности/паранойи) регистрирует такие качества, как застреваемость на отрицательных переживаниях, обидчивость, склонность к прямоте в общении, практичность, догматизм. Зашкаливание за 70 Т может быть подозрительным в отношении формирования у человека сверхценных или бредовых идей с чувством собственной ущемленности, враждебности со стороны окружающих. ^ демонстрирует выраженность психастенических черт характера, тревожности, мнительности, склонности к образованию навязчивых идей, а при превышении 70 Т — дезорганизацию поведения вследствие этих особенностей. ^ отражает такие личностные качества, как своеобразие иерархии ценностей, отгороженность от окружающих, индивидуалистичность, трудности в общении. Превышение уровня 70 Т может указывать на выраженную дезорганизацию поведения, снижение реалистичности, склонность к аутистическому типу мышления. По девятой (оптимизма/гипомании) и десятой (интра-, экстраверсии) шкалам возможна оценка данных качеств как в рамках психологических особенностей, так и при психической патологии. При неврозах преобладают показатели первых трех шкал. Нередко им сопутствует повышение по 7-й шкале. При истерических симптомах профиль личности по MMPI приобретает вид «конверсионной пятерки» — при повышении трех шкал невротической триады лидируют 1-я и 3-я, а 2-я несколько ниже, образуя вид латинской буквы V. При психопатиях отмечается повышение по 4-й шкале. При психозах регистрируется повышение шкал психотической тетрады (4, 6, 8, 9). Кроме того, выделяют астенический и стенический тип профилей. В первом случае отмечается повышение по 2-й и 7-й шкалам, во втором — по 4-й, 6-й и 9-й шкалам. Депрессивный синдром психотического уровня отражается на MMPI пиками по 2-й, 7-й и 8-й со снижением (отрицательным пиком) по 9-й шкале, маниакальный — пиками по 9-й и 4-й и снижением по 2-й и 7-й шкалам. ^ Нейропсихология изучает строение и функциональную организацию высших психических функций, психологические процессы и эмоциональную регуляцию с позиций системного подхода. Основой современной нейропсихологии является теория системной организации высших психических функций, концепция которой заключается в том, что любая психическая функция осуществляется благодаря функциональному взаимодействию различных зон мозга, каждая из которых вносит свой «специфический вклад». Нейропсихологическое исследование направлено на оценку состояния высших психических функций, особенностей функционирования асимметрии полушарий и познавательных процессов. ^ Оценка право-, леворукости складывается из данных анамнеза, наблюдения за обследуемым и относительно объективного исследования с помощью специальных проб. ^ Какой рукой вы предпочитаете кидать предметы? Какой рукой вы пишете? Какой рукой вы рисуете? Какой рукой вы играете в теннис? В какой руке держите ножницы? Какой рукой причесываетесь? Какой рукой бреетесь (красите губы)? В какой руке держите зубную щетку? В какой руке держите нож во время еды или при затачивании карандаша? В какой руке держите ложку во время еды? В какой руке держите молоток для забивания гвоздей? В какой руке держите отвертку? Луриевские пробы 1. Переплетение пальцев. 2. Поза «Наполеона». 3. Руки за спиной. 4. Аплодирование. 5. Кулак на кулак. 6. Нога на ногу. Зрительная асимметрия: 1. Ведущий глаз. 2. Прицеливание. Слухоречевая асимметрия: Дихотическое прослушивание. Нейропсихологический анализ высших психических функций Ориентировка во времени 1. Какое сегодня число? (число, месяц, год). 2. Какой день недели? 3. Сколько сейчас времени? (не глядя на часы). 4. Сколько длилось обследование? 5. Отсчитайте про себя минуту (индивидуальная минута). Двигательные функции 1. Кинестетический праксис: а) праксис позы (воспроизведение позы пальцев) по зрительному образцу. Правая рука — О 1—2, О 1—4, 2—3, 2—5. Левая рука — О 1—2, О 1—4, 2—3, 2—5; б) праксис позы по тактильному образцу. Правая рука — О 1—2, О 1—4, 2—3, 2—5. Левая рука — О 1—2, О 1—4, 2—3, 2—5; в) перенос позы по тактильному образцу. Правая рука—левая рука (2—3, 2, 2—5). Левая рука—правая рука (2—3, 2, 2—5). 2. Кинетический (динамический) праксис (повторение заданной последовательности движений): а) реципрокная координация; б) ребро-кулак-ладонь; кулак-ребро-ладонь; в) графические пробы; г) оральный праксис (подуть, надуть щеки, оскал, высунуть язык, цоканье, щелканье языком...). 3. Пространственный праксис (повторение пространственно-ориентированных движений). а) «голосование»; б) рука горизонтально перед грудью; в) ладонь горизонтально под подбородком; г) левая рука — правая щека; д) правая рука — левое ухо; е) левый кулак под правой ладонью ребром; ж) правая рука — левое ухо, левая рука — правая щека. Действия с воображаемыми предметами: Размешать чай. Зажечь спичку. Вдеть нитку в иголку. Символические действия: Погрозить. Поманить. Отдать честь. 4. Конструктивный праксис (складывание из палочек по образцу, рисование по вербальному заданию, срисовывание объемных геометрических фигур). ^ Акинетическая (психомоторная) апраксия обусловлена недостатком побуждения к движениям. Амнестическая апраксия — нарушения произвольных движений при сохранении подражательных. ^ невозможность наметить план последовательных действий, составляющих сложный двигательный акт при сохранении возможности их случайного выполнения. ^ — невозможность составления целого предмета из его частей. Пространственная апраксия — нарушения ориентировки в пространстве, прежде всего в направлении «правое — левое». ^ Тактильный гнозис: Локализация прикосновения. Правая рука. Левая рука. Проба Тойбера (одновременное прикосновение к левой и правой руке). Дермолексия (определение фигур и цифр, написанных на коже). ^ (без зрительного контроля): Правая рука — 5 1 3 2 4 5 1 4 2. Левая рука — 2 4 1 5 3 4 2 3 1. Стереогнозис (узнавание предметов на ощупь при закрытых глазах): ^ нарушение способности узнавать предъявляемые предметы на ощупь при отсутствии отчетливых дефектов элементарных видов чувствительности (поверхностной и глубокой). ^ нарушение узнавания на ощупь с закрытыми глазами величины и формы предмета, определения его функционального назначения. ^ неспособность определить путем ощупывания качество материала, характер поверхности предмета, его плотность. Слуховой гнозис. Слухо-моторные координации 1) Исследование слухового восприятия — узнавание знакомых шумов (шелеста бумаги, звона ключей). 2) ^ (сколько ударов?). 3) Воспроизведение предъявляемых ритмических последовательностей (по инструкции, по образцу). 4) Узнавание общепопулярных мелодий. Слуховая агнозия — нарушение музыкальных способностей, имевшихся у пациента в прошлом. Моторная амузия — нарушение воспроизведения знакомых мелодий. Сенсорная амузия — нарушение узнавания знакомых мелодий. При слуховой агнозии может нарушаться идентификация голосов животных и птиц, разнообразных бытовых шумов. ^ Исследование право-левой ориентировки (просят показать собственную левую руку, правую руку экспериментатора, сидящего со скрещенными руками). ^ по вербальной инструкции, называние пальцев. Соматоагнозия (нарушения схемы тела) — нарушение узнавания частей собственного тела, оценки их состояния, расположения по отношению друг к другу. Выделяют: анозогнозию гемиплегии, слепоты, глухоты, афазии, боли. Аутотопагнозию — игнорирование половины тела или неузнавание его частей. ^ Ориентировка в реальном пространстве (узнавание своей палаты, места нахождения). Пространственные отношения (предлагают нарисовать план своей комнаты с указанием расположения дверей, окон, мебели), частей света (по условной географической точке, поставленной экспериментатором на листе бумаги). ^ установка «стрелок» часов по вербальной инструкции. Зрительный гнозис 1) Узнавание реальных предметов. 2) Узнавание реалистических изображений. 3) Узнавание наложенных друг на друга изображений предметов. 4) Узнавание изображений предметов с «недостающими» признаками, на «зашумленных рисунках» (перечеркнутые изображения, фигуры Поппельрейтера, конфликтные фигуры). 5) Узнавание букв. 6) Рассказ по сюжетным картинкам («Прорубь», «Разбитое окно»). 7) Рассказ по серийным, сюжетным картинкам. 8) Идентификация и классификация цветов по оттенкам. Лицевой гнозис — узнавание знакомых лиц, идентификация фотографий незнакомых лиц по заданному образцу, портретов писателей. ^ — затруднение узнавания отдельных предметов и их изображений при сохранном периферическом зрении. Тактильное опознание предметов не нарушается. Прозопагнозия — агнозия на лица, неспособность узнавать знакомых людей, определять индивидуальную принадлежность человека по изображению, различать мужчин и женщин, особенности мимики. Редко нарушается способность узнавания собственного лица в зеркале. Цветовая агнозия — нарушение классификации цветов, подбора одинаковых цветов и оттенков. ^ нарушения возможности узнать и понять содержание сюжетных картинок при правильном опознавании отдельных объектов и деталей картинки. ^ Слухоречевая память: а) Запоминание серии слов (до 4 предъявлений). Примеры заданий: рыба-печать-дрова-рука-дым-ком; пузырь-краска-совок-нога-хлеб-шар; звезда-нитка-песок-белка-пыль-шелк. Нормативным является непосредственное полное воспроизведение слов с третьего раза, при сохранном порядке воспроизведения. После гетерогенной интерференции (другой деятельности в течение 10—20 мин) — отсроченное воспроизведение запоминаемых слов. При отсроченном воспроизведении допустимы 2 ошибки; б) ^ (до 4 предъявлений). Примеры заданий: 1) дом-лес-кот ночь-игла-пирог; 2) кит-меч-круг лед-флаг-тетрадь; 3) кран-столб-конь день-сосна-вода. Нормативы эффективности выполнения теста такие же, как в пункте а). Обязательно удержание эталонного порядка слов. в) ^ В саду за высоким забором росли яблони // На опушке леса охотник убил волка. г) Запоминание рассказов. «Галка и голуби». Галка услыхала, что голубей хорошо кормят. Обелилась она в белый цвет и влетела в голубятню. Голуби ее приняли. Накормили. Но она не удержалась и закричала по галочьи, тогда они ее выгнали. Хотела она вернуться к своим, к галкам, а те тоже ее не признали и выгнали. Мораль? ^ а) Запоминание 6 геометрических фигур. Нормативы эффективности выполнения теста такие же, как при исследовании слухоречевой памяти. Обязательно удержание эталонного порядка фигур. Прочность хранения зрительной информации исследуется через 30 мин без дополнительного предъявления эталона. При отсроченном воспроизведении допустимы 2 ошибки (забывание фигуры, ее неверное изображение, потеря порядка воспроизведения); б) Запоминание 6 букв. Примеры: ^ в) Воспроизведение по памяти сложно организованных геометрических фигур (Тейлора, Рея — Остеррица). Речевые функции Исследование экспрессивной речи а) Спонтанная диалоговая речь. Предъявляются вопросы, которые предусматривают короткий, односложный ответ (типа «да», «нет», «хорошо», «плохо») и развернутый. Вопросы затрагивают обыденную жизнь. При анализе полученных ответов учитывается способность понимать обращенные вопросы, поддерживать диалог. Отмечается характер мимики, жестов. В ответах рассматриваются их односложность или развернутость, особенности произносительной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота ответов, различия в ответах на эмоционально значимые и индифферентные для испытуемого вопросы; б) Автоматизированная речь. Просят перечислить числовой ряд (от 1 до 6, от 7 до 12, от 15 до 20), перечислить месяцы в году. Учитываются возможность плавного перечисления автоматизированных рядов, пропуски составляющих элементов, персеверации, парафазии; в) Повествовательная (монологическая) речь. Пересказ коротких рассказов вслух после прочтения их экспериментатором, составление предложений или короткого рассказа по любой сюжетной картине. При анализе повествовательной речи обращается внимание на то, в какой мере в пересказе отражены ключевые элементы текста, сохранены нужная последовательность повествования, близость пересказа к тексту, понимание смысла рассказа. Отмечаются возможность самостоятельного воспроизведения рассказа без наводящих вопросов, активность, развернутость, плавность или отрывистость речи, поиски слов, аграмматизмы, преобладание в речи глаголов, вводных слов или существительных, характер парафазии, их изменчивость; г) Исследование отраженной речи: — повторение изолированных гласных звуков (а, о, у, и, е, ю); — изолированных согласных звуков (эм, эр, рэ, с, д, к); — слогов триграмм (лив, кет, бун, шом, тал, гис); — серий трех сложных гласных звуков (аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо); — серий оппозиционных слогов (ба-па, па-ба, ка-ха, са-за); — различение изолированных гласных звуков и их серий (а-у-у-а-у-а); — дифференцирование близких по звучанию слогов, слов и звукосочетаний (да-та-да-да-та-та); — повторение простых и сложных слов (дом, работа, водопровод, полководец, стратостат); — повторение предложений и серий слов, не связанных по смыслу (дом-лес, луч-мак, сон-бег, ночь-план-лист); — повторение серий слогов триграмм (бун-лец, кет-лаш, зук-тиз, рел-зук-тиз); — повторение серий слов, название реальных предметов, частей тела, изображений предметов; — название действий (топор-рубить, ножницы-резать, пистолет-стрелять); д) Исследование понимания обращенной речи и понимания словесных значений. Для этого просят объяснить значение и смысл отдельных слов: — простых команд (закрыть глаза, показать язык, поднять руку); — флексивных отношений (ключ-ручкой, ручку-ключом, ручкой-ключ, ключом-ручку); — понимания отношений между предметами, выраженными одним предлогом и наречием места (положите ручку под книгу, над книгой, справа от книги); — двумя предлогами (положите тетрадь в книгу, но под ручку); — понимание конструкций родительного падежа (отец брата и брат отца, сын сестры и сестра сына); — интравертированных конструкций (Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?); — проб Хеда (Покажите указательным пальцем правой руки левое ухо); е) Оценка фонематического анализа. Определение количества букв в словах, первой и последней букв в слове, анализ слова по одной или двум фонемам (если произносится слово, в котором есть звук «с» или «с» и «р», — поднять руку). Нарушения речи: ^ — патологическое речевое возбуждение с непрерывной потребностью говорить. Вычурная речь — использование необычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов, сопровождающихся манерной жестикуляцией и гримасничаньем. ^ непроизвольно повторяемые слова, услышанные от окружающих. Монотонная речь — расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения интонаций. Обстоятельная речь — замедленная речь, с излишне подробным изложением маловажных и несущественных деталей. ^ обеднение словарного запаса, грамматического строя и интонаций. Парадоксальная речь — преобладание противоречивых по смыслу высказываний. ^ многократное повторение одного и того же слова или оборота речи, невозможность подобрать необходимые слова и обороты для продолжения речи. ^ у взрослого — напоминает лепетание, картавость и интонационные особенности детской речи. Рифмованная речь — наполнена всевозможными рифмами, которые используются часто в ущерб смыслу. ^ это расстройство речи, при котором говорят медленно, раздельно произнося слоги и слова. На основании вышеперечисленных методик нейропсихологического исследования возможно выявление следующих синдромов нарушений высших корковых функций: ^ дефект речи в виде нарушений плавности артикуляционной речи, грубой персеверации, неспособности проанализировать услышанные или произносимые слова, неудержания речеслухового ряда, отчуждения смысла слов. Часто эти нарушения сопровождаются потерей плавности речи с затруднениями в приступе к слову, напряжением, запинаниями, смазанностью произношений. Локализация очага при эфферентной моторной афазии преимущественно в задне-нижних отделах премоторной области левого, доминантного по речи, полушария головного мозга («зона Брока»). ^ проявляется скудной, свернутой, стереотипной речью без произносительных затруднений. Речевая инициатива оказывается резко сниженной в сочетании с тенденцией к использованию речевых штампов. Автоматизированная речь нарушается незначительно или чаще не нарушается. Также мало нарушенными оказываются номинативные функции речи, однако они отчетливо проявляется в диалогической и спонтанной речи в виде поиска нужного слова. Отраженная речь обычно остается сохранной, но может пострадать воспроизведение многосложных предложений. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно. Выделяют 3 уровня речевых поражений: — на 1-м (уровне замысла) спонтанная речь может отсутствовав», диалогическая осуществляется только с опорой на вопрос; — нарушения 2-го уровня отчетливо проявляются в монологической речи, составлении предложений к сюжетных картинкам, пересказе текста, составлении рассказа на заданную тему, невозможности трактовки пословиц, идиоматических выражений. Ошибки обусловлены дефектами синтаксиса, вербальными заменами и даже персеверацией (на 1-м и 2-м уровнях динамической афазии грубо нарушается коммуникативная функция речи — больные не задают вопросов и не стремятся рассказывать о себе); — 3-й уровень характеризуется экспрессивными аграмматизмами: ошибками в согласовании слов в роде и падеже, глагольной слабостью и неправильным употреблением глагольных форм, отсутствием предлогов, общей бедностью речевого высказывания. Динамическая афазия, как самостоятельная форма речевой патологии, возникает при очагах поражения мозга кпереди от «зоны Брока» (задние отделы извилины и медиальной поверхности левого полушария). ^ характеризуется кинестетической апраксией, приводящей к системному дефекту на артикуляционном, лексическом и синтаксическом уровнях. Клинически это проявляется отсутствием всех видов экспрессивной речи при относительно сохранном понимании обращенной речи и чтении про себя. Очаг поражения локализуется в левом полушарии (у праворуких) в нижних отделах задне-центральной области с большим или меньшим вовлечением передних отделов теменной доли. ^ — нарушения экспрессивной и импрессивной речи. Спонтанная и диалоговая речь в зависимости от степени выраженности нарушается от степени «словесной окрошки», представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому составу слов, до относительно сохранной, но лексически обедненной речи. Нередко наблюдаются логорея и склонность к речевой расторможенности. Экспрессивная речь без произносительных затруднений, интонационно выразительная и эмоциональная. Отмечаются изменения грамматической структуры речи. Речь больных изобилует глагольными формами, вводными словами, наречиями, при относительной малой представленности существительных. Грубо нарушена отраженная речь — отмечаются повторения отдельных звуков, слов и предложений. Понимание ситуативной речи тотально нарушается лишь при грубой степени афазии. В большинстве случаев сохраняется возможность понимания отдельных слов и простых команд. Очаг поражения локализуется преимущественно в задне-верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария («зона Вернике»). ^ — нарушения номинации. Функция называния может нарушаться в большей или меньшей степени, причем отчетливой разницы в назывании предметов и действий нет. Трудности называния выражаются увеличением латентного периода припоминания, вербальными заменами, реже литеральными или отказом от ответов. Иногда называние заменяется описанием назначения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Нередко конкретное название изображения предметов заменяется их обобщенным понятием. Наблюдаются затруднения в нахождении нужных слов или выражений. Произносительные нарушения речи не отмечаются. В классификации А.Р. Лурия выделены две формы афазии, связанные с поражением височно-теменной области левого полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая. Если очаг поражения распространяется в каудальном направлении и захватывает теменно-затылочную область, то могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма (оптическая алексия и аграфия). ^ в отличие от акустико-мнестической и амнестической афазии характеризуется наличием грубого избирательного импрессивного, реже — экспрессивного аграмматизма, проявляющегося в нарушении понимания и оперирования сложными грамматическими категориями. Больные плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения между объектами, сравнительные и переходные конструкции, временные отношения, конструкции родительного падежа. При этом сохраняется способность читать и писать. Преимущественная локализация очагов поражения — область надкраевой извилины теменной доли левого полушария. ^ — Списывание коротких фраз. — Письмо букв, слогов, слов и фраз под диктовку. — Запись автоматизированных энграмм (речевых стереотипов). Примеры: ^ Аграфия — нарушение способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки. Исследование чтения: — Чтение слогов, слов, идеограмм, выполненных разными шрифтами. — Чтение простых предложений и коротких рассказов, газетного текста. — Чтение «зашумленных» букв. Алексия — расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания текста. Выделяют: Вербальную алексию — нарушение понимания смысла фраз и отдельных слов. Литеральную алексию — нарушение узнавания отдельных букв, цифр и других знаков. ^ — Чтение, называние, написание предложенных чисел. — Автоматизированные счетные операции (таблица умножения). — Сложение и вычитание однозначных и двузначных чисел. — Письменный счет. — Решение простых задач. Пример: Хозяйка тратит за 5 дней 15 литров молока. Сколько она тратит за неделю? — Серийный счет (от 100 отнимать по 7, от 200 по 13; поочередно отнимать от 30 то 1, то 2). Акалькулия — нарушение способности производить арифметические действия. Встречается при поражении теменной и затылочной долей доминантного полушария головного мозга. ^ связана с нарушениями зрительного восприятия и воспроизведения близких по графической структуре цифр. Встречается при поражении затылочной области коры больших полушарий головного мозга. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям