Андрющенко Алиса Владимировна Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматические соотношения, терапия)
|
|
Скачать 0.58 Mb.
|
| На правах рукописи Андрющенко Алиса Владимировна Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматические соотношения, терапия) 14.01.06 – «Психиатрия» Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук «Научный Центр Психического Здоровья РАМН» и ГОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова ^ академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Смулевич Анатолий Болеславович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Незнанов Николай Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Чуркин Александр Александрович доктор медицинских наук, профессор Ястребов Василий Степанович ^ : ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Росздрава Защита состоится « 20 » июня 2011 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук «Научный Центр Психического Здоровья РАМН» по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии Медицинских Наук «Научный Центр Психического Здоровья РАМН» Автореферат разослан « » 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук И.Ю.Никифорова ^ Актуальность исследования Согласно данным российских и зарубежных эпидемиологических исследований последних десятилетий значительная доля пациентов с психическими расстройствами выявляется вне психиатрической сети [Goldberg D. И соавт., 1995; Jacobi F., Wittchen H-U., 2005; Ohayon M.M., 2007], большинство из них накапливается в учреждениях общесоматического профиля [Лебедева В.Ф., Семке В.Я., 2007; Краснов В.Н. и соавт., 2008; Üstün T.B., Sartorius N., 1995]. При этом многие пациенты с сочетанными расстройствами никогда не обращаются за помощью в учреждения психиатрической сети [Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2007; Незнанов Н.Г., Коцюбинский А.П., 2009]. Этот контингент не учитывается в официальных статистических отчетах как нуждающийся в психиатрической помощи, отсутствуют данные и о структуре коморбидности психических нарушений и соматической патологии, что искажает эпидемиологические тенденции. Вместе с тем вопросы соотношения психических и соматических расстройств, наблюдающихся в общей медицине, наименее разработаны в психиатрии [Белокрылова М.Ф., 2000; Лебедева В.Ф., Семке В.Я., 2007; Смулевич А.Б., 2007; Härter M. и соавт., 2007]. Хотя, благодаря междисциплинарным программам, наметился ряд перспективных подходов, необходимо устранить трудности, возникающие в общей медицине на пути диагностики психических расстройств, установления критериев дифференцированной терапии, а также определения для этого контингента индивидуального маршрута. Актуальным представляется всестороннее изучение этой проблемы психиатрии в эпидемиологических, теоретических, клинических, терапевтических и организационных аспектах. Необходимость такого исследования для медицинской службы общесоматической сети связана также и с тем, что потоки больных с психическими расстройствами в учреждениях общего типа увеличивают в разы бремя соматической болезни и угрозу для жизни [Козырев В.Н., 2000; Чазов Е.И., 2007; Казаковцев Б.А., 1999, 2009; Калинина Е.В., Голенков А.В., 2009; Wittchen H-U., 2004]. С помощью эпидемиологических методов выявлена высокая распространенность психических расстройств в общей медицине – 30 - 45%, но средние значения требуют уточнения, так как значительно варьируют в зависимости от объекта и инструмента исследования. Так, согласно некоторым исследованиям показатели имеют еще более высокие значения, но малый объем выборок или узкий профиль изучаемой соматической патологии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и пр.) ограничивают интерпретацию результатов. Например, при изучении сопряженности психических нарушений с такой соматической патологией, как хроническая сердечная недостаточность, атопический дерматит, псориаз, рак крови, опухоль поджелудочной железы и пр.) обнаруживается, что их частота с учетом субклинических нарушений может достигать 55% - 85% [Оганов Р.Г. и соавт., 2004; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005]. Анализ работ по этой проблеме позволил выделить высокочастотные (до ¼ - 1/3 от общего числа) психопатологические синдромы (депрессивных, тревожных, соматоформных), показать тенденции к их росту по прогнозу до 2020 г., выявить, что их распространенность и долевое распределение может существенно различаться в зависимости от профиля соматической патологии [Шафигуллин М.Р., 2008; O’Malley P.G., 1998; Picardi A. и соавт., 1999, 2000, 2004; Noyes R. и соавт., 2001; Nascimento I. и соавт., 2002; Wittchen H-U., 2004, Licht-Strunk E. и соавт., 2005; Bomstein R., Gold S., 2006; Patten S.B. и соавт., 2006; Steptoe A., 2009]. При некоторых заболеваниях могут накапливаться относительно редкие синдромы (обсессивно-компульсивные, диссоциативные, параноидные и пр.) [Львов А.Н., 2001, Миченко А.В. 2009]. Выявляемые в современных исследованиях высокая распространенность и типологическое разнообразие психической патологии определяют необходимость модернизации теоретических основ и методологических подходов, проведения исследования, в плане широкого охвата всего континуума психических нарушений существенно отличающегося от традиционного - ограниченного отдельными группами (соматогенными или классическими психосоматическими расстройствами). В рамках теоретических разработок очевидна необходимость психосоматической концепции, определяющей с учетом многообразия психосоматических соотношений структуру аффинитета психопатологических нарушений к соматическим заболеваниям. Искомая гипотеза должна быть эволюционной по отношению к существующим фундаментальным концепциям, касающимся модуса перекрывания психической и соматической патологии. До настоящего времени не разрешены противоречия между постулатами K. Bonhöffer’a (1908-1910) «об экзогенно-органическом типе реакций» в виде узкого круга пределикционных синдромов в ответ на воздействие различных соматических вредностей и позицией оппонентов - E. Kraepelin’a (1909) и его последователей, согласно учению которых о «нозоспецифическом ответе на соматическую вредность» соматическому заболеванию соответствует уникальная психическая патология. Широкомасштабных исследований, подтверждающих структуру соотношений между психическими и соматическими нарушениями на клинико-статистическом уровне не проводилось. Планирование такого рода целенаправленного исследования до последнего времени было затруднено, так как вопросы классификации психических расстройств в общемедицинской сети разработаны недостаточно. Так, модули (разделы) психических расстройств и диагностические категории официальной классификации МКБ-10, стандартизированной для контингента специализированных психиатрических учреждений, не адаптированы для общемедицинской сети. Используемые для идентификации психических расстройств, наблюдающихся в общей медицине, категории не систематизированы. В соответствии с основными направлениями исследовательской работы можно лишь условно разделить все психические нарушения, наблюдающиеся в общемедицинской практике, на две большие совокупности на основании определяющей роли психосоматических соотношений или отсутствия таковой. Стандартные диагностические подходы, клиническая типология и рекомендации к терапии разрабатываются в основном для психических расстройств первой совокупности, реализующихся в психосоматической сфере при отсутствии верифицированной соматической патологии или минимальных ее проявлениях (соматоформные и другие) [Иванов С.В., 2002; Faravelli C. и соавт., 1997; H.R. Eriksen et al., 1998; Grabe H.J., 2003; de Waal M.W.M. . и соавт., 2004; Haug T.T. и соавт., 2004; Fink P. И соавт., 2005]. Хотя распространенность и структура этой группы изучается специалистами разных профилей (в зависимости от профиля соматизированных проявлений), приоритет в определении эпидемиологических, теоретических, и клинических направлений принадлежит современным психиатрическим подходам, соответственных этой группе психических расстройств. Вторая, наиболее актуальная для психосоматической медицины и общемедицинской практики совокупность психических расстройств, формирующаяся в синергизме с соматическими заболеваниями и включающая более широкий круг нарушений, чем первая, до сих пор недостаточно изучена [Смулевич А.Б. и соавт., 1997, 2005; Васюк Ю.А. и соавт., 2009; Blazer D.G., 1994; Gill D., Hatcher S., 1998; Barsky A.J. и соавт., 1998; Cohen P. И соавт., 1998; Bijl RV, 2003; De Waal M.W., 2004; Birket-Smith M., Rasmussen A., 2008]. Эта совокупность психических и психосоматических расстройств, не имеющая концептуализированных на систематической основе и верифицированных в исследованиях диагностических и типологических критериев, нуждается в основательных теоретических и методологических разработках. Некоторые категории, которые по критериям определяются в пределах второй группы, например, т.н. психосоматические расстройства в узком значении понятия (гипертоническая и язвенная болезни, бронхиальная астма и пр., традиционно рассматриваемые как заболевания, формирующиеся под влиянием психогенных вредностей) изучаются в основном с альтернативных клинико-эпидемиологическим позиций (психологических, психоаналитических). По результатам ряда предшествующих исследований [Смулевич А.Б. и соавт., 1997, 2000, 2005, 2006, 2007] удалось выделить клинические категории, которые отражают психосоматические соотношения и приемлемы как маркеры для подтверждения аффинитета психической и соматической патологии, но надежность нового квалификационного подхода и возможность его адаптации для изучения психических расстройств при различных общесоматических профилях не была установлена. С учетом актуальности принятия адекватных мер лечебно-реабилитационного характера и решения экспертных вопросов, в том числе прогностических, при выявлении психических расстройств, манифестирующих в общемедицинской сети, оптимизация терапии этого контингента представляется давно назревшей задачей. Данные крупномасштабных программ («КОМПАС», 2003, «БАЗИС», 2006, «КООРДИНАТА», 2007. «ЭРА», 2008, «РИТМ», 2009, «НАСЛЕДИЕ», 2009) свидетельствуют, что потребность в психофармакотерапии в общесоматической сети в разы выше рекомендуемого лечения, недостаточно используются психотропные препараты, эффективность которых доказана в рандомизированных и обсервационных исследованиях. Для более активного внедрения терапевтических рекомендаций для этого контингента больных необходимо определение потребности в психофармакотерапии с учетом не только психического, но и соматического состояния, особенностей аффинитета коморбидных расстройств, а также нарушений медицинского поведения пациентов с психической патологией. Для формирования индивидуального подхода требуется уточнение потребности в отдельных психотропных средствах с учетом различий в механизмах и быстроте действия препаратов, их переносимости при сочетанной психической и соматической патологии. Необходимо установление причин, затрудняющих лечение больных с сочетанной патологией, с помощью эффективных методик психофармакотерапии, включающих максимально безопасные психотропные средства последних поколений. Внедрение стандартизованных рекомендаций по диагностике больных с психическими расстройствами в общесоматической сети, а также показаний к терапии этого контингента трудноосуществимо без усовершенствования специализированной помощи. По данным разных авторов лишь около 4-15% от всего числа больных с психическими расстройствами нуждаются в переводе в учреждения психиатрической сети, и актуальной задачей является внедрение адекватной с учетом коморбидной патологии организационной модели [Козырев В. Н. , 2000; Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В., 2005; Краснов В.Н., 2008]. Функционирующие психиатрические службы при общемедицинских учреждениях не могут обеспечить в полном объеме координацию потоков и маршрутов больных с психическими нарушениями и их рациональную терапию. Для обеспечения квалифицированной психиатрической помощи необходима разработка универсальной модели, способной обеспечить междисциплинарное взаимодействие психиатров и интернистов на системном уровне. На основании анализа результатов ряда клинико-эпидемиологических исследований психических расстройств в общемедицинской сети, проведенных за период с 1997 по 2006 г. разработаны цель, задачи и методология диссертационной работы, предполагающие комплексное обследование больных с соматической патологией (имеющей высокий рейтинг по показателям распространенности и накопления определнных психических расстройств) для получения значимых результаов. ^ Цель диссертационного исследования - клинико-эпидемиологическое изучение психических расстройств в общесоматической сети на основании системного анализа данных (всего 1546 набл.) относительно их частоты, распределения и структуры психосоматических соотношений (с учетом трех профильных выборок - онкология, кардиология, дерматология), а также потребности в психофармакотерапии и эффективности использованной модели психиатрической помощи. Соответственно в работе решались следующие задачи: 1. Анализ распространенности и распределения психических расстройств в стационарах различного профиля в общесоматической сети. 2. Верификация на статистическом уровне новой клинической систематики, представляющей континуум психических расстройств в общемедицинской практике: от расстройств, реализующихся в соматической сфере без верифицированной патологии внутренних органов или формирующихся на фоне минимальных соматических нарушений до сопроявляющихся с соматическими заболеваниями (нозогении, соматогении). 3. Тестирование клинической гипотезы на модели онкологических, сердечно-сосудистых и дерматологических заболеваний аффинитета дискретных спектров психических нарушений к соматическим заболеваниям определенного профиля. 4. Разработка ритмологической модели манифестирующих при соматических заболеваниях разного профиля депрессий, подразделяющей в зависимости от природы осцилляторов аффективные расстройства на две большие совокупности: либо подчиняющимся ритмам, заимствованным у коморбидного соматического заболевания, либо ритмам, свойственным эндогенным депрессиям - циркадианными и возвратным (обеспечивающим рекуррентность течения). 5. Определение потребности в психофармакотерапии, а также принципов терапевтической тактики, дифференцированных в соответствии со спектрами психопатологических нарушений при разных профилях соматической патологии. 6. Разработка на основании клинико-эпидемиологического анализа потребности в психиатрической помощи модели «встречного движения», регламентирующей организационные формы специализированной службы в условиях общесоматической сети (с учетом рационального использования медицинских ресурсов) и способствующей междисциплинарному сотрудничеству психиатров и интернистов. ^ Впервые в России разработано и проведено широкомасштабное мультицентровое клинико-эпидемиологическое исследование психических (с учетом всего континуума нарушений) расстройств в общесоматической сети, способствующее решению целого ряда актуальных теоретических, клинических, терапевтических и организационных вопросов в сфере психосоматики. В настоящем исследовании впервые предложена и апробирована на модели психопатологических расстройств, выявляемых в онкологии, кардиологии, дерматологии (совместно с клиницистами) гипотеза аффинитета, предполагающая накопление гетерогенных психических расстройств в профильных выборках соматической патологии. Разработана и апробирована на больших клинических выборках оригинальная классификация психических расстройств, наблюдающихся в общемедицинской сети, ранжирующая нарушения разных регистров психопатологически (от психогенных/ невротических до эндоформных/ эндогенных) с учетом структуры психосоматических соотношений. Предложен новый в клинической практике, основанный на выделении альтернативных циркадианному ритму осцилляторов аффективной патологии подход, позволяющий дифференцировать в рамках ритмологической модели соматогенные, нозогенные, эндоформные и эндогенные депрессии. На основании проведенного исследования установлена реальная потребность в психотропных средствах контингента больных, пользующихся специализированной помощью в условиях общесоматической, а также обобщенные данные об эффективности и безопасности психофармакологических препаратов последних поколений, применяемых в условиях перекрывания психической и соматической патологии. Впервые подтверждена эффективность и рациональность междисциплинарного подхода для организации психиатрической помощи (модель «встречного движения») контингенту общесоматической сети с психическими расстройствами, предполагающего двустороннюю (психиатры и интернисты) направленность работы, с активным участием психиатров в лечении и динамическом наблюдении больных, а также создании фокусных образовательных программ для оптимизации специализированной помощи. ^ Разработка и апробация в рамках проведенного исследования систематики психических расстройств, обнаруживаемых в общемедицинской сети; использование новой классификации позволяет определить четкие границы целого ряда клинических категорий, способствует решению сложных диагностических, лечебных и организационных проблем, в первую очередь, своевременному распознаванию и рациональной терапии широкого контингента больных по месту обращения. Использование полученных данных сокращает длительность маршрута пациентов, связанную с психическими расстройствами и их недооценкой при диагностике сочетанных расстройств, соответственно, минимизируются не связанные с соматическим состоянием многочисленные обследования, дорогостоящие инвазивные вмешательства и консультации специалистов, что способствует уменьшению бремени болезни. Особое значение для медицинской практики приобретает выделение таких апробированных на широком материале клинических категорий, как нозогенные реакции и развития; их типологическое распределение позволяет определить поведение в болезни, клинический и социальный прогноз. Клиническая характеристика психических расстройств, локализующихся в соматической сфере, но не связанной с патологией внутренних органов, представленная в работе, позволила выделить состояния, которые требуют психофармакотерапевтического вмешательства с применением широкого круга антипсихотиков и антидепрессантов, а также психотропных средств других классов; разработаны подходы к специализированному мониторингу для определения эффективности и коррекции схемы лечения этого контингента больных. На основе данных, полученных в процессе исследования, определена реальная потребность в психофармакотерапии контингента больных общемедицинской практики, учитывающая своевременность диагностики, типологию и степень тяжести психического расстройства, в также комплаентность (показатели приверженности больного к предписанной терапии). Разработаны позволяющие оптимизировать лечебный процесс конкретные рекомендации по применению психофармакологических средств, как последних генераций, так и традиционных, сочетающихся с психотерапевтическими методиками. Обобщенные результаты позволили выявить преимущества модели организации психиатрической помощи в общесоматических стационарах, основанной на междисциплинарном подходе к диагностике и двусторонней практической помощи с учетом широкого круга коморбидных психических и соматических расстройств. Модернизированная в рамках модели «встречного движения» и обобщенная в рамках настоящего исследования работа межклинического отделения, организованного на базе крупного медицинского центра, позволила сформировать методическую вертикаль для разработки стандартов и проведения образовательных программ. ^ Полученные разработки внедрены в учебно-методическую работу кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ в рамках образовательных циклов «Актуальные вопросы пограничных психических и психосоматических расстройств» и «Психосоматические расстройства в общемедицинской практике» для повышения квалификации психиатров и интернистов, циклов для профессорско-преподавательского состава НИИ и кафедр психиатрии и для главных врачей психиатрических стационаров РФ, а также используются в практике городской поликлиники № 171 ЦАО и городской клинической больницы № 67 г. Москвы, кафедр кардиологии и кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава, амбулаторного отдела Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина, ГУ Гематологический научный центр РАМН. ^ 1. Аффинитет психической и соматической патологии реализуется в виде избирательного накопления соматогенно провоцированных и развивающихся по механизмам психосоматического параллелизма психопатологических нарушений при заболеваниях определенного профиля: при онкологических заболеваниях - расстройства диссоциативного круга, нозогенные депрессии и соматогенная астения; при кардиологических заболеваниях - тревожно-фобические расстройства (с паническими атаками, соматизированной тревогой, нозофобиями); при кожной патологии предпочтительны сенситивные расстройства, обсессивно-компульсивные, коэнестезиопатические расстройства. 2. В стационарах общемедицинской сети определяются повышенные при сопоставлении с популяционными показатели распространенности психических расстройств (максимально выраженные в онкологии, кардиологии, дерматологии), которые представлены широким кругом нарушений различных регистров - от невротических и аффективных до бредовых и кататонических. 3. Психические расстройства в общемедицинской сети ранжированы в пределах двух совокупностей, дифференцирующим признаком являются психосоматические соотношения с учетом верифицированной значимой соматической патологии. 4. Систематизация психопатологических нарушений коморбидных соматическим заболеваниям с учетом структуры психосоматических соотношений выявляет превалирование расстройств из категории нозогений по сравнению с соматогениями и эндоформной патологией. 5. Нозогенные расстройства на синдромальном уровне подразделяются на дискретные группы (невротические, аффективные, шизотипические), универсальные и предпочтительные типы по отношению к соматической патологии. 6. Депрессии, наблюдающиеся в онкологии, кардиологии, дерматологии являются гетерогенным образованием, но могут быть структурированы в рамках ритмологической модели с учетом психосоматических соотношений и ведущего осциллятора: заимствованного у соматической патологии либо циркадианного/возвратного ритмов, обеспечивающих характерные для эндогенной аффективной патологии закономерности суточного цикла и рекуррентности течения. 7. Решение проблемы организации специализированной психиатрической помощи контингенту больных общесоматической сети может быть реализовано на базе модели «встречного движения» с учетом соответствующих потребности рациональной психофармакотерапии и ресурсосберегающего подхода. ^ При участии автора разработана новая классификация психосоматических расстройств и ритмологическая модель депрессий. Автором полностью разработана программа клинико-эпидемиологического исследования «СИНТЕЗ». Соответственно предложена для тестирования в рамках исследования гипотеза психосоматических соотношений на основе аффинитета психических расстройств к соматической патологии. На подготовительном этапе при личном участии автора создан глоссарий психических расстройств в общемедицинской сети (лично написан ряд разделов для диагностики и дифференциации аффективных, соматогенных, личностных и бредовых расстройств) и электронные регистрационные карты (для врача и пациента), содержащие социодемографические и диагностические модели, а также раздел для комплексной оценки потребности в терапии с учетом дифференцированных подходов лечения в 3 областях общесоматической сети. В дальнейшем автор осуществляла контроль за выполнением исследования на всех этапах, лично участвовала как эксперт в обследовании пациентов, при подготовке серии клинико-эпидемиологических программ: «БАЗИС», 2006, «СИНТЕЗ», 2008, «ЭТАЛОН», 2009, проводила обучение экспертов (психиатров и интернистов) основам диагностики в соответствии с новой систематикой психических расстройств в общесоматической сети и принципам модели «встречного движения». Непосредственно автором проведен контент-анализ медицинской документации больных общесоматической практики, включенных в широкомасштабные программы («КОМПАС», 2003, «БАЗИС», 2006, «Ритм», 2008, «ЭТАЛОН», 2009, «НАСЛЕДИЕ», 2009), для анализа клинических данных, касающихся осцилляторов депрессивных расстройств, эффективности и безопасности психофармакотерапии при лечении психических расстройств в общемедицинской сети и формирования экспертного мнения. ^ Результаты диссертационного исследования достаточно полно изложены в 47 работах, опубликованных в виде статей, тезисов, в том числе 14 – в журналах, рекомендованных ВАК, список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертации представлены на XV Съезде Психиатров России, на 6 Всероссийском съезде онкологов, на III Байкальской конференции (Иркутск, 2006), на Краснодарской краевой конференция (Краснодар, 2007), на Московской городской научно-практической конференции (2006, 2007, 2008), на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2009), на Втором Восточно-Европейском Конгрессе по психиатрии (Москва, 2009), на Региональном конгрессе Всемирной психиатрической ассоциации «Традиции и инновации в психиатрии» (Санкт-Петербург, 2010). Апробация диссертации состоялась 25.01.2011 на межклинической научной конференции в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук «Научный Центр Психического Здоровья РАМН». ^ Диссертация изложена на 349 страницах машинописного текста (основной текст 269, указатель литературы 70, приложение 9) и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и трех глав, включающих результаты исследования, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 644 источника, отечественных - 95 и зарубежных - 549. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами и 31 рисунком. ^ Материал и методы исследования Широкомасштабное клинико-эпидемиологическое исследование подготовлено как целевая программа в течение 2005-2007 гг. и реализовано за период с декабря 2007 по декабрь 2009 гг. в Учреждении Российской Академии Медицинских Наук «Научный Центр Психического Здоровья РАМН» и ГОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова. С учетом того, что дизайны такого рода исследований психических расстройств в общесоматической сети наименее разработаны, при подготовке собственного исследования учтены ключевые факторы, ограничивающие валидность результатов (по итогам предшествующих клинико-эпидемиологических программ): малый объем выборок, узкий профиль изучаемой патологии, отсутствие соответствующего задачам надежного инструмента обследования психического состояния у больных общесоматической сети, который позволяет провести квалифицированное разграничение симптомов соматических заболеваний и соматических проявлений психических расстройств (коэнестезиопатических, аффективных, тревожных и других нарушений). С учетом цели и задач настоящей работы в качестве дизайна было выбрано мультицентровое обсервационное междисциплинарное поперечное (одномоментное) исследование, существенным преимуществом которого является обеспечение репрезентативности выборки с возможностью получить максимально приближенные к реальной ситуации данные о распространенности и распределении психических расстройств в соответствии как с полом, возрастом, социальными характеристиками, так и структурой соматической патологии, а также оценить потребность в психофармакотерапии, дифференцированной с учетом психопатологической структуры и результатов уже проведенного лечения. Исследование реализовано с соблюдением всех стандартных предписаний в отношении информирования больного, согласованных с Этическим комитетом. Набор материала осуществлен сплошным методом (в течение 7 месяцев) на специализированных базах г. Москвы клиник ГОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (ректор, чл.-корр. РАМН П.В. Глыбочко) - при кафедре кардиологии (заведующий, проф. А.Л. Сыркин) и при кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (заведующий, проф. О.Л. Иванов); 7 отделений Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина (директор, академик РАН и РАМН М.А. Давыдов) и ГУ Гематологического научного центра РАМН (директор, академик РАН и РАМН А.И. Воробьев). Приоритет выбранных учреждений обусловлен возможностью получения данных с помощью опытных квалифицированных экспертов из смежных специальностей с целью формирования базы для статистического анализа в виде рядов, включающих категориальные и дименсиональные признаки психической патологии, а также верифицированные путем стандартного обследования нарушения, связанные с соматическими заболеваниями. ^ предусматривают клиническое, психометрическое и инструментальное обследование, позволяющее отобрать больных: - с верифицированной соматической (онкологической, кардиологической, дерматологической) патологией и/или широким кругом психических расстройств разных регистров (от пограничных (субсиндромальных) невротических – аффективных до психотических - бредовых/ кататонических). Кроме того, психические расстройства определены без ограничений и в плане сопроявления с соматическим заболеванием (с коморбидной соматической патологией и без нее); - госпитализированных в специализированные отделения общесоматических стационаров для соматического обследования и лечения; - в возрасте 18-75 лет; - лиц, давших согласие на участие в исследовании по утвержденной форме. ^ определяются в основном расстройствами, препятствующими участию в программе: верифицированные тяжелые энцефалопатии и другие формы органического поражения нервной системы с выраженной деменцией, включая опухоли головного мозга, атрофическое заболевание центральной нервной системы, а также конечные состояния шизофрении. Кроме того исключались терминальные состояния при онкологической патологии и других соматических заболеваниях с выраженной сердечно-легочной, печеночной и почечной недостаточностью, пациенты со злоупотреблением и зависимостью от психоактивных веществ (алкоголь, наркотики). Выбор методов предполагал возможность проведения комплексного изучения всех факторов, обуславливающих или способствующих формированию психических расстройств и взаимозависимостей с соматической патологией, в связи с чем, в первую очередь, были использованы клинические и эпидемиологические подходы для междисциплинарных исследований. Клинический метод включал обследование каждого пациента врачом-психиатром для получения квалифицированной психопатологической оценки состояния. Для формализованной оценки помимо международных критериев психических расстройств по МКБ-10 применялись методы для оценки психических нарушений и аномалий поведения, предложенные в русифицированном Мультифакторном клиническом опроснике (SCID) для широкого круга исследований, использовался также набор показателей, касающихся социального функционирования и качества жизни по Опроснику качества жизни (SF-36), рекомендованного [J.E.Ware, C.D., Sherbourne, 1992] и валидизированного также и для исследований в общесоматической сети. В рамках нового диагностического алгоритма в соответствии с предложенной оригинальной систематикой психических расстройств в общей медицине [Смулевич А.Б. и соавт. 2010] устанавливалось наличие/отсутствие в настоящий момент психических и психосоматических нарушений, их психопатологическая и нозологическая структура с учетом воздействия психогенных и соматогенных факторов; определялась также связь с расстройствами личности и психопатиями соматоперцептивного круга [Волель Б.А., 2008]. Сведения, полученные при поступлении, были дополнены наблюдением в период госпитализации, что позволило квалифицировать психическое состояние с учетом его динамики. Показатели непосредственного обследования пациентов рассматривались с учетом всего комплекса данных, полученных согласно медицинской документации. Экспертная оценка позволила провести сравнение между установленной интернистами квалификацией психической патологии с диагнозом, установленным в результате последующего психопатологического обследования психиатром; соответственно, создавались условия для оценки необходимости, своевременности, адекватности и полноты квалификации психических расстройств интернистами при отсутствии специализированной психиатрической помощи. Проводилась комплексная экспертная оценка эффективности назначенной до и после психиатрической оценки психотропной терапии с учетом терапевтических рекомендаций, разработанных по результатам ряда терапевтических программ. При этом фиксировались случаи с установленными, но не реализованными показаниями к терапии. Эпидемиологический метод использовался для определения репрезентативности выборки; распространенности психических расстройств в общесоматической сети; верификации клинической систематики на статистическом уровне; апробации гипотезы о психосоматических соотношениях, подразумевающей достоверное накопление психических расстройств определенных регистров в соответствии с профилями соматической патологии. Репрезентативность выборки оценивалась по результатам сравнения с нормальным распределением с точки зрения пола, возраста, образования, профессионального статуса, а также - сопоставления аналогичных данных в выбранных для данного исследования выборках (онкология, кардиология, дерматология). Междисциплинарный подход предполагал установление заключительного диагноза и проведение контент-анализа медицинской документации в рамках совместной консультативной работы экспертов (психиатра и интерниста). В целях верификации особенностей соматического состояния проводилось полное клиническое и инструментальное обследование врачом-интернистом (кардиологом, онкологом, дерматологом и др.) в соответствии с современными стандартами. Для решения поставленных эпидемиологических задач были проведены предварительные расчеты объема наблюдений и произведен выбор адекватного программного обеспечения. Статистический анализ осуществлялся с помощью лицензионных статистических пакетов SPSS 13.0 for Windows, Statistiсa 7.0 for Windows. В зависимости от характеристик распределения и величины сравниваемых выборок использовались параметрические или непараметрические критерии для оценки достоверности межгрупповых различий. Для всех применяемых критериев значимость различий изначально устанавливалась на уровне р<0,05. С учетом того, что для такого рода исследований необходим рациональный инструмент для сопоставимости данных, полученных в разных медицинских центрах и при разных соматических заболеваниях, на подготовительном этапе исследования была разработана индивидуальная электронная карта, состоящая из 3 модулей, которые структурировали социо-демографические данные и медицинский маршрут пациента, многоосевой диагностический профиль и комплексную оценку потребности в психофармакотерапии. Было создано методическое пособие, включающее глоссарий и диагностические критерии для всего ряда расстройств, наблюдавшихся в общемедицинской практике. В связи с отсутствием в МКБ-10 официальных рубрик для квалификации целого ряда психических расстройств, выявляемых в общей медицине, при разработке диагностического инструмента была проведена интеграция оригинальных психопатологических критериев (для всех категорий) с международными и показана приемлемость усовершенствованных диагностических алгоритмов для эпидемиологического исследования. В соответствии с режимом работы стационара, значительная часть пациентов в первые 2-5 дней осматривалась экспертом-психиатром, темп набора в большей мере определялся особенностями работы клиники. Количество экспертов определялось потоком больных (средними показателями за неделю/месяц) из населения и других медицинских учреждений: с пациентами онкологического профиля работало 9 специалистов, кардиологического – 5, дерматологического – 6. Еженедельно было обследовано одним врачом по 6-12 пациентов. ^ - начальный этап набора пациентов было выполнено на 3-х небольших профильных выборках по 50 пациентов в каждой. На этом этапе успешно апробировано структурированное диагностическое интервью. По его результатам была подтверждена возможность установления многопланового диагноза, включающего полный диагноз соматического заболевания (с оценкой синдромов, степени/стадии) и квалификацию комплекса психических нарушений, учитывающую вклад патохарактерологических и соматоперцептивных аномалий в формирование психосоматических расстройств. Наряду с категориями расстройств личности, выделяемыми в МКБ-10, в связи с типологическим многообразием психопатий, накапливающихся среди контингента больных с психосоматическими расстройствами, возникла необходимость в расширении спектра патохарактерологических нарушений за счет нарциссических, аффективных, шизотипических и мазохистических конституциональных аномалий. Уже на первых этапах работы выявлена особая значимость для формирования широкого круга психических расстройств ряда соматоперцептивных акцентуаций/психопатий, или личностно опосредованных категорий отражающих аномалии соматопсихической сферы (соматотония, соматопатия, проприоцептивный диатез), которые ранее в эпидемиологии не использовались. В общей сложности изучено 1546 пациентов (в онкологии - 516 набл., в кардиологии - 496 набл., в дерматологии - 534 набл.). ^ включала стандартные для эпидемиологических исследований показатели и оценивалась в сравнении с параметрами нормального распределения по итогам последней переписи населения 2002 г. Полученные средние значения свидетельствуют о репрезентативности включенного в анализ материала. При этом при сравнении профильных выборок выявлены некоторые различия по показателям возраста пациентов и начала заболевания, связанные, в первую очередь, со временем манифестации соматической патологии. Показатели гендерного распределения в общей выборке свидетельствуют о небольшом преобладании женщин (56,1% против 43,9%). Сходное распределение по полу отмечается в популяции (53,4% против 46,6%) и в выборке больных с онкологическими заболеваниями (55,4% против 44,6%). Сравнительный анализ гендерного распределения по трем выборкам показывает незначительное преобладание мужчин среди кардиологических больных (52,4% против 47,6% женщин) и двукратное преобладание женщин среди контингента дерматологической клиники (65,1% против 34,9% мужчин). Показатель среднего возраста в общей выборке - 49,1+18,2 лет несущественно отличается от данных в онкологии и кардиологии: 50,3±15,7 и 55,8+15,4 лет соответственно; в дерматологии средний возраст ниже - 41,1+17,6 лет. В возрастную группу свыше 45 лет в онкологии и кардиологии вошло большинство пациентов – 66,4% и 78,4.% соответственно. В дерматологии больные преимущественно представлены возрастной группой до 45 лет – 54,3%, из них до 30 лет - 37,2%. Для контингента, составившего данную выборку характерен достаточно высокий уровень образования, занятости и социальной активности: достаточно большая доля пациентов имеет профессиональное среднее или высшее образование - 84,3%, определяется достаточно высокий процент занятости пациентов квалифицированным трудом - 55,4%, что в целом объясняется контингентом лиц, обращающихся за помощью в университетские клиники и академические центры. Приблизительно одну четверть обследованных составляют пенсионеры – 23,4%. Учащиеся составляют примерно десятую часть выборки - 9,1%. В выборку попали лишь 6,0% безработных и 6,1% временно не работающих. При сравнении выборок по профильным заболеваниям наибольшая доля лиц с высшим и средним профессиональным образованием выявлена среди больных кардиологического и дерматологического профиля 92,1% и 89,6% соответственно против 71,3% в онкологии. Этот факт, по-видимому, связан с большим числом в онкологической выборке приезжих из небольших городов и поселков, где уровень образования в целом ниже. В соответствии с особенностями соматической патологии среди учащихся максимальное число отмечено в дерматологической выборке – 19,0% (угревая болезнь, экзема, атопический дерматит), минимальное - в кардиологии - 3,8% (кардионевроз). Изучение семейного статуса в общей выборке выявило сходство с популяционными показателями: основную часть составляют больные, состоящие в браке – 63,2% (в популяции – 57,2%). Средняя длительность онкозаболеваний составила 2,28+0,89 года (минимальная в группе больных раком поджелудочной железы), что существенно отличает данную от двух других выборок, средняя длительность заболеваний в которых (особенно в дерматологической) существенно выше. Около 1/3 онкологических больных (34,3%) госпитализировались впервые, лечение по поводу заболевания более 5 лет отмечено у 12,4% от общего числа больных. По распространенности на первом месте больные раком желудка - ¼ всего контингента профильной выборки, на втором - больные с частыми формами онкогематологической патологии (лейкозы, лимфомы, лимфосаркомы). Относительно равномерно (в пределах 7-10%) распределились больные с длительно протекающими формами онкопатологии – рак матки, яичников, молочной железы, а также толстой/ прямой кишки и легкого. Наименьшую долю составили больные с раком поджелудочной железы, опорно-двигательный системы, средостения с разной средней продолжительностью заболевания. В данной выборке пациенты, наблюдающиеся как на ранних, так и на поздних (исключая терминальные) этапы болезни с различной локализацией метастазов преобладали больные со IIБ-IIIА стадиями онкологических заболеваний. Показатель средней длительности кардиологического заболевания - 5,6+5,58 лет значительно превышает аналогичный в онкологической выборке. Основную долю в кардиологической выборке составляют пациенты с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью или с коморбидными диагнозами (ишемической болезни сердца и гипертонической болезни) – 83,1%. Инфаркт миокарда перенесли 14,9% больных. По параметрам общей тяжести патологии выборка кардиологических больных более сходна с онкологическим контингентом, чем с дерматологическим. Относительно нетяжелые нарушения были выявлены лишь у 27,2% больных, более, чем у половины - заболевание протекает длительно и тяжело с нарушениями гемодинамики и показателей ЭКГ на момент осмотра. Средняя длительность заболевания в дерматологической выборке более высокая, чем в двух других - 9,1+7,2 лет. Основную долю составляют пациенты с заболеваниями, относимыми к психосоматическому спектру, среди них превалирует псориаз, атопический и другие формы дерматита, хроническая экзема (в основном среднетяжелые формы). Достаточно высока обращаемость по поводу угревой болезни, среди госпитализированных в основном - среднетяжелые и тяжелые формы этого заболевания (2-3 ст.). Другие расстройства выявляются на порядок реже, но среди них отмечены такие тяжелые заболевания, как пузырчатка, узловая эритема и пр. У 13,5% обследованных установлен сложный дерматологический диагноз. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям