Психосоматические расстройства составляют значительную часть «болезней цивилизации» ина протяжении последнего века являлись объектом интенсивных исследований в
|
|
Скачать 0.57 Mb.
|
| Основы психосоматики Психосоматические расстройства составляют значительную часть «болезней цивилизации» и на протяжении последнего века являлись объектом интенсивных исследований в рамках так называемой психосоматической медицины, ввиду возрастающей роли их в общей заболеваемости населения. Двумя основными группами психосоматических расстройств являются «большие» психосоматические заболевания, к которым относят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму и некоторые другие, и «малые» психосоматические расстройства — невротические нарушения внутренних органов, или так называемые «органные» неврозы. Не все авторы склонны относить «органные неврозы» к собственно психосоматической патологии, как, например Франкл, полагающий, что соматическим заболеваниям, вызванным психическими причинами, следует противопоставлять психогенные заболевания (неврозы) как психически обусловленные. Поставив во главу угла своей концепции идею «холизма», целостности организма и психики при рассмотрении различных заболеваний и акцентируя внимание на роли в них личности, психосоматическая медицина привлекла в свои ряды многочисленных сторонников. Ее успеху в значительной степени способствовало то, что в научной и особенно практической медицине она воспринималась как закономерная и вполне адекватная реакция на технизацию современной медицины, чреватую опасностью «потери больного». К настоящему времени психосоматическая медицина представлена сотнями монографий и тысячами других публикаций, в том числе в многочисленных периодических изданиях. Появление термина «психосоматический», согласно литературе, относится к 1818 г. (Хайнрот), а термина «соматопсихический» — к 1822 г. (Якоби), но сами вопросы соотношения соматического (телесного) и психического (духовного) являются одними из древнейших в философии, психологии, медицине. Содержанием психосоматического подхода, по Стоквису, является привлечение психологических данных для лучшего понимания физических симптомов и патофизиологических процессов, для лучшего понимания и лечения психических расстройств. Нет необходимости, отмечает он, в рамках общего психосоматического подхода разделять изучаемые явления на психосоматические и соматопсихические и видит в этом скорее игру слов. Заметим, что в 40—50-х гг. в нашей литературе отдельные авторы избегали слова «психосоматический», рассматривая его не без оснований в семантическом плане (с учетом истории упрочения этого понятия в литературе) как синоним слова «психоаналитический», и предпочитали ему термин «соматопсихический», как более отражающий позиции материалистической психологии и физиологии, с чем, конечно, нельзя согласиться. Большей частью наблюдается двусторонний, но единый характер психосоматических соотношений со взаимным переходом психогении в соматогению и наоборот; если рассматривать эти отношения в динамике, то такой взаимный переход является просто закономерным. В психосоматической литературе, наряду с психосоматическим подходом, в разное время говорилось о психосоматической ориентации, точке зрения, движении, течении, исследовательском направлении и т. д. Зарождение психосоматической медицины связывают с работами Фрейда, указывая, что это направление, точнее доминирующие в нем концепции, по сути, начинаются с истории болезни Анны О., в которой Фрейдом впервые было представлено возникновение физического симптома по механизму конверсии. Хотя сам 3. Фрейд никогда ни в одной из своих работ не использовал термина «психосоматическая медицина» (цит. по Витковеру), в дальнейшем благодаря работам группы учеников и последователей Фрейда в Америке — 30—40-е гг. — и европейских исследователей — послевоенные годы — понятие психосоматической медицины получило широкое распространение, в частности, благодаря открытию центров психосоматической медицины и изданию специальных журналов. Условно в психосоматической медицине можно выделить несколько направлений: психоаналитическое, антропологическое и др. Вместе с тем, иногда даже самые фанатичные противники психоанализа пользуются в своих психосоматических высказываниях терминами и выражениями, пришедшими из психоанализа. Более того, с их точки зрения, психосоматика имеет смысл только как применение психоаналитических исследований к соматическим расстройствам, с пониманием, правда, того, что было бы неверным недооценивать значения и других течений в психосоматике (например, поведенческого направления) и подходить к этим проблемам слишком односторонне, т. е. с одних лишь психоаналитических позиций. Ниже приводятся данные о нескольких основных (из многих существующих) направлениях зарубежной и отечественной психосоматики, а также краткое содержание ее актуальных проблем и трудностей дальнейшего развития в рамках современной биопсихосоциальной парадигмы медицины. ^ Хотя Фрейд в своих работах никогда не использовал термин «психосоматическая медицина» и его личный вклад ограничен концепцией конверсионных нарушений, т. е. символического значения телесных изменений при конверсионной истерии, сама разработка психосоматической концепции, основанной на психоаналитическом подходе, принадлежит его коллегам. Гроддек в дискуссиях с Фрейдом доказывал, что органические заболевания в конечном счете имеют психологическую природу. Он полагал, что телесное заболевание связано с Оно, с «силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руководим ими». Ференци разработал близкую этому взгляду концепцию «символического языка органов» и использовал психоанализ как средство понимания болезни и метод ее лечения. Соматическая болезнь в его интерпретации — это трансформация нереализованной сексуальной энергии в нарушение функций вегетативных систем по механизму истерической конверсии в соответствии с фантастической эротической символикой. Дойч разработал концепцию органных неврозов, в которой важное значение придает слабости органа, обусловленной предшествующим болезненным процессом. Эта концепция близка к идее Адлера о миэлодисплазии, или неполноценности органа как выражении его конституциональной слабости. Один из пионеров психосоматического движения в США Джеллиффе не видел границ между неврологией, психиатрией и психоанализом. В «Очерках психосоматической медицины» он определил свои взгляды как «психосоматический монизм». В 1931 г. Витковер опубликовал книгу «Воздействие эмоций на соматические функции». Истерические конверсионные симптомы он исключил из группы психосоматических расстройств, «органные» же неврозы и собственно психосоматические болезни рассматривал как синонимы. Другие психоаналитики вообще не делают принципиальных различий между всеми тремя группами психосоматических расстройств — конверсионными истерическими явлениями, «органными» неврозами и психосоматическими заболеваниями в узком смысле слова. Важным критерием для понимания их природы является вид вытеснения. У больных первой группы жизненный конфликт разрешается путем сравнительно легкого вытеснения, во второй группе следует говорить о подавлении жизненного конфликта со сравнительно более сильным вытеснением, в третьей группе речь идет о судорожной попытке справиться с конфликтом, овладеть им путем гораздо более глубокого вытеснения, даже двойного вытеснения. В 1935 г. вышла книга Данбар с близким названием — «Эмоции и соматические изменения», в которой она стремилась показать связь между определенными личностными особенностями и характером телесного заболевания. С 1939 г. под ее редакцией стал издаваться журнал «Психосоматическая медицина». Данбар обобщила 20-летний опыт работы психиатра в больнице общего профиля в книге «Психосоматический диагноз», в которой закончила разработку концепции «профиля личности», считая, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболеваний в зависимости от профиля личности. Ею выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности. Данбар так выразила свое отношение к психосоматическому подходу: «Некоторые думают, что психосоматическая медицина как специальность имеет дело лишь с известной группой болезней, как, например, дерматология или офтальмология. Но фактически прилагательное «психосоматический» указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, нежели других, но, вообще говоря, не должно быть прежней дихотомии «психики» и «соматики». Психосоматический подход — стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую, и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням». С начала 40-х гг. вышел ряд книг под одним названием — «Психосоматическая медицина». Холлидей сделал попытку очертить границу психосоматических синдромов и их взаимосвязи. Он считал, что психосоматическими заболеваниями следует обозначать лишь такие, природа которых может быть понята только тогда, когда установлено несомненное влияние эмоционального фактора на физическое состояние. Он относил к ним нейро-дермит, люмбаго, мигрень, хорею, пептическую язву, колиты, гипертонию, бронхиальную астму, дисменоррею, экзему, псориаз, нейроциркуляторную астению. Необходимость синтетического подхода к больному сформулировал Майер, глава американской психиатрии в 40—50-х гг.: «Настоящий период в развитии психиатрических знаний характеризуется выдвижением на первый план человеческой личности, на ней сосредоточена вся медицинская мысль современности». Наиболее заметной фигурой в психоаналитической трактовке психосоматической проблемы является Александер. Он приехал в США из Германии сложившимся психоаналитиком, в 1939 г. основал Чикагский психоаналитический институт, где положил начало первым систематическим исследованиям психосоматических взаимоотношений в психоаналитическом аспекте. Он изучал роль психических факторов в этиопатогенезе желудочно-кишечных, дыхательных, а потом и сердечно-сосудистых расстройств. В 1934 г. Александер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции специфичности. 1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности. Правильное знание этих причинных факторов может быть приобретено в ходе психоаналитического лечения. 2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов. 3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психологических факторов может основываться лишь на знании развития личности пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию. В отличие от Данбар, Александер подчеркивал значение психодинамического конфликта как более важного в природе психосоматического расстройства, чем личностный профиль. По Александеру, 3 фактора: унаследованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность, психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве защита, актуальные жизненные ситуации — важны в этиологии психосоматических расстройств. Чикагский психоаналитический институт под руководством Александера, используя психоанализ как терапевтический подход, проводил разнообразные исследования дыхательной системы (бронхиальная астма, сенная лихорадка), сердечно-сосудистой системы (гипертензия, мигрень), эндокринно-метаболических расстройств (диабет, гипогликемия), кожных болезней (экзема, нейродермит и др.), заболеваний суставов и скелетной мускулатуры (ревма-тоидный артрит). Было установлено, что при ряде заболеваний сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, эндокринной, мышечной и кожной систем физиологические ответы на различные эмоциональные напряжения были индивидуально постоянны и различны у каждой группы заболеваний. Кроме того, вегетативные дисфункции, возникающие при внутреннем эмоциональном конфликте, коррелировали со специфическими физиологическими ответами. В своей книге «Психосоматическая медицина» Александер определял специфичность как «физиологические ответы на эмоциональные стимулы, нормальные или болезненные, которые разнятся природой эмоционального состояния. Эти вегетативные ответы на различные эмоциональные стимулы отличаются качеством эмоций». К моменту выхода этой книги Александера было выделено 6 специфических психосоматических заболеваний: язва двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит и гипертензия. Исследование тиреотоксикоза в дальнейшем завершилось присоединением седьмого заболевания к «Проекту психосоматической специфичности». В работе Александера, Френча и Поллока утверждается: «В целом наш длительный статистический анализ указывает, что могут быть совершенно достоверны различия между семью специфическими заболеваниями на основе психологических образцов, связанных с каждым из них». За год до смерти Александер писал: «Я полагаю, что в некоторых случаях психологические факторы могут быть этиологически более важны, в других — менее. Моя точка зрения состояла только в том, что они заметно присутствуют в специфических расстройствах при семи заболеваниях, сущность которых была нами исследована». Практическая ценность исследований Александера заключается в том, что если специфические психологические особенности характерны для определенных заболеваний, то это даст возможность ранней диагностики соматического поражения по психологическим характеристикам пациента. Дальнейшие исследования Поллока показали, что пациенты с характерными психодинамическими констелляциями и уязвимостью соматической системы или органа обладают высоким риском развития специфического соматического заболевания. Продолжаются поиски корреляций между специфическим эмоциональным конфликтом и соматическим заболеванием. Сохраняется также тенденция рассматривать психосоматическую болезнь как выражение заболевания структуры Я. Если в ходе жизни чувство Я и чувство реальности человека не получают полного развития, ему приходится переадаптироваться к требованиям внешнего мира или к состоянию отгороженности от многих сфер жизни. Индивидуум с психосоматическим заболеванием реагирует на трудности в социальной, профессиональной, личной ситуации бегством в ложную идентичность. Таким образом он стремится уйти от реального, актуального вопроса «кто я?», заменяя его симптомо-ориентированным вопросом «что со мной, чем я страдаю?». Другими словами, вопрос о его собственной идентичности заменяется вопросом о симптоме, который представляет интернализованный образ матери раннего детства, поскольку она была способна реагировать по-матерински только тогда, когда ребенок был болен. Наряду с исследованиями Чикагского психоаналитического института, завершившимися выделением группы специфических психосоматических заболеваний, существует и другая точка зрения, согласно которой психосоматическая медицина рассматривается как личностно-ориентированный подход ко всем заболеваниям. В книге «Психосоматическая медицина» Вейс, Инглиш писали: «Близок день, когда окончательно исчезнут в диагностике выражения «или— или» — функциональное или органическое, — а на смену им придут «как много того или другого», эмоционального или соматического. Такова истинная психосоматическая концепция в медицине». ^ В этом случае к изучению психосоматических явлений и психосоматической патологии подходят с позиций анализа бытия. Сохраняет свое значение поиск символического смысла физических болезненных расстройств, хотя исследование этого смысла осуществляется уже не психоаналитически, а специальным антропологическим методом. Представители антропологического направления вслед за Вайзеккером свою задачу видят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больного, а сама болезнь рассматривается как экзистенциальное бедственное состояние во внутренней истории жизни человека. Смысл симптомообразования, утверждает Вайзеккер, важнее, чем определение соматической формы его проявления. И психоаналитики, и антропологи ведущим в своей работе считают глубинно-психологический анализ истории переживаний больного с целью понимания содержательного смысла болезни и нет принципиальной разницы в том, каким путем они это делают. Если один из них стремится понять больного аналитическим, то другой — антропологическим методом, использующимся для понимания бытия. Распространению антропологического направления в психосоматике в известной мере препятствовал философский, религиозно-мистический язык этих работ, с обилием метафор и неологизмов, что существенно затрудняет их понимание не только практическими врачами, но и специалистами. ^ Для проблемы специфичности психосоматических расстройств обычна постановка следующих вопросов: предрасположены ли лица, обладающие определенной личностной структурой, к определенному психосоматическому заболеванию; приводят ли определенные конфликтная и общая жизненная ситуации к определенному психосоматическому заболеванию; существует ли взаимосвязь между поведенческими особенностями человека и риском заболевания определенным психосоматическим заболеванием. Наибольшее число работ, выполненных как клиническим, так и экспериментально-психологическими методами, посвящено поискам «профиля личности», специфичного для того или иного психосоматического расстройства. Точка зрения, утверждающая наличие подобных профилей личности, имеющих диагностическую, прогностическую и терапевтическую значимость, обычно связывается с исследованиями Данбар, представленными в ее получивших широкую известность монографиях «Эмоции и соматические изменения» «Психосоматический диагноз». В англо-американской литературе разных лет описывались характерные личностные профили для больных грудной жабой, гипертонической болезнью, бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка, спастическим колитом, ревматоидным артритом, мигренью и др. Общим итогом этих исследований явилось, скорее, отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Многие авторы склонны отказаться от поиска профилей личности, заменить этот аспект исследований описанием особенностей личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной ее характеристики наличие инфантильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения. Что же касается специфических конфликтных и жизненных ситуаций, то поиски их также не увенчались успехом. В конечном счете, подчеркивает Стоквис, совсем не важно, что переживает человек, гораздо важнее, как он перерабатывает пережитое, поэтому не сами конфликты, а лишь тип и характер их переработки могут обнаружить сходство и только в этом отношении и можно было бы говорить об их специфике. К этому вопросу, одному из наиболее актуальных для дальнейшего развития проблемы психогенетического анализа, и основывающейся на нем психотерапии неоднократно обращались и обращаются авторы, придерживающиеся самых различных взглядов на природу психогенных расстройств у человека. Комплексу патологических симптомов, обычно используемому в диагностически-терапевтическом плане, противопоставляются более значимые «эмоционально-мотивационные нарушения перцептивного познания мира и установок по отношению к людям и событиям». В этом случае, отмечает Фортуна, именно специфический характер переработки конфликтных переживаний явился бы основанием для классификации и терапии (например, «невроз с механизмом подавления эмоций и рационализацией», «невроз с конфликтом соперничества, компенсированным механизмом стремления к самоутверждению» и т. д.). Одной из попыток решения этих сложнейших вопросов с позиций психологии явились работы Мясищева, в которых он рассматривает основные клинические формы неврозов как зафиксированные особенности отдельных механизмов болезненного восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых человеком. ^ В настоящее время внимание исследователей привлечено к так называемому алекситимическому радикалу в структуре пре-морбидной личности, как одному из возможных психологических факторов риска психосоматических расстройств. Разрабатываются методики определения уровня алекситимии у больных с психосоматическими заболеваниями, а также психотерапевтические методы, направленные на снижение алекситимии путем преодоления определяющих ее личностных черт. Дальнейшее изучение алекситимии в системе других факторов риска биологической и психосоциальной природы имеет значение для лучшего понимания роли психологических механизмов в патогенезе этих заболеваний, долговременного прогноза и организации профилактических мероприятий в рамках превентивной эпидемиологии. Термин «алекситимия» ввел в литературу Сифнеос в 1973 г. В своей работе, опубликованной еще в 1968 г., он описал наблюдавшиеся им особенности пациентов психосоматической клиники, которые выражались в утилитарном способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и, особенно, в трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств. Алекситимия буквально обозначает: «без слов для чувств» (или в близком переводе — «нет слов для названия чувств»). Термин подвергался критике, в том числе за отсутствие релевантности, однако прочно занял свое место в литературе, посвященной психосоматическим заболеваниям, а связанная с ним концепция алекситимии приобретает все большую популярность, что отражается в постоянно возрастающем числе публикаций в разных странах. Разработке концепции алекситимии предшествовали более ранние наблюдения, установившие, что многие пациенты, страдающие классическими психосоматическими болезнями и характеризующиеся «инфантильной личностью», проявляют трудности в вербальном символическом выражении эмоций. Алекситимия является психологической характеристикой, определяемой следующими когнитивно-аффективными особенностями: 1) трудностью в определении (идентификации) и описании собственных чувств; 2) трудностью в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями; 3) снижением способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии и других проявлений воображения; 4) фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях. Концепция алекситимии, в том виде как она была сформулирована Сифнеосом, породила интерес к изучению соотношения между уровнями идентификации и описания собственных эмоций и подверженностью психосоматическим расстройствам. Была выдвинута гипотеза, согласно которой ограниченность осознания эмоций и когнитивной переработки аффекта ведет к фокусированию на соматическом компоненте эмоционального возбуждения и его усилению. Этим, вероятно, и объясняется установленная рядом авторов тенденция алекситимических индивидов к развитию ипохондрических и соматических расстройств (Тейлор). Было высказано предположение, что неспособность алекситимических индивидов регулировать и модулировать причиняющие им страдания эмоции на неокортикальном уровне, может вылиться в усиление физиологических реакций на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, ведущие к развитию психосоматических заболеваний. Для объяснения синдрома aлeкcитимии и ее роли в формировании психосоматических расстройств Неймиах выделил две модели «отрицания» и «дефицита». Модель «отрицания» предполагает глобальное торможение аффектов. Если отрицание рассматривать как психологическую защиту, то теоретически можно допустить обратимость защитного процесса и последующее исчезновение синдрома алекситимии и соматических симптомов. В этом случае можно говорить о «вторичной алекситимии», т. е. состоянии, которое обнаруживается у некоторых пациентов, перенесших тяжелые травмы, и у пациентов с психосоматическими заболеваниями, которые после проведенной психотерапии обретают чувства и фантазии, ранее столь поразительно у них отсутствовавшие. Однако, как показывает клинический опыт, у многих больных с психосоматическими нарушениями алекситимические проявления необратимы, несмотря на длительную, интенсивную и искусную глубинную психотерапию. Такие больные остаются тотально неспособными на аффект и фантазию. Для них более приемлемой представляется модель дефицита. В соответствии с этой точкой зрения имеет место не торможение, а отсутствие функций и лежащего в их основе ментального аппарата. В модели дефицита акцент делается на разладе инстинкта, который, минуя психическую переработку из-за сниженной способности символизировать инстинктивные потребности и фантазировать, непосредственно воздействует на соматику с неблагоприятными последствиями. Этой модели придерживается и автор термина алекситимии Сифнеос. Клинический опыт подтверждает концепцию алекситимии в том отношении, что многие соматические больные проявляют ограниченную способность описывать, дифференцировать аффекты и продуцировать фантазии. Вопрос о происхождении самих алекситимических черт остается открытым и для самого основателя концепции. Вызвана ли алекситимия врожденными дефектами, является ли результатом биохимического дефицита, проистекает ли из-за задержек в развитии — семейных, социальных или культуральных? На эти вопросы нет ответа. Имеются однако предварительные свидетельства, указывающие на то, что основное значение имеют генетические факторы, и что сам этот феномен может быть понят скорее всего в рамках нейрофизиологии. Поскольку алекситимия может встречаться и у здоровых людей, и у больных с различными заболеваниями, то следует иметь в виду, что алекситимия — это не «мотивированное забывание», которое может объясняться простым вытеснением или отрицанием и которое можно обнаружить в оговорках, распознаваемом переносе. Ее следует отличать от такого рода психической нечувствительности, которая может развиваться как активный мотивированный процесс вследствие массивной психической травмы, угрожающей изоляцией, дезинтеграцией и депрессией; ее следует отличать также от тех видов познавательной деятельности и экспрессии, которые характеризуют сходные виды таких психиатрических синдромов, как привычные аффективные нарушения при вялотекущей шизофрении, а также от того типа операционального мышления, которое характерно для малограмотных или когнитивно неразвитых, по Пиаже, людей. То, что квалифицируется как алекситимия, в некоторых случаях может оказаться культуральной или субкультуральной характеристикой. В то время, как идет полемика относительно того, является ли алекситимия зависимым от ситуации состоянием или стабильной личностной характеристикой, разработан ряд методов для ее измерения. Если некоторые из них учитывают лишь определенные аспекты алекситимии, то в других делается попытка измерить все компоненты этой многомерной характеристики. Однако исследователи не всегда подвергали разрабатываемые измерительные методики строгим и неоднократным оценкам их надежности и валидности. Имеющиеся в настоящее время методы измерения алекситимии включают: опросники, оценки по которым выставляются наблюдателями, шкалы самоотчетов, проективные техники. В психологическом практикуме к этой главе для измерения алекситимии приводится Торонтская Алекситимическая Шкала (TAS). На основании литературных данных можно полагать, что сегодня — это единственный способ измерения алекситимии, который соответствует требованиям, предъявляемым к тесту, подходящему как для клинических, так и для исследовательских целей, и который превосходит другие измерения алекситимии (построенные по принципу самоотчета). ^ В начале 70-х гг. научные исследования и клиническая практика, основанные на современных подходах, способствовали повышению интереса к психосоматической медицине, которая к тому времени переживала кризис. Ранее в центре внимания психосоматической медицины находились психологические факторы. В 70-е гг. на смену преобладающей биомедицинской модели, в рамках которой не было места социальному, психологическому, бихевиоральному, приходит биопсихосоциальная модель, предполагающая значимость психологических, биологических и социальных факторов в развитии, течении и исходе физических и психических расстройств. В 1974 г. 27-я Всемирная ассамблея здоровья одобрила холистический и экологический подход к медицинским исследованиям, практике и обучению. Участники ассамблеи призвали поддержать исследования роли психосоциальных факторов в норме и патологии, так как они крайне важны для профилактики и лечения всех заболеваний. Таким образом, традиционные психосоматические положения были реабилитированы. Психосоматика как научная дисциплина и подход к медицинской практике вновь вернулись на свои позиции. Три взаимосвязанных аспекта являются решающими в определении психосоматики. 1. Это научная дисциплина, изучающая соотношения биологических, психологических и социальных факторов в норме и патологии. 2. Это собрание постулатов, заключающих в себе холистический подход в клинической практике. 3. Это дисциплина, включающая в себя психиатрию консультирования-взаимодействия (consultation-liaison psychiatry) — ПКВ. ПКВ долгое время считалась особой областью психиатрической практики, которая развилась как одно из ответвлений психосоматической медицины. Это направление возникло в Германии и Австрии в 20—30-х гг. XX в. и затем успешно развивалось в Соединенных Штатах Америки, где на ее развитие в значительной степени повлияла психобиологическая школа психиатрии, основанная Адольфом Маером. В его подходе, который он назвал психобиологией, подчеркивалось значение изучения биографии пациента как средства пониманию личности в целом. Психобиология изучала человека как индивидуума в норме и патологии. Из этого логически следует, что с такой холистической точки зрения общая медицинская практика и психиатрия скорее должны быть объединены, чем разъединены. Подобная интеграция предполагает развитие психиатрических отделений в больницах широкого профиля и сотрудничество между психиатрами и их коллегами-непсихиатрами в лечении как физических, так и психологически обусловленных расстройств. В 20—30-х гг. в США появляются первые психиатрические отделения в больницах широкого профиля. Одно из таких наиболее значимых отделений, основанное в Университете Колорадо, было названо «Отделение психиатрического взаимодействия». Вероятно, отсюда и берет свое начало термин «психиатрическое взаимодействие». Пациенты таких отделений составляли тот контингент, который использовался для учебных целей и включался в исследовательские работы. Деятельность такого рода можно рассматривать как применение психосоматических подходов в клинической практике. Подобные отделения были открыты в большинстве университетских клиник для выполнения трех задач: 1. Дать возможность врачам и студентам ознакомиться с каждым пациентом, независимо от того, на что он жалуется и чем болеет, и разумно применять психиатрический подход, для того чтобы улучшить состояние пациента и помочь ему разобраться в своих проблемах — будь то соматические или личностные, либо те и другие. 2. Признать психологию в качестве составной части профессионального мышления врачей и студентов во всех отраслях медицины. 3. Довести до сознания врачей и студентов потребность в доступной концепции личности и социального функционирования. В 1973 г. Липовски определил ПКВ как «область клинической психиатрии, которая заключает в себе клиническую, обучающую и исследовательскую деятельность психиатров и связанных с ними профессионалов в области психического здоровья в непсихиатрических подразделениях госпиталя широкого профиля». В этом определении заключены два взаимосвязанных аспекта: 1. Консультирование. Оно обеспечивает экспертное диагностическое мнение и совет, как вести лечение пациента, учитывая его психическое состояние и поведение. Такое консультирование проводится по просьбе профессионала-непсихиатра. 2. Взаимодействие. Оно означает связь групп профессионалов с целью эффективного сотрудничества. Таким образом, ПКВ возникла в результате слияния психобиологии и психосоматики, т. е. двух концептуальных направлений, которые отстаивают холистическую точку зрения на человека и сотрудничество между психиатрией и общей медициной в их клинических, образовательных и исследовательских аспектах. К такому заключению приходит Липовски в 1990 г. и на этом основании определяет ПКВ как субспециализацию психиатрии, имеющую дело с клинической сферой деятельности, обучением и исследовательской работой в непсихиатрических учреждениях здравоохранения. Тремя основными функциями ПКВ являются клиническая сфера деятельности, обучение и исследовательская работа. Клиническая деятельность включает в себя консультирование, взаимодействие и терапию. Психиатрическое консультирование врачей-непсихиатров — это краеугольный камень клинической деятельности психиатра в сфере консультирования—взаимодействия. Различаются три основных типа психиатрического консультирования в медицинских учреждениях широкого профиля: — консультирование, ориентированное на пациента, когда в центре внимания находятся пациенты; — консультирование, ориентированное на консультируемого, когда в центре внимания стоят проблемы консультируемого, связанные с пациентом, и их обсуждают без присутствия пациента; — консультирование, ориентированное на ситуацию, когда в центре внимания находится взаимосвязь между пациентом и членами медицинского коллектива, осуществляющего лечение и уход за пациентом. Второй аспект клинической деятельности — взаимодействие — вызвал большую полемику. Стержнем работы по взаимодействию в целом является тесный контакт между ключевыми фигурами в клинической сфере: пациентами, семьями, врачами, психологами, медсестрами, социальными работниками, администраторами, и другими лицами, оказывающими помощь пациенту. Взаимодействие посредством такого контакта называется консультирование—взаимодействие, и главным участником такого процесса является психиатр. Его задача быть экспертом в психологических и социальных параметрах болезни, ему необходимо иметь дополнительные знания относительно различных характеристик на стыке психиатрии и других медицинских дисциплин. Сторонники взаимодействия утверждают, что такое консультирование содействует более быстрому получению данных для истории болезни, помогает предотвратить кризис в палате, вызванный конфликтами между пациентами и персоналом или неспокойным поведением пациента, позволяет консультанту проводить обучение по психосоциальным и психиатрическим аспектам помощи пациенту. И напротив, оппоненты такого интенсивного взаимодействия возражают против него, аргументируя это тем, что такая работа требует много времени и, следовательно, дорогостоящая. Консультант может легко превратиться в своего рода странствующего проповедника, который мало что может дать для лечения и ухода за пациентом. А кроме того, персонал может считать, что он вторгается в чужую деятельность. Действительно, взаимодействие требует людских ресурсов, денег и мотивации. Но такая работа необходима, потому что только служба консультирование—взаимодействие может значительно улучшить диагностику и лечение и снизить расходы (например, уменьшить срок пребывания пациента в госпитале). Третий важный аспект клинической деятельности психиатров в сфере консультирование—взаимодействие — непосредственная терапия направляемых к нему пациентов. Это обычно происходит либо в виде вмешательства во время кризиса, либо в форме краткой психотерапии у постели больного. Такой взгляд отражает американскую точку зрения на клиническую деятельность. В Европе это понятие рассматривается в несколько ином ракурсе, весьма схожем в основных позициях, но в целом отражающем его шире. Это проявляется и в названии — «Психосоматическая служба взаимодействия». Используются три модели организации: — Консультационная модель. Консультации проводятся только по просьбе, консультант обычно дает письменное заключение на основании собственного осмотра пациента. — Модель взаимодействия как такового. Консультации проводятся независимо от или в дополнение к специальной просьбе. Консультант по крайней мере один раз в неделю участвует в обходах, во врачебных конференциях, иногда может назначать терапию внутри отделения или наблюдать за деятельностью врача и его помощников в интеграции психологических и социальных аспектов в лечении. — Модель психосоматической рабочей группы. Внутри соматического отделения группа профессионалов, часто владеющих двумя специальностями — психосоматическая медицина и психотерапия, — работают как подразделение. Второй важной функцией ПКВ является обучение. Существуют клинические проблемы на стыке психиатрии и общей медицины, о которых специалист в области консультирования—взаимодействия должен знать и обязан уметь их решать. Поскольку ПКВ охватывает знания о комплексном взаимодействии психологических, социальных и биологических факторов, которые в большой степени определяют течение и исход широкого круга заболеваний, то подготовка специалиста в этой области приобретает особую значимость. Местоположение и методы психиатрической практики повлияли на ремедикализацию психиатрии. Психиатрическая помощь переместилась в подразделения госпиталей широкого профиля, что позволило психиатру такого госпиталя использовать большой спектр лечебных подходов к пациентам всех возрастов с бесчисленными клиническими проблемами. Психиатры госпиталя широкого профиля, используя и соматическое, и психологическое лечение, могут работать параллельно с коллегами других специальностей, что дает большие возможности для интеграции биологических, психологических и социальных факторов в здравоохранении. Связи между психиатрией и другими медицинскими специальностями стали очевидны за последнее десятилетие. Такие факты, как восстановление в прежнем виде медицинской интернатуры для тех, кто хочет специализироваться в психиатрии, расширение службы психиатрии взаимодействия, появление новых психиатрических отделений в госпиталях широкого профиля — все это свидетельствует о том, что ломаются искусственные границы между психическим и физическим здоровьем. Для того, чтобы проводить обучение в данной области деятельности, недостаточно быть только психиатром. Консультирование в области психиатрических расстройств и выработка стратегии для лечения физически больного, обучение персонала и развитие системы помощи в качестве эксперта, уделяющего особое внимание многим факторам психобиологических, а также психосоциальных аспектов здравоохранения, — все это выходит за рамки традиционной психиатрии. Третья важная функция ПКВ — исследования на стыке психиатрии и общей медицины. «Взаимодействие — это клиническое применение психосоматической медицины». Возможности для исследований в ПКВ фактически безграничны, так как они охватывают почти все области клинической медицины. Эту область исследований в разное время называли различными терминами: психосоматика, психобиология, психофизиология. Относительно недавно появился термин «биопсихосоциальные исследования». На исследования в области ПКВ оказывают влияние не только экономические и политические изменения, но и научные достижения, в частности, новые биомедицинские технологии и методологические достижения в диагностике и лечении. Психиатры в сфере консультирования—взаимодействия все шире вовлекаются в исследования, которые можно отнести к клиническим психосоматическим исследованиям. Несмотря на кажущееся их сходство , следует иметь в виду, что психосоматические исследования направлены на предположительно этиологическую роль различных психологических переменных болезни, например, таких как рак или коронарная болезнь сердца. Психиатры в сфере консультирования—взаимодействия исследуют психосоциальные и психиатрические следствия уже имеющейся физической, болезни и ее лечения. Наиболее значимыми областями в исследованиях консультирования—взаимодействия являются диагностика, механизмы заболевания, биологическое лечение, исследования в области служб здоровья, психосоциальное лечение физических расстройств. Особую сложность представляют пациенты с психиатрическим расстройством, представленным первоначально как соматические симптомы — соматизация. Этот термин возник относительно недавно для описания пациентов с соматическими жалобами, не имеющими органической основы. Факторы, способствующие соматизации, весьма разнообразны. Их можно выстроить в ряд, начиная с биологических, через психологические — к социальным и культуральным. Этот термин сейчас используется для описания широкого круга процессов, вынуждающих пациентов искать медицинскую помощь по поводу телесных симптомов, которые неправильно отнесены к органическим заболеваниям. Всемирная Организация Здравоохранения обратила внимание на необходимость понимания соматизированных симптомов, которые должны рассматриваться в качестве важнейшего решающего фактора в эффективности медицинской помощи в учреждениях широкого профиля, так как там соматические проявления психических болезней являются нормой. Это требует того, чтобы психиатры занимались исследованием больных с неорганическими расстройствами в медицинских учреждениях широкого профиля. Зародившись в Америке в 1930-е гг., ПКВ постепенно распространялась во всем мире, где практиковалась современная медицина. Психические расстройства — это важная социальная проблема, а все возрастающее количество исследований подчеркивает значительную связь между социальными факторами и многими психическими расстройствами. Профессионалы различных специальностей — интернисты, психиатры, психиатры в сфере консультирования—взаимодействия, психосоматики, клинические психологи, специалисты в области бихевиоральной медицины, социологи и др. занимаются исследованиями на стыке наук. Тот факт, что психиатры в сфере консультирования—взаимодействия пребывали в относительной изоляции, причиняло ущерб количеству и качеству исследований, а также развитию области в целом. B сентябре 1988 г. Марбурге была избрана рабочая группа, названная «Европейская рабочая группа консультирования—взаимодействия по психиатрии и психосоматике в госпиталях широкого профиля». Основной ее целью является сотрудничество в клинических и исследовательских программах, для того чтобы улучшить психологическую и психиатрическую помощь в медицинских учреждениях широкого профиля. Экскюль и Везиак пошли дальше Энгеля и используют концепцию человека как открытую систему, которая осуществляет обмен между внутренней активностью (организм) и внешней активностью (мир вокруг нас). Эта концепция основана на психосоматической модели болезни. Исходя из такой позиции, болезнь может быть рассмотрена не как «поломка в машине», а как ответ живой системы на различные влияющие на нее факторы. Будучи субспециальностью медицины, которая не без труда преодолевает незнакомые пути и работает иногда с сопротивляющимися пациентами и даже с еще более сопротивляющимися профессионалами, ПКВ следует помнить о некоторых предостережениях, которые она пыталась дать коллегам из других медицинских областей: врачи не всесильны; пациенты не бессмертны; выздоровление — иногда, облегчение — часто, поддержка — всегда. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям