Клинико-психофизиологические особенности больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством при первом эпизоде и на отдаленном этапе болезни 14. 01. 06 психиатрия (медицинские науки) 03. 03. 01 физиология (медицинские науки)
|
|
Скачать 333.81 Kb.
|
|
На правах рукописи Саркисян Ваган Вагифович КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ И ШИЗОАФФЕКТИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ ПРИ ПЕРВОМ ЭПИЗОДЕ И НА ОТДАЛЕННОМ ЭТАПЕ БОЛЕЗНИ 14.01.06 – психиатрия (медицинские науки) 03.03.01 – физиология (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ^ : доктор медицинских наук, профессор Исаак Яковлевич Гурович доктор биологических наук Татьяна Сергеевна Мельникова Официальные оппоненты: ^ доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ведущий научный сотрудник отделения психофармакотерапии ^ доктор биологических наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук, руководитель лаборатории нейрофизиологии ^ : Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Защита диссертации состоится «23» апреля 2012 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3. Автореферат разослан «22» марта 2012 года. Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Т. В. Довженко ^ Актуальность исследования. Исследование больных шизофренией на начальных этапах заболевания позволяет изучать биологические основы заболевания без влияния множества факторов, связанных с дальнейшим течением шизофрении и способствует выявлению паттернов церебральной дисфункции, изначально присущих болезненному процессу (E. Riley, D. McGoven, D. Mockler et al., 2000). Динамика структурных изменений головного мозга больных шизофренией наиболее выражена в первые годы заболевания с последующим ее замедлением на отдаленных этапах расстройства (R. Gur et al., 1998; T. Mcglashan et al., 2000; J. A. Liberman et al., 2001; D. H. Mathalon et al., 2001; S. Bachman et al., 2004; W. Cahn et al., 2006; H. E. Hulshoff Pol, R. S. Kahn, 2008; N. E. Van Haren et al., 2008). Большое значение имеет также нейрокогнитивный дефицит, выявляемый у большинства больных с данной патологией, в том числе, на начальных этапах болезни (И. Я. Гурович и др., 2001; М. В. Магомедова, 2003; Ю. С. Зайцева, Н. К. Корсакова, 2008; W. Spaulding et. al., 1999; S. Gold et al., 1999; A. L. Hoff, W. S. Kremen, 2002; Y. V. Gopal, H. Variend, 2005). При этом современные теоретические модели патогенеза шизофрении в качестве ключевого механизма заболевания предполагают функциональное разобщение мозговых структур в корково-корковых и корково-подкорковых нервных сетях (D. L. Braff, 1993; N. C. Andreasen et al., 1998; S. Begre et al., 2008). В этой связи, показатели когерентного анализа ЭЭГ, отражающие взаимосвязи между определенными зонами коры в интегративной деятельности мозга, являются важным инструментом, позволяющим устанавливать количественную характеристику синхронности вовлечения различных корковых зон при их взаимодействии (Е. А. Жирмунская, 1989; Г. Н. Болдырева и др., 1992; Л. А. Жаворонкова, И. С. Добронравова, 1993; Л. Б. Иванов, 2005; Т. С. Мельникова и др., 2009; R. W. Thatcher et al., 1986; J. Gruzelier, 2002). В противовес изучению неблагоприятного полюса шизофрении проводились исследования с 20-х годов XX столетия, посвященные шизоаффективному расстройству, отличающемуся более благоприятным течением и исходом (K. Kleist, 1921, 1927; J. Kasanin, 1933; K. Leonhard, 1957). Подобное клиническое отличие, по мнению многих исследователей, имеет в своей основе другой тип патогенеза с участием иных, в отличие от шизофрении, мозговых структур (J. Angst, 1986; A. Marneros, 1989). В связи с этим проводились параклинические исследования шизоаффективного расстройства с целью его дифференциации с шизофренией (М. В. Магомедова, 2003; В. Б. Стрелец и др., 2006; В. Е. Голимбет и др., 2008; В. Г. Каледа, 2010; G. Winokur et al., 1984; M. J. Hoptman et al., 2006; M. J. Smith et al., 2010). Вместе с тем, исследований, посвященных изучению нарушений нейрофизиологических процессов и нейрокогнитивных параметров как на разных этапах заболеваний с учетом различных диагностических категорий шизофренического спектра, так и в рамках различных психопатологических синдромов не проводилось. Поэтому сравнение спектрального и когерентного анализов ЭЭГ в сопоставлении с данными нейропсихологического исследования разнополюсных групп, с одной стороны, больных шизоаффективным расстройством, а с другой — параноидной шизофрении (как наиболее патогноманичной единице расстройств шизофренического спектра) в период психотического состояния и становления ремиссии на разных этапах течения заболеваний с учетом ведущего психопатологического синдрома (параноидного синдрома в рамках параноидной шизофрении и аффективно-бредового синдрома в рамках шизоаффективного расстройства) может помочь локализовать и оценить функциональную активность различных областей головного мозга, представляющих особый интерес в этих случаях, и проследить взаимосвязи между ними в более дифференцированном ключе. Цель исследования. Определить особенности электрофизиологических (по данным спектрального и когерентного анализа ЭЭГ) и нейропсихологических показателей, отражающих функциональную активность различных отделов головного мозга в зависимости от длительности болезни и клинической структуры психотических состояний в рамках параноидной шизофрении и шизоаффективного расстройства. Задачи исследования:
Научная новизна. Впервые проведено комплексное электроэнцефалографическое исследование с использованием спектрального и когерентного анализов ЭЭГ, а также нейропсихологическое исследование больных параноидной шизофренией и шизоаффективного расстройства в период психотического состояния и на этапе становления ремиссии как на начальных, так и на отдаленных этапах шизофренического процесса. Дифференцированный подход к динамике клинических проявлений, использование современных методов анализа ЭЭГ с сопоставлением данных комплексного нейропсихологического обследования позволил выявить особенности мозговой организации при разных психопатологических состояниях при первом эпизоде и на отдаленном этапе болезни. Включение в исследование групп больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством на начальных и отдаленных этапах болезни с различным типом течения и исхода дало возможность оценить функционирование различных отделов мозга в динамике. Получены новые данные нейрофизиологических особенностей и нейрокогнитивного дефицита с учетом ведущего психопатологического синдрома у больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством на разных этапах болезни. Практическая значимость. Полученные результаты позволяют более дифференцированно подходить к диагностике болезней шизофренического спектра, что может внести вклад в выбор психосоциальных и психофармакологических вмешательств. Помимо этого новые данные могут служить дополнительным звеном в понимании патогенеза параноидной шизофрении и шизоаффективного расстройства с более детальным рассмотрением зависимости ведущего психопатологического синдрома от функционирования определенных мозговых структур. Внедрение результатов исследования в практическую деятельность психиатрической службы улучшит качество оказываемой помощи и уменьшит неблагоприятные социальные последствия расстройств шизофренического спектра. Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования были представлены на проблемной комиссии «Научные основы организации психиатрической помощи» «21» декабря 2010 года. Основные положения диссертации представлены: на Всероссийской конференции «Функциональная диагностика 2011» (Москва, 25-27 мая), на Четвертом национальном конгрессе по социальной и клинической психиатрии совместно со Всероссийской конференцией «Повышение эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным» (Москва, 12-14 декабря 2011 года). Результаты работы используются в работе клиники первого эпизода Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития России, ГКПБ №4 имени П. Б. Ганнушкина и ПНД №14 города Москвы. Публикации. По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ. Список публикации приводится в конце автореферата. Объем и структура диссертации. Работа содержит 205 страниц машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, четырех глава (1 глава – обзор литературы, 2 глава – материалы и методы, 3 глава – клинико-нейропсихологические и электрофизиологические особенности больных параноидной шизофренией, 4 глава – клинико-нейропсихологические и электрофизиологические особенности больных шизоаффективным расстройством), заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 52 рисунками. Положения выносимые на защиту:
^ Исследование проводилось на базе клинических отделений Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития России и ГКПБ №4 имени П. Б. Ганнушкина города Москвы. В исследовании применялись клинико-психопатологический, психометрический, нейропсихологический, нейрофизиологический и статистический методы. Обследовано 65 больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством (F 20.0 и F 25 по МКБ–10 соответственно). При отборе исключались лица с признаками органического заболевания головного мозга и злоупотребляющие психоактивными веществами. Учитывая, что топологические особенности ЭЭГ и нейропсихологического профиля правшей и левшей различны, в группы обследованных включались правши, выявляемые при предварительном тестировании (M. Annett, D. Kilshaw, 1983). Так как широкое распространение получил тезис о важности первых 2-5 лет для общего прогноза течения заболевания (Ю. С. Зайцева, 2010; R. M. Bilder et al., 1992; C. Frith, 1995; R. J. Wyatt, 1995; T. R. E. Barnes et al., 2000; E. M. Riley et al., 2000; L. De Haan, T. Timmer, D. H. Linzen, 2001; A. K. Malla, R. M. Norman, 2002; P. D. McGorry, 2002), больные были разделены на 4 группы: 2 группы пациентов с первыми эпизодами заболевания (давность не более 3 лет) параноидной шизофренией (1-ая, n=16) и шизоаффективным расстройством (2-ая, n=16) и 2 группы пациентов параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством на отдаленных этапах болезни с давностью заболевания от 5 и более лет (3-ая n=17 и 4-ая n=16, соответственно). Возраст больных 1-ой группы был от 19 до 41 (среднее значение 29,35+11,66), 2-ой группы – от 21 до 40 лет (среднее значение 29,81+11,88), 3-ей группы от 24 до 44 лет (среднее значение 36,44+12,28) и 4-ой группы – от 25 до 54 (среднее значение 37,29+12,1). Длительность заболевания больных первой группы составила 1,39+0,78 года, второй группы — 0,86+0,52 года, третьей группы — 12,82+6,20 года, четвертой — 8,37+5,41 года. Контрольная группа «нормы» состояла из 25 здоровых испытуемых (правшей), ни разу не обращавшихся за помощью в учреждения психиатрического профиля и не имеющих жалоб на свое психическое здоровье, без признаков органического заболевания головного мозга, социально адаптированных и не злоупотребляющих психоактивными веществами. Исследование проводилось в несколько этапов: 1 этап: выявление отклонений от «нормы» электрофизиологических и нейропсихологических показателей больных изучаемых 4-х групп в период психотического состояния. 2 этап: определение динамики электрофизиологических и нейропсихологических показателей больных 4-х групп на этапе становления ремиссии. 3 этап: сравнение электрофизиологических и нейропсихологических показателей больных параноидной шизофренией с параметрами больных шизоаффективным расстройством для выявления дополнительных критериев их дифференциальной диагностики. Выраженность психопатологической симптоматики оценивалась по шкале позитивных и негативных симптомов (PANSS, S. R. Kay et.al., 1987, С. Н.Мосолов, 2001). С целью соотношения исследуемых диагностических единиц с международными стандартами психиатрическая диагностика проводилась по критериям МКБ-10. Ремиссионное состояние определялось на основании международных критериев, определяющих ремиссию как «состояние, при котором пациенты чувствуют улучшение в отношении основных признаков и симптомов заболевания, у них не наблюдается расстройств поведения и нет достаточных критериев, необходимых для подтверждения первоначального диагноза шизофрении» (N. C. Andreasen et al., 2005). По показателям шкалы PANSS достижение ремиссии определялось при редукции симптоматики до уровня 60 баллов. ^ проводилось с использованием Шкалы оценки когнитивных процессов (Т. В. Филатова, 2000), представляющей батарею методик, основанных на разработках А. Р. Лурия (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичюте, 1988, Н. К. Корсакова, О. А. Долгополова, 1990, Л. Т. Вассерман и др., 1997), сгруппированных для оценки основных когнитивных функций: слухоречевой и зрительной памяти, праксиса (произвольных движений), зрительного, оптико-пространственного, акустического невербального и тактильного гнозиса, мышления, нейродинамики и произвольной регуляции деятельности. Каждая методика оценивалась по 4-х балльной шкале (от 0 до 3), где 0 – это отсутствие нарушений, 1 – легкая степень нарушений, поддающаяся самостоятельной коррекции, 2 – средне- выраженные нарушения, поддающиеся коррекции с помощью экспериментатора, 3 – выраженные нарушения, коррекция невозможна. ^ включало запись ЭЭГ с последующими спектральным и когерентным анализами. Регистрацию ЭЭГ проводили с помощью аппаратно-програмного комплекса для топографического картирования электрической активности мозга «НЕЙРО-КМ» (Россия). Запись ЭЭГ осуществляли монополярно по международной системе «10-20» (H. Jasper, 1957) от фронтальных (F3, F4), центральных (C3, C4), теменных (P3, P4), затылочных (O1,O2), передневисочных (F7, F8), средневисочных (T3,T4) и задневисочных (T5, T6) корковых зон (нечетными цифрами обозначены области левого полушария, четными – правого). Референтным электродом служили объединенные ушные клипсы. Частотно-амплитудные характеристики и топографическое распределение ритмов ЭЭГ определяли с помощью спектрального анализа ЭЭГ методом быстрого преобразования Фурье с усреднением не менее 30 эпох по 2 секунды с последующим картированием по системе «BRAINSYS» (Россия). Исследовали спектральную мощность (СМ) дельта- (0,5-4 Гц), тета- (4-8 Гц), альфа- (8-13 Гц), бета1- (13-20 Гц), бета2- (20-30 Гц) и гамма- (30-45 Гц) диапазонов ЭЭГ, а также процентное соотношение СМ (%СМ) этих частотных диапазонов в каждой из исследуемых корковых зон. При межгрупповом сравнительном анализе использовали параметры СМ и %СМ, приведенные к нормализованному типу через логарифмические показатели – LnCM и Ln%CM. Когерентность (КОГ) определяли между каждой парой корковых зон по дельта-, тета-, альфа-, бета1, бета2- и гамма-диапазонам ЭЭГ. Средняя КОГ (СрКОГ) определенной корковой зоны со всеми остальными областями рассматривалась как показатель ее функциональной активности. При межгрупповом сравнительном анализе использовали параметры КОГ, приведенные к нормализованному типу через логарифмические показатели по формуле:  , где КОГ2– квадрат модуля КОГ.С целью выявления значимости полученных данных статистическая обработка производилась с использованием параметрического (t-критерий Стьюдента) и непараметрических методов анализа (критерий Уилкоксона, Манна-Уитни). Обработка данных осуществлялась с помощью пакета программ Statistica for Windows version 7.0, Microsoft Office Excel 2007. ^ Клинико-нейропсихологические и электрофизиологические данные больных параноидной шизофренией. Клиническая картина больных параноидной шизофренией при первом эпизоде болезни (1 группа) в период психотического состояния характеризовалась подострой галлюцинаторно-параноидной симптоматикой с развитием синдрома Кандинского-Клерамбо в виде различного рода автоматизмов, вербальных псевдогаллюцинаций и бреда воздействия, без выраженных аффективных расстройств. Средний суммарный балл по шкале PANSS был 86,2±10,4 (по подшкале позитивных симптомов – 21,79+3,83, негативных симптомов — 26,47+4,06, общепсихопатологических симптомов — 37,94+5,42). На этапе становления ремиссии у данной когорты больных отмечалась редукция продуктивной симптоматики с сохранением остаточной продуктивной и негативной симптоматикой с отсутствием критики к перенесенному психотическому состоянию. Суммарный средний балл по шкале PANSS на этапе становления ремиссии был 58,1±7,29, причем по подшкале позитивных симптомов был 11,3+1,71, негативных симптомов — 17,08+2,14, общепсихопатологических симптомов — 29,72+4,57. В нейропсихологическом профиле больных 1-ой группы в период психотического состояния ведущее место занимали признаки недостаточности произвольной регуляции деятельности и нейродинамических параметров ее обеспечения (нарушение избирательности и подвижности психических процессов), что свидетельствуют об изменении уровня работы третьего функционального блока мозга – префронтальных отделов обоих полушарий и премоторной области преимущественно левой гемисферы. Наиболее уязвимой в рамках второго функционального блока оказалась средняя и задняя ассоциативные зоны: наблюдаемый комплекс нарушений слухоречевой памяти и зрительно-пространственных нарушений указывал на билатеральную дисфункцию височных и теменно-затылочных отделов. По результатам исследования на этапе становления ремиссии наибольшая положительная динамика когнитивного профиля касалась уровня работы третьего функционального блока мозга, особенно, префронтальных, а также премоторных отделов коры головного мозга. Ряд изменений касался функций второго блока мозга. Большему позитивному (p<0,05) влиянию подверглись гностические процессы (неречевой гнозис, слухоречевая память), меньшему – пространственные функции. Что касается первого функционального блока, то здесь можно говорить о возрастании (p<0,05) общего уровня активации при отсутствии значимых изменений в селективности психических процессов и в устойчивости к побочным воздействиям. Электроэнцефалографические параметры больных в период психотического состояния характеризовались низкими показателями СМ и %СМ альфа-ритма и высокими показателями дельта-, тета- и высокочастотных диапазонов. Когерентный анализ ЭЭГ по всем частотным диапазонам выявил общее снижение (p<0,05) показателей КОГ внутри- и межполушарных связей преимущественно в передних корковых зонах, с большей выраженностью в высокочастотных диапазонах. Наиболее низкие значения КОГ (p<0,05) обнаруживались в левой гемисфере. Показатели КОГ каудальных областей в дельта-, тета- и бета1-диапазонах превышали (p<0,05) значение «нормы». На этапе становления ремиссии наблюдался значимый прирост (p<0,05) индекса СМ и %СМ альфа-ритма на фоне значимого снижения (p<0,05) СМ и %СМ дельта-, тета- и бета- диапазонов. Показатели СрКОГ увеличивались за счет повышения значений КОГ лобных корковых зон, преимущественно левой гемисферы. Таким образом, динамика электрофизиологических показателей больных параноидной шизофрении на этапе становления ремиссии менялась в сторону нормализации. Особенно необходимо отметить динамику показателей передних корковых зон левого полушария с более значимой нормализацией на этапе становления ремиссии по сравнению с другими областями. ^ (3 группа) отличались негативной симптоматикой в клинической картине психоза на фоне развернутого параноидного синдрома в виде галлюцинаторно-параноидного варианта синдрома Кандинского-Клерамбо с психическими автоматизмами и псеводогаллюцинаторной симптоматикой. Средний суммарный балл по шкале PANSS 3-ей группы больных в период психотического состояния составил 91,7±11,26 (по подшкале позитивных симптомов – 23,51+4,08, негативных симптомов — 28,03+4,7, общепсихопатологических симптомов — 40,16+6,44). В ремиссионные периоды при потери актуальности бреда и редукции псевдогаллюцинаций негативные расстройства выступали в виде эмоциональной уплощенности, аутизации и снижения побуждений. Суммарный средний балл по шкале PANSS на этапе становления ремиссии был 62,4±7,56, по подшкале позитивных симптомов – 12,6+2,31, негативных симптомов — 19,08+3,04, общепсихопатологических симптомов — 30,72+5,12. Нейропсихологическое обследование больных в период психотического состояния выявило преимущественное вовлечение префронтальных, заднелобных (премоторных) отделов и связанных с ними глубинных структур (ретикуло-фронтального комплекса). К этому присоединялись симптомы дефицитарности левой и (в значительно меньшей степени) правой височной области, теменных и теменно-височно-затылочных отделов (билатерально). Отмечалась и недостаточность межполушарного взаимодействия на уровне мозолистого тела, что в частности проявлялось в бимануальной пробе на реципрокную координацию. На этапе становления ремиссии наибольшей динамике (p<0,05) подверглись функции произвольной регуляции деятельности. В зрительно-пространственной сфере снижалась частота встречаемости фрагментарной стратегии, что свидетельствовало о повышении уровня работы теменно-затылочных областей коры правой гемисферы и задних отделов мозолистого тела. Выраженными оказались замедленность, истощаемость, инертность психических процессов. Улучшение когнитивных функций от приступа к ремиссии оставалось умеренным, а различия между параметрами с острым состоянием не достигли уровня статистической значимости. ^ в период психотического состояния выявили высокие индексы медленноволновых дельта- и тета-диапазонов, а также высокочастотной ритмики на фоне низких показателей альфа-ритма. Отмечалось значимое повышение относительно «нормы» (p<0,05) СМ тета-ритма в С3, снижение (p<0,05) СМ альфа-ритма в O2, F8, T4, T6 и T5, бета1-ритма в F3 и C3. СМ гамма-ритма была выше (p<0,05) во всех корковых зонах, %СМ дельта-ритма - значимо выше (p<0,05) в O1 и O2. %СМ тета-ритма –выше (p<0,05) в O1, O2 и T5, T6. %СМ бета1-диапазона значимо выше (p<0,05) только в O1 и O2. %СМ гамма-ритма значимо превышала (p<0,05) показатели «нормы» во всех областях. %СМ альфа-ритма от всех ритмов ЭЭГ была снижена (p<0,05) во всех корковых зонах. Таким образом, в период психотического состояния отмечалось усиление активности в дельта- и тета-ритмах преимущественно в каудальных корковых зонах, что также отражалось и на внутри- и межкорковом взаимодействии в соответствующих диапазонах, без латерализации в каком-либо из полушарий. При этом, несмотря на повышение амплитудно-мощностных характеристик в быстроволновых частотах, отмечается диффузное снижение показателей КОГ в этих диапазонах, преимущественно в передних корковых зонах. На этапе становления ремиссии отмечалось повышение (p<0,05) СМ и %СМ альфа-ритма во всех корковых зонах. Нормализация ЭЭГ параметров коснулась и СрКОГ, преимущественно в передних областях с акцентом в левом полушарии. Сравнение электроэнцефалографических параметров больных 1-ой и 3-ей групп не выявило значимых различий, что возможно отражает стойкую функциональную патологию однажды возникшего болезненного процесса. Клинико-нейропсихологические и электрофизиологические данные больных шизоаффективным расстройством. В клинической картине больных шизоаффективным расстройством при первом эпизоде болезни (2 группа) в период манифестного состояния доминировала аффективно-бредовая симптоматика, где бредовые расстройства были тесно связаны с патологически измененным аффектом. Для бредового компонента синдрома был характерен чувственный характер, и в картине приступов нередко наблюдалась аффективно-бредовая дереализация и деперсонализация с явлениями интерметаморфозы и бреда значения. Средний суммарный балл по шкале PANSS был 90,18±11,24 (по подшкале позитивных симптомов был 21,68+4,23, негативных симптомов — 16,47+3,11, общепсихопатологических симптомов — 52,03+6,27). На этапе становления ремиссии у всех больных данной группы отмечалась значительная редукция психопатологической симптоматики и возврат к состоянию близкому к доболезненному уровню. Средний суммарный балл по шкале PANSS составил 45,8±5,47 (по подшкале позитивных симптомов — 10,12+1,34, негативных — 11,25+2,54, общепсихопатологических симптомов — 24,43+4,24). Для всех пациентов была характерна критика к перенесенному психотическому эпизоду. ^ в период психотического состояния выявило генерализованную картину нарушений когнитивных функций. На первый план выступала дефицитарность процессов вербального, вербально-логического и невербального мышления. Недостаточность регуляторного компонента проявлялась и в пробах на динамический и целевой праксис, что в совокупности свидетельствовало о нарушении функционирования префронтальных зон обеих гемисфер. Наблюдалась также и недостаточность энергетического обеспечения психической деятельности и нарушение ее нейродинамических параметров в связи с низким уровнем функционирования глубинных отделов мозга. Расстройства праксиса отражали дисфункцию премоторных отделов мозга, а также межполушарного взаимодействия. Наиболее уязвимой в рамках второго функционального блока оказалась задняя ассоциативная зона: комплекс зрительно-пространственных нарушений указывал на билатеральную дисфункцию теменно-затылочных отделов, преимущественно с правосторонней заинтересованностью. В меньшей степени имела место билатеральная недостаточность височных областей. Нейропсихологическое исследование на этапе становления ремиссии пациентов 2-ой группы и последующее сравнение полученных данных с результатами первого обследования свидетельствовали о наличии позитивных изменений в когнитивной сфере. Большая часть изменений была связана с функциями третьего блока мозга (префронтальных и премоторных отделов). ^ в период манифеста обнаруживали низкий показатель индекса СМ и %СМ от всего диапазона ЭЭГ альфа-ритма и высокие показатели индексов СМ дельта-, тета- и высокочастотных ритмов. Показатели КОГ в каудальных корковых зонах обнаруживали более высокие (p<0,05) значения по всем частотным диапазонам, но преимущественно в дельта-, тета- и бета-ритмах, как по внутриполушарным, так и по межполушарным связям. В ростральных областях обнаруживались более низкие показатели (p<0,05) КОГ по всем частотным диапазонам. При этом наибольший акцент снижения функциональной активности отмечался в передних корковых зонах правого полушария. Таким образом, в период психотического состояния отмечалось повышение показателей СМ дельта- и тета-диапазонов во всех корковых зонах, с большей выраженностью в каудальных корковых зонах, что отражалось и в значительном повышении показателей КОГ в этих корковых зонах также в дельта- и тета-диапазонах. Такие изменения биоэлектрической активности головного мозга проявляются за счет выраженного влияния стволовых структур на корковые области, которые в свою очередь могут декомпенсироваться в виде снижения функциональной активности в передних корковых зонах преимущественно в высокочастотных диапазонах. Такой выраженный объем афферентных импульсов отражается и в генерализованном вовлечении всех структур в патологический процесс и тесном симбиозе патологических корково-подкорковых связей, что в свою очередь возможно определяет нарушение аффекта (из-за усиления тонуса подкорки — I функциональный блок по А.Р. Лурия, 1976) и развитие чувственного характера бредообразования (снижение тонуса коры — II и III функциональные блоки по А. Р. Лурия, 1976). При этом наибольшей функциональной декомпенсации подвергаются области правого полушария, что согласуется с данными исследований описывающих симптоматику схожую с аффективно-бредовой при правополушарных опухолях (Е. Д. Хомская, 2007; С. В. Уваров, Т. А. Доброхотова, 2010). На этапе становления ремиссии наблюдалось нарастание индекса СМ и %СМ альфа-ритма и снижение СМ и %СМ дельта-, тета- и высокочастотных ритмов. Показатели когерентности внутри- и мнежполушарных связей на этапе становления ремиссии у больных 2-ой группы снизились преимущественно в каудальных областях в дельта- и тета-диапазонах и возросли в передних корковых зонах, пропорционально распределившись между областями. Таким образом, у больных на этапе становления ремиссии наблюдалось значительное снижение (p<0,05) активности в дельта- и тета-диапазонах, преимущественно в каудальных корковых зонах, что отражалось также и на внутри- и межполушарном взаимодействии. ^ больных шизоаффективным расстройством на отдаленном этапе заболевания (4 группа) в период психотического расстройства характеризовалась аффективно-параноидным синдромом. В структуре приступа наблюдались бредовая двойная ориентировка, ложные узнавания, бред инсценировки, особого значения. Наряду с отрывочными идеями депрессивного содержания выявлялись ипохондрические и дисморфофобические расстройства. Средний суммарный балл по шкале PANSS был 92,65±11,83, (по подшкале позитивных симптомов – 21,97+4,84, негативных — 17,07+3,72, общепсихопатологических симптомов — 53,61+5,89). В ремиссии на фоне значительной редукции психопатологичесской симптоматики средний суммарный балл по шкале PANSS составил 51,2±5,79 (по подшкале позитивных симптомов – 11,52+2,01, негативных — 13,25+2,56, общепсихопатологических симптомов — 26,43+4,77). При этом, больные с критикой относились к перенесенному психозу. ^ пациентов выявило недостаточность префронтальных и премоторных отделов обоих полушарий и недостаточность глубинных структур. В рамках 2-го функционального блока нарушения были связаны с дисфункцией височных отделов с левосторонним преимуществом, а также с дисфункцией теменно-затылочных отделов. На этапе становления ремиссии динамике были подвержены функции праксиса, гнозиса, функций оптико-пространственного анализа и синтеза, а также параметров вербального и невербального мышления. Были отмечены позитивные изменения в сфере оптико-пространственного анализа и синтеза. Изменениям подверглась произвольная регуляция деятельности за счет улучшения общего уровня контроля, однако оставалась необходимость вторичной коррекции с помощью экспериментатора. В целом, в данной группе большая часть изменений была связана с улучшением функционирования префронтальных отделов и премоторных отделов мозга, а также теменно-височно-затылочных и, в меньшей степени, теменно-затылочных и височных билатерально. ^ в период обострения выявило более низкие (p<0,05) показатели СМ дельта-ритма, бета1- и бета2-ритма в O1 и O2, показатели СМ альфа-ритма в O1, O2, T5, T6, T3, T4 и в F8. Определялся более высокий (p<0,05) показатель СМ бета2-ритма в F7 и F8. %СМ ритмов характеризовалась более низкими (p<0,05) показателями в альфа-диапазоне во всех корковых зонах на фоне более высоких (p<0,05) значений показателей в дельта- и тета-ритмах в каудальных областях и в высокочастотных ритмах, как в каудальных, так и в ростральных областях обоих гемисфер. Когерентный анализ ЭЭГ выявил в период психотического состояния усиление активности в дельта-, тета-ритмах в каудальных корковых зонах изолировано и при их интеграции с другими областями. При этом отмечается диффузное значимое (p<0,05) снижение внутри- и межкоркового взаимодействия в быстроволновых диапазонах, преимущественно в передних корковых зонах, без латерализации в каком-либо из полушарий. На этапе становления ремиссии у больных 4-ой группы выявлен значимый (p<0,05) прирост СМ и %СМ альфа-ритма, вместе со снижением (p<0,05) СМ и %СМ дельта- и тета-диапазонов. Показатели СМ и %СМ быстороволновых ритмов на этапе становления ремиссии претерпели незначительные изменения. Когерентный анализ выявил на этапе становления ремиссии значимое (p<0,05) снижение показателей СрКОГ по всем корковым зонам за счет уменьшения внутри- и межполушарных связей в дельта- и тета-ритмах. При сравнении 2-ой и 4-ой групп больных в период психотического состояния у больных 2-ой группы было выявлено значимо более высокие показатели СМ дельта-ритма в C3, С4 (p<0,01), P3 (p<0,05), P4 (p<0,01), O2 (p<0,05), O1 (p<0,01), Т4, Т6 (p<0,05), Т3, F7 (p<0,05) и в F3 (p<0,05). Отмечается значимо более низкие показатели СМ бета1-ритма в F3 и F4 (p<0,05) и значимо более высокие показатели СМ гамма-ритма в F7, F8, C3, C4, O1, O2 (p<0,01), T3, T4, T5, T6, P3, P4 (p<0,05) и в F3 (p<0,05). %СМ были значимо выше у больных 2-ой группы в дельта-диапазоне в C3, C4 (p<0,05), P3 (p<0,05), F7 (p<0,05) и в T5 (p<0,01). %СМ бета-ритма у больных 2-ой группы по сравнению с 4-ой были значимо ниже в F3, F4, C3, C4, P3, P4, T3, T4, T5, T6 (p<0,01), F7 (p<0,01), F8 (p<0,05) и в O1 (p<0,05). %СМ бета2-ритма значимо ниже в F3, F4 (p<0,01), C3, C4, T3, T4 (p<0,05), в T5 и P3 (p<0,05) и в T6 и P4 (p<0,01). Значимо более высокие показатели %СМ гамма-ритма у больных 2-ой группы по сравнению с 4-ой были выявлены в C3, C4, P3, P4, T3, T4 (p<0,05), F7, F8 (p<0,05), T5 (p<0,05) и в O2 (p<0,05). Сравнение показателей КОГ больных 2-ой и 4-ой группы выявило значимо более низкие значения (p<0,01) у больных 4-ой группы в бета-диапазоне в передних корковых зонах с выраженным акцентом в левом полушарии. При этом относительно небольшое количество более высоких значений КОГ у этой же группы по сравнению со 2-ой наблюдались в F8 и T6 в дельта-, тета- и гамма-диапазонах. Таким образом, у больных шизоаффективным расстройством на отдаленных этапах заболевания отмечается еще большее снижение корковой интеграции в передних корковых зонах с вовлечением областей левого полушария в патологический процесс. Сравнительный анализ клинико-нейропсихологических и электрофизиологических данных больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством. Сравнительный анализ нейропсихологических показателей больных 1-ой и 2-ой групп продемонстрировал дисфункцию префронтальных отделов лобных долей, выявляемую в пробах на вербальное и невербальное мышление в обеих группах. Однако, если у больных 2-ой группы она носила билатеральный характер, то у больных 1-ой группы наблюдалась большая недостаточность структур левой гемисферы (различие по показателю вербальное мышление — p<0,05 по критерию Манна-Уитни). По-видимому, это указывает на большую выраженность мозговой дисфункции при параноидной шизофрении, поскольку, именно левой префронтальной области принадлежит ведущая роль в произвольной регуляции деятельности (Н.К. Корсакова, 2003). В обеих группах больных обнаруживалась дисфункция височных отделов, выявляемых чаще в пробах на отсроченное воспроизведение. Наличие зрительно-пространственных нарушений у больных 1-ой группы указывало на билатеральную недостаточность височно-теменно-затылочных отделов мозга, тогда как у больных 2-ой группы, при наличии двусторонней недостаточности, преобладали симптомы правого полушария. И, наконец, у пациентов 1-ой группы выявлялись более выраженные расстройства межполушарного взаимодействия, а также обращала на себя внимание большая дисфункция глубинных структур и, как следствие, нейродинамических параметров психической деятельности. На этапе становления ремиссии пациенты 2-ой группы более успешно справлялись с выполнением практически всех перечисленных проб по сравнению с больными 1-ой группы: помимо параметров слухоречевой памяти, пространственного и целевого праксиса, вербального и невербального мышления, сопоставимыми с данными здоровых испытуемых стали также оценки кинетического праксиса (моно- и бимануального), оптико-пространственных функций и произвольной регуляции деятельности. У больных 1-ой группы улучшилось выполнение проб, направленных на исследование слухоречевой памяти (словесные ряды), пространственного и целевого праксиса, зрительного и слухового неречевого гнозиса, вербального и невербального мышления, а также стратегии оптико-пространственной деятельности. Таким образом, несмотря на множественный характер отклонений, наблюдаемых при шизоаффективном расстройстве и параноидной шизофрении, все расстройства могут быть сгруппированы в симптомокомплексы, в основе которых в каждом случае лежит дисфункция определенного звена психической сферы. С изменением клинической картины на фоне редукции психопатологических проявлений у больных обеих диагностических групп наблюдаются позитивные изменения и в уровне когнитивного функционирования: за счет обратного развития ряда когнитивных расстройств, происходит частичная перестройка структуры нейропсихологических симптомокомплексов. При сравнении ^ больных 1-ой и 2-ой групп в период манифеста, выявлено, что у больных 1-ой группы наблюдались значимо более низкие показатели СМ в дельта-диапазоне в F3, F4 (p<0,01), C3, C4 (p<0,01), P3, P4 (p<0,05), F7, F8 (p<0,01), T3, T4 (p<0,05) и в T5 (p<0,05). В тета-диапазоне отмечались значимо более низкие показатели СМ только в F3 (p<0,05). В гамма-ритме значимо более низкие показатели СМ были в F7 (p<0,01) и T5 (p<0,05). В остальных частотных диапазонах значимых различий в показателях СМ не выявлено. %СМ была значимо ниже у больных 1-ой группы в дельта-диапазоне в F4 и F8 (p<0,05) и в F7 и T3 (p<0,05). Значимо более высокие показатели %СМ бета1-ритма наблюдались в F3, F4 (p<0,01), C3, C4 (p<0,01), P3, P4 (p<0,01), T3, T4 (p<0,05) и в F7 (p<0,05). %СМ бета2-ритма были значимо выше в F3, F4 (p<0,01) и в C3 (p<0,05) и C4 (p<0,01). По %СМ альфа- и гамма-ритма значимые различия не были выявлены. Когерентный анализ ЭЭГ выявил более высокие (p<0,05) показатели КОГ внутри- и межполушарных связей у больных 2-ой группы по сравнению с показателями КОГ больных 1-ой группы по всем частотным диапазонам, за исключением внутриполушарных связей правого полушария в высокочастотных диапазонах, где наблюдались значимо более низкие (p<0,05) показатели КОГ у больных 2-ой группы. Сравнение нейропсихологических данных больных 3-ей и 4-ой групп в период обострения наряду с общими изменениями, выявил более выраженные нарушения в сфере невербального и вербального мышления у больных 3-ей группы. Эти больные демонстрировали значительно большую дисфункцию гностических процессов, а также параметров праксиса, что может также служить указанием на особую заинтересованность данных процессов при параноидной шизофрении. Значительные нарушения зрительной памяти в 3-ей группе больных, как при непосредственном, так и при отсроченном воспроизведении, позволяют сделать вывод о большей уязвимости затылочных структур при параноидной шизофрении. Согласно, J. Stirling с соавт. (2003) наличие зрительно-пространственных нарушений является индикатором хронификации шизофренического процесса. Сравнение ^ 3-ей и 4-ой групп больных в период обострения в целом выявило определенное сближение показателей, как при помощи спектрального, так и при помощи когерентного анализа, что отражает патогенетическую близость на отдаленных этапах заболеваний. При этом на этапе становления ремиссии ЭЭГ показатели нормализуются в большей степени у больных 4-ой группы. Таким образом, результаты проведенного исследования позволили выделить особенности нейрофизиологических и нейропсихологических нарушений у больных с различным ведущим синдромом в рамках параноидной шизофрении и шизоаффективного расстройства на различных этапах заболевания и выявить особенности патологической корковой интеграции у данных больных. Степень влияния глубинных отделов головного мозга (I блока) снижается на этапе становления ремиссии, при сохранении патологической системы корковой интеграции, отражающейся в нейрокогнитивном дефиците у больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством. Патологическая система корковой интеграции у больных шизоаффективным расстройством на более отдаленном этапе приближается к показателям патологической корковой интеграции больных параноидной шизофренией. Патологическая система коркового взаимодействия больных параноидной шизофренией незначительно различается как при первом психотическом эпизоде, так и на отдаленных этапах заболевания, отражая тем самым стойкую морфофункциональную дисфункцию однажды возникшего болезненного процесса. Выводы
^ Использование нейропсихологических и ЭЭГ показателей, в особенности когерентного анализа ЭЭГ могут служить дополнительным источником оценки психотического состояния и ремиссии у больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством, что может внести вклад в выбор психосоциальных и психофармакологических вмешательств. Новые данные могут служить дополнительным звеном в понимании патогенеза параноидной шизофрении и шизоаффективного расстройства с более детальным рассмотрением зависимости ведущего психопатологического синдрома от функционирования определенных мозговых структур. Внедрение результатов исследования способно улучшить качество оказываемой психиатрической помощи и уменьшить неблагоприятные социальные последствия расстройств шизофренического спектра. ^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям