Пособие для врачей Издание третье, переработанное и дополненное Ответственный редактор доктор медицинских наук
|
|
Скачать 4.58 Mb.
|
|
Глава 1 Он, сопоставив укрупненные позитивные синдромы с но-зологически самостоятельными болезнями, «рассортировал» их по тяжести на девять уровней. В рамках I уровня (см. рис. 2) рассматриваются наиболее общие позитивные синдромы с наименьшей нозологической предпочтительностью.  Рис. 2. Соотношение тяжести пожгивных психопатгогическихсющромов Они могут встречаться при всех психических болезнях. Синдромы I—III уровней соответствуют клинике типичного маниакально-депрессивного психоза, I—IV — клиьике сложного маниакально-депрессивного психоза и краевым психозам (промежуточным между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией); I—V — клинике шизофрении; I—VI — клинике экзогенных психозов; I—VII — клинике заболеваний, занимающих промежуточное положение между экзогенными и Общая психопатология... 39 органическими психозами; I—VIII — клинике эпилептической болезни; I—IX — синдромальному спектру психических заболеваний, связанных с грубой органической патологией мозга. При сопоставлении негативных расстройств (см. рис. 3) используется тот же принцип нарастающей тяжести. Так, уровень II, реже III, максимально достижим при маниакально-депрессивном психозе; уровень VII — при шизофрении; VIII — при экзогенных психических заболеваниях и эпилепсии; X — при грубых органических поражениях головного мозга.  Рис. 3. Соотношение тяжесш негативных психоидтшогических сщдромов В основе патогенеза психических заболеваний часто лежат механизмы, действующие по принципу саморазвития и самодвижения: возникновения, формирования, существования и динамики патологических систем (Крыжановский Г. Н., 1997). Именно функционирование патологических систем и 40 Глава 1 проявляется определенными синдромами и закономерностями их смены. На каждого больного в течение жизни действуют различные патогенные факторы. Патогенез конкретного заболевания запускается и поддерживается только закономерными для него причинами, выступающими в качестве этиологических. Примерами могут служить механическое повреждение мозга при травматической болезни, мутация гена при фенилкето-нурии, психотравма при неврозе, и т. д. Механизмы патоки-неза (стереотипа развития патобиологического процесса во времени) закономерны и устойчивы, что и проявляется внешне закономерным синдромотаксисом и синдромокинезом. Любой этап болезни является продуктом предшествующего ее развития. В то же время в нем потенциально содержатся возможности дальнейшего течения заболевания. Именно в этом отражается единство статики и динамики последнего. Важнейшие методологические положения теории диагноза применительно к психическим заболеваниям сводятся к следующим: 1. Ведущий симптом в рамках определенного синдрома обрастает «созвездием» других симптомов (обязательных, дополнительных, факультативных), характерных для данного случая заболевания или его варианта, что отражает особенности патогенеза и патокинеза болезни. Так, мизофобия (навязчивый страх заражения) довольно быстро «обрастает» навязчивыми влечениями, сложными ритуалами мытья рук, предохранения от заражения и подавленным настроением. 2. Любой нозологической форме присущи определенные синдромы и основные закономерности их смены, что характеризует психопатологический стереотип развития заболевания. Каждой самостоятельной нозологической единице присущ свой синдромотаксис. Так, для неврозов характерен набор невротических синдромов и исключаются бред и галлюцинации. Последние могут быть при шизофрении, при которой не наблюдается судорожного синдрома. ^ 41 3. Каждый синдром при конкретной болезни имеет некоторую специфичность клинической структуры и течения, связанную с ее патогенетическими особенностями. Так, депрессия при маниакально-депрессивном психозе характеризуется суточными колебаниями настроения с улучшением к вечеру, витальной тоской и т. д., тогда как для депрессии при неврозах характерны ситуационные колебания настроения, кататимность переживаний, и т. д. 4. Структура и течение синдромов модифицируются индивидуальными особенностями больного при сохранении общего стереотипа синдромокинеза и синдромотаксиса. Даже при делирии на начальных этапах храбрый человек пытается бороться с галлюцинаторными образами. Такой подход позволяет диагностировать конкретную психическую болезнь у конкретного больного, ее форму и тип течения, строить прогноз, формировать адекватные лечебные, реадаптационно-реабилитационные программы, и т. д. Завершает процесс диагностики обобщение и сопоставление синдромотаксиса и информации, полученной при исследовании всех иных уровней патологического функционирования организма больного. Составляется медицинское заключение о патологическом процессе или состоянии, т. е. формулируется диагноз определенной нозологической единицы — идеальной модели болезни, обобщенно описанной в медицинских терминах и выраженной в языковых знаках. Этот раздел диагностики является предметом семиопоти— науки о принципах соотнесения конкретной клинической картины с определенными нозологическими формами. В психиатрической семиологии целесообразно выделение рода, вида и типа заболевания. В зависимости от рода заболевания, определяемого их этиологической принадлежностью, выделяют следующие группы: 1. Эндогенные — хромосомные, наследственные или с наследственным предрасположением (мультифакториальные) 42 Глава 1 болезни, патогенез которых обусловлен в основном изначально внутренними механизмами, сформированными генетически. 2. Экзогенные, при которых этиологический фактор, действуя из внешней материальный среды, при взаимодействии с организмом вызывает его повреждения, которые и формируют патогенез болезни и ее клинику. 3. Психогенные, при которых этиологическим фактором выступает микросоциальный конфликт, психотравма — взаимодействие личности с неприемлемой для нее ситуацией в системе отношений. 4. Соматогенные (симптоматические), при которых причиной психического расстройства является первично нецеребральное соматическое страдание, изменяющее внутреннюю среду организма так, что уже эта измененная среда становится патогенной для функционирующего мозга и вызывает разнообразные нарушения его деятельности. Например, гипогликемия при сахарном диабете приводит к оглушенности. ^ — отдельная нозологическая форма в пределах того или иного рода заболеваний. Видами эндогенных болезней являются шизофрения и маниакально-депрессивный психоз. Травматическая болезнь мозга, энцефалит и другие относятся к экзогенным; неврозы, реактивные психозы — к психогенным расстройствам; деменции и прочие психические нарушения при эндокринопатиях и иных соматических заболеваниях — к соматогенным. ^ — разновидность конкретной нозологической формы, выделяемая по форме течения болезни гли особенностям структуры ее ведущего синдрома. В частности, при маниакально-депрессивном психозе существует униполярный (депрессивный или маниакальный) и биполярный, или циркулярный, типы (по структуре фаз) и тип непрерывного, континуального течения. В психиатрической практике встречаются два наиболее универсальных типа течения заболеваний — непрерывное и ^ .. 43 приступообразное. В свою очередь, первое может иметь ре-гредиентный, стационарный и прогредиентный (прогрессирующий) характер. Второе — фазный, рецидивирующий, рекуррентный и приступообразно-прогредиентный. При регредиентном течении наблюдается обратное развитие симптоматики, регресс, упрощение, облегчение. В одних случаях отмечается практически полное восстановление психического здоровья и трудоспособности без склонности к возврату болезни, как это бывает при ряде острых психогенных расстройств, острых интоксикационных и инфекционных психозах, при неосложненных черепно-мозговых травмах, и т.п. В других случаях регресс симптоматики останавливается, стабилизируется на уровне той или иной остаточной психопатологической симптоматики, носящей в этом случае название резидуальной. Примером может служить психоорганический синдром на этапе отдаленных последствий тяжелого ушиба головного мозга. Резидуальные расстройства, как правило, в дальнейшем не имеют признаков утяжеления или усложнения. Если они все же появляются, следует искать новые, дополнительные повреждающие воздействия (инфекция, интоксикация, алкоголизация, повторные травмы, и т.п.). Стационарное течение отличается стойкостью психопатологической симптоматики, не имеющей фактически никаких динамических тенденций ни в сторону облегчения и регресса, ни в сторону утяжеления и усложнения. Примером стационарного течения служит ряд олигофрении. При нрогредиентном течении клиническая картина носит характер неуклонного усложнения продуктивных и утяжеления негативных расстройств. В ряде случаев могут наблюдаться периоды, обычно непродолжительные, стабилизации симптоматики, ее некоторого побледнения, редукции и дезактуализации, но не исчезновения и упрощения ее. В структуре непрерывного прогредиентного течения психических заболеваний встречаются обострения симптоматики, на- 44 Глава 1 зываемые экзацербацией. Экзацербация — усиление степени выраженности основных проявлений болезни. Например, при параноидной шизофрении малоактуальные бредовые идеи преследования, не находившие отражения в поведении, при экзацербации становятся актуальными, эмоционально-насыщенными, генерализуются на большое число лиц и ситуаций, что сопровождается бредовым поведением. Прогреди-ентное течение имеют шизофрения, эпилептическая болезнь, пресенильные и сенильные деменции, многие наследственные энзимопатии, и пр. При фазном течении в «длиннике» заболевания сочетаются фазы и интермиссии. Фаза — это приступ психического заболевания, структура которого исчерпывается обратимыми полярными аффективными синдромами. Интермиссия возникает после выхода больного из фазы и характеризуется практическим возвратом в состояние психического здоровья. Примером фазного течения является маниакально-депрессивный психоз. Рецидивирующее течение наблюдается в тех случаях, когда на фоне резидуальной симптоматики возникают ее обострения, называемые рецидивом. Рецидив проявляется значительным усилением резидуальных (ведущих) симптомов с появлением и присоединением к ним дополнительных и факультативных. Он, как правило, ограничен во времени и завершается возвратом на уровень резидуальных психопатологических расстройств. Пример — рецидивирующий алкогольный слуховой галлюциноз. Рекуррентное течение характеризуется сочетанием психопатологических приступов с ремиссиями. Приступы могут иметь структуру фазы или шуба. О фазе уже говорилось. Шуб— обратимый приступ психического заболевания, при котором возникают довольно сложные, полиморфные психопатологические синдромы, качественно отличающиеся по структуре от психопатологических ремиссий. Ремиссия — это межприступное состояние с временной остановкой или ^ 45 снижением активности заболевания при наличии неполного восстановления психического здоровья (выздоровление с психопатологическим «остатком»). Приступообразно-прогредиентное течение определяется в тех случаях, когда основные признаки прогреди-ентного течения (в ремиссиях) сочетаются с рекуррентным (в приступах). Признаки прогредиентности обнаруживаются в ремиссиях, которые прерываются приступами, характерными для рекуррентного течения психической болезни. Рекуррентное течение характерно для шизоаффективных психозов и рекуррентно-текущей шизофрении, а приступо-образно-прогредиентное — для шубообразной шизофрении. В развитии заболевания различают дебют, инициальный период, этап развернутой клинической картины, этап ее стабилизации и исход. Дебют заболевания — это появление его первых признаков. Инициальный период характеризуется наличием неспецифических, непсихотических, общесоматических, вегетативных, неврозоподобных, психопатоподобных или эмоциональных расстройств с трудно выявляемой их нозологической предпочтительностью. На этапе развернутой клинической картины имеют место характерные для данной нозологической единицы синдромогенез, синдромо-кинез и синдромотаксис. Начало этого этапа может иметь манифестный (психотический) или неманифестный (непсихотический — неврозоподобный, субдепрессивный, гипома-ниакальный и т. п.) характер. На этапе стабилизации прекращается дальнейшая трансформация симптоматики, ее усложнение и утяжеление. Симптоматика болезни как бы «застывает» на одном уровне с незначительными колебаниями интенсивности. Исходом психических заболеваний может быть: полное выздоровление, неполное выздоровление с остаточной (резидуалъной) симптоматикой, стабилизация состояния на одном из уровней психопатологических расстройств, глубокий дефект, смерть. ^
,1 * Стрелками показан ход диагностического процесса Окончание табл. 2
^ ... 49 рять... Могут появиться новые факты, которые могут изменить процесс или увеличить его вероятность». Различают относительно истинный и ошибочный диагноз. Первый не является ошибочным, так как соответствует уровню знаний, достигнутому медициной на конкретный период времени. Второй обусловлен субъективными причинами или условиями. В его появлении всегда кто-то виноват. Одной из частых причин ошибочной диагностики психических заболеваний является незнание или несоблюдение методологических принципов построения диагностического процесса. Овладение принципами диагностики — профессиональный долг врача. В связи с этим такое важное значение приобретает знание общей психопатологии — «психиатрической азбуки» и профессионального языка психиатров, что является отправной точкой и базисом диагностического процесса. ^ Биосоциальная сущность человека придает психической болезни признаки биосоциальности. В связи с биосоциальной сутью психических расстройств возникает необходимость разделения их по степени тяжести (о тяжести психического расстройства свидетельствует степень нарушения критериев психического здоровья). В этой связи все психические расстройства делятся на психотические и непсихотические. Психотические расстройства (психозы) характеризуются: • грубой дезинтеграцией психики — неадекватностью психических реакций и отражательной деятельности процессам явлениям, событиям, ситуациям; наиболее грубой дезинтеграции психической деятельности соответствует ряд симптомов — так называемые формальные признаки пси- 50 Глава 1 хоза: галлюцинации, бред, однако разделение на психотический и непсихотический уровень в большей степени имеет четкую синдромальную ориентацию — параноидный, онейроидный и иные синдромы; • исчезновением критики (некритичностью) — невозможностью осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования особенностей ее развития, в том числе в связи с собственными действиями; больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия; • исчезновением способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением исходя из личностных реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуаций, своей морали, жизненных ценностей, направленности личности; возникает неадекватная реакция на события, факты, ситуации, предметы, людей, а также на самого гебя. Непсихотические расстройства характеризуются: • адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но часто неадекватной заостренностью по силе и частоте в связи с тем, что резко изменяется чувствительность, реактивность и поводом для реакции становятся незначащие или малозначащие по силе, частоте, и т. д. ситуации; • сохранением критичности, но нередко, однако, утрированной, сенситивно заостренной; • ограничением способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии, общества и природы, ситуационной зависимостью психопатологических проявлений. К непсихотическим расстройствам относятся: 1. Позитивные синдромы: • синдромы с I по III уровень (за исключением развернутых «психотических» вариантов маниакальных и депрессивных); • психоорганический синдром — IX уровень. ^ 51 2. К непсихотическим расстройствам приравниваются негативные синдромы: • дебильность; • синдромы приобретенного психического дефекта с I по IV—V уровень. Психотические расстройства включают: ^ уровень (за исключением психоорганического синдрома — IX уровень); 2. К психотическим расстройствам приравниваются негативные синдромы: • имбецильность и идиотия; • синдромы приобретенного психического дефекта с V—VI по X уровень. Все психические расстройства, являясь биосоциальными, обусловливают определенные медицинские задачи и имеют социальные последствия. Как при психотических, так и при непсихотических расстройствах медицинские задачи совпадают. Это выявление, диагностика, обследование, динамическое наблюдение, разработка тактики и реализация лечения, реабилитация, реадаптация, их профилактика. Социальными последствиями психотические и непсихотические расстройства различаются. В частности, психотический уровень расстройств делает возможным применение недобровольного освидетельствования и госпитализации, диспансеризации, вынесение заключения о невменяемости и недееспособности, признании сделки, совершенной в психотическом состоянии, недействительной, и т. п. ^ 2.1. СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ ЧУВСТВЕННОГО ПОЗНАНИЯ Психология чувственного познания При анализе психического состояния больных существенное значение имеет исследование их чувственного познания, традиционно называемого сферой восприятия. Его ступени (этапы) — ощущения, восприятия, представления. Ощущение — простейший психический процесс отражения отдельных чувственно конкретных свойств и качеств предметов и явлений при их непосредственном воздействии на рецепторные зоны органов чувств. Ощущения возникают в сознании как реальные образы этих свойств и качеств и зависят от специфичности и чувствительности анализаторов. Они элементарны и являются отдельными компонентами целостного восприятия. Ощущения имеют качественную и количественную стороны. Качественная связана со специфичностью анализатора — способностью к преобразованию, трансформации специфической энергии действующего на рецептор материального раздражителя в энергию нервного процесса. Таким образом, ощущение — форма отражения адекватных раздражителей, что зависит от чрствительности рецепторов к определенным, качественно отличающимся друг ^ от друга воздействиям. Так, рецепторы сетчатки реагируют на электромагнитное излучение с длиной волны 350—770 ммк, рецепторные зоны лабиринта — на звуковые волны с частотой колебания 16—20 000 Гц и т. д. Это своеобразие легло в основу классификации анализаторов на зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, температурные, болевые, вибрационные и пр. Другой принцип их классификации связан с характером отражаемых ими объектов и явлений реального мира. Выделяются две группы анализаторов — экстероцепторы и инте-роцепторы. Рецепторные зоны первых расположены на поверхности тела и отражают свойства внешнего мира. Они, в свою очередь, делятся на дистантные и контактные. Дистантные отражают воздействия объектов, удаленных от рецепторных зон (зрительные, слуховые, обонятельные). Поле их действия, или предел досягаемости — максимально удаленное пространство, в пределах которого воздействующий объект может вызвать специфическое возбуждение анализаторов. Оно зависит от силы воздействия, некоторых пространственных характеристик (для зрительного восприятия — открытость или закрытость пространства) и состояния самого анализатора. Например, катаракта может значительно затруднять зрительное ощущение. Дистантные анализаторы поставляют основной объем необходимой здоровому человеку информации. В контактных нервный процесс возникает при непосредственном соприкосновении рецепторной зоны с воздействующим объектом (вкусовой, тактильный, болевой). Рецепторные зоны интероцепции расположены в тканях внутренних органов и несут информацию о состоянии внутренней среды. Они также делятся на две группы. Собственно интероцепторы информируют о состоянии внутренней среды и внутренних органов. Проприоцепторы, рецептор-ное звено которых расположено в мышцах и связочном аппарате, несут информацию о положении тела, о взаиморасположении конечностей. 54 Глава 2 Количественная сторона анализаторов связана с их чувствительностью, разрешающей способностью, остротой. Показателем последней является порог ощущения — наименьшая сила раздражителя, способного вызвать адекватное ощущение. Чувствительность анализатора непостоянна, она может колебаться в довольно широких пределах и зависит от многих факторов, в первую очередь от индивидуальных особенностей субъекта и функционального состояния центральной нервной системы. Восприятие (в узком смысле слова) — психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупносга их чувственно конкретных свойств и составных частей при их непосредственном воздействии на рецепторные зоны анализаторов. Восприятия предметны. Их образ проецируется в так называемое объективное (реальное) пространство, что связано с полем действия анализатора (дистантного, контактного, интеро- и проприоцептивного), соотношением его с результатами деятельности других анализаторов и индивидуальным опытом восприятий. Представление — следы бывших восприятий, их образы, возникающие в сознании непроизвольно или произвольно при отсутствии в момент их возникновения самого объекта в пределах досягаемости соответствующего анализатора. Образ представления проецируется в субъективное пространство, осознаваясь как результат психического творчества субъекта. Психологическая характеристика двух последних процессов приведена ниже.
Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика) 55 Существует классификация разнообразных проявлений патологии чувственного познания (рис. 4}.
Л/с 4 Патология чувственного познания Патология ощущения (/?wc. 5) Патологическое изменение порогов чувствительности . Понижение порогов чувствительности проявляется психической гиперестезией — резким усилением восприимчивости при воздействии обычных или даже слабых, нередко индифферентных раздражителей. Привычные свет, звук, запах, вкус, прикосновение ощущаются крайне интенсивными, болезненными, а иногда невыносимыми для больного, Часто отмечаются раздражительность, несдержанность, гневливость, душевный дискомфорт. Встречается на начальных этапах развития непароксиз-мальных помрачений сознания (делирий, аменция, онейроид), острых психотических состояний (острые галлюциноз, пара- 56 Глава 2 ноид и др.), при многих невротических синдромах, абстиненции, в состоянии острой интоксикации некоторыми веществами (опиатами, гашишем, циклодолом и т. п.).  ^ — значительное снижение восприимчивости к действующим раздражителям. Для больного окружающий мир становится блеклым, теряет яркость, красочность, звуки — отчетливость (доносятся глухо), голоса — индивидуальные особенности (как бы нивелируются), пища — вкус, ароматические вещества — запах, болевая чувствительность падает. Встречается при оглушенности, ряде депрессивных и субдепрессивных (депрессивно-дереализационных и депрессивно-де персонал изационных) состояний, истерических феноменах, в структуре развернутой картины онеироида, некоторых вариантах делирия, алкогольном и наркотических опьянениях, в наркотической стадии (стадии сна). ^ 57 Психическая анестезия'— полная нечувствительность одного или нескольких анализаторов при формальной ана-томо-физиологической сохранности: психическая амблиопия (слепота), психическая аносмия (нечувствительность к запахам), психическая агейзия (утрата чувства вкуса), психическая глухота, психическая тактильная и болевая анестезии (аналгезия). Встречается при сопоре и коме, истерических невротических синдромах. Сеиестопатии — неопределенные, нередко трудно локализуемые, часто мигрирующие, диффузные, неприятные, беспредметные, крайне тягостные ощущения, проецируемые внутрь телесного «Я». Пациенты нередко прибегают к их образному обозначению: обозначают их как «стягивание», «жжение», «разливание», «щекотание» и т. п. По содержанию сеиестопатии делятся: на патологические термические ощущения («жжет», «печет», «леденит»); патологические ощущения движения жидкостей («пульсация», «переливание», «откупоривание и закупоривание сосудов» и т. п.); циркумскриптные (сверляще-разрывающие, жгуче-болевые); ощущения передвижения, перемещения тканей («сливание», «переворачивание», «расслоение» и т. п.); патологическое ощущение натяжения. Наиболее часто сеиестопатии локализуются в области головы, мозга, реже — в области грудной клетки и брюшной полости, редко — в районе конечностей. Часто их локализация меняется, что связано со склонностью сеиестопатии к миграции. Сенестопатии следует отличать от проявлений соматической патологии и парестезии. Неприятные ощущения при патологии внутренних органов имеют периферическое происхождение и появляются в результате прорыва интероцепции в сознание за счет усиленного раздражения патологическим процессом соответствующих рецепторных зон внутренних органов. Для них характерны локализованность, стереотипность 58 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям