В. А. Мацкевич Проблема ожогов, одной из самых тяжелых и мучительных травм, имеет не только медицинское, но и большое социальное значение. Ежегодно в России госпитализируются с ожогами 190-200 тысяч пострадавших, из

Ожоговая реанимация Краевой клинической больницы

1. 
   ^ Неотложные мероприятия на месте происшествия
   

2. 
   Прекращение действия поражающего агента. Первую помощь оказывает тот, кто первым увидел травмированного ребенка. Она включает в себя: остановку бегущего ребенка, тушение горящей одежды, вынос ребенка из очага пожара или задымленного помещения, прекращение контакта с источником тока (с соблюдением мер безопасности спасателя). При обнаружении признаков клинической смерти – стандартная сердечно-легочная реанимация и вызов бригады скорой помощи.
   
3. 
   Обмывание пораженных участков кожи холодной водой в течение 10-15 минут (у новорожденных и детей раннего возраста охлаждение ран проводят особенно осторожно ввиду опасности холодовой травмы). Одежду нужно не сдирать, а разрезать. Исключить использование жиросодержащих субстанций.
   
4. 
   После определения площади ожога раны закрывают стерильным перевязочным материалом, а при его отсутствии – чистой тканью. Если площадь ожога достаточна для развития ожогового шока, исключают прием пищи, жидкости и медикаментов per os.
   
5. 
   Ведение ожоговой раны на догоспитальном режиме – не главное. Наивысшие приоритеты при оказании неотложной помощи имеют поражения дыхательных путей, отравления СО и продуктами горения, сопутствующие тяжелые механические травмы, шок, болевой и психоэмоциональный стресс.
   

1. 
   Оценка ситуации: определение вида и масштаба чрезвычайного события, числа жертв, опасности для персонала и населения.
   
2. 
   Оценка состояния пострадавших: выявление вида, характера и тяжести поражений (краткий анамнез, состояние сознания, дыхания, пульса, артериального давления) и отнесение их к категориям:
   

• 
  дача 100% О₂ с помощью маски;
  
• 
  интубация трахеи (при невозможности - введение воздуховода);
  
• 
  ИВЛ;
  
• 
  эвакуация в ожоговый центр;
  
• 
  доступ к вене;
  
• 
  инфузия кристаллоидного раствора (до 20 мл/кг/час) с даларгином (30 мкг/кг/час). В 1 ампуле - 1000 мкг даларгина;
  
• 
  полный осмотр пострадавшего.
  

• 
  частичный стеноз гортани:
  
• 
  дача 100% О₂ с помощью маски;
  
• 
  эвакуация в ожоговый центр;
  
• 
  доступ к вене;
  
• 
  инфузия кристаллоидного раствора (до 20 мл/кг/час) с даларгином (30 мкг/кг/час);
  
• 
  внутривенное введение преднизолона (1-2 мг/кг) или дексаметазона (0,1-0,2 мг/кг), эуфиллина 2,4% (0,5 мл на год жизни) и димедрола 1%(0,1 мл/кг);
  
• 
  полный осмотр пострадавшего.
  

• 
  интубация трахеи или коникотомия;
  
• 
  ИВЛ (при невозможности – транспортировка в ближайший стационар);
  
• 
  эвакуация в ожоговый центр;
  
• 
  доступ к вене;
  
• 
  инфузия кристаллоидного раствора (до 20 мл/кг/час) с даларгином (30 мкг/кг/час);
  
• 
  полный осмотр пострадавшего.
  

• 
  дача 100% О₂ с помощью маски; эвакуация в ожоговый центр;
  
• 
  интубация трахеи;
  
• 
  ИВЛ;
  
• 
  доступ к вене;
  
• 
  инфузия кристаллоидного раствора (до 20 мл/кг/час) с даларгином (30 мкг/кг/час);
  
• 
  полный осмотр пострадавшего.
  

• 
  дача 100% О₂ с помощью маски;
  
• 
  эвакуация в ожоговый центр;
  
• 
  доступ к вене;
  
• 
  инфузия кристаллоидного раствора (до 20 мл/кг/час) с даларгином (30 мкг/кг/час);
  
• 
  полный осмотр пострадавшего.
  

• 
  охлаждение ожоговых ран;
  
• 
  полный осмотр пострадавшего;
  
• 
  наложение стерильных повязок;
  
• 
  введение ненаркотических анальгетиков и седация (25% р-р анальгина 0,2 мл/кг 3-4 раза в сутки, 0,5% р-р реланиума 0,03-0,05 мл/кг, 0,25% дроперидол 0,03-0,05 мл/кг)
  
• 
  эвакуация в ожоговый центр.
  

• 
  дача 100% О₂ с помощью маски;
  
• 
  охлаждение ожоговых ран;
  
• 
  полный осмотр пострадавшего;
  
• 
  наложение стерильных повязок;
  
• 
  доступ к вене;
  
• 
  введение ненаркотических анальгетиков;
  
• 
  инфузия кристаллоидного раствора с даларгином;
  
• 
  эвакуация в ожоговый центр.
  

• 
  полный осмотр пострадавшего;
  
• 
  временная остановка наружного кровотечения;
  
• 
  наложение стерильных повязок;
  
• 
  иммобилизация;
  
• 
  определение доминирующего повреждения;
  
• 
  эвакуация в ожоговый центр или ближайший стационар.
  

• 
  ребенка с ожогами, достаточными для развития шока, помещают в отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии на кровать с сетчатым ложем (типа "батут") с осторожным обогреванием и подсушиванием бытовыми тепловентиляторами, температурой в палате не ниже 26-30° С и обеспечением кругового доступа к обожженному;
  
• 
  лечение ребенка должно начинаться буквально с первых минут после госпитализации, поскольку каждый час промедления резко увеличивает вероятность возникновения осложнения и неблагоприятного исхода травмы не только во время шока, но и в последующих периодах ожоговой болезни;
  
• 
  показанием к началу превентивного лечения служит не столько клиническая манифестация ожогового шока, проявляющаяся не сразу, сколько внимательная оценка площади и глубины ожогов с учетом возраста ребенка;
  
• 
  непрерывно проводимая в течение 2-3 суток борьба с шоком должна носить характер интенсивной терапии и "жидкостной реанимации";
  
• 
  ожоговая рана ведется только закрытым способом с использованием влажновысыхающих повязок (р-р фурациллина или риванола 400 мл + canamycyni 1,0 + hydrocortizoni 125 mg). В периоде ожогового шока не следует заниматься "местным лечением" - производить смену ранее наложенных повязок, первичный туалет ожоговых ран с иссечением или вскрытием ожоговых пузырей, обмыванием ран антисептическими растворами (тем более холодными!), наложением новых влажно-высыхающих повязок (снова, как правило, холодных!) и т.п. Все эти манипуляции, так или иначе, сопровождаются нанесению ребенку дополнительной травмы, его охлаждением и углублением шока. Редкие исключения из этого правила возникают лишь при необходимости остановки наружного или внутреннего кровотечения, выполнения декомпрессивной некротомии при сдавливании шеи, груди или конечностей плотным циркулярным струпом, с признаками дыхательной недостаточности и/или нарушениями периферического кровообращения конечности.
  
• 
  при поступлении пациента в нестабильном состоянии с ожогами на площади более 60%, ожогами лица и промежности, при массовом поступлении - повязки не накладывать, а обернуть раны стерильными простынями.
  
• 
  ребенок в состоянии ожогового шока является нетранспортабельным. Его интенсивная терапия должна начинаться и заканчиваться на месте первичной госпитализации независимо от вида и коечной мощности непрофильного лечебного учреждения. Исключения из этого правила возможны лишь при соблюдении следующих условий: согласовании с отделением реанимации ожогового центра всех лечебных и организационно-тактических вопросов, получении от него согласия на транспортировку, возможности обеспечения быстрой (не более 1-1,5 часов) и бережной (санитарным авто- и авиатранспортом) транспортировки, после подготовки больного и проведения в пути инфузионно-медикаментозной противошоковой терапии.
  
• 
  лечение ребенка с ожоговым шоком проводится под регулярным контролем (с промежутками 4-6 часов) ряда лабораторных показателей крови, мочи и состояния функций жизненноважных органов и систем для оценки эффективности проводимой терапии и своевременной ее коррекции.
  

1. 
   При отсутствии сознания, обструкции дыхательных путей и шоке - реанимация по предыдущему алгоритму.
   
2. 
   При стабильном состоянии пострадавшего: сбор краткого анамнеза, полный осмотр, оценка факторов риска и отнесение к категориям:
   

• 
  дача 100% О₂ с помощью маски или назального катетера;
  
• 
  доступ к вене;
  
• 
  определение карбоксигемоглобина;
  
• 
  определение газов крови, КЩС;
  
• 
  традиционные клинические и биохимические исследования;
  
• 
  рентгенограмма легких; мониторинг основных параметров;
  

• 
  интубация трахеи;
  
• 
  ИВЛ с ПДКВ;
  
• 
  0,25% р-р цитохрома С 0,4 мл/кг в/в стр. медленно каждые 12 часов;
  
• 
  ГБО. При невозможности - заменное переливание крови.
  

• 
  дача 100% О₂ с помощью маски или назального катетера;
  
• 
  ГБО
  

• 
  дача 100% О₂ с помощью маски или назального катетера;
  

• 
  дача 100 % О₂ с помощью маски или назального катетера;
  
• 
  доступ к вене;
  
• 
  определение карбоксигемоглобина;
  
• 
  определение газов крови, КЩС;
  
• 
  традиционные клинические и биохимические исследования;
  
• 
  фибробронхоскопия (при невозможности - ларингоскопия);
  
• 
  рентгенограмма легких;
  
• 
  мониторинг витальных функций;
  
• 
  ингаляции с бронходилятаторами.
  

• 
  интубация трахеи;
  
• 
  ИВЛ с ПДКВ.
  

• 
  интубация трахеи;
  
• 
  ИВЛ с ПДКВ;
  
• 
  Введение глюкокортикоидов.
  

• 
  дача 100 % О₂ с помощью маски или назального катетера;
  
• 
  доступ к вене;
  
• 
  определение карбоксигемоглобина;
  
• 
  определение газов крови; КЩС;
  
• 
  традиционные клинические и биохимические исследования;
  
• 
  ненаркотические анальгетики и седативные препараты;
  
• 
  трансфузионная и медикаментозная программа с дополнительным введением даларгина, клофелина, пентамина, актовегина (дозы см. ниже);
  
• 
  катетеризация мочевого пузыря;
  
• 
  введение назогастрального зонда;
  
• 
  опорожнение желудка через назогастральный зонд, введение антацидов (альмагель или фосфолюгель 0,5 чайной ложки на год жизни) через каждые 2 часа, при отсутствий рвоты и пареза кишечника - капельное введение в желудок глюкосолевых растворов 1/5 - 1/3 от расчетного объема инфузионно-трансфузионной терапии;
  
• 
  профилактика столбняка;
  
• 
  бактериологический контроль;
  
• 
  туалет ран, повязки;
  
• 
  рентгенограмма легких;
  
• 
  мониторинг витальных функций.
  

• 
  ненаркотические анальгетики и седативные препараты;
  
• 
  бактериологический контроль;
  
• 
  туалет ран, повязки;
  
• 
  определение карбоксигемоглобина;
  
• 
  традиционные клинические и биохимические исследования;
  
• 
  мониторинг витальных функций
  

• 
  некротомия.
  

• 
  дача 100% О₂ с помощью маски или назального катетера;
  
• 
  определение карбоксигемоглобина;
  
• 
  традиционные клинические и биохимические исследования;
  
• 
  специальные исследования;
  
• 
  вызов специалистов-консультантов;
  
• 
  хирургическая помощь по показаниям;
  
• 
  мониторинг витальных функций;
  
• 
  внутривенное введение глюкокортикоидов. (см. ниже)
  

1. 
   Повышение Т° тела не менее, чем на 1 °С от нормы;
   
2. 
   Симптом бледного пятна менее 1 сек.;
   
3. 
   Стабилизация гемодинамики:
   

1. 
   Дата и время телефонного звонка_________________________________________
   
2. 
   Порядковый номер консультации (1,2,3).
   
3. 
   Ф.И.О. звонящего______________________________________________________
   

4. 
   Специальность консультируемого врача (анестезиолог, хирург, педиатр)_______
   
5. 
   Ф.И.О. обожженного ребенка____________________________________________
   
6. 
   Возраст пациента (дата рождения)________________________________________
   
7. 
   Пол ребенка (м/ж)______________________________________________________
   
8. 
   Наличие страхового полиса______________________________________________
   

10. 
    Характер первой медицинской помощи.
    
11. 
    Дата и время госпитализации в ЦРБ.
    
12. 
    Через сколько времени после ожога начата терапия.
    
13. 
    Состав, объем и длительность проведения инфузионной терапии.
    
14. 
    Характер обезболивания.
    

10. 
    Применение пентамина, клофелина, даларгина, актовегина, инстенона.
    

10. 
    Ведение раны (открытое, закрытое, с чем повязки). ,
    

10. 
    Наличие: центрального венозного катетера (подключичная, бедренная вена), назогастрального зонда, кислородного и мочевого катетера.
    

10. 
    Клинические признаки:
    

21. 
    Ведение раны (повязки, некротомия)
    
22. 
    Принято решение: терапия на месте