Показания для имплантации электрокардиостимуляторов и
антитахиаритмических устройств
Кафедра кардиологии и ревматологии БелМАПО
А.Г. Мрочек, Д.Б. Гончарик, В.В. Макеев
Оглавление
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у взрослых пациентов с приобретенной атриовентрикулярной блокадой 1
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при хронических двух- и трехпучковых блокадах. 2
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при АВ-блокадах после острого периода инфаркта миокарда 3
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у пациентов с синдромом слабости синусового узла 3
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС, которые автоматически распознают и прерывают тахикардии при помощи стимуляции 3
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС для профилактики тахикардии 3
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенных синкопальных состояниях 4
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у детей, подростков и пациентов с врожденными пороками сердца 4
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при гипертрофической кардиомиопатии 5
Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при дилатационной кардиомиопатии 5
Рекомендации по имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов 5
Рисунок 1. Выбор типа стимулятора у пациентов с АВ-блокадой 7
Рисунок 2. Выбор типа стимулятора у пациентов с синдромом слабости синусового узла 8
Таблица 1. Рекомендации по выбору типа кардиостимулятора при наличии соответствующих показаний для кардиостимуляции. 9
Методика направления больных на имплантацию
электрокардиостимуляторов в Минский городской центр
интервенционной кардиологии. 11
В настоящих рекомендациях показания по имплантации электрокардиостимуляторов и антитахиаритмических устройств к имплантации диагностическим процедурам и лечебным вмешательствам по классам рекомендаций и степени доказанности формулируются следующим образом:
Класс I: Данные исследований и/или общее мнение экспертов относительно показаний к имплантации свидетельствует, что выполнение процедуры полезно и эффективно.
Класс II: Данные исследований относительно показаний к имплантации противоречивы и/или имеются различия во мнениях экспертов о полезности /эффективности процедуры или лечения.
^ Данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур.
Класс IIb: Полезность и эффективность процедуры или лечения не так хорошо установлены согласно данным исследований или мнениям экспертов.
^ Данные исследований относительно показаний к имплантации, а также общее мнение экспертов свидетельствуют, что процедура не полезны и не эффективна, а в отдельных случаях вредна.
^ рекомендации основаны на результатах многоцентровых рандомизированных клинических исследований.
Степень доказанности В: рекомендации основаны на результатах единственного рандомизированного или нерандомизированных исследований.
^ рекомендации основаны на общем согласии экспертов, участвовавших в разработках рекомендаций.
Данная классификация является общепринятой, частности используется Американской ассоциацией кардиологии, Американским колледжем кардиологии, Европейским кардиологическим обществом.
Все перечисленные рекомендации по имплантации кардиостимуляторов подразумевают, что у пациента отсутствуют преходящие причины, которые могли бы являться причиной симптоматической брадикардии, а также, если такие причины присутствуют, то они устранимы без нанесения вреда пациенту (например, отмена β-блокаторов у пациента, для которого они не являются жизненно необходимыми – без ИБС, сердечной недостаточности и др.). Лечащий врач, используя клиническое мышление, должен принять решение, является причина, вызвавшая брадикардию, преходящей (например, АВ-блокада у пациента с нижним инфарктом миокарда) или нет.
Термин симптоматическая брадикардия (или брадикардия, сопровождающаяся симптомами) означает, что документированная брадикардия является непосредственной причиной синкопальных или пресинкопальных состояний, преходящего головокружения и нарушения сознания, которые являются следствием гипоперфузии из-за низкой частоты сердечных сокращений. Общая слабость, плохая переносимость физической нагрузки и застойная сердечная недостаточность также могут являться следствием брадикардии.
^
Класс 1
-
АВ-блокада 3 ст. или АВ-блокада высокой 2-й степени на любом анатомическом уровне в сочетании с любым из перечисленных состояний:
Брадикардия, сопровождающаяся симптомами (включая симптомы сердечной недостаточности), предположительно вызванными АВ-блокадой. (Уровень доказанности: С).
Аритмии или другие заболевания, требующие назначения лекарственных препаратов, которые вызывают симптоматическую брадикардию. (Уровень доказанности: С).
Документированные эпизоды асистолии ≥ 3,0 сек. или любого замещающего ритма с частотой < 40 уд./мин. в состоянии бодрствования, даже у пациентов, которые не предъявляют жалоб на потери сознания. (Уровень доказанности: В, С).
После катетерной аблации АВ-соединения. (Уровень доказанности: В, С).
Постоянная АВ-блокада 3 ст. после проведенной операции на сердце, если разрешение ее не прогнозируется. (Уровень доказанности: С).
Заболевания скелетно-мышечной системы, сопровождающиеся развитием АВ-блокады, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернс-Сэйра, дистрофия Эрбса, перонеальная мышечная атрофия, независимо от наличия или отсутствия симптомов брадисистолии, поскольку может отмечаться непредсказуемое прогрессирующее ухудшение предсердно-желудочковой проводимости. (Уровень доказанности: В).
АВ-блокада 2 ст., сопровождающаяся симптомами брадисистолии, независимо от типа и места локализации блокады. (Уровень доказанности: В).
Класс 2А
Бессимптомная АВ-блокада 3 ст. на любом анатомическом уровне со средним ритмом желудочковых сокращений в период бодрствования ≥ 40 уд./мин., особенно если у пациента присутствует кардиомегалия или дисфункция левого желудочка. (Уровень доказанности: В, С).
Бессимптомная АВ-блокада 2 ст. с узким комплексом QRS. (Если АВ-блокада 2 ст. сопровождается широкими комплексами QRS, то это является показанием Класса 1 для имплантации ЭКС – см. «Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у пациентов с хронической двух- и трехпучковой блокадами»). (Уровень доказанности: В).
Бессимптомная АВ-блокада 2 ст. типа Мобитц 1 на уровне пучка Гиса или ниже пучка Гиса, выявленная во время электрофизиологического исследования, проводившемся по другим показаниям. (Уровень доказанности: В).
АВ-блокада 1-й и 2-й степеней с симптомами, характерными для синдрома кардиостимулятора. (Уровень доказанности: В).
^
Класс 1
Преходящая АВ-блокада 3 ст. (Уровень доказанности: В).
АВ-блокада 2 ст. типа Мобитц 2. (Уровень доказанности: В).
Преходящая (альтернирующая) блокада ножек пучка Гиса. (Уровень доказанности: С).
Класс 2А
Синкопальные состояния, для которых отсутствует доказанная связь с развитием АВ-блокады, если другие причины синкопальных состояний исключены, в частности желудочковая тахикардия. (Уровень доказанности: В).
Случайное обнаружение значительного удлинения интервала HV (≥ 100 мсек.) в процессе электрофизиологического исследования у бессимптомных пациентов. (Уровень доказанности: В).
Случайное обнаружение нефизиологической блокады ниже уровня пучка Гиса, развивающейся при стимуляции в процессе электрофизиологического исследования. (Уровень доказанности: В)
.
^
Класс 1
Сохраняющаяся после окончания острого периода инфаркта миокарда АВ-блокада 2 ст. в системе Гиса-Пуркинье с двусторонней блокадой ножек пучка Гиса или АВ-блокада 3 ст. на уровне системы Гиса-Пуркинье после острого инфаркта миокарда. (Уровень доказанности: В).
Преходящая АВ-блокада 2-й или 3-й степени ниже уровня АВ-соединения в сочетании с блокадой ножек пучка Гиса. Если уровень поражения не ясен, то может потребоваться электрофизиологическое исследование. (Уровень доказанности: В).
Стойко сохраняющаяся и сопровождающаяся симптоматикой АВ-блокада 2-й и 3-й степени. (Уровень доказанности: С ).
^
Класс 1
Синдром слабости синусового узла с документированной симптоматической брадикардией, включая частые остановки синусового узла, которые вызывают симптомы. У некоторых пациентов брадикардия является ятрогенной и может являться следствием назначения лекарственных препаратов в дозах, которые вызывают/усугубляют нарушение функции синусового узла, при невозможности замены этих препаратов на другие (не вызывающие нарушений функции синусового узла). (Уровень доказанности: С).
Симптоматическая хронотропная недостаточность синусового узла. (Уровень доказанности: С).
Класс 2А
Дисфункция синусового узла с частотой сердечных сокращений < 40 уд./мин., возникшая спонтанно или вследствие назначения препаратов, которые невозможно отменить, но при отсутствии документального подтверждения, что симптомы обусловлены именно брадикардией. (Уровень доказанности: С).
Синкопальные состояния неясной этиологии, если в процессе выполнения электрофизиологического исследования выявлены значительные нарушения функции синусового узла. (Уровень доказанности: С).
^
Класс 2А
Симптоматическая рецидивирующая наджелудочковая тахикардия, успешно купируемая стимуляцией, в тех редких случаях, когда не возможно выполнить аблацию такой тахикардии и/или лекарственные препараты не эффективны в профилактике аритмии, либо вызывают непереносимые побочные эффекты. (Уровень доказанности: С).
^
Класс 1
Устойчивая пауз-зависимая желудочковая тахикардия, независимо от наличия или отсутствия удлиненного интервала QT, для которой эффективность стимуляции отчетливо доказана. (Уровень доказанности: С).
Класс 2А
Пациенты из группы высокого риска с врожденным синдромом удлиненного интервала QT. (Уровень доказанности: С).
^
Класс 1
Рецидивирующие синкопальные состояния, вызванные стимуляцией каротидного синуса у пациентов, у которых минимальное давление на область каротидного синуса вызывает эпизоды асистолии желудочков длительностью > 3 сек. при отсутствии препаратов, угнетающих функцию синусового узла или замедляющих АВ-проведение. (Уровень доказанности: С).
Класс 2А
Рецидивирующие синкопальные состояния без четкого провоцирующего воздействия у пациентов, у которых отмечается гиперчувствительный кардиоингибиторный ответ. (Уровень доказанности: С).
Выраженные симптоматические или рецидивирующие нейрокардиогенные синкопальные состояния, сопровождающиеся документированной брадикардией, возникающей спонтанно или при проведении тилт-теста. (Уровень доказанности: В).
^
Класс 1
АВ-блокада высокой 2-й или 3-й степени, сопровождающиеся симптоматической брадикардией, дисфункцией левого желудочка или низким сердечным выбросом. (Уровень доказанности: С).
Дисфункция синусового узла, при которой симптомы коррелируют с несоответствующей возрасту брадикардией. Определение брадикардии зависит от возраста пациента и ожидаемой частоты сердечных сокращений. (Уровень доказанности: В).
Послеоперационная АВ-блокада высокой 2-й или 3-й степени, если не прогнозируется ее разрешение, или если она сохраняется в течение 7 дней после проведенной операции на сердце. (Уровень доказанности: В, С).
Врожденная АВ-блокада 3-й степени с широкими замещающими комплексами QRS, сложными желудочковыми нарушениями ритма сердца или дисфункцией желудочков. (Уровень доказанности: В).
Врожденная АВ-блокада 3-й степени у новорожденных с частотой желудочковых сокращений < 50-55 уд./мин. или в сочетании с врожденным пороком сердца и желудочковым ритмом < 70 уд./мин. (Уровень доказанности: В, С).
Устойчивая пауз-зависимая желудочковая тахикардия, независимо от наличия или отсутствия удлиненного интервала QT, для которой эффективность стимуляции отчетливо доказана. (Уровень доказанности: В).
Класс 2А
Синдром тахи-бради при необходимости длительного приема антиаритмических препаратов, за исключением сердечных гликозидов. (Уровень доказанности: С).
Врожденная АВ-блокада 3-й степени по прошествии 1-го года жизни со средней частотой сердечных сокращений < 50 уд./мин., внезапными паузами желудочкового ритма, которые превышают базовый R-R интервал ≥ в 2-3 или АВ-блокада, сопровождающаяся симптомами хронотропной недостаточности. (Уровень доказанности: В).
Синдром удлиненного интервала QT в сочетании с АВ-блокадой 2:1 или АВ-блокадой 3-й степени. (Уровень доказанности: В).
Бессимптомная синусовая брадикардия у ребенка со сложным врожденным пороком сердца в сочетании с частотой сердечных сокращений < 40 уд./мин. в покое или желудочковыми паузами > 3 сек. (Уровень доказанности: С).
Пациенты с врожденным пороком сердца и нарушениями гемодинамики вследствие синусовой брадикардии или потери синхронности предсердно-желудочковых сокращений. (Уровень доказанности: С).
^
Класс 1
Класс 1 рекомендаций для синдрома слабости синусового узла и АВ-блокады (см. выше). (Уровень доказанности: С).
^
Класс 1
Класс 1 рекомендаций для синдрома слабости синусового узла и АВ-блокады (см. выше). (Уровень доказанности: С).
Бивентрикулярная стимуляция при наличии симптомов сердечной недостаточности класса NYHA 3-4, рефрактерной к медикаментозной терапии, у пациентов с идиопатической дилатационной или ишемической кардиомиопатией, расширением комплекса QRS ≥ 130 мсек., конечно-диастолическим диаметром ≥ 55 мм и фракцией выброса ≤ 35%. (Уровень доказанности: А).
^
Класс 1
Остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, произошедшая вследствие причины, которая не является преходящей или устранимой. (Уровень доказанности: А).
Спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия в сочетании со структурным (органическим) заболеванием сердца. (Уровень доказанности: В).
Синкопальные состояния неустановленной этиологии при наличии клинически и гемодинамически значимой устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков, индуцированной в процессе электрофизиологического исследования, если медикаментозная терапия не эффективна, плохо переносится или не является предпочтительной (предпочтительно обойтись без нее. (Уровень доказанности: В).
Неустойчивая желудочковая тахикардия у пациентов с ИБС, предшествующим инфарктом миокарда, дисфункцией левого желудочка и индуцируемой фибрилляцией желудочков или устойчивой желудочковой тахикардией в процессе электрофизиологического исследования, которые не подавляются антиаритмическими препаратами Класса 1. (Уровень доказанности: В).
Спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия у пациентов без структурного заболевания сердца, которая не устраняется другими методами лечения. (Уровень доказанности: С).
Класс 2А
Пациенты с фракцией выброса левого желудочка ≤ 30% по прошествии по крайней мере 1 месяца после перенесенного инфаркта миокарда и 3 месяцев после реваскуляризации миокарда. (Уровень доказанности: В).
^
|
|
|
А В-блокада
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хроническая предсердная тахикардия,
восстановление синусового ритма не ожидается
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет
|
|
|
|
Да
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Желательно сохранение предсердно-желудочковой синхронизации
|
|
Желательна частотно-адаптивная
стимуляция
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
Да
|
|
|
|
|
|
|
|
Желательна частотно-адаптивная стимуляция
|
|
|
Желудочковый стимулятор VVI
|
|
Частотно-адаптивный желудочковый стимулятор VVIR
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет
|
|
|
Да
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Желудочковый стимулятор VVI
|
|
Частотно-адаптивный желудочковый стимулятор VVIR
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Желательно сохранение предсердной
стимуляции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет
|
|
Да
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Одноэлектродная
Р-управляемая желудочковая стимуляция VDD(R)
|
|
Желательна частотно-адаптивная стимуляция
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет
|
|
Да
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Двухкамерный
стимулятор DDD
|
|
Двухкамерный частотно-адаптивный стимулятор DDDR
|
|
^
|
|
Синдром слабости синусового узла
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие признаков нарушенного АВ-проведения
или риск возникновения таких нарушений в будущем
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет
|
|
|
|
Да
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Желательна частотно-адаптивная стимуляция
|
|
Желательно сохранение предсердно-желудочковой синхронизации
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет
|
|
Да
|
|
Нет
|
|
Да
|
|
|
|
|
|
|
|
Предсердный стимулятор AAI
|
|
Частотно-адаптивный
предсердный стимулятор AAIR
|
|
Желательна частотно-адаптивная стимуляция
|
|
Желательна частотно-адаптивная стимуляция
|
|
|
|
|
 
|
|
 
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет
|
|
Да
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Двухкамерный стимулятор DDD
|
|
Двухкамерный частотно-адаптивный стимулятор DDDR
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет
|
|
Да
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Желудочковый стимулятор
VVI
|
|
Частотно-адаптивный желудочковый стимулятор VVIR
|
|
^
|
^
|
АВ-блокада
|
Нейрогенные синкопальные состояния или синдром гиперчувствительности каротидного синуса
|
Однокамерный предсердный стимулятор АII(R)
|
Отсутствие нарушений АВ-проведения в настоящее время и низкий риск возникновения таких нарушений в будущем.
Предпочтительно сохранение АВ-синхронизации при кардиостимуляции.
Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
|
Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.
|
Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.
|
Однокамерный желудочковый стимулятор VII(R)
|
Нет необходимости в сохранении АВ-синхронизации при кардиостимуляции.
Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
|
Хроническая форма фибрилляции предсердий или другие предсердные тахиаритмии, или если не требуется сохранения АВ-синхронизации при кардиостимуляции.
Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
|
Хроническая форма фибрилляции предсердий или другие предсердные тахиаритмии.
Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
|
Двухкамерный стимулятор DDD(R)
|
Предпочтительно сохранение АВ-синхронизации при кардиостимуляции.
Наличие нарушений АВ-проведения в настоящее время или высокий риск возникновения таких нарушений в будущем.
Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
|
Предпочтительно сохранение АВ-синхронизации при кардиостимуляции.
Предпочтительна предсердная стимуляция.
Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
|
Синусовый узел вовлечен в механизм возникновения синкопальных состояний.
Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
|
Одноэлектродная Р-управляемая желудочковая стимуляция VDD(R)
|
Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.
|
Нормальная функция синусового узла и отсутствие необходимости предсердной стимуляции.
Желание уменьшить число внутрисердечных электродов.
|
Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.
|
^
Направление больных для имплантации постоянных электрокардиостимуляторов (ЭКС) осуществляется на выделенные койки инфарктных и анестезиолого-реанимационнного отделений 1 городской клинической больницы:
минским городским кардиологическим диспансером,
врачами-кардиологами поликлиник,
стационарами г. Минска (по предварительному согласованию с заместителем главного врача по лечебной работе),
бригадами скорой медицинской помощи при наличии экстренных показаний.
Решение об имплантации ЭКС принимается отборочной комиссией, в при наличии экстренных показаний консилиумом из 3 врачей в составе кардиохирурга, лечащего врача и анестезиолога-реаниматолога.
В неосложненных случаях после имплантации ЭКС пациент наблюдается в стационаре в течение 3 суток, после чего:
выписывается под наблюдение кардиолога кардиодиспансера с открытым больничным листом. Снятие швов осуществляется амбулаторно в поликлинике по месту жительства хирургом.
В случае если на имплантацию ЭКС больной был направлен из одного из стационаров г. Минска, то по истечении 3 дней он возвращается в направивший его стационар для лечения основного заболевания.
В случае наличия осложнений в процессе имплантации ЭКС вопрос о сроках выписке больного решается консилиумом индивидуально в соответствии с клинической ситуацией.
Дальнейшее наблюдение, включая перепрограммацию, за больным с имплантированным электрокардиостимулятором осуществляется в Минском городском кардиологическом центре.
|
