Ирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов icon

Ирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов





НазваниеИрование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов
страница1/5
Дата13.02.2013
Размер0.85 Mb.
ТипАвтореферат диссертации
  1   2   3   4   5
На правах рукописи



УДК: 616.314-089.843




Гончаров Илья Юрьевич




Планирование хирургического этапа

дентальной имплантации при лечении пациентов

с различными видами отсутствия зубов,

дефектами и деформациями челюстей




14.00.21 – «Стоматология»


Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва – 2009



Работа выполнена в ГОУ ВПО

«Московский государственный медико-стоматологический университет

Росздрава»


^ Научный консультант:


доктор медицинских наук, профессор

Иванов Сергей Юрьевич


Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук, профессор

Кулаков Анатолий Алексеевич


Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Лепилин Александр Викторович


доктор медицинских наук, профессор

Ушаков Рафаэль Васильевич


Ведущая организация:


ФГОУ «Институт повышения квалификации

Федерального медико-биологического агентства России»


Защита состоится « » 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.


Автореферат разослан « » 2009 года


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доцент О.П. Дашкова


^ Общая характеристика работы


Актуальность проблемы. В настоящее время дентальная имплантация по праву заняла одно из ведущих мест в комплексе методов лечения различных стоматологических заболеваний. Велика ее роль в восстановлении качества жизни пациентов. Все шире в амбулаторной практике применяются реконструктивно-восстановительные операции на челюстях. Растет количество устанавливаемых дентальных имплантатов, расширяются показания к дентальной имплантации (Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш. 2006).

Однако на фоне все более широкого внедрения дентальной имплантации в стоматологическую практику не уменьшается, а по данным ряда авторов, увеличивается как процентное содержание, так и количество осложнений на различных этапах стоматологической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов. Постепенно возрастает число случаев неудовлетворения пациентов качеством лечения, несоответствием его результатов декларированным ранее и ожидаемым эффектам. Растет число конфликтов и судебных исков (Кулаков А.А. 1997; Гветадзе Р.Ш. 2006; Робустова Т.Г. 2003; Пашинян Г.А. 2000; Рабинович С.А. 2001; Ушаков А.И. 2002; Babbush C. 2001; Misch C.E. 1999).

Среди причин, приводящих к осложнениям и неудовлетворительному каче­ству дентальной имплантации, можно выделить следующие: недостаточная про­фессиональная подготовленность врачей; неудовлетворительная оснащенность лечебных учреждений, особенно амбулаторного звена и частных клиник; «пресс» материальной заинтересованности в применении дорогостоящего лечения, даже при сомнительных показаниях, и многие другие факторы (Олесова В.Н., Базикян Э.А. 2001, Лосев Ф.Ф. 2006., Дробышев А.Ю. 2008, Ушаков Р.В. 2005).

Однако имеется и ряд объективных факторов, приводящих к осложнениям, даже при отсутствии вышеуказанных. К ним можно отнести следующие:

  • Несовершенство и недостаточная информативность как клинических, так и инструментально-лабораторных методов местного обследования пациентов
    (Васильев А.Ю., Иванов С.Ю., 2008, Аржанцев А.П. 2008., Рабухина Н.А. 2006, Jacobs K. 2002, Edinger D. 2002).

  • Отсутствие объективных цифровых критериев посегментной оценки состояния и архитектуры зубочелюстной системы перед дентальной имплантацией и реконструктивными вмешательствами (Миргазизов М.З., Козлова М.В., Панин А.М. 2008).

  • Отсутствие математически обоснованных показаний к применению того или другого вида имплантатов и реконструктивно-восстановительных операций (Матвеева А.И. 2003, Лепилин А.В. 1997, Робустова Т.Г. 1996)

  • Сложность имеющихся имплантологических классификаций дефектов зубных рядов и челюстей и обусловленное этим ограничение их применения на практике (Иванов С.Ю., Бучнев Д.Ю. 2006).

  • Отсутствие алгоритмов и стандартов действий на этапах имплантологического лечения (Широков Ю.Е.2008, Ломакин М.В. 2006).

  • Отсутствие преемственности и последовательности в действиях специалистов как в пределах одного медицинского учреждения, так и между различными учреждениями (Миргазизов М.З. 2008., Малый А.Ю. 2003)

  • Незначительное количество отечественных высокотехнологичных имплантологических систем, недостаточный выбор видов имплантатов в них, ограничивающий их применение (Иванов С.Ю., Ломакин М.В. 1991; Лепилин А.В. 2006; Параскевич В.Л. 2000).

Вышеуказанные объективные факты неизбежно приводят к врачебным ошибкам, недостаточно высокому качеству стоматологического лечения пациентов с применением дентальных имплантатов, его неоправданной дороговизне из-за распространения импортных систем.


^ Цель исследования: повышение качества лечения стоматологических пациентов с различными видами отсутствия зубов, дефектами и деформациями челюстей с применением дентальных имплантатов и реконструктивных операций.


^ Задачи исследования:

  1. Разработать посегментную цифровую клинико-рентгенологическую классификацию зубочелюстных дефектов и деформаций.

  2. Разработать оперативную систему комплексного математического анализа клинической ситуации и планирования дентальной имплантации с предимплантационными реконструктивными операциями на челюстях.

  3. Провести сравнительный анализ информативности и выявить объективные недостатки наиболее часто применяемых методов клинического и инструментально-лабораторного обследования пациентов перед дентальной имплантацией.

  4. Усовершенствовать методики предимплантационного обследования пациентов, устранить их недостатки, повысить информативность, обосновать и отработать применение компьютерной томографии, компьютерного моделирования, методик быстрого прототипирования.

  5. Усовершенствовать методики дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях за счет использования современных компьютерных технологий.

  6. Предложить алгоритм проведения реконструктивно-восстановительных операций и дентальной имплантации при различных видах дефектов и деформаций челюстей.

  7. Расширить возможности и качество применения отечественной системы стоматологических имплантатов «ЛИКо» путем разработки мини-имплантатов и инструментария для их установки, а также гибких аналогов головок имплантатов.


^ Научная новизна:

  1. Впервые разработана посегментная цифровая клинико-рентгеноло-гическая классификация зубо-челюстных дефектов и деформаций

  2. Впервые разработана оперативная система комплексного математического анализа клинической ситуации, планирования дентальной имплантации и предимплантационных реконструктивных операций на челюстях.

  3. Определены четкие математически обоснованные показания к применению дентальных имплантатов и реконструктивно-восстановительным вмешательствам на челюстях.

  4. Проведен комплексный сравнительный анализ информативности наиболее часто применяемых методов клинического и инструментально-лабораторного обследования пациентов перед дентальной имплантацией, выявлены их недостатки и определены возможности их устранения.

  5. Усовершенствованы методики предимплантационного обследования пациентов, устранены их недостатки, повышена их информативность, обосновано и отработано применение компьютерной томографии, компьютерного моделирования, методик быстрого прототипирования.

  6. Усовершенствованы методики дентальной имплантации и реконструктивных предимплантационных операций на челюстях за счет внедрения современных компьютерных технологий: спиральной компьютерной томографии черепа, трехмерного компьютерного моделирования области операции, виртуального размещения имплантатов, хирургических шаблонов и моделей челюстей, изготавливаемых методами быстрого прототипирования.

  7. Предложен алгоритм проведения реконструктивно-восстановительных операций и дентальной имплантации при различных видах дефектов и деформаций челюстей.

  8. В рамках отечественной системы стоматологических имплантатов «ЛИКо» разработаны гибкие аналоги головок имплантатов, мини-имплантаты и инструментарий для их установки, что существенно расширило возможности их клинического применения и обеспечило более широкий охват различных групп населения РФ имплантологической помощью с применением отечественной системы имплантатов «ЛИКо».


^ Практическое значение. Предложенная клинико-рентгенологическая классификация зубочелюстных дефектов, оперативная система математического анализа и планирования дентальной имплантации и реконструктивных челюстных операций позволяет:

  • проводить математический анализ клинической ситуации;

  • осуществлять математическое планирование дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях;

  • объективизировать показания и противопоказания к выбору того или иного вида имплантата или реконструктивной операции.

Классификация функциональна в работе и документировании, необходима в юридическом плане.

Внедрение оптимизированных методик обследования и модернизированных оперативных вмешательств позволяет избежать осложнений, повысить качество лечения пациентов.

Использование мини-имплантатов совместно с двухэтапными для временного протезирования на период остеоинтеграции обеспечивает возможность восстановления эстетической, речеобразовательной и жевательной функций, сохраняя работоспособность пациентов и их социальную активность.

Применение мини-имплантатов для фиксации съемных ортопедических конструкций позволяет уменьшить размеры протеза, улучшить его фиксацию, сократить период адаптации.

Использование мини-имплантатов в детской практике при частичном или полном отсутствии зубов обеспечивает снижение травматичности операции, качественную фиксацию съемного протеза и возможность его коррекции в ходе роста ребенка, более комфортную адаптацию детей к ношению съёмного протеза, социальную реабилитацию ребенка в обществе.


^ Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Основные осложнения имплантологического лечения обусловлены объективными и субъективными врачебными ошибками при обследовании и планировании лечения.

  2. Разработанная клинико-рентгенологическая классификация ^ ВШРКду (аббревиатура из начальных букв основных имплантологических параметров челюстей: Высота, Ширина, Расстояние, Кость, десна, угол) и оперативная система комплексного математического анализа и планирования дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях обеспечивает:

  • повышение качества обследования пациентов;

  • возможность математического анализа клинической ситуации;

  • возможность математического моделирования и планирования реконструктивных операций и имплантации;

  • обоснование показаний и противопоказаний к оперативному и ортопедическому лечению, выбор тактики действий врача, их юридическую защищенность.

  1. Модернизированные методики обследования и операций повышают качество обследования, планирования лечения, уменьшают риск осложнений, обеспечивают качественную реабилитацию пациентов.

  2. Разработка первых отечественных внутрикостных мини-имплантатов и гибких аналогов супраструктур в рамках имплантационной системы «ЛИКо» существенно расширяет возможности применения системы:

    • мини-имплантаты обеспечивают возможность временного несъемного протезирования при установке одновременно с двухэтапными имплантатами, улучшают качество протезирования в детской практике, при лечении пожилых пациентов с полным отсутствием зубов, позволяют применять их в челюстно-лицевом протезировании и в сложных клинических ситуациях;

    • гибкие аналоги супраструктур обеспечивают возможность изготовления высокопрецизионных индивидуальных ортопедических супраструктур, необходимых при протезировании в сложных клинических ситуациях.


^ Личный вклад автора. Автор лично проводил исследования, направленные на выявление причин осложнений дентальной имплантации на различных этапах импланто-ортопедической реабилитации пациентов; провел сравнительный анализ эффективности и информативности различных методов обследования, выявил их недостатки; разработал и внедрил в практику новую имплантологическую классификацию, модернизированные методики обследования пациентов, планирования лечения, в том числе с применением математических расчетов и компьютерных технологий; разработал и внедрил усовершенствованные методики дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях; разработал и внедрил в практику гибкие аналоги супраструктур имплантатов, а в коллективе авторов и мини-имплантаты в рамках системы «ЛИКо», а также инструментарий для их установки.


^ Внедрение результатов исследования. Все результаты исследования в виде новой имплантологической классификации, методики математического анализа клинической ситуации и планирования дентальной имплантации, индивидуальный имплантологический протокол, оптимизированные методики обследования пациентов и хирургических операций – внедрены в практическую клиническую деятельность лечебных стоматологических подразделений Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ). Материалы исследования преподаются студентам и обучающимся на курсах повышения квалификации врачам стоматологам, докладываются на профессиональных общероссийских и международных конференциях.


^ Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании 6 кафедр стоматологического факультета МГМСУ, которое состоялось 18 декабря 2008 г. Материалы диссертационной работы доложены на конференциях: Международная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». Судак (Украина), 26–28 октября 2000г.; XII международный симпозиум «Клиническая имплантология и стоматология». Санкт-Петербург, 16.11.2004; VIII Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». Саратов, 3–4 июня 2006 г.; IX Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». Саратов, 4 июня 2008 г.; VII Научно-практическая конференция «Опыт и перспективы клинического применения имплантатов «Конмет». Москва, сентябрь 2008; VII Московская ассамблея «Здоровье столицы 2008». 18–19 декабря 2008; Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы, ключевые моменты и инновации в дентальной имплантации», Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Санкт-Петербург, 19.06.2008; V Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии». Москва, 12–15 февраля 2008.


Публикации. Основное содержание диссертационного исследования полно отражено в 32 статьях, из них 7 опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, и в монографии.

^ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 345 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, 7 выводов, 8 практических рекомендаций, списка использованной литературы, который включает в себя 527 источников, из них 354 отечественных и 173 иностранных. Работа иллюстрирована 134 рисунками и 18 таблицами, содержит клинические примеры.


^ Материал и методы исследования.

Характеристика клинического и архивного материала.

На базе Клинико-диагностического центра МГМСУ были обследованы 408 человек, обратившихся в МГМСУ в период с 2000 по 2008 г. для лечения по поводу множественного отсутствия зубов, для проведения дентальной имплантации и реконструктивных предимплантационных операций на челюстях. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от имеющейся патологии челюстно-лицевой области. Критериями рандомизации являлись: дефекты зубных рядов различной локализации и протяженности, наличие дефектов и деформаций челюстей, обусловленных атрофическими процессами, ятрогенией, врожденной патологией, воспалительными процессами и травмами.

В первую группу включены 350 пациентов с различными видами отсутствия зубов, приобретенными дефектами и деформациями альвеолярных отделов челюстей, требующими как дентальной имплантации, так и предимплантационной коррекции формы и размеров челюстей методами реконструктивно-восстановительных операций для обеспечения удовлетворительных условий для имплантации.

Во вторую группу включены 46 пациентов с диагнозом частичное или полное вторичное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, осложненное верхней микрогнатией и (или) ретроположением верхней челюсти, что требовало особой тактики в обследовании и лечении с учетом врожденной патологии.

Третью группу составили 12 детей (7 девочек и 5 мальчиков) в возрасте 8–12 лет, страдающие гипогидротической эктодермалльной дисплазией, с характерным для нее симптомокомплексом, включающим: множественное отсутствие зубов, деформации мозгового и лицевого отделов черепа и челюстей, что также требовало нестандартного подхода к планированию лечения, дентальной имплантации и протезированию.

Среди пациентов первой группы было 167 (47.7 %) мужчин и 183 (52.3 %), женщины в возрасте от 21 года до 67 лет. В эту группу вошли лица, обратившиеся за консультативной и лечебной помощью в период с 2000 по 2008 г. г., практически здоровые или без выраженных сопутствующих заболеваний. Пациенты данной группы отличались наличием сложных клинических ситуаций, требующих включения в комплекс реабилитации не только дентальной имплантации, но и предимплантационных костных реконструктивно-восстановительных операций, что было выявлено в ходе предварительного клинико-рентгенологического обследования. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в табл. 1.


Таблица 1

^ Распределение пациентов первой группы по возрасту и полу

Пол

Возраст




21-30
лет

31-40
лет

41-50
лет

51-60
лет

Старше 60 лет

Всего

Мужчины

14

31

52

58

12

167

Женщины

10

35

85

48

5

183


Всего

абс.

24

66

137

106

17

350

%

6.84

18.85

39.14

30.28

4.85

100


Из табл. 1 видно, что в группе преобладали пациенты в возрасте 41 – 60 лет 243 (69,42 %) человека в том числе – 110 (31,4 %) мужчин, 133 (38 %) женщины (проценты представлены от всего числа пациентов данной группы).

Показанием для проведения имплантации являлось отсутствие одного зуба – 9 (1,38 %) клинических случаев (кл.с.), включенные дефекты – 252 (38,65 %) кл.с., односторонний концевой дефект зубного ряда – 186 (28,52 %) кл.с., двухсторонние концевые дефекты – 189 (28,98 %) кл.с., полное отсутствие зубов на одной челюсти – 12 (1,84 %) кл.с., полная адентия – 4 (0,61 %) кл.с. Распределение пациентов по виду дефектов зубных рядов представлено в табл. 2.

Из представленной табл. 2 видно, что в группе преобладали пациенты, имеющие включенные дефекты челюстей 252 (38,65 %) кл.с. Наименьшее количество пациентов было с полным отсутствием зубов 4 (0,61 %) кл.с., и с отсутствием одного зуба 9 (1,38 %) кл.с.. Примерно в равных пропорциях встречались пациенты с дефектами зубных рядов на нижней и верхней челюсти соответственно – 298 (45,7 %) кл.с. и 350 (54,3 %) кл.с. Среди мужчин и женщин дефекты зубных рядов распределялись приблизительно одинаково, за исключением ситуаций с полным отсутствием зубов и отсутствием одного зуба, где количество мужчин соответственно в 3 и 2 раза превышало количество женщин. Отсутствие одного зуба на верхней челюсти также встретилось в два раза чаще у мужчин.


Таблица 2

^ Виды дефектов зубных рядов у первой группы пациентов

Вид дефекта

Пол

Всего

дефектов

Нижняя

челюсть

Верхняя

челюсть

мужчины

женщины

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Отсутствие

одного зуба

6

66.6

3

33.3

9

1,38

3

33,3

6

66,6

Включенный дефект

117

46.42

135

53.57

252

38.65

114

45,2

138

54,8

Односторонний концевой дефект

87

46.77

99

43.33

186

28.52

78

41,9

108

58,1

Двусторонний концевой дефект

99

52.38

90

47.62

189

28.98

96

50,8

93

49,2

Адентия одной челюсти

9

75

3

25

12

1.84

7

58

5

42

Полная адентия

3

75

1

25

4

0.61













Всего дефектов

321




331




652

100

298

45,7

350

54,3


Вторую группу составили 46 пациентов с диагнозом: частичное или полное вторичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти, осложненное верхней микрогнатией и (или) ретроположением верхней челюсти.

Диагноз «верхняя микро- и (или) ретрогнатия» ставили на основании данных анализа боковых телерентгенограмм (ТРГ) головы. За основу брали значение следующих параметров:

1. A’ PNS – размер тела верхней челюсти (в норме 70% от длины переднего отдела основания черепа);

2.
У всех больных второй группы также отмечалось снижение межальвеолярного расстояния и отсутствие окклюзионных контактов. В зависимости от степени выраженности микрогнатии и соотношения верхней и нижней челюсти относительно друг друга, которые оценивались по данным (ТРГ), все пациенты второй группы были распределены на три подгруппы.

Первую подгруппу составили 16 пациентов (7 мужчин и 9 женщин). У этих пациентов нарушение квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей было менее 5 мм, Wits-число составляло до –5 мм (норма ±1 мм).

Вторую подгруппу составили 15 пациентов (5 мужчин и 10 женщин). У этих пациентов нарушение квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей было более 5 мм, Wits-число от –5 до –11 мм.

Третью подгруппу составили 15 пациентов (6 мужчин и 9 женщин). У этих пациентов нарушение квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей было более –11 мм, Wits-число от –11 мм и более.

В табл. 3 представлено распределение обследуемых пациентов по подгруппам.


Таблица 3

^ Распределение пациентов второй группы по подгруппам (n=46)




1 подгруппа

Wits-число

до − 5 мм

2 подгруппа

Wits-число

от −5 до −11 мм

3 подгруппа

Wits-число

от −11 мм и более




муж.

жен.

муж.

жен.

муж.

жен.

До 20 лет





1

2





20–35 лет





1

4

1

2

35–50 лет



1

1

3

2

3

50–60 лет

7

8

2

1

3

4

Всего

7

9

5

10

6

9

Итого

16

15

15


Пациенты с полной атрофией альвеолярной и базальной кости в исследовании не участвовали.

Обследуемые пациенты также распределялись согласно предложенной В.Ю. Курляндским (1969) классификации приобретенных дефектов верхней челюсти, в основе которой положен принцип наличия или отсутствия зубов на верхней челюсти, что имело важное значение при планировании и конструировании ортопедических конструкций с опорой на имплантаты. Исходя из этой классификации, к I классу относят наличие опорных зубов на обеих половинах челюсти, ко II классу – наличие опорных зубов на одной стороне челюсти, к III классу – отсутствие зубов на челюсти и к IV классу – дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба. Данные представлены в табл. 4.


Таблица 4

^ Распределение больных в зависимости от сохранности зубов
на верхней челюсти (на основе классификации В.Ю. Курляндского)


^ Классы дефектов верхней челюсти

Первая группа

(n = 16)

Вторая группа

(n = 15)

Третья группа

(n = 15)

I класс

0

0

0

II класс

5

1

3

III класс

11

14

12

IV класс

0

0

0
  1   2   3   4   5

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Ирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов iconИрование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов с различными видами отсутствия
Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Ирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов iconКоркин Вячеслав Владимирович клинико-лабораторная оценка результатов дентальной имплантации у пациентов
Клинико-лабораторная оценка результатов дентальной имплантации у пациентов с полным отсутствием зубов
Ирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов iconКлинико-лабораторная оценка результатов дентальной имплантации у пациентов с полным отсутствием зубов

Ирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов iconИрование и проведение дентальной имплантации с использованием технологии impla 3D
Гоу дпо российская медицинская академия последипломного образования, гоу впо московский государственный...
Ирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов iconПозволяют повысить эффективность дентальной имплантации. Ключевые слова: дентальная имплантация,

Ирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов iconДентальной имплантации является одной из приоритетных задач современной стоматологии. Применение

Ирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов iconЗадачи лекции: Представление о дентальной и челюстной имплантологии Ознакомление с основными принципами

Ирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов iconРекомендации по имплантации постоянных экс у взрослых пациентов с приобретенной атриовентрикулярной

Ирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов iconОбоснование использования биорезорбируемых средств при непосредственной и ранней отсроченной дентальной
Работа выполнена в гоу впо «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава»
Ирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов iconКлинико-микробиологическое обосновние временного протезирования при непосредственной дентальной имплантации

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы