С. А. Бойцов 2012 г
|
|
Скачать 0.89 Mb.
|
|
Популярные «модные» диеты, чаще всего строятся на принципах ограничения питания с редукцией калорийности до 1000-1500ккал, но не всегда учитывают принципы рационального питания, особенно, не учитывают вопросы профилактики НИЗ. Ниже приведены примеры однодневного меню наиболее популярных среди населения диет, о которых часто спрашивают пациенты. Их можно рекомендовать только практически здоровым лицам с избыточной МТ/ожирением без сопутствующей патологии и не более, чем на 2-6 недель. Например: низкокалорийная диета на 1200-1500 ккал (завтрак – 100 г отварного мяса, капуста, салат; обед – 100 г отварной рыбы, морковь, яблоко ужин – 50 г нежирного сыра + 1 яйцо, на ночь – фрукты). Низкокалорийная диета на 1000-1200 ккал (завтрак – 100 г сыра, 1 чашка кофе, 5 г сахара; обед – 100г отварной телятины, 1 чашка кофе, кусочек черного хлеба ужин – 200 г творога, 1 чашка чая, 5 г сахара). Обе приведенные диеты составлены с учетом основных рекомендаций диетологии; они достаточно снабжают организм необходимыми пищевыми веществами, такими как белок и жир, сокращение калорийности идет в основном за счет углеводов. В этих диетах предусмотрено потребление животных продуктов до 250-300 г (мясо, рыба, творог, яйца), они содержат в среднем до 20% животного белка и, таким образом, снабжают организм достаточным количеством полноценного белка, содержащего весь набор необходимых аминокислот. Однако эти низкокалорийные белковые диеты категорически запрещены больным с почечной патологией, при мочекислом диатезе. Лица пожилого возраста, больные с атеросклерозом при соблюдении подобных диет должны тщательно следить за жировым компонентом рациона. Рекомендуется отдавать предпочтение низкожировым, обезжиренным сортам мясо-молочных продуктов. Для снижения атерогенности диет нужно избегать субпродуктов – печени, почек и мозгов, а также яичных желтков. Предпочтение следует отдавать рыбным продуктам. Вышеописанные низкокалорийные диеты можно модифицировать в зависимости от вкусовых предпочтений, веса и состояния здоровья пациента. Диеты достаточно сбалансированы, принципиальной разницы между ними нет, диета на 1200-1500 ккал может применяться более длительное время, причем у практически здоровых пожилых женщин – практически постоянно. Перевод на диету проводится после обследования. ^ – построена на строгом ограничении углеводов, что способствует развитию обезвоживания организма, с чем и связана быстрая потеря в весе. Аналогична и так называемая, «Кремлевская диета». При этих диетах снижается выделение инсулина, что уменьшает перевод углеводов в жиры и отложение последних в жировых депо. В этих диетах нарушен один их основных принципов здорового питания - принцип сбалансированности: недостаток углеводов может вызвать сдвиг кислотно-щелочного равновесия в организме, кетоз, ацидоз, повышается риск остеопороза («вымывание кальция из костей») и мочекаменной болезни. В «Кремлевской диете» повышена атерогенность: доля жира в суточной калорийности в два раза (до 60-64%) выше значений, рекомендуемых ВОЗ (ВОЗ, 2003), почти в 4 раза повышено содержание пищевого ХС. ^ чаще всего несбалансированно, и его нельзя использовать длительное время. Раздельного питания в природе не существует, в любом продукте (мясе, молоке и др.) в основном имеются и белки, и жиры, и углеводы. Смешанное питание является наиболее сбалансированным. Так, например, нехватка аминокислоты лизина в гречневой крупе, восполняет молоко, где его с избытком. Таким образом, гречневая каша на молоке является сбалансированным блюдом. Метод лечения избыточной массы тела и ожирения голоданием непригоден, так как голодание более 3 дней может не только нарушить обменные процессы в организме, но и привести к неблагоприятным психологическим последствиям, возбуждая центры аппетита и голода. При выходе из голода существуют проблемы с контролем веса, который, как правило, набирается еще больше, чем был до соблюдения диеты. Голодание опасно риском развития осложнений (аритмии, нарушение психики, гиповитаминозы с явлениями полиневрита, поражениями кожи и волос). Потеря избыточной массы тела – процесс длительный, контроль массы тела – пожизненный. Важно формировать у пациентов новый, более здоровый образ жизни и питания, в первую очередь. При этом нельзя впадать и в другую крайность – считать, что можно назначать диеты постоянно. Истина, как обычно, находится посередине. низкокалорийные диеты в 1000-1200 ккал можно позволить не более 1-2 месяцев не чаще 2-4 раз в году. Все остальное время в питании при избыточной массе важно учитывать основные принципы построения рациона и энерготраты пациента с учетом сопутствующей патологии. При сопутствующей АГ и ХСН в рационе должно быть увеличено количество продуктов, содержащих соли калия (печеный картофель, кабачки, тыква, курага, чернослив) и магния (каши, орехи). Необходимо еще большее ограничение поваренной соли. При сердечной недостаточности желательно шире использовать разгрузочные (особенно молочные, калиевые) дни. При сопутствующей ГХС необходимо большее внимание уделять оптимальному соотношению (1:1) животных и растительных жиров и ограничению субпродуктов, как основных поставщиков экзогенного холестерина Рацион, рекомендуемый лицам с избыточной МТ благодаря ограничению простых углеводов, способствует нормализации углеводного обмена и снижению уровня триглицеридов, что согласуется с рекомендациями по питанию тучных лиц с нарушенной толерантностью к углеводам, сахарным диабетом и гипертриглицеридемией. При сопутствующих дискинезиях желчного пузыря и толстого кишечника рекомендуется увеличение квоты пищевых волокон (фруктов, овощей, хлеба грубого помола) до 30 и более в день. При сочетании избыточной МТ с мочекислым диатезом, подагрой, остеохондрозом целесообразно ограничение экзогенно вводимых пуринов за счет исключения потребления мясных и рыбных бульонов и некоторого ограничения потребления мяса (до 2-3- раз в неделю). Рекомендуется на ночь стакан сока или минеральной воды с целью снижения концентрации утренней порции мочи. Показано потребление цитрусовых фруктов, которые благодаря содержанию цитратов, ощелачивают мочу и препятствуют выпадению в ней солей уратов и оксалатов в осадок. При оксалурии лучше - исключить щавель, шпинат, ревень, а также шоколад и кофе. Наличие воспалительных изменений в желудочно-кишечном тракте тучного человека (гастриты, энтериты, колиты) требует изменения в технологии приготовления пищи. Продукты потребляются те же, в том же количестве, но только в отварном, запеченном, протертом виде. ^ для лиц с ожирением:
^
5.2 Самоконтроль коррекции избыточной массы тела – ведение дневника питания (см. Приложение 6). 5.3 Повышение физической активности Повышение физической активности в комплексе с низкокалорийной диетой способствует большему снижению избыточного веса, чем использование только диеты или только физических тренировок. Особенно важна ФА для предупреждения увеличения веса после окончания применения низкокалорийной диеты. Регулярные физические упражнения способствуют увеличению скорости метаболизма снижению избыточной МТ и АО за счет жировой массы. Физическая активность способствует снижению ОХС, ХС ЛНП, ТГ, увеличению отношения ХС ЛВП/ХС ЛНП . Наиболее эффективным средством является увеличение повседневной физической активности, тем более, что тучные люди более склонны к малоподвижному образу жизни. Сразу изменить образ жизни трудно, нередко и противопоказано, т.к. повышение ФА, особенно при бесконтрольном режиме сводится к нерегулярным занятиям, иногда с модными тренажерами с неоправданно большими нагрузками, что может навредить не только суставам и связкам, но и сердцу и сосудам. Необходимо составить поэтапную, индивидуальную схему двигательной активности, расширяя ее по мере снижения массы тела. В большинстве случаев у лиц с ожирением такие рекомендации даются специалистами по лечебной физкультуре. 5.4 Медикаментозная коррекция и ожирения Применение лекарственных средств показано при:
Все препараты, назначаемые больным ожирением, используются строго по показаниям и противопоказаниям. Противопоказаниями для лекарственного лечения являются: детский возраст; беременность; наличие в анамнезе серьезных побочных эффектов при применении препаратов аналогичного типа; одновременное применение препаратов сходного механизма действия Лекарственные средства, применяемые при ожирении делятся на следующие группы:
По механизму действия препараты 1ой группы для лечения ожирения можно условно разделить на 2 подгруппы:
Лечение орлистатом можно продолжать до 6 месяцев под контролем. Возможны повторные курсы. С точки зрения доказательной медицины нет сведений об эффективном и безопасном долгосрочном их применении. 5.5 Хирургическое методы коррекции при ожирении. Инвазивные консервативные (плазмоферез, гемосорбция и др.) и хирургические (гастропластика, формирование “малого” желудка, резекция кишки и др. методов) чаще всего применяются по строго определенным жизненным показаниям, когда имеется ожирение II-.III степеней, с индексом массы тела более 35 и сопутствующими факторами риска и/или заболеваниями, не корригируемыми консервативно и/или протекающими с типичными осложнениями (вторичные эндокринные нарушения, грыжа позвоночного столба, тяжелый коксоартроз и др.). Более щадящие операции липосакции, липорезекции с пластикой брюшной стенки и др. имеют больше косметическое значение и могут проводиться в отсутствии общеизвестных общехирургических противопоказаний, по желанию пациента. ПРИЛОЖЕНИЕ 6 (А) Дневник питания «Дневник питания» заполняется пациентом ежедневно, на протяжении недели ( раз в месяц или квартал). Рекомендуется обучить пациента по возможности проводить подсчет калорийности самому, для чего рекомендовать таблицы. Дневник контролируется врачом при очередном визите, он позволяет проанализировать пищевой рацион, количество реально съеденной пищи, периодичность питания и ситуации, провоцирующие лишние приемы пищи. В то же время ведение «дневника питания» способствует формированию осознанного отношения пациента к своему питанию, позволяет выявить нарушения в питании, которые привели к увеличению веса и выделить преодолимые нарушения, спланировать индивидуальный пищевой рацион Анализ «дневника питания» помогает врачу повысить умение пациента манипулировать своей диетой для достижения желаемых результатов, выявить причину неудач, объем и характер необходимой коррекции. В целом такое сотрудничество увеличивает конструктивное взаимодействие «пациент – врач». При рекомендациях о ведении «дневника питания» для пациента врач должен дать ясные указания пациенту, выбрать метод более удобный и легкий для пациента совет, не требовать больше информации, чем необходимо, объяснить необходимость заполнения дневника сразу после приема пищи, а не по памяти. При анализе «дневника питания» врач должен использовать записи для анализа и советов, но не для нравственной оценки действий пациента, не проявлять недоверия. Записи – это помощь, а не отчет. Пример заполнения «дневника питания»
(Б) Регистрационный журнал учета пациентов в «Школе здоровья» (посещение занятий)
ПРИЛОЖЕНИЕ 7 Метод группового профилактического (диетологического консультирования по коррекции избыточной массы тела/ожирения (Школы здоровья для пациентов с избыточной массой тела и ожирением) 7.1 Общая часть Школы здоровья для пациентов и лиц с факторами риска – организационная форма обучения (группового консультирования целевых групп населения по проблемам укрепления и сохранения здоровья3. ^
^ Желательно, чтобы врач или средний медицинский работник прошли обучение по организации школ здоровья для пациентов, овладели основами профилактического консультирования. Для более эффективной работы, желательно пользоваться пособиями по проведению занятий (перечень рекомендуемой литературы приведен в приложении 8). Рекомендуется перед проведением занятия с пациентами ознакомиться с материалом и провести необходимую подготовку к занятию. Можно также использовать материал, приведенный в приложениях 1-6 к данным методическим рекомендациям Занятия проводятся в группах пациентов по 5-10 чел. в структурированной форме. Продолжительность занятия - 60-75 минут (допускается до 120 минут) ведется при активном участии пациентов. Необходимо ответить на все вопросы пациентов, чтобы повысить их знание и удовлетворенность полученной информацией для практических их целей. Рекомендуется не менее 2-х занятий с небольшими перерывами (не более 1 недели). ^ :
7.2 Содержание занятий (примерный перечень) Тема занятия 1: Здоровое питание, общие принципы Цель занятия
^ к занятию изложен в приложениях 4,5 Активная часть: подсчет суточных энергозатрат и энергетической ценности рациона. Пациентам объясняется формула расчета с помощью таблиц, которые приведены ниже, дается пример и проводится совместная работа по расчету, можно на нескольких примерах: Шаг 1 – Для расчета энергозатрат см. приведенную ниже таблицу «Энергозатраты при различных типах деятельности». Необходимо зарегистрировать все виды деятельности в течение сутки и умножить каждый вид деятельности на соответствующий показатель энергозатрат. Все энергозатраты суммировать и ввести поправку – для женщин «минус 10%», для возраста после 30 лет «по 10% минус на каждое десятилетие». ^ : женщина 56 лет, учитель
Шаг 2 – Энергетическую ценность рациона (записать или вспомнить съеденную за сутки пищу, ее количество и использовать нижеприведенную таблицу «Калорийность основных продуктов питания. «Энергозатраты для человека среднего возраста весом около 60 кг и виды деятельности»
«Калорийность основных продуктов питания» (ккал на 100 г).
Тема занятия 2: Что нужно знать для контроля массы тела Цель занятия
^ к занятию изложен в основном тексте рекомендации и в приложениях 4 и 5. На занятии желательно использовать раздаточный материал: памятки, буклеты, таблицы и пр. ^ которая должна быть детально объяснена и повторена с пациентами: принципы построения рациона питания при ожирении: - Резкое ограничение потребления легкоусвояемых углеводов, сахаров до 15-30 (3-6 кусочков или чайных ложечек) и менее грамм в сутки. - Ограничение крахмалсодержащих продуктов: хлеба, изделий и блюд из круп, картофеля. - Достаточное потребление белковых продуктов (до 250-300 грамм в сумме): мяса, рыбы, птицы, яиц, молочных продуктов. - Потребление большого количества овощей (кроме картофеля) и фруктов (до 1 кг в сумме). - Ограничение потребления жира, главным образом, животного происхождения. - Ограничение потребления поваренной соли с целью нормализации водно-солевого обмена - Ограничение потребления острых закусок, соусов, пряностей, возбуждающих аппетит. - Частые приемы пищи - до 5-6 раз в день, но в небольших количествах. - Использование разгрузочных дней Совета пациенту по построению рациона при избыточной массе тела:
Активная часть занятия 2: обучение составлению суточного меню Необходимо объяснить пациентам правильность построения суточного меню с использованием знаний, полученных на занятии. Рекомендуйте и научите пользоваться справочными таблицами. ^ Важно не только дать информацию пациентам и объяснить некоторые их самостоятельные действия по покупке более здоровых продуктов и их приготовлению, но и дать возможность пациентам на занятии выяснить все интересующие их вопросы. В этой связи важно каждое занятие завершать обсуждением с активным участием самих пациентов. Желательно, чтобы пациенты поделились своим опытом (как положительным, так и негативным) в прежних попытках (если такие были) контролировать вес тела с помощью питания. Нужно провести анализ ошибок и барьеров, обязательно дать пациентам информацию о возможности и необходимости последующих посещений врача, в т.ч. и врача кабинета/отделения медицинской профилактики, центра здоровья для контроля и получения при необходимости дополнительной помощи как врачебной, так и психологической. 1 Химический состав российских пищевых продуктов. - Альбом. Под ред. Скурихина И.М., Тутельяна В.А., Москва, 2002год. Вопросник разработан к.м.н. Р.А. Еганян 2Рацион, питание и предупреждение хронических заболеваний. Серия тех. докладов ВОЗ, № 916, Женева, 2003, 186с. Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. Журнал Кардиоваскулярная терапия и профилактики. 2011, 6. Приложение 2. 3 Укрепление здоровья и профилактика заболеавний. Основные термины и понятия. Под ред. Вялкова В.И., Оганова Р.Г. // М.: Геотар–Медиа, 2000. – 17 с. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям