Аффективные расстройства при алкогольной, опиатной и игровой зависимости (клиника и терапия) 14. 00. 45 наркология
|
|
Скачать 0.59 Mb.
|
1 2
На правах рукописиАГИБАЛОВА ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНААФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ, ОПИАТНОЙ И ИГРОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ (КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ) 14.00.45 – наркология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2007 Работа выполнена в ФГУ «Национальный научный центр наркологии Росздрава» (директор – член-корреспондент РАМН., профессор Н.Н. Иванец) Научный консультант: доктор медицинских наук Винникова Мария Алексеевна ^ Доктор медицинских наук, профессор Новиков Евгений Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Тювина Нина Аркадьевна Доктор медицинских наук, Белокрылов Игорь Владленович ^ ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Росздрава. Защита состоится «27» ноября 2007 г. в «10.00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ННЦ наркологии по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ННЦ наркологии (119002, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.). Автореферат разослан «___»__________2007г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук Львова Ольга Федоровна ^ Актуальность исследования. Расстройства эмоциональной сферы являются облигатными в структуре психопатологических проявлений у наркологических больных (Иванец Н.Н., Анохина И.П. и др., 2000; Винникова М.А., 2004; Schuckit M.А. , 1989, 1994; Block B. A., Holland R. L., 1993). При алкогольной и опиатной зависимости аффективные расстройства, как правило, входят в структуру патологического влечения к психоактивному веществу и абстинентного синдрома (Альтшулер В.Б., 1994; Винникова М.А., 2004). По данным различных авторов, в структуре алкогольного абстинентного синдрома частота аффективных нарушений достигает 95% (Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1979; Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Балашова Т.Н., 1989; Альтшулер В.Б., 1994). У больных с героиновой наркоманией частота встречаемости аффективных нарушений в структуре патологического влечения достигает 78% (Рохлина М.Л., 2003). При анализе ранних рецидивов у пациентов с алкогольной зависимостью, аффективные расстройства присутствуют в 65% случаев, при зависимости от опиоидов – у 75% больных (Ерышев О.Ф., 1989; Иванец Н.Н., Анохина И.П.,2004). Вместе с тем и при продолжительных ремиссиях частота аффективных нарушений сохраняется на уровне 15-30% (Ерышев О.Ф. с соавт., 1989; Bollini P., Pampallona S., 1999). Аффективные расстройства – наиболее частая причина суицидов и парасуицидов у наркологических пациентов. При наличии аффективных расстройств у больных с алкогольной зависимостью повышается до 15% риск совершения суицида (Шустов Д.И., 2004). В течение жизни 75% больных с зависимостью от алкоголя при наличии депрессивных расстройств совершают суицидальные попытки (Шустов Д.И., 2000, 2004). Таким образом, аффективные расстройства имеют место на всех этапах течения наркологического заболевания. Они облигатно присутствуют в структуре абстинентного синдрома, патологического влечения как в постабстинентном состоянии, так и на этапе ремиссии. Несмотря на многочисленные исследования в этой области, остается не решенным ряд вопросов, касающихся взаимосвязи аффективных расстройств и патологического влечения, а также их связи с личностными особенностями. Стратегия и тактика терапии аффективных нарушений у наркологических больных нуждается в дальнейшей научной проработке. Недостаточно разработаны специальные методы психотерапевтического лечения аффективных расстройств у наркологических пациентов. Отсутствуют критерии и методы оценки эффективности психотерапии наркологических больных. Критерий симптоматического улучшения, который наиболее часто используется в настоящее время, не является единственно надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии. Психотерапевтическое вмешательство должно быть направлено, прежде всего, на создание постоянно функционирующих изменений, а не только на снятие симптомов. Оценка результата, основанная на критерии продолжительности ремиссии, не отражает качества ремиссии, полноты жизненного функционирования, и эффективности проводимой психотерапии. В связи с этим, необходима разработка принципов и критериев эффективности психотерапии, включающих субъективный и объективный компоненты, с помощью которых возможна оценка результативности психотерапевтического воздействия в практической работе. Для лечения наркологических больных широко применяются антидепрессанты. Однако остаются недостаточно изученными вопросы эффективности различных антидепрессантов у различных групп наркологических пациентов, а также принципы построения лечебных программ с использованием антидепрессантов, и фармакоэкономическая эффективность тех или иных программ лечения. Все перечисленное требует дальнейшего изучения клинического многообразия проявлений аффективных расстройств в структуре наркологических заболеваний, и дальнейшей разработки научно обоснованного комплексного дифференцированного подхода к лечению данной категории больных. В связи с вышеизложенным были определены цель и задачи настоящего исследования. ^ Изучение структуры и динамики аффективных расстройств у наркологических больных на различных этапах заболевания; разработка комплексных дифференцированных программ лечения. ^
^ Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное сравнительное клинико-психопатологическое исследование аффективных расстройств у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью на всех этапах заболевания. На этой основе разработаны комплексные дифференцированные программы терапии для выделенных групп пациентов. Впервые описаны аффективные расстройства в структуре игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте с аффективными проявлениями алкогольного и опийного абстинентного синдрома. Выделены классификационные признаки динамики аффективных расстройств в структуре патологического влечения у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью на всех этапах заболевания. Впервые проведен фармакоэкономический анализ антидепрессивных средств, являющихся основой патогенетической терапии аффективных расстройств. Показана клиническая и экономическая эффективность той или иной психофармакотерапии антидепрессантами у пролеченных больных. Впервые разработана методология составления психотерапевтических программ для лечения пациентов выделенных групп с учетом нарушений в аффективной сфере, а также алгоритм её применения на стационарном и амбулаторном этапах лечения. Установлены области приложения психотерапевтической активности. Разработаны принципы оценки эффективности психотерапевтического воздействия. Проведён анализ эффективности психотерапии с использованием разработанных принципов оценки. Изучены нежелательные явления в ходе психотерапии и разработаны пути их коррекции. ^ Результаты изучения аффективных расстройств в структуре синдрома патологического влечения, на различных этапах заболевания (синдром отмены, постабстинентный период, ремиссия) у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью дают возможность для научного обоснования и построения комплексных дифференцированных патогенетических программ лечения. Практическое применение разработанных принципов оценки психотерапевтического воздействия, включающих субъективный и объективный компоненты, служит объективному и более точному определению эффективности тех или иных психотерапевтических программ для лечения наркологических больных. Предложенные психотерапевтические программы непосредственно направлены на увеличение продолжительности и качества ремиссии, профилактику рецидивов у пациентов с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью. Проведение фармакоэкономического анализа антидепрессивных средств, позволяет доказать и научно обосновать эффективность тех или иных алгоритмов лечения, клиническую и экономическую эффективность различных антидепрессантов у выделенных групп больных. ^ Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений ННЦ наркологии. Научные положения работы используются при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов в отделениях ННЦ наркологии. Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российских национальных симпозиумах «Человек и лекарство» (2001, 2002, 2003, 2005, 2006, 2007); на секционных заседаниях XIII и XIV съездов Российского общества психиатров (2000, 2005); на конференциях «Аптека-2002», «Аптека-2004», «Аптека-2005», «Аптека-2006», на международной научно-практической конференции «Современные проблемы наркологии» (2002), на международной конференции «Современные достижения наркологии», посвященной 20-летию образования ННЦН Росздрава (2005), на Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (2006), на совещании главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов РФ (2006), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии» (2007). ^ Сравнительный аспект изучения аффективных расстройств показал, что они как облигатная составляющая входят в структуру патологического влечения к алкоголю, опиатам и азартным играм, и проявляют себя сходным спектром психопатологических феноменов. Аффективные расстройства прослеживаются на всех этапах течения болезни зависимости: абстинентный синдром, постабстинентный период, ремиссия. Выявлена клиническая общность проявлений аффективных расстройств при химической и нехимической зависимостях. В структуре абстинентного синдрома у больных с игровой зависимостью аффективные расстройства значительно выражены, несмотря на отсутствие токсического фактора. Вместе с тем, аффективные расстройства в структуре патологического влечения при алкогольной зависимости, героиновой зависимости и зависимости от азартных игр имеют ряд специфических отличий, коррелирующих с ведущим личностным радикалом больных. Фармакоэкономический анализ антидепрессивных средств в структуре комплексной терапии позволяет осуществить выбор более выгодного с экономической точки зрения антидепрессанта, не снижая эффективность и безопасность лечебного процесса. Разработанная методология составления психотерапевтических программ с учетом нарушений в аффективной сфере больных позволяет решать конкретные терапевтические задачи в зависимости от этапа заболевания и наличия той или иной аффективной патологии. Разработанные критерии оценки эффективности психотерапии позволяют более дифференцированно и адекватно проводить психотерапевтическое воздействие и максимально индивидуализировать лечебный процесс в целом. ^ По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ, перечень которых приводится в автореферате. Структура и объем диссертации. Работа имеет 217 машинописных страниц, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 289 наименование (183 работы отечественных, 106 – зарубежных авторов), содержит 34 таблицы, 7 рисунков, иллюстрирована тремя клиническими примерами. ^ МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Общее количество больных, вошедших в исследование, составило 270 человек. Все больные прошли стационарный курс лечения, а также наблюдались амбулаторно в отделении клинической психофармакологии клиники ННЦ наркологии Росздрава за период с 2000 по 2006 гг. Из них больные с алкогольной зависимостью средней стадии составили 150 человек, возрастной диапазон от 23 до 48 лет, средний возраст составил 41,4±3,8 года. С героиновой зависимостью средней стадии – 90 человек, возраст от 18 до 37 лет, средний возраст составил 26,7±6,7 лет. С игровой зависимостью средней стадии – 30 человек, возраст от 19 до 34 лет, средний возраст 25,9±2,5 года. Все пациенты были мужского пола. Диагностика синдрома зависимости производилась по МКБ-10 (Психические расстройства и расстройства поведения, 1998). В связи с тем, что МКБ-10 предназначена в большей степени для статистических целей и не может заменить собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для наркологии как науки, также использовались критерии Глоссария «Стандартизированные психопатологические симптомы и синдромы для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов» (1976). Прогредиентность алкогольной зависимости оценивалась в соответствии с методическими указаниями «Методы комплексного прогноза хронического алкоголизма» (Ураков И.Г., Качаев А.К., 1976) и критериями Морозова Г.В. и Иванца Н.Н. (1981). При квалификации преморбидных личностных особенностей использовались классификация Ганнушкина П.Б. (1933), Кербикова О.В. (1971), классификация акцентуаций характера Леонгарда К. (1968), Личко А.Е. (1983). Степень выраженности личностных особенностей в преморбиде определялась по доминирующей симптоматике и, в соответствии с критериями исключения из исследования, соответствовала норме или акцентуации характера. В исследование включались больные:
Из исследования исключались пациенты:
По социально-демографическим показателям пациенты распределились следующим образом. Большинство больных во всех группах представляли лица, не женатые или разведенные. Состояли в браке 40% пациентов с игровой зависимостью, 20,7% с алкогольной зависимостью, и только 13,3% с героиновой зависимостью. Анализ уровня образования показывает преобладание во всех группах пациентов со средним и средним специальным образованием. В группе больных с алкогольной зависимостью 80 человек (53,3%) получили среднее и среднее специальное образование, в группе больных с героиновой зависимостью – 44 человека (48,9%), в группе пациентов с игровой зависимостью – 15 человек (50%). Высшее образование имели 40,7% больных с алкогольной зависимостью, 40% пациентов с игровой зависимостью, 23,3% пациента с героиновой зависимостью. Отмечается диссоциация между относительно средним образовательным уровнем пациентов и их низким в большинстве случаев профессиональным статусом. 80% пациентов с героиновой зависимостью, 40% пациентов с игровой зависимостью и 38,7% с алкогольной зависимостью не работали и находились на иждивении родственников. В исследование вошли пациенты со средней (II) стадией алкогольной зависимости. Клинико-динамическим показатели представлены в таблице 1. Возраст начала систематического употребления алкоголя составлял 19,63,3 лет. Длительность заболевания в представленной выборке варьировала от 5 до 23 лет (средняя его длительность составила 15,17±1,67 года). Преобладающей формой злоупотребления алкоголем являлась псевдозапойная: она диагностировалась у 94 пациентов (62,7%). У 88 человек (58,7%) наблюдалось среднепрогредиентное формирование алкогольной зависимости. Толерантность на момент исследования составляла от 0,5 до 1,7 л крепких спиртных напитков в сутки. Таблица 1. Характеристика пациентов с алкогольной зависимостьюпо основным клинико-динамическим показателям
У 42,7% пациентов в анамнезе были ремиссии более одного года, у 16% исследуемой группы ремиссии отсутствовали. У большого количества больных этой группы (41,3%) наблюдались непродолжительные ремиссии (6-9 месяцев). Все пациенты были осмотрены терапевтом. У 8% больных (12 человек) было диагностировано алкогольное поражение сердца. С учетом биохимических данных, данных ультразвукового исследования, у 73,3% больных (110 человек) было диагностировано алкогольное поражение печени, у 65,3% (98 человек) алкогольный жировой гепатоз, у 8% больных (12 человек) – хронический алкогольный гепатит вне обострения. У 41,3%, наблюдались неврологические последствия алкогольной зависимости – полинейропатии I, I-II степени. Клинико-динамическим показатели героиновой зависимости у пациентов следующей группы представлены в таблице 2. Начало приема героина происходило в 55,6% случаев в возрасте до 16-18 лет. Период эпизодического употребления был очень коротким, длился от 2 недель до 1 месяца, сменялся систематическим приемом. Период от начала приема героина до появления признаков абстинентного синдрома проходил в сжатые сроки, в большинстве случаев проследить его не представлялось возможным из-за непрерывного приема наркотика. Длительность заболевания у исследованных больных варьировала от 8 месяцев до 8 лет. Большинство пациентов в представленной выборке (34,4%) имели длительность заболевания до четырех лет. Все больные с героиновой зависимостью на момент исследования принимали наркотик внутривенно. Толерантность у исследованной выборки больных составляла от 0,3 до 3,0 грамма «уличного» героина в сутки. У 26,7% больных этой группы отсутствовали ремиссии в анамнезе, краткосрочные ремиссии (менее 3-х месяцев) были в 37,8% случаев. Ремиссии более 1 года наблюдались в 4,4% представленной выборки. Таблица 2. Характеристика пациентов с героиновой зависимостьюпо основным клинико-динамическим показателям
Все пациенты были проконсультированы врачом терапевтом, при необходимости гепатологом. Соматические заболевания определялись у 90% пациентов с героиновой зависимостью. В большинстве случаев диагностировалось поражение печени различной этиологии (вирусной, токсической, смешанной) и глубины (начальные проявления, хронизация процесса), реже отмечалось токсическое поражение сердца. В таблице 3 представлены основные клинико-динамические показатели заболевания у пациентов с игровой зависимостью. Таблица 3. Характеристика пациентов с игровой зависимостьюпо основным клинико-динамическим показателям
У пациентов с игровой зависимостью длительность эпизодического участия в азартных играх составляла от 6 до 12 месяцев. Сроки формирования абстинентного синдрома после начала систематической игры 1,5 – 3 года. Преобладала периодическая форма игрового поведения – (22 человека – 73,3%). Длительность игровых запоев – 12,4±3,1 дней, длительность светлых промежутков 9-47 дней. Максимальное количество часов, проведенных подряд в азартной игре – 24. Максимальный проигрыш – 56 тысяч рублей. Максимальный выигрыш – 30000 рублей. Максимальный долг на момент обследования – около 5 млн. рублей. Количество денег, необходимых для того, чтобы пойти играть (толерантность) – более 10000 руб. Наблюдалась утрата количественного контроля. В этой группе у одной трети (33,3%) пациентов отсутствовали ремиссии в анамнезе, и у одной трети (33,3%) были ремиссии более одного года.Таким образом, репрезентативность изученного материала обеспечивается достаточным объемом обследованных выборок, его сопоставимостью с анализировавшимися ранее различными авторами выборками по большинству социально-демографических характеристик клинико-динамических показателей. В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический и статистический методы исследования. В соответствии с задачами исследования для регистрации полученных данных была разработана карта обследования «Индивидуальная карта клинико-психопатологического исследования больного». Карта включала в себя сведения о наследственной отягощенности, раннем развитии, перенесенных заболеваниях, особенностях формирования эмоциональной сферы, степени выраженности личностных девиаций, внутрисемейных взаимоотношениях, физическом состоянии, оценку психопатологической симптоматики, патологического влечения на различных этапах заболевания, проводимой психофармакотерапии и психотерапии. При исследовании терапевтической эффективности и безопасности лекарственных препаратов и составлении комплексных программ лечения, помимо вышеописанной карты использовались индивидуальные протоколы проведения клинических испытаний, максимально отвечающих международным требованиям GCP (качественной клинической практики). Протокол включал в себя информированное согласие пациента и подтверждение исследователем согласия пациента на участие в запланированном клиническом исследовании. Для объективизации полученных данных использовались:
Характерологические особенности анализировались на основании данных объективного и субъективного анамнеза, психического состояния, а также дополнительных данных психологического обследования с помощью теста MMPI. Результаты лечения оценивались с помощью стандартизованных лечебных карт, а также по четырех балльной шкале (в случаях, когда результат был представлен в виде значения M±m, М – средняя арифметическая простая, m – случайная ошибка репрезентативности). Оценка результатов исследования проводилась с использованием методов статистического анализа – математической статистики (Поляков И.В., Соколова Н.С., 1975). Для статистического анализа полученных результатов были использованы компьютерные программы Microsoft Excel 2003 и SPSS 10.0 for Windows.. Достоверность различий средних значений определялась по t-критерию Стьюдента. Для внутри- и межгруппового анализа клинических отличий использовался U-критерий Манна-Уитни. Проводился корреляционный и факторный анализ полученных данных. Для установления корреляционных взаимосвязей использовался метод Спирмена. Считалось, что степень корреляционной связи до 0,3 – слабая, от 0,3 до 0,7 – умеренная и от 0,7 до 1,0 – высокая. Они включали вычисление средних значений соответствующих вариационных рядов и средних ошибок средних величин. Величины взаимосвязи между различными показателями изучались с помощью коэффициентов ранговой корреляции Спирмена. Значения данного коэффициента изменяются от “+1”, при полной позитивной корреляции ранжируемых рядов, через “0”, в случае полного отсутствия взаимосвязи, до “–1”, если существует полная отрицательная взаимозависимость. Уровень значимости выявленных различий средних величин и коэффициентов корреляции Спирмена оценивался по соответствующим таблицам (Поляков И.В. и др. 1975). ^ Во всех выделенных группах больных отмечается высокая наследственная отягощенность различными наркологическими и психическими заболеваниями, а также высокая плотность отягощения. Наиболее часто наследственная отягощенность отмечалась в группе больных с игровой зависимостью, но статистически достоверных отличий в группах выявлено не было. У пациентов с алкогольной зависимостью она составила 70% (105 человек), у больных с героиновой зависимостью – 80% (72 человека), с игровой зависимостью – 90% (27 человек). Наибольший удельный вес занимала отягощенность алкогольной зависимостью по линии отца. В группе больных с алкогольной зависимостью она составила 41,3% (62 человека), 53,3% (48 человек) в группе пациентов с героиновой зависимостью, 23,3% (7 человек) в группе больных с игровой зависимостью. У всех пациентов отмечались семейные и индивидуальные факторы риска развития зависимости от психоактивных веществ (по В.Д.Москаленко, 2002). Набор факторов риска развития зависимости проводился по исследованиям: Москаленко В.Д., 2002; Bowlby J., 1979; Kaplan H.I., Sadock B.J., 1994. Особенно высока встречаемость такого фактора, как отсутствие эмоциональной привязанности между родителями и детьми. Этот фактор встречался в 74,4% у больных с героиновой зависимостью, в 60,0% у больных с алкогольной зависимостью и в 46,7% – игровой зависимостью. Развод родителей в семьях исследованных пациентов встречался в 75,6% у больных с героиновой зависимостью, в 53,3% у больных игровой зависимостью, несколько реже – 32,0% – у больных алкогольной зависимостью. Постоянная конфликтность взаимоотношений выявлена в большом проценте случаев во всех группах: героиновая зависимость – 80,0%, алкогольная зависимость – 70,0%, игровая зависимость – 60,0%. Это в равной мере относится и к эмоциональной разобщенности с родителями. Этот показатель встречался в 74,4% у больных с героиновой наркоманией, в 60,0% у больных с алкогольной зависимостью и в 50,0% у больных с игровой зависимостью. Синдром детской гиперактивности отмечался в приблизительно равной степени выраженности во всех трех группах. У больных героиновой наркоманией он составил 54,4%, у больных алкогольной зависимостью 42,7%, у больных игровой зависимостью 36,7%. Девиации поведения встречались в 40,0% случаев у больных героиновой зависимостью, в 30,0% – у больных с игровой зависимостью и в 20,0% у пациентов с алкогольной зависимостью. Эти данные согласуются с неоднократно отмеченным фактом о наличии синдрома детской гиперактивности в анамнезе больных с алкогольной зависимостью (В.Д. Москаленко, М.М. Ванюков, 1988). Большинство семей, в которых воспитывались исследованные пациенты, относились к дисфункциональным. Минимальная совокупность факторов дисфункциональности семьи наблюдалась в группе больных с алкогольной зависимостью, а максимальная в группе больных с зависимостью от опиатов. Больные с игровой зависимостью по этому признаку занимают промежуточное положение. Самая большая разница в сравниваемых группах отмечена по фактору сосредоточенности семьи на финансовых символах, где культивировалось высокое значение денег, их приоритет в жизни, возможность решать эмоциональные проблемы с помощью денег, при отсутствии реальной бережливости, планирования. Этот фактор максимально проявил себя в группе больных с игровой зависимостью – в 90,0% случаев. У больных с героиновой наркоманией (25,6%) и у больных с алкогольной зависимостью (10,0%) этот фактор встречался достоверно реже (р<0,05). Анализ преморбидных особенностей характера больных с алкогольной зависимостью показал, что в большем количестве случаев встречались неустойчивые черты – 26,7% (40 пациентов). Часто встречалось преобладание таких черт характера как возбудимые – 14% (21 пациент), истерические – 12,7% (19 пациентов) и психастенические черты характера – 12% (18 пациентов) (таблица 4). Несколько реже диагностировалось преобладание эпилептоидных черт характера – 11,3% (17 человек), астенических – 9,3% (14 человек), шизоидных – 7,3% (11 человек), ананкастных – 6,7% (10 человек). У пациентов с зависимостью от опиоидов отмечалось преобладание неустойчивых и возбудимых черт характера в преморбиде (по 20%, по 18 человек каждого). У 18,9% (17 человек) больных этой группы были истерические преморбидные характерологические особенности (таблица 4). Реже наблюдались такие преморбидные черты характера как астенические – 10,0% (9 человек), ананкастные – 8,9% (8 человек), психастенические – 7,8% (7 человек), эпилептоидные – 7,8% (7 человек), шизоидные – 6,6% (6 человек). Среди пациентов с зависимость от азартных игр в преморбиде преобладали истерические (30,0% – 9 человек) и неустойчивые (26,6% – 8 человек). Возбудимые характерологические особенности встречались в 13,3% случаев (4 человека), психастенические характерологические особенности в 10,0% – 3 человека, ананкастные – 6,7% (2 человека), шизоидные – 6,7% (2 человека), эпилептоидные – 6,7% (2 человека). Таблица 4. ^
Таким образом, у больных с алкогольной зависимостью и с зависимостью от опиатов, среди преморбидных черт характера наиболее часто встречались неустойчивые, возбудимые, истерические и психастенические. У пациентов с зависимостью от азартных игр преобладали истерические и неустойчивые характерологические особенности. Статистически достоверных различий между группами выявлено не было. Кроме того, у больных с игровой зависимостью, наличие черт психического инфантилизма значительно превалировало по отношению к пациентам других групп. ^ Аффективные расстройства в структуре алкогольного и опийного абстинентных синдромов достаточно хорошо описаны как в отечественной, так и зарубежной литературе. Вместе с тем, аффективные расстройства в структуре игрового абстинентного синдрома практически не изучены. В исследовании остановились на изучении игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте у пациентов с алкогольной, героиновой и игровой зависимостью. В научной литературе существует точка зрения, что аффективные расстройства у наркологических больных имеют соматогенное, в частности интоксикационное происхождение, зависят от степени тяжести токсического фактора. Так, В.В. Ковалев (1984) относил аффективные расстройства при алкогольной зависимости к соматопсихическим, интоксикационным. И.В. Бокий (1983) и В.Г. Тресков (1986) одним из вариантов развития аффективной патологии у больных с алкогольной зависимостью выделяли вторичные «нажитые» аффективные нарушения, являющиеся признаками формирующейся токсической энцефалопатии. По M.A. Schuckit (1994) тяжелые тревожные нарушения у больных алкогольной зависимостью возникают вследствие алкогольной интоксикации (цит. по Альтшулер В.Б., 2002). В.Б. Альтшулер (2002) также выделяет «непатологические эмоциональные сдвиги» у больных с алкогольной зависимостью в виде адекватной эмоциональной реакции на неблагоприятную жизненную ситуацию (развал семьи, госпитализация в наркологическую клинику, увольнение с работы и т.д.). Мы изучили аффективные расстройства в абстинентном синдроме у трех групп пациентов. В первых двух группах (у больных с алкогольной зависимостью и больных с героиновой зависимостью) присутствует токсический фактор, и аффективные расстройства представлены широко. В третьей группе – пациенты с нехимической зависимостью (зависимость от азартных игр) – несмотря на отсутствие токсического фактора, аффективные расстройства в абстинентном синдроме столь же выражены. Исследование показало, что в структуре игрового абстинентного синдрома аффективные расстройства проявлялись: сниженным настроением, сопровождающимся моторной и идеаторной заторможенностью, непродолжительными приступами тревоги, нарушением сна, аппетита. Продолжительность острого периода – до двух суток. В 23,3% случаев (7 человек) наблюдался симптом интолерантности: до лечения, даже при наличии денег пациенты не шли отыгрываться. В стационаре на третьи-четвертые сутки игрового абстинентного синдрома возникало состояние напоминающее растерянность – изменчивое, лабильное эмоциональное состояние с переживанием недоумения, беспомощности. К 6-7-му дню лечения это состояние купировалось. У 5-ти пациентов (16,7%) в игровом абстинентном синдроме преобладали дисфория и выраженная тревога, которые у этих больных носили перемежающий характер (одно сменяло другое и наоборот). Общая продолжительность игрового абстинентного синдрома составляла 7-8 дней. Об улучшении состояния свидетельствовали: нормализация темпа мышления и состояния моторики, нормализация сна. Фон настроения до 10-го дня оставался субдепрессивным. Для выявления взаимосвязей между аффективными расстройствами и проявлениями патологического влечения был проведен факторный и корреляционный анализ полученных данных. Из всего спектра аффективных расстройств были выбраны те симптомы-признаки, которые являются облигатными для всех групп пациентов: пониженное настроение, тревога, раздражительность, внутренняя напряженность, эмоциональная лабильность, дисфория. Кроме того включены моторная и идеаторная заторможенность, а также нарушения сна, поскольку они входят в структуру депрессивного синдрома и абстинентного синдрома во всех группах наркологических больных. Факторный анализ выявил тесную взаимосвязь выделенных аффективных расстройств и патологического влечения во всех группах. В алкогольном абстинентном синдроме наибольшая факторная нагрузка приходится на пониженное настроение (0,750), дисфорию (0,710) и тревогу (0,700). В опийном абстинентном синдроме максимум факторной нагрузки определился при пониженном настроении (0,871), тревоге (0,861) и дисфории (0,774). В игровом абстинентном синдроме распределение следующее: пониженное настроение (0,861), тревога (0,773), раздражительность (0,729), внутренняя напряженность (0,722) и эмоциональная лабильность (0,715). Важно подчеркнуть, что как при химической, так и нехимической зависимости выявлена высокая взаимосвязь аффективных расстройств с патологическим влечением. Следующим этапом изучения было выявление корреляционных взаимосвязей между наиболее клинически значимыми признаками аффективных расстройств и патологического влечения в выделенных группах больных. Спектр симптомов-признаков был таким же, как при проведении факторного анализа. Коэффициент корреляции рассчитывался по методу Спирмена, согласно которому степень корреляционной связи до 0,3 – слабая, от 0,3 до 0,6 – средняя и от 0,6 до 1,0 – высокая. В работе учитывалась степень корреляционной связи, достоверная для р<0,05 или 0,01. Установлена прямая корреляционная взаимосвязь между выраженностью патологического влечения и аффективными расстройствами. В алкогольном абстинентном синдроме наиболее высокая степень корреляции выраженности патологического влечения была с пониженным настроением (+0,87), внутренней напряженностью (+0,69), раздражительностью (+0,65) для р<0,05. Для тревоги (+0,79) и дисфории (+0,72) эта связь была еще более достоверна значима (р<0,01). В опийном абстинентном синдроме высокая степень корреляции выраженности патологического влечения к наркотику была с пониженным настроением (+0,79), дисфорией (+0,74), раздражительностью (+0,69) для р<0,05. Для тревоги (+0,76) и внутренней напряженности (+0,72) связь была еще более достоверна значима (р<0,01). В игровом абстинентном синдроме высокая степень корреляции выраженности патологического влечения к игре была с дисфорией (+0,72) для р<0,05. Более достоверна значима (р<0,01) корреляционная связь отмечена для пониженного настроения (+0,87), тревоги (+0,74), внутренней напряженности (+0,72) и раздражительности (+0,65). Выявлена достоверная прямая связь нарушений сна с проявлениями патологического влечения: для уровня значимости р<0,05 в алкогольном абстинентном синдроме, для уровня значимости р<0,01 в опийном и игровом абстинентном синдромах. Корреляционный анализ всех наблюдений (с высокими коэффициентами корреляции 0,42-0,87) подтвердил тесную связь между различными аффективными проявлениями в период обострения патологического влечения. Таким образом, во всех выделенных группах пациентов (с алкогольной зависимостью, с героиновой зависимостью и с игровой зависимостью) в абстинентном синдроме присутствуют аффективные расстройства тесно связанные с патологическим влечением. Важно подчеркнуть, что у больных с зависимостью от азартных игр токсический фактор отсутствует, однако аффективные расстройства представлены не менее ярко. Все вышесказанное подтверждает общность проявлений аффективных расстройств как компонента патологического влечения при зависимостях от психоактивных веществ и азартных игр. ^ Во всех выделенных группах наркологических больных достоверно чаще аффективные расстройства были диагностированы в структуре патологического влечения. При сравнении аффективных расстройств в выделенных группах больных были определенны типы аффективных расстройств в соответствии с ведущими психопатологическими нарушениями: депрессивный, тревожно-депрессивный, тревожный, депрессивно-ипохонрический, дисфорический, астено-депрессивный (таблица 5). Необходимо отметить, что аффективные расстройства отличались атипичностью, размытостью, смешанностью, малой дифференцированностью и структурной нечеткостью, непостоянством, волнообразностью, лабильностью, диссоциацией между объективно выраженными нарушениями и их субъективной оценкой. Эти характеристики ранее выделялись различными исследователями у больных с алкогольной и героиновой зависимостью (Иванец Н.Н., 1988; Рыбакова Т.Г. с соавт., 1988; Ерышев О.Ф., 1987, 1997; Рохлина М.Л., 1999, 2003; Винникова М.А., 2004; Янушкевич М.В., 2004). Подобных исследований у больных с зависимостью от азартных игр не проводилось. Таблица 5. ^
* - р<0,05 Депрессивный тип характеризовался наличием сниженного настроения без выраженной моторной и идеаторной заторможенности. Этот тип достоверно преобладал у пациентов с игровой зависимостью (33,3% случаев), по сравнению с 10,0% у больных алкогольной зависимостью и 7,8% – героиновой зависимостью. У больных игровой зависимостью в большей степени сниженное настроение сопровождалось идеями самообвинения, которые больной позиционировал как чувство вины перед близкими за свое поведение. У больных с алкогольной зависимостью наблюдался выраженный сопутствующий вегетативный компонент (колебания артериального давления, тахикардия, потливость). У больных героиновой зависимостью депрессивный тип аффективных расстройств сопровождался расстройствами сна (трудность засыпания, раннее пробуждение, отсутствие чувства сна). Тревожно-депрессивный тип характеризовался сочетанием тревоги и сниженного настроения. Данный тип в равной степени был выражен у больных с алкогольной зависимостью (20,0%) и героиновой (22,2%). У больных с игровой зависимостью тревожно-депрессивный тип отмечался в 6,7% случаев. Следует отметить, что у больных алкогольной зависимостью и больных игровой зависимостью уровень тревоги в структуре тревожно-депрессивного типа аффективных расстройств был менее выражен, чем у больных с героиновой зависимостью. Тревожный тип наблюдался примерно с одинаковой частотой у всех групп больных. Он несколько преобладал (без статистически значимых различий) у пациентов с алкогольной и героиновой зависимостью (24,7% и 23,3% соответственно), у больных с игровой зависимостью встречался в 20,0% случаев. У больных с героиновой зависимостью тревога сопровождалась ощущением мышечного и суставного дискомфорта. Вместе с тем, у них наблюдалась ипохондрическая симптоматика, выраженность которой напрямую коррелировала с уровнем тревожности и редуцировалась одновременно со снижением тревоги. Тревожная симптоматика усиливалась в вечернее время, сопровождала и обуславливала нарушения сна. Депрессивно-ипохондрический тип преобладал (без статистически значимых различий) у пациентов с игровой зависимостью – 16,7% случаев. У больных с алкогольной и героиновой зависимостью 12,0% и 10,0% соответственно. Ипохондрическая симптоматика в структуре депрессивно-ипохондрического типа носила налет сверхценности вплоть до фиксации на изменениях нормальных физиологических отправлений. При этом больные оставались вялыми и пассивными при достаточно выраженной вербальной активности. Интенсивность проявлений этого типа в большой степени проявлялась у больных с игровой зависимостью. У больных с алкогольной и героиновой зависимостью интенсивность проявлений была одинакова. Дисфорический тип достоверно чаще наблюдался у пациентов с героиновой зависимостью – 26,7%. У больных с алкогольной и игровой зависимостью – 15,3% и 13,3% соответственно. Проявления дисфории было неодинаково в трех группах. У больных с алкогольной зависимостью в структуре дисфории отмечался выраженный тоскливый аффект, больные с героиновой зависимостью демонстрировали яркие вспышки гнева зачастую без внешних видимых на то причин. Больные с игровой зависимостью в большей мере обнаруживали страх за свое будущее с приступами тоскливо-гневливого отчаяния. Астено-депрессивный тип преобладал (без статистически значимых различий) у пациентов с алкогольной зависимостью – 18,0%. У больных с героиновой и игровой зависимостью встречался в 10,0% случаев. У больных с алкогольной зависимостью астено-депрессивный тип имел максимально выраженный, по сравнению с другими группами, астенический компонент, который проявлялся явлениями гипостении (утомляемость, вялость, чувство бессилия). У больных героиновой зависимостью астенические проявления носили характер гиперстении (вспыльчивость, взрывчатость, нетерпеливость, чувство внутреннего напряжения, неспособность сдерживаться). У больных игровой зависимостью отмечались явления раздражительной слабости (клиническую картину в равной мере определяли симптомы раздражения и утомляемости). Таким образом, среди аффективных расстройств, возникающих во всех выделенных группах пациентов, наиболее часто встречались дисфория, тревога, сниженный фон настроения. При анализе соотношения типов аффективных расстройств в структуре патологического влечения с личностными особенностями были обнаружены определенные корреляции. Наиболее выраженная дисфория наблюдалась у пациентов с героиновой наркоманией, несколько «мягче» она проявляет себя у пациентов с алкогольной зависимостью. Минимальны проявления дисфории у пациентов с игровой зависимостью. Выраженность дисфории высоко коррелирует с эпилептоидными и возбудимыми характерологическими особенностями (коэффициенты корреляции +0,73 и +0,71 соответственно, корреляционная взаимосвязь достоверна со степенью р<0,05). В меньшей степени – с неустойчивыми и истерическими (коэффициенты корреляции +0,59 и +0,42 соответственно, корреляционная взаимосвязь достоверна со степенью р<0,01), и минимальна в сочетании с астеническими, психастеническими и шизоидными характерологическими проявлениями (коэффициенты корреляции +0,28, +0,26 и +0,22 соответственно, корреляционная взаимосвязь достоверна со степенью р<0,05). При этом, учитывая сложность самого феномена дисфории, сочетание и проявление составляющих его компонентов, их удельный вес различны. У больных с преобладанием возбудимых и эпилептоидных характерологических особенностей дисфория в большей степени проявлялась гневом с достаточно выраженным оттенком тоскливости. У больных с преобладанием истерических и неустойчивых черт характера ведущим компонентом дисфории являлся страх с конкурентно выраженными проявлениями гнева. У больных с астеническими, психастеническими и шизоидными характерологическими особенностями на переднем плане дисфории выступала тоска с выраженным гневливым страхом. Проявления тревоги не зависели от нозологической принадлежности пациентов, однако, её проявления были различны у больных с различными характерологическими типами. У больных с возбудимыми и эпилептоидными характерологическими особенностями тревога в большей степени сопровождалась раздражительностью с повышенной моторной активностью. У больных с неустойчивыми и истерическими характерологическими проявлениями (с выраженными проявлениями инфантилизма) тревога сопровождалась растерянностью и беспомощностью перед «угрожающим и непонятным миром». Больные с астеническими, психастеническими (ананкастными) и шизоидными проявлениями характера на фоне тревоги демонстрировали неуверенность в себе, нерешительность и пассивность. В отличие от нормального, болезненно измененное настроение, в частности депрессивное, определяется застойными патологическими аффектами. Поэтому внешние воздействия не могут изменить его полярность (знак), а лишь иногда до некоторой степени усилить или ослабить его. При этом больные отмечают, что приятные известия или события меняют настроение к лучшему. Так же как нормальное настроение может быть обусловлено комплексом нескольких эмоций, так и патологическое – несколькими сосуществующими аффектами. Доминирующий аффект определяет характер патологически измененного настроения, но не исключает одновременное наличие других аффектов. Именно по этому, депрессивное настроение включает в себя, помимо аффекта тоски, и аффект тревоги. При значительном преобладании аффекта тоски настроение оценивается как чисто депрессивное, при подавляющем преобладании тревоги – как тревожное. При значительной выраженности обоих аффективных компонентов синдром расценивается как тревожно-депрессивный, а точная квалификация настроения как симптома становится затруднительной. В этих случаях его обычно определяют как депрессивное, а тревогу выделяют как самостоятельный симптом, хотя такое разделение является весьма неточным и условным. Кроме подавленности и тревоги, депрессивное настроение иногда включает аффект гневливости, раздражения. При его значительной выраженности настроение определяется как дистимическое. Психопатологические проявления сниженного настроения были идентичны во всех выделенных группах больных. Различия в клинической картине в большей степени зависели от характерологических особенностей больных. У больных с возбудимыми и эпилептоидными характерологическими особенностями доминирующим аффектом сниженного настроения выступала тревога с выраженными проявлениями гневливости и раздражительности. Свое состояние больные характеризовали как тяжесть на душе, подавленность, беспросветность и т. п. У больных с неустойчивыми и истерическими характерологическими проявлениями доминирующим аффектом сниженного настроения также выступала тревога, но на фоне тоскливой подавленности и опечаленности своим состоянием. У больных с астеническими, психастеническими и шизоидными проявлениями характера доминирующим аффектом сниженного настроения выступала тоска, сопровождающаяся снижением жизненной активности. При этом в высказываниях больных основным лейтмотивом звучал пессимизм. Таким образом, изученные психопатологические феномены аффективных расстройств практически не зависят от нозологической принадлежности пациентов (за исключением степени выраженности дисфории), но довольно четко коррелируют с характерологической принадлежностью пациентов. В этом контексте аффективные расстройства при химической и игровой зависимостях не имеют выраженных отличий. Это подтверждает тезис о том, что аффективные расстройства входят в структуру зависимости, а не являются коморбидными при том или ином виде зависимости. ^ аффективных расстройств в ремиссии. Клиника аффективных расстройств в ремиссии неоднородна и напрямую зависит от формы течения. Нами было выделено два варианта течения аффективных расстройств в ремиссии. Первый вариант – гипотимный. При нем в течение всей ремиссии отмечается несколько сниженный фон настроения с бедностью эмоциональных проявлений. Больные длительное время не работают, поглощены мыслями о своем заболевании, строят планы на будущее, однако, не стремятся их реализовывать. Медленно и с трудом вовлекаются в социально активную жизнь. Второй вариант – гипертимный. Он характеризуется тем, что на протяжении ремиссии наблюдается оптимистический фон настроения, яркость эмоций, высокая работоспособность, жизнь «впрок и про запас», наличие реальных достижений во всех сферах жизнедеятельности (таблица 6). При этом варианте во время обострения патологического влечения наблюдается снижение критики к заболеванию, некоторая переоценка своих возможностей, ощущение полного физического и психического здоровья, беспечность. Пациенты перестают приходить на консультации по поводу поддерживающего лечения, прекращают прием психофармакотерапии, ссылаясь на «занятость», «хорошее самочувствие» и многие другие «объективные» причины. Таблица 6. ^ (по форме течения)
При указанных вариантах клинические проявления аффективных расстройств не являлись чем то застывшим и однообразным. Течение аффективных проявлений внутри каждого из них имело свою динамику. Для обоих типов были характерны субварианты: непрерывный, волнообразный, приступообразный, убывающий, пиковый, нарастающий. Отмечено, что гипотимный вариант достоверно чаще (р<0,05) встречался у больных с зависимостью от азартных игр, по сравнению с больными алкогольной зависимостью и зависимостью от опиатов. Гипертимный вариант аффективных расстройств в ремиссии достоверно чаще (р<0,01) встречался у больных с алкогольной зависимостью, по сравнению с больными игровой и опиатной зависимостями. Таблица 7. ^ (по характеру актуализации аффективного компонента ПВ)
По характеру актуализации аффективного компонента патологического влечения в ремиссии также выделено два варианта (таблица 7). Первый вариант – реактивный. Он характеризуется тем, что в ответ на стрессовые ситуации появляются аффективные нарушения в виде подавленности, сниженного настроения, тревоги, нарушения сна и аппетита. Указанные аффективные расстройства, как правило, не приводят к рецидиву. Обострение патологического влечения возникает лишь в случае, если тревога усиливается и достигает значительной степени выраженности. Второй вариант – аутохтонный. Он характеризуется спонтанно, без внешних видимых причин, возникающими периодами сниженного настроения со злобностью, раздражительностью, гневливостью. Актуализация патологического влечения происходит в случае нарастания и преобладания явлений дисфории, что приводит к рецидиву заболевания. Кроме того, у части больных мы отмечали сочетание обоих вариантов актуализации аффективных расстройств патологического влечения в ремиссии. У больных с алкогольной зависимостью оба варианта актуализации патологического влечения с преобладанием аффективного компонента отмечались с равной степенью выраженности: реактивный – 42,7%, аутохтонный – 57,3%. У больных с опийной и игровой зависимостью картина идентичная. Реактивный вариант отмечался в 74,4% случаев у больных с героиновой зависимостью и в 70,0% случаев у больных с игровой зависимостью. Аутохтонный вариант соответственно в 25,6% и 30,0% случаев. Достоверных отличий в группах выявлено не было. Таким образом, в ремиссии аффективные расстройства могут предшествовать актуализации патологического влечения, входить в структуру патологического влечения или существовать обособленно от патологического влечения. Достоверно чаще предшествующие аффективные нарушения переходили в актуализацию патологического влечения, срыв/рецидив при преобладании тревоги и/или дисфории. Следовательно, более специфичны для обострения патологического влечения и развития рецидива тревога и дисфория, так как собственно субдепрессивные проявления достоверно реже предшествовали актуализации патологического влечения, рецидиву. ^ При разработке общих подходов к психофармакотерапии аффективных расстройств мы руководствовались современной концепцией терапии наркологических заболеваний, принятой в нашей стране. Использование психофармакотерапии при лечении наркологических больных направлено на подавление стержневого звена синдрома зависимости – патологического влечения. Обострения патологического влечения, сопровождающиеся аффективными нарушениями, являются основной причиной неблагоприятного течения наркологического заболевания. С учетом изученных особенностей и выявленных закономерностей аффективных расстройств, были разработаны общие подходы к психофармакотерапии наркологических пациентов с различными вариантами аффективных расстройств на всех этапах заболевания.
На этом этапе у пациентов с алкогольной и героиновой зависимостью оправдана «выжидательная» тактика в отношении аффективных нарушений в структуре патологического влечения. В большей степени это связано с тем, что имеется ограничение в применении психотропных препаратов в абстинентном синдроме из-за возможности развития тяжелых осложнений (холинолитического делирия), кардиотоксического действия многих психотропных препаратов. Допускается применение антиконвульсантов с нормотимическим эффектом. У больных с зависимостью от азартных игр тактика иная. В связи с выраженными аффективными расстройствами в абстинентном синдроме и отсутствием интоксикации психоактивными веществами, необходимо назначать препараты, действующие на аффективные расстройства с первого дня игрового абстинентного синдрома.
После купирования абстинентного синдрома тактика лечения должна быть направлена на подбор психотропных препаратов, влияющих на аффективные расстройства в структуре патологического влечения. Наряду с антидепрессантами, для снятия остроты и выраженности патологического влечения во всех группах пациентов применялись нейролептики, поскольку, помимо аффективного, в той или иной степени выраженности отмечались и идеаторный, и поведенческий компоненты. Таким образом, назначение нейролептиков носило полинаправленный характер. У больных с зависимостью от опиатов в 100% случаев приходилось комбинировать антидепрессанты с нейролептиками для купирования патологического влечения с преобладанием аффективных расстройств. У больных с алкогольной зависимостью в 46,7% (70 пациентов) случаев в схему лечения добавлялись нейролептики, но в меньших дозах и более коротким курсом, по сравнению с больными с зависимостью от опиатов. Пациентам с зависимостью от азартных игр в 60% (18 человек) случаев в схему лечения к антидепрессантам добавлялись нейролептики.
В соответствии с выделенными типами аффективных расстройств в ремиссии проводилась дальнейшая психофармакотерапия, направленная на предотвращение рецидивов заболевания, обусловленных аффективной симптоматикой, и профилактику обострений патологического влечения. Удельный вес антидепрессантов на различных этапах заболевания (постабстинентное состояние, становление ремиссии, ремиссия) не менялся, а удельный вес нейролептиков уменьшался с нарастанием длительности ремиссии и терапевтического воздействия. В схему включались дисульфирам содержащие препараты для больных с алкогольной зависимостью и блокаторы опиатных рецепторов для больных с опийной и игровой зависимостью. Учитывая полиморфизм проявлений аффективных расстройств в структуре патологического влечения у разных групп наркологических больных, а также различное сочетание этих расстройств с идеаторными и поведенческими нарушениями, необходим тщательный максимально индивидуализированный подбор психотропных препаратов с предварительным проведением детального психопатологический анализа. ^ В настоящее время в наркологической практике достаточно большой арсенал психотропных препаратов, обладающих выраженным влиянием на патологическое влечение с преобладанием аффективных расстройств. В результате сравнительных исследований было выявлено, что при одних и тех же вариантах клинических состояний несколько психотропных препаратов обладают примерно одинаковой эффективностью и безопасностью. В таких случаях для выбора наиболее адекватной терапии Всемирной организацией здравоохранения рекомендуется проводить фармакоэкономический анализ. Фармакоэкономический анализ проводился в два этапа: 1) клинический анализ с выделением наиболее эффективных и безопасных препаратов и расчет прогностических затрат на медикаментозное лечение больных; 2) анализ «затраты-эффективность». Определены наиболее приемлемые, с экономической точки зрения, варианты терапии, которые характеризуются меньшими затратами на единицу эффективности. Для терапии патологического влечения к алкоголю это миансерин и миртазапин; патологического влечения к наркотику – миртазапин; патологического влечения к азартным играм – эсциталопрам. ^ Психотерапевтическое лечение проводилось в соответствии с концепцией Трансакционного Анализа – системы психотерапии для личностного роста и личностных изменений (Ware P., 1983; Joines V., 1986; Hoyt M., 1989) и интегративной психотерапии (Erskine R.G., 1997). Проведение психотерапевтического лечения не ограничивалось несколькими сеансами. Временной континуум определялся, исходя из индивидуальной необходимости с учетом внутриличностного темпа каждого конкретного пациента. Психотерапевтическое лечение начиналось с момента первого контакта с пациентом, в большинстве случаев продолжалось в течение нескольких месяцев, иногда более года. Групповая психотерапия проводилась после купирования абстинентного синдрома. Нами разработаны следующие принципы построения психотерапевтических программ для наркологических больных:
Нами предложены следующие принципы оценки эффективности психотерапии:
Принципы построения психотерапевтических программ, выделенные в настоящем исследовании, подходят для большинства категорий наркологических больных. При составлении этапов психотерапевтической помощи, определении целей и задач, критериев эффективности психотерапии, в обязательном порядке учитывалось наличие и уровень аффективных расстройств у исследованных больных. Всем пациентам проводилось психотерапевтическое лечение в соответствие со следующими этапами психотерапевтической программы.
Первые два этапа осуществлялись в стационаре в течение 1-1,5 месяцев. Третий и четвертый этапы последовательно в амбулаторных условиях. Их длительность зависела от внутриличностного темпа каждого конкретного пациента. Вместе с этим психотерапевтическая работа в отдельных случаях не исключала проработку всех четырех этапов в условиях стационара. Согласно предложенной схеме, проведен анализ эффективности психотерапии в комплексном лечении. У 73% пациентов с алкогольной зависимостью, у 22% с героиновой зависимостью, у 60% с игровой зависимостью, прошедших курс психотерапии (минимум 1-й и 2-й этап) в комплексе с медикаментозным лечением, имели место устойчивые ремиссии в течение 12 месяцев. У пациентов отмечались следующие положительные эффекты: повышение стрессоустойчивости, улучшение семейных отношений и социального функционирования, причем большинство связывали этот эффект с прохождением курса психотерапии. Кроме того, проведение психотерапии способствовало повышению комплаенса при медикаментозном лечении. Те пациенты, которые прошли даже первые два этапа психотерапевтической программы, принимали поддерживающую медикаментозную терапию в течение 12 месяцев после выписки из стационара. Одним из важных критериев успешности проводимой терапии является факт, остается или нет пациент в лечебной программе. Даже если у больного есть срывы или рецидивы заболевания, но при этом он продолжает обращаться за специализированной помощью, качество его жизни улучшается, повышается вероятность формирования ремиссии. В связи с этим, был проведен количественный и качественный анализ рецидивов за годовой период наблюдения у изученных нами пациентов. Максимальное количество рецидивов заболевания у пациентов с алкогольной зависимостью наблюдалось на шестом месяце воздержания от алкоголя (р < 0,05 ), в этот же период больше половины из этих больных покинули программу, отказались от лечения (см. рисунок 1). С увеличением времени пребывания в лечебной программе (9 месяцев и более), уменьшалось количество рецидивов. Также уменьшалось и количество пациентов, которые в случае рецидива не обращаются за лечением. Рисунок 1. ^ Р  ецидивы у пациентов с алкогольной зависимостью* Статистически достоверная разница, по сравнению с 3 месяцем – (* р< 0,05 )    – рецидив заболевания – пациенты, которые остались в программе лечения – пациенты, которые выбыли из программы леченияНа рисунке 2 представлена динамика рецидивов у больных с героиновой зависимостью. В этой группе пациентов достоверно чаще рецидив заболевания наступал в первые три месяца воздержания от наркотика, но выходили из лечебной программы пациенты чаще на шестом месяце поддерживающей терапии. Рисунок 2. Рецидивы у пациентов с героиновой зависимостью  * Статистически достоверная разница, по сравнению с 6 месяцем – (* р< 0,05 )  – рецидив заболевания – пациенты, которые остались в программе лечения – пациенты, которые выбыли из программы леченияВ группе пациентов с игровой зависимостью данные представлены не полностью, так как эту группу удалось проследить до 9 месяца нахождения в лечебной программе. Максимальное количество рецидивов заболевания у пациентов с игровой зависимостью наблюдалось на шестом месяце. Процентное соотношение пациентов, покинувших программу лечения, было одинаковым как после трех, так и после шести месяцев ремиссии. Достоверных отличий выявлено не было. С увеличением времени пребывания в программе лечения (9 месяцев), уменьшалось количество рецидивов (рисунок 3). Также уменьшалось и количество пациентов, которые в случае рецидива не обращались за лечением. Рисунок 3. ^ Р  ецидивы у пациентов с игровой зависимостью– рецидив заболевания – пациенты, которые остались в программе лечения – пациенты, которые выбыли из программы леченияВ соответствии с разработанными принципами оценки эффективности психотерапии проведен анализ нежелательных эффектов в ходе психотерапевтического вмешательства с возможными путями их коррекции. В случае возникновения нежелательных явлений в ходе психотерапии пересматривалась степень решенности предыдущих задач. Ранний переход к очередному этапу, нерешенность психотерапевтических задач при таком переходе приводил к усугублению внутри- и межличностных конфликтов, срыву, рецидиву, и даже в некоторых случаях выходу из лечебной программы. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям