Александров А. А. Александров, Артур Александрович. Современная психотерапия. Курс лекций спб.: "Академический проект", 1997 335 с
|
|
Скачать 5.14 Mb.
|
|
Цели когнитивной терапии Теория когнитивной терапии Основные стратегии когнитивной терапии Когнитивные техники Поведенческие техники |
КОГНИТИВНАЯ МОДЕЛЬ ПАРАНОИДНЫХ СОСТОЯНИЙ. Параноидный индивид приписывает другим людям предубедительное отношение к себе. Другие люди преднамеренно оскорбляют, вмешиваются, критикуют. В отличие от депрессивных пациентов, которые считают, что предполагаемые оскорбления или отвержение справедливы, паранодные пациенты считают, что другие третируют их несправедливо. В отличие от депрессивных, параноидные пациенты не отличаются низкой самооценкой. Они больше озабочены несправедливостью предполагаемых нападок и вторжений, чем действительными потерями. КОГНИТИВНАЯ МОДЕЛЬ ОБСЕССИЙ И КОМПУЛЬСИЙ. Пациенты с обсессиями подвергают сомнению ситуации, которые большинством людей считаются безопасным. Сомнение обычно касается ситуаций, которые являются потенциально опасными. Обсессивные пациенты постоянно сомневаются, совершили ли они действие, необходимое для безопасности (например, выключили ли газовую печь или закрыли ли на ночь дверь). Они могут бояться заражения микробами,и никакое разубеждение не устраняет страха. Главная их черта - чувство ответственности и убеждение, что они ответственны за совершение действия, которое может повредить им и их близким. Компульсивные пациенты предпринимают попытки уменьшить чрезмерные сомнения, выполняя ритуалы, предназначенные для нейтрализации и предупреждения несчастья. Компульсивное мытье рук, например, основывается на убеждении пациента, что он не устранил всю грязь со своего тела. КОГНИТИВНАЯ МОДЕЛЬ ИСТЕРИИ. При истерии пациент убежден, что у него имеется соматическое расстройство. Так как воображаемое расстройство не смертельно, он склонен принимать его без особой тревоги. Пациенты, страдающие фобией, по существу являются "сенсорными фантастами", то есть они воображают себе какую-нибудь болезнь, а затем испытывают сенсорное ощущение как доказательство, подтверждающее наличие этой болезни. Пациент, как правило, ощущает сенсорные и моторные аномалии, которые соответствуют его ошибочному представлению об органической патологии. КОГНИТИВНАЯ МОДЕЛЬ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ. Нервная анорексия и булимия представляют констелляции дезадаптивных убеждений, которые вращаются вокруг одного центрального предположения: "Вес и форма моего тела определяют мою ценность и мою социальную приемлемость". Вокруг этого предположения вращаются такие убеждения, как: "Я буду безобразна, если буду больше весить", "Единственная вещь в моей жизни, которую я могу контролировать,- это мой вес" и "Если я не буду голодать, я начну полнеть - а это катастрофа!". Пациенты с анорексией обнаруживают типичное искажение в переработке информации. Они неправильно интерпретируют симптомы наполнения желудка после приема пищи как признаки того, что они полнеют. Кроме того, они неправильно воспринимают свой образ в зеркале или на фотографии как более объемный, чем есть на самом деле. Когнитивные искажения - это систематические ошибки в суждениях. Они очевидны при психологическом дисстрессе. 1.ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ. Это склонность интерпретировать события в аспекте личных значений. Процесс персонализации лучше всего проиллюстрировать на крайних примерах, касающихся пациентов-психотиков. Пациент, страдающий параноидной шизофренией, считал, что образы, которые он видит на телевизионном экране, непосредственно с ним разговаривают,и он им отвечал. Депрессивный психотик, услышав об эпидемии в далекой стране, начал упрекать себя в том, что вызвал ее. Женщина, страдающая манией, была убеждена, выходя на улицу, что все прохожие мужчины в нее влюблены. Пациенты-психотики постоянно трактуют события, с ними совершенно не связанные, так, словно сами вызвали эти события или словно события направлены против них лично. Более мягкие формы персонализации обнаруживаются у невротических пациентов. У них наблюдается склонность к переоценке степени, в которой события связаны с ними. Они также чрезмерно поглощены личными значениями отдельных происшествий. Депрессивный невротик, увидев хмурый взгляд прохожего, думает:" Он чувствует ко мне отвращение". Хотя и может оказаться, что в данном случае мнение пациента является верным, ошибка его заключается в представлении, что любая гримаса, замеченная им у окружающих, свидетельствует об отвращении к нему. Он переоценивает как частоту, так и степень отрицательных чувств, которые вызывает у других людей. 2. ДИХОТОМИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ. Пациент-невротик склонен мыслить крайностями в ситуациях, бьющих его по чувствительным местам, например, по самооценке при депрессии, по вероятности подвергнуться опасности при тревожном неврозе. События обозначаются как черные или белые, хорошие или плохие, прекрасные или ужасные. Такое свойство было названо "дихотомическим мышлением" или "биполярным мышлением". Например, молодой человек пристально изучил практически каждого, с кем вступал в контакт - продавца в магазине, прохожего на улице, - чтобы выяснить, склонны ли его принимать или отвергать. Он не мог настроить свою оценку так, чтобы она включала в себя нейтральность или тонкие переходы типа:" в какой-то мере приемлем", "в какой-то мере неприемлем". Нейтральность (безразличие) говорила о неприемлемости и приводила его в уныние; улыбка означала полную приемлемость и вызывала эйфорию. 3. ВЫБОРОЧНОЕ АБСТРАГИРОВАНИЕ ( ИЗВЛЕЧЕНИЕ). Это концептуализация ситуации на основе детали, извлеченной из контекста, при игнорировании другой информации. Например, на шумной вечеринке парень начинает ревновать свою девушку, которая склонила голову к другому, чтобы лучше его расслышать. 4. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ УМОЗАКЛЮЧЕНИЯ. Бездоказательные или даже противоречащие очевидным фактам умозаключения. Примером может служить работающая мать, которая в конце тяжелого дня заключает:" Я ужасная мать!" 5. СВЕРХГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ. Это неоправданное обобщение на основании единичного случая. Например, ребенок делает единственную ошибку, но думает:"Я все делаю неправильно!" Или женщина заключает после обескураживающего свидания: "Все мужчины одинаковы. Меня всегда будут отвергать". 6. ПРЕУВЕЛИЧЕНИЯ ("КАТАСТРОФИЗАЦИЯ"). Катастрофизация - это преувеличение последствий каких-либо событий. Примерами могут служить такие предположения пациентов:" Будет ужасно, если кто-то будет плохого мнения обо мне", " Если я буду нервничать на экзамене, это будет ужасно!". ^ Целями когнитивной терапии являются: исправление ошибочной переработки информации и помощь пациентам в модификации убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и эмоции. Для опровержения этих дисфункциональных убеждений и содействия более реалистичному адаптивному мышлению используются когнитивные и поведенческие методы. Когнитивная терапия вначале нацелена на снятие симптома, включая проблемное поведение и логические искажения, но ее конечной целью является устранение систематических предубеждений в мышлении. Когнитивная терапия рассматривает убеждения пациента как гипотезы, которые можно проверить с помощью поведенеского эксперимента. (Поведенческий эксперимент - это проверка искаженных убеждений или страхов в ситуациях реальной жизни). Когнитивный терапевт не говорит пациенту, что его убеждения иррациональны или неправильны или что ему необходимо принять убеждения терапевта. Вместо этого терапевт задает вопросы для извлечения информации о значении, функции и последствиях убеждений пациента. В конце концов пациент решает, отвергать, модифицировать или сохранять ему свои убеждения, предварительно осознав их эмоциональные и поведенческие последствия. ^ В терапевтическом изменении взаимодействуют когнитивный, эмоциональный и поведенческий каналы, однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в вызывании и поддержании терапевтических изменений. Когнитивные изменения происходят на трех уровнях: 1) в произвольном мышлении, 2) в непрерывном,или автоматическом, мышлении, 3) в предположениях (убеждениях). Каждый уровень отличается от предыдущего своей доступностью для анализа и стабильностью. Наиболее доступны для анализа и наиболее стабильны - произвольные мысли, потому что их можно вызвать по желанию и они временны. На следующем уровне - автоматические мысли, которые появляются спонтанно и предшествуют эмоциональным и поведенческим реакциям. Эти автоматические мысли более стабильны и менее доступны, чем произвольные мысли, но можно научить пациентов распознавать их и контролировать. Автоматические мысли возникают на основе предположений (убеждений), которые составляют третий уровень. Убеждения могут быть очень стабильными или не осознаваться пациентами. Терапия стремится к идентификация этих предположений и противодействию их эффектам. Рассмотрим подробнее автоматические мысли и лежащие в их основе предположения (убеждения). АВТОМАТИЧЕСКИЕ МЫСЛИ - это мысли, которые появляются спонтанно и приводятся в движение обстоятельствами. Эти мысли выступают между событием или стимулом и эмоциональными и поведенческими реакциями индивида. Бек приводит следующий пример из клинической практики. Женщина, вышедшая на улицу, неожиданно осознает, что оказалась в трех кварталах от дома, и ей сразу же становится плохо. Различные школы психотерапии по-разному объясняют эту загадочную реакцию. Писхоанализ, например, объясняет слабость, которую испытывает женщина, удалившись от дома, с позиции подсознательного значения: нахождение на улице пробуждает подавленное желание, вроде желания быть соблазненной или изнасилованной. Это желание порождает тревогу из-за связанного с ним запрета. Бихевиористы, применяя условно-рефлекторную модель эмоций для объяснения тревоги, приведут причины другого рода. Они предложат, что некогда в своей жизни женщина столкнулась с действительно опасной ситуацией, отдалившись от дома. У нее возник условный рефлекс реагировать на безобидный раздражитель на том же уровне тревоги, который бы у нее появился перед лицом настоящей опасности. Когнитивный подход предлагает иную трактовку. У человека между возбуждающим событием и эмоциональными последствиями мелькает ряд мыслей. Если пациентка в нашем примере в силах заполнить разрыв между возбуждающим событием и эмоциональной реакцией, то загадка этой реакции становится понятной. Непосредственно до возникновения тревоги перед женщиной прошла следующая вереница мыслей:" Я далеко отошла от дома. Если теперь со мной что-нибудь случится, я не доберусь до дома, где мне смогут оказать помощь. Если я упаду здесь на улице, люди просто пройдут мимо - они меня не знают. Никто мне не поможет." Цепь рассуждений, ведущих к тревоге, включила ряд мыслей об опасности. Пациенты не осознают полностью этих автоматических мыслей. До тех пор пока пациента не научат сосредоточиваться на автоматических мыслях, они по большей части проскальзывают незамеченными. Автоматические мысли, о которых сообщают пациенты, имеют ряд общих характеристик. Они конкретны и раздельны. Они возникают в стенографическом виде. Кроме того, они не являются результатом обдумывания, рассуждения или рефлексии. Здесь отсутствует логическая последовательность этапов как при мышлении, ориентированном на цель, или при решении задачи. Мысли просто "приходят", словно рефлекторно. Они относительно автономны, то есть пациент не прилагает усилий, чтобы их вызвать, и их сложно "выключить", особенно в тяжелых случаях. Автоматические мысли воспринимаются как правдоподобные. Пациенты воспринимают их как бесспорные, не проверяя их логичности или реалистичности. Несомненно, что многие из этих мыслей реалистичны. Однако пациент часто склонен верить в нереалистичные мысли, даже если сделал вывод об их необоснованности при обсуждении с терапевтом. Сколько раз внешний опыт опровергал эти мысли - значения не имеет, они непрерывно возникают у пациента вплоть до его выздоровления. ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ ИЛИ УБЕЖДЕНИЯ. Автоматические мысли, как отмечалось, возникают на основе предложений или убеждений. Бек называет эти когниции также "правилами". В качестве синонимов он употребляет также такие определения, как "позиции", "идеи", "концепции" и "конструкции". Некоторые убеждения людей носят дисфункциональный характер. Вот пример позиции, которой придерживаются многие люди:" Я никогда не буду счастливыми, если не стану знаменитым". Люди, которые подчиняются этому правилу, постоянно находятся в действии: стремятся к престижу, популярности, власти. Рабское следование этому правилу служит помехой для других целей, вроде разумной, здоровой, спокойной жизни, сохранения приятных отношений с другими людьми. Некоторые люди впадают в депрессию, делая акцент на этих правилах. Последовательность такова: сначала человек считает, что не приближается к какой-то призрачной цели, например к славе. Из этого следует ряд выводов: "Раз я не стал знаменитым, значит, потерпел неудачу...я не добился единственной вещи, которая по-настоящему что-то стоит... я неудачник... продолжать бессмысленно. С таким же успехом можно покончить собой." Но если пациент проверит начальную посылку, то заметит, что не принял во внимание другие виды удовлетворения, кроме славы. Он также начнет понимать, насколько он себя повредил, определяя свое счастье на языке славы. Также уязвимы в отношении депрессии и люди, которые определяют свое счастье исключительно в аспекте любви со стороны отдельного человека или группы людей. Бек перечисляет некоторые из позиций, предрасполагающих человека к чрезмерной печали или депрессии: 1. Для того чтобы быть счастливым, меня должны всегда и все принимать (я должна вызывать любовь и восхищение). 2. Для того чтобы быть счастливым, мне необходимо достигнуть успехов в любом своем предприятии. 3. Если я не на вершине значит, я провалился. 4. Прекрасно быть полулярным, знаменитым, богатым: ужасно быть непопулярным, посредственным. 5. Если я совершаю ошибку, значит, я неспособный человек. 6. Мое значение как человека зависит от того, что другие думают обо мне. 7. Я не могу жить без любви. Если моя жена (возлюбленная, родители, дети) не любят меня, то я ничего не стою. 8. Если кто-то не согласен со мной, то я ничего не стою. 9. Если я не воспользуюсь любой возможностью продвинуться, я об этом пожалею. Правила (убеждения), подобные перечисленным, с большой вероятностью приведут к страданию. Человек не может всегда вызывать любовь у всех своих знакомых. Уровень любви и приятия испытывает значительные колебания, однако правила сформулированы таким образом, что любое уменьшение любви рассматривается как неприятие. С приведенными убеждениями связан другой подобный ряд правил, названный Хорни "тиранией долженствования". Понятия "должен" и "не должен" обладают эксплуататорскими свойствами и имеют много общего с концепцией "сверх-Я" у Фрейда. Некоторые распространенные долженствования таковы: 1. Я должен быть самым великим по благородству, достоинству, храбрости, самоотверженности. 2. Я должен быть самым лучшим любовником, другом, родителем, учителем, учеником, супругом. 3. Я должен быть в силах хладнокровно перенести любое испытание. 4. Я должен уметь найти быстрое решение любой проблемы. 5. Я не должен никогда испытывать тревогу; я должен быть всегда счастливым и безмятежным. 6. Я должен все знать, понимать и предвидеть. 7. Я должен всегда быть искренним; я должен всегда управлять своими чувствами. 8. Я должен отстаивать свое достоинства; я никогда не должен причинять вред окружающим. 9. Я никогда не должен уставать или болеть. 10. Я всегда должен быть максимально продуктивным. ^ Бек формулирует три основные концепции когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие. ЭМПИРИЗМ СОТРУДНИЧЕСТВА заключается в том, что терапевт и пациент являются сотрудниками в исследовании факторов, которые подкрепляют или опровергают когниции пациента. Как и при научном исследовании, интерпретации или предположения рассматриваются как гипотезы, нуждающиеся в проверке. Эмпирические доказательства используются для определения того, служат ли данные когниции какой-либо полезной цели. Исходные умозаключения подвергаются логическому анализу. Мышление, основанное на предубеждениях, становится очевидным для пациента, когда он осознает альтернативные источники информации. Этот процесс является партнерским между пациентом и терапевтом. СОКРАТОВСКИЙ ДИАЛОГ. Беседа является главным терапевтическим инструментом в когнитивной терапии, при этом широко используется сократовской тип диалога. Терапевт тщательно составляет вопросы для обеспечивания нового научения. Цели этих вопросов сводятся к следующему: а) прояснить или определить проблемы; б) помочь пациенту индентифицировать мысли,образы, предположения; в) изучить значения событий для пациента; г)оценить последствия поддержания неадаптированных мыслей и поведения. Напомним, что сущность сократовского диалога состоит в том, что пациент приходит к логическим заключениям на основе вопросов, которые ставит терапевт. Вопросы не используются для того, чтобы поймать пациента в ловушку, подвести его к неизбежному выводу: они ставятся так, чтобы пациент мог посмотреть на свои предположения объективно, не прибегая к защите. НАПРАВЛЯЕМОЕ (ТЕРАПЕВТОМ) ОТКРЫТИЕ. Посредством направляемого открытия пациент модифицирует неадаптивные убеждения и предположения. Терапевт служит "проводником": он проясняет проблемное поведение и логические ошибки, создавая новый опыт посредством поведенческих экспериментов. Этот опыт ведет к приобретению новых умений и взглядов. С помощью когнитивных и поведенческих методов пациент открывает адаптивные способы мышления и поведения. Пациент научается исправлять ошибочную когнитивную переработку информации, так что в конце концов он становится независимым от терапевта. Направляемое открытие подразумевает, что терапевт не призывает пациента принять новый набор убеждений: терапевт поощряет пациента использовать информацию, факты и возможности для формирования реалистического взгляда. ЛЕЧЕНИЕ Когнитивная терапия предназначена для того, чтобы научить пациентов: а) контролировать дисфункциональные (иррациональные) автоматические мысли; б) осознавать связи между когнициями, аффектами и поведением; в) изучать аргументы за и против дисфункциональных автоматических мыслей; г) заменять дисфункциональные автоматические мысли на более реалистические интерпретации; д) идентифицировать и изменять убеждения, которые предрасполагают к искажению опыта. Для решения этих задач в когнитивной терапии используются когнитивные и поведенческие техники. ^ Когнитивные техники используются, во-первых, для идентификации автоматических мыслей и анализа логики этих мыслей, во-вторых, для идентификации неадаптивных предположений (убеждений) и исследования их обоснованности. ЗАПОЛНЕНИЕ ПУСТОТЫ. Для идентификации автоматических мыслей применяется метод под названием "заполнение пустоты". Эта процедура объясняется пациенту с помощью последовательности "А,В,С". "А"- это возбуждающее средство, "С"- это чрезмерная, неадекватная "условная реакция", "В" – это пустота в сознании пациента, которая при заполнении ее самим пациентом служит мостом между "А" и "С". Терапевтической задачей становится заполнение пустоты через элементы системы убеждений пациента. Например, один пациент описал последовательность: "А" - встречу со старым другом и "С" - печаль. Далее пациент сумел постепенно восстановить событие и вспомнить мысли, которые возникли в промежутке. Встреча со старым другом вывела такую цепочку мыслей ("В"):" Если я поздороваюсь с ним, он, возможно, меня не вспомнит...Прошло столько времени, у нас нет ничего общего... Он может осадить меня...Встреча не будет похожа на былое". Эти мысли вызвали чувство печали. Метод заполнения пустоты может оказать большую помощь пациентам, расстройство у которых выражается в чрезмерном чувстве стыда, тревоги, гнева или печали в межличностных ситуациях. Например, один студент избегал общественных собраний из-за необъяснимого чувства стыда, тревоги и печали. После обучения распознаванию и записи своих когниций, он сообщил, что в социальных ситуациях у него возникают такие мысли: "Никто не захочет со мной разговаривать...все думают, что я выгляжу жалким... я просто не приспособлен к обществу". После этих мыслей у него появились униженность, чувство тревоги и печали и возникло сильное желание убежать. Когнитивная сфера включает помимо мыслей образы. Некоторым пациентам легче сообщать о живых образах, чем о мыслях. Так часто бывает с тревожными пациентами. В одном исследовании было показано, что 90 % тревожных пациентов сообщали о зрительных образах, предшествующих тревожному эпизоду. Женщина, боявшаяся ходить в одиночестве ,видела картину сердечного приступа, смерти на улице, после чего испытывала острую тревогу. Другая женщина, ощущавшая волну тревоги при переезде через мост, признала, что тревоги предшествовали картинные образы вылетающей за перила машины. Сбор информации об образах, следовательно, является еще одним способом понимания концептуальных систем. Автоматические мысли проверяются с помощью прямого доказательства или логического анализа. Доказательство можно получить из прошлых или настоящих обстоятельств, но оно должно быть очень близко фактам. Доказательства могут быть также получены из результатов поведенческих экспериментов. Такие эксперименты дают возможность пациенту опровергнуть прежнее убеждение. Например, если человек убежден в том, что не может вступать в контакты с другими людьми, то он может попытаться заговорить с малознакомыми ему людьми. Эмпирическая природа поведенческих экспериментов дает возможность пациентам мыслить более объективно. Исследование мыслей пациента может вести к когнитивному изменению. Беседа может открыть логическую непоследовательность, противоречивость и другие ошибки в мышлении. Идентификация и категоризация когнитивных искажений сами по себе полезны, так как пациенты обнаруживают ошибки, которые они затем могут исправить. Когнитивные техники, как уже указывалось, используются также для идентификации и исследования неадаптивных предположений (убеждений),которые обычно намного менее доступны пациентам, чем автоматические мысли. Лишь некоторые пациенты способны сформулировать свои убеждения, большинство же испытывает затруднение. Убеждения служат темами для автоматических мыслей. Терапевт может предложить пациенту извлечь правила, лежащие в основе его автоматических мыслей. Терапевт может также сделать гипотезу на основании этих данных и представить свои предположения пациенту для подтверждения. Пациенты имеют право не соглашаться с терапевтом и находить более точные формулировки своих убеждений. Если предположения (убеждение) идентифицировано, то оно открыто для модификации. Это осуществляется несколькими способами: а) спросить у пациента, является ли убеждение разумным; б)попросить пациента привести доводы за и против сохранения этого убеждения; в) предоставить доказательства, факты, противоречащие этому убеждению, то есть опровергнуть его. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ КОГНИТИВНЫЕ ТЕХНИКИ включают декатастрофизацию, реатрибуцию, переформулирование и децентрализацию. ДЕКАТАСТРОФИЗАЦИЯ. Мы уже говорили, что катастрофизация - это преувеличение последствий негативных событий. Большинство проблем у пациентов возникает в контексте межличностных отношений. Наиболее распространенным предубеждением тревожных людей является следующее: "Ужасно, если кто-то будет плохого мнения обо мне". Пациенты обычно больше всего боятся низкой оценки со стороны сверстников, соучеников, сотрудников или друзей. Однако многие пациенты еще больше боятся перспективы показаться смешными незнакомым людям. Они с тревогой предчувствуют реакции со стороны продавца в магазине, официантов, таксистов, пассажиров автобуса или прохожих на улице. Человека может страшить ситуация, при которой он окажется, по его мнению, уязвимым перед критикой других людей. Он чувствителен к ситуациям, в которых способен проявить некую слабость или совершить промах. Он часто боится неодобрения за то, что не похож на других. У пациента существует смутное представления о том, что отрицание или критика каким-то образом наносят ущерб его "Я-образу". Декатастрофизация - или, как ее еще называют, техника "что если"- предназначена для исследования действительных, фактических событий и последствий, которые в представлении пациента наносят ему психологический ущерб и вызывают чувство тревоги. Эта техника помогает пациентам подготовиться к последствиям, сопряженным со страхом. Она полезна для уменьшения избегания. Бек приводит следующий пример использования "декатастрофизации" у студента, который становился заторможенным в различных ситуациях, требующих отстаивания своего "Я": Например, спросить дорогу у незнакомого человека, проверить кассовый дубликат своего счета, отказаться от чьей-либо просьбы, попросить кого-либо об одолжении, выступить перед аудиторией. Пациент: Мне нужно завтра выступать перед своей группой, и я перепуган до смерти. Терапевт: Чего же вы боитесь? П.: Мне кажется, я буду выглядеть дураком. Т.: Предположим, вы действительно будете выглядеть дураком. Что в этом плохого? П.: Я этого не переживу. Т.: Но послушайте, предположим, они будут смеяться над вами. Неужели вы от этого умрете? П.: Конечно, нет. Т.: Предположим, они решат, что вы наихудший из всех существовавших ораторов... Разрушит ли это вашу будущую карьеру? П.: Нет...Но неплохо быть хорошим оратором. Т.: Конечно, неплохо. Но если вы потерпите неудачу, неужели родители или жена отрекутся от вас? П.: Нет... они отнесутся с сочувствием. Т.: Так что же в этом самое ужасное? П.: Я буду плохо чувствовать себя. Т.: И долго вы будете плохо себя чувствовать? П.: День или два. Т.: А затем? П.: Затем все придет в порядок. Т.: Итак, вы боитесь, что на карту поставлена ваша судьба. П.: Верно.У меня такое ощущение, что на карту поставлено все мое будущее. Т.:Итак, где-то по дороге ваше мышление дает сбой... и вы склонны рассматривать любую неудачу, словно это конец света...Вам нужно на самом деле обозначить свои неудачи как неуспехи в достижении цели, а не как страшное бедствие. Вам нужно начать оспаривать свои ложные посылки. На следующем сеансе - после того как пациент произнес речь, которая, как он и предчувствовал, оказалась несколько расстроенной вследствие его страха,- были рассмотрены его представления о неудаче. Т.: Как вы себя чувствуете? П.: Я чувствую себя лучше...но был разбит в течение нескольких дней. Т.: Что вы теперь думаете о своем мнении, что нескладная речь - это катастрофа? П.: Конечно, это не катастрофа. Это неприятно, но я переживу. Далее была проведена работа с пациентом по изменению его представления о неудаче как катастрофе. Перед следующим выступлением через неделю у него было гораздо меньше тревожных предчувствий, и во время выступления он ощущал меньший дискомфорт. На очередном сеансе пациент полностью согласился с тем, что придавал слишком большое значение реакциям своих товарищей. Произошел следующий разговор. П.: Во время последнего выступления я чувствовал себя гораздо лучше...Мне кажется, это дело опыта. Т.: Возник ли у вас хоть какой-то проблеск осознания того, что чаще всего не так уж важно, что люди думают о вас? П.: Если я собираюсь стать врачом, мне необходимо проводить хорошее впечатление на своих пациентов. Т.: Плохой врач или хороший, зависит от того, насколько хорошо вы диагностируете и лечите своих пациентов, а не от того, насколько успещно вы выступаете перед публикой. П.: Ладно...я знаю, что с пациентами у меня все в порядке, и мне кажется, что именно это главное. Заключительная часть лечения была посвящена рассмотрению тех неадаптивных убеждений пациента, которые вызывали дискомфорт в других ситуациях. Пациент сообщил о новой позиции, к которой пришел:" Я теперь вижу, насколько смешно тревожиться по поводу реакции совершенно незнакомых людей. Я никогда их больше не увижу. Поэтому какая разница, что они обо мне подумают?" РЕАТРИБУЦИЯ. Это техники, которые проверяют правильность автоматических мыслей и убеждений, рассматривая альтернативные причины событий. Реатрибуция особенно полезна в тех случаях, когда пациенты воспринимают себя как причину событий (явление персонализации) или при отсутствии доказательств приписывают причину события другому человеку или какому-то единственному фактору. Техники реатрибуции предполагают проверку реальности и исследование всех факторов, которые повлияли на возникновение ситуации. ПЕРЕФОРМУЛИРОВАНИЕ. Эта техника предназначена для мобилизации человека, который считает, что проблема не контролируется им. Например, одинокому человеку, который думает:" Никто не обращает на меня внимания", рекомендуется по-новому сформулировать проблему: "Мне нужно протянуть руку другим людям, чтобы обо мне позаботились". При формулировании проблемы по-новому необходимо предусмотреть, чтобы она получила более конкретное и специфическое звучание: кроме того, она должна быть обозначена с точки зрения поведения пациента. ДЕЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ. При различных психологических расстройствах - тревоге, депрессии, параноидных состояниях - главное искажение мышления проистекает из склонности пациента персонифицировать события, которые не имеют к нему отношения. Метод освобождения пациента от свойства видеть в себе точку сосредоточения всех событий называется децентрализацией. Для проверки искаженных убеждений пациентов предлагаются поведенческие эксперименты. Например, один студент, который предпочитал молчать на занятиях, считал, что его товарищи постоянно наблюдают за ним и замечают его тревогу. Ему было предложено понаблюдать за ними, вместо того чтобы сосредоточиваться на своем дискомфорте. Когда он увидел, что одни студенты конструктируют, другие слушают профессора, а третьи мечтают, то пришел к выводу, что его товарищи озабочены другими делами. ^ Когнитивная терапия использует поведенческие техники для модификации автоматических мыслей и предположений (убеждений). Она прибегает к поведенческим экспериментам, предназначенным для опровержения специфических неадаптивных убеждений и обеспечения нового научения. В поведенческом эксперименте пациент перед его началом предсказывает результат, основанный на автоматических мыслях, а затем выполняет заранее согласованное с терапевтом поведение и, наконец, оценивает результат в свете нового опыта. Поведенческие техники используются также для расширения репертуара поведенческих реакций пациента (тренинг умений); для расслабления (прогрессивная релаксация); для стимуляции активности ( планирование деятельности); для подготовки пациента к ситуациям, вызывающим тревогу ( поведенческая репетиция); для предъявления стимулов, вызывающих страх (экспозиционная терапия). Так как поведенческие техники используются для когнитивного изменения, очень важно знать восприятие пациента, его мысли и выводы после каждого поведенческого эксперимента. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям