Психопатии и акцентуации характера у подростков
|
|
Скачать 3.44 Mb.
|
^ Этот тип, так же как астено-невротический, относится к области тесного соприкосновения психопатий и неврозов. Психастеническая личность особенно расположена к развитию того варианта невроза навязчивых состояний, который у подростков обозначен как обсессивно-фобический [Личко А.Е. 1979; Шевченко Ю.С., 1979]. Вслед за тем, как P.Janet (1903) описал психастению, большинство наиболее известных ее исследователей стали рассматривать ее не как невроз, а как аномалию характера. Психастенические проявления в детстве незначительны и ограничиваются робостью, пугливостью, моторной неловкостью, склонностью к рассуждательству и ранними «интеллектуальными интересами». Иногда уже в детском возрасте обнаруживаются навязчивости, особенно фобии — боязнь незнакомых людей и новых предметов, темноты, боязнь остаться за запертой дверью и т.д. Реже можно наблюдать навязчивые действия, невротические тики. Критическим периодом, когда психастенический характер развертывается почти во всей полноте, являются первые классы школы. В эти годы безмятежное детство сменяется первыми заботами — первыми требованиями к чувству ответственности. Подобные требования представляют один из самых чувствительных ударов для психастенического характера. В минувшее время, возможно, важнейшим фактором, способствующим становлению психастении, было воспитание в условиях «повышенной ответственности», когда в силу трудных условий жизни родители возлагали недетские заботы по надзору и уходу за малышами или беспомощными членами семьи, когда в тяжелых материальных и бытовых условиях подростку и даже еще ребенку приходилось оказываться в положении старшего среди братьев и сестер [Сухарева Г.Е., 1959]. В нашу эпоху материального благополучия пришлось столкнуться с иной формой воспитания в условиях «повышенной ответственности». Родители лелеют слишком большие надежды на успехи своего чада, требуя только отличной учебы или заметных достижений в какой-либо престижной для них области — в занятиях музыкой или языками, или отдавая дань какой-либо очередной моде вроде фигурного катании на коньках. Склонный к психастении ребенок не остается безучастным к родительским надеждам, чутко воспринимает эти высокие экспектации и страшится их не оправдать, дабы не потерять всей полноты родительского внимания и любви. По сравнению с другими типами психопатий в пубертатном периоде резких обострений психастении обычно не бывает. Однообразно регламентированная школьная жизнь, отсутствие необходимости самостоятельно принимать важные решения, ставшие уже привычными и легко выполнимыми нагрузки на чувство ответственности (выучить уроки, выполнить данные поручения и т.п.) благоприятствуют удовлетворительной адаптации даже при выраженных психастенических чертах. Декомпенсации могут выступать опять же в моменты особенно высоких требований к чувству ответственности, например во время экзаменов. Известно, что наибольшего расцвета психастения достигает в возрасте 20–40 лет, с началом инволюции ее проявления опять слабеют. Главными чертами психастенического типа характера в подростковом возрасте являются нерешительность и склонность к рассуждательству, тревожная мнительность и любовь к самоанализу и, наконец, легкость возникновения обсессий — навязчивых страхов, опасений, действий, ритуалов, мыслей, представлений. Тревожная мнительность психастенического подростка отличается от сходной черты астено-невротического и сенситивного типов. Если астено-невротическому типу присущим бывает опасение за свое здоровье (ипохондрическая направленность мнительности и тревоги), а сенситивному типу свойственно беспокойство по поводу отношения окружающих, возможных насмешек, пересудов, неблагоприятного мнения о себе (релятивная направленность мнительности и тревоги), то страхи и опасения психастеника целиком адресуются к возможному, хотя и маловероятному в его будущем (футуристическая направленность мнительности и тревоги): как бы чего не случилось ужасного и непоправимого, как бы не произошло какого-либо непредвиденного несчастья с ними самими, а еще страшнее — с теми близкими, к которым они обнаруживают страстную, порою патологическую привязанность. Опасности реальные и невзгоды уже случившиеся пугают куда меньше. У подростков особенно ярко выступает тревога за мать — как бы она не заболела и не умерла, хотя ее здоровье не внушает никому опасений, как бы не погибла под транспортом, не попала в катастрофу. Если мать опаздывает с работы, где-то без предупреждения задержалась, такой подросток не находит себе места. Психологической защитой от постоянной тревоги за будущее становятся специально придуманные приметы и ритуалы. Если, например, шагая в школу, обходить канализационные люки, не наступая на их крышки, то «не провалишься», отвечая уроки, на экзаменах и т.п.; если не дотрагиваться до ручек дверей, то не заразишься и не заболеешь; если при всякой вспышке страха за мать произносить про себя самим выдуманное заклинание, то с нею ничего плохого не случится. Другой формой защиты бывают особо выработанный формализм и педантизм. Осознанно или подсознательно, не отдавая себе отчета, психастенический подросток исходит здесь из постулата, что если все заранее предусмотреть и действовать в точном соответствии с намеченным планом, то ничего неожиданного и плохого случиться не должно. Педантизм психастеника отличается от такового при эпилептоидном типе. За педантизмом эпилептоида всегда стоят себялюбие, забота о собственных интересах и благополучии, понуждение окружающих к соблюдению в мелочах выгодного для него порядка. Педантизм психастеника надуман и формалистичен, никаких «земных» выгод ему не сулит. Нерешительность в действиях и рассуждательство у психастенического подростка идут рука об руку. Такие подростки бывают сильны на словах, но не в поступках. Всякий самостоятельный выбор, как бы малозначим он ни был (например, какой фильм пойти посмотреть в воскресенье), может стать предметом долгих и мучительных колебаний. Однако уже принятое решение должно быть немедленно исполнено. Ждать психастеники не умеют, проявляя здесь удивительное нетерпение. У психастенических подростков приходится видеть реакцию гиперкомпенсации в отношении своей нерешительности и склонности к сомнениям и колебаниям. Эта реакция проявляется у них неожиданными самоуверенными и безапелляционными суждениями, утрированной решительностью и скоропалительностью действий в моменты и в обстоятельствах, когда требуются именно неторопливая осмотрительность и осторожность. Постигающие вследствие этого неудачи еще более усиливают нерешительность и сомнения. Склонность к самоанализу более всего распространяется на размышления по поводу мотивов своих поступков и действий, проявляется в копании в своих переживаниях и ощущениях. Физическое развитие психастеников обычно оставляет желать лучшего. Спорт и все ручные навыки даются им плохо. Обычно у психастенических подростков особенно слабы и неловки руки при более сильных ногах. Поэтому в спортивных занятиях им легче даются бег, прыжки, ходьба на лыжах, езда на велосипеде. Элементарные ручные навыки (даже ровно вбить гвоздь или очинить карандаш) иногда бывают камнем преткновения. Подростковые поведенческие реакции при психастеническом типе характера бывают выражены слабо и своеобразно. Вместо реакции эмансипации нередко приходится видеть патологическую привязанность к кому-либо из членов семьи — у мальчиков чаще к матери. Возможно, эта привязанность питается нерешительностью и тоже служит психологической защитой. Тяга к сверстникам проявляется в робких формах — места в подростковой группе им обычно не находится, если только не посчастливится попасть в компанию юных интеллектуалов. Увлечения, как правило, относятся к области интеллектуально-эстетических хобби. Даже собирание коллекции у подростков этого типа более питается этими потребностями, чем страстью накопительства («Я собираю марки разных стран, чтобы изучить географию», — заявил 12-летний мальчик с психастеническим типом характера). Сексуальное развитие обычно опережает общее физическое. Нередко наблюдается интенсивный онанизм, который становится источником самоугрызений и символических запретов. Может обнаружиться также склонность к транзиторному подростковому гомосексуализму. Все описанные формы нарушений поведения (подростковая делинквентность, ранняя алкоголизация и т.д.) психастеникам несвойственны. Даже суицидального поведения в трудных ситуациях нам встречать не приходилось. Место этих нарушений, видимо, полностью вытесняют навязчивости, мудрствование и самокопание. Самооценка, несмотря, казалось бы, на склонность к самоанализу, далеко не всегда бывает правильной. Часто выступает тенденция находить у себя самые разнообразные черты характера, включая диаметрально противоположные (например, истероидные). Юрий Ч., 15 лет. Из хорошей, дружной семьи. Мать склонна к чрезмерной опеке сына. С детства отличался пугливостью. В возрасте полутора лет, после того, как испугался включенного пылесоса, появилось заикание. Посещал специализированный детский сад для детей с нарушениями речи — к 6 годам заикание полностью исчезло. Был застенчив, играть любил с девочками. В 7 лет — легкая черепно-мозговая травма без последствий. В школе учился хорошо, старательно, но был робок, нерешителен. Постоянно тревожился за мать, отца, старшую сестру — как бы с ними чего-нибудь не случилось плохого. Если мать опаздывала с работы — бежал из дому ее встречать. С 12 лет появились первые навязчивости. После того как тайком от старших прочитал брошюру о венерических болезнях, стал бояться заразиться ими — начал часто мыть руки. С того же возраста — онанизм. Сперва подолгу мыл руки после мастурбации, затем — всякий раз, когда появлялись «плохие мысли» или чтобы «избавиться от неприятностей». С 14 лет перед окончанием восьмилетней школы появилась масса других навязчивостей. Перед уходом в школу выполнял ряд ритуалов — чтобы не получить неудовлетворительной отметки, чтобы не случилось ничего плохого. Одевался в строго определенной последовательности, несколько раз дотрагивался до выключателя, шел в школу по строго определенному маршруту. Считал «счастливой» цифру три — символ удовлетворительной отметки, а также символ троих самых дорогих ему людей — матери, отца и старшей сестры. Появилась страсть к самоанализу — подолгу раздумывал о мотивах своих поступков, желаний и т.п. За онанизм подвергал себя «наказаниям» — не смотрел интересующую его передачу по телевизору. Тяготился придуманными им ритуалами, но избавиться от них не мог — их исполнение, по его словам, давало «разрядку внутреннего напряжения». Никогда не выполнял ритуалов при посторонних или старался замаскировать их под необходимые или случайные действия. Например, будучи госпитализирован в соматическую больницу, вместо того, чтобы часто мыть руки, только дотрагивался до мыла или водопроводного крана. Учился хорошо. Общался с товарищами, но близкого друга найти не мог. Был влюблен в одноклассницу, но старался никак не показать свои чувства. Иногда даже нарочито пренебрегал общением с нею. Увлекался чтением классической литературы, любил слушать классическую музыку. В 15 лет сам попросил мать отвести его к психиатру, чтобы избавиться от мучивших его навязчивостей и от онанизма. После рациональной психотерапии и лечения меллерилом навязчивости значительно ослабли — по словам больного, «их стало легко маскировать от посторонних». ^ Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной оценки диагностирован смешанный — психастенический и сенситивный — тип. Признаков, указывающих на возможность психопатии, не отмечено. Конформность умеренная, реакция эмансипации слабая. Имеется высокая откровенность в выборе ответов, что свойственно психастеническому типу. Склонности к делинквентности не обнаружено. Отмечено выраженное отрицательное отношение к алкоголизации. По шкале субъективной оценки самооценка недостаточная: черт никакого типа не выделилось. Однако достоверно отвергает черты типов меланхолического (что часто встречается у здоровых подростков), неустойчивого (что наиболее присуще психастеническим подросткам) и гипертимного (склонность к субдепрессивным состояниям). Диагноз. Обсессивно-фобический невроз на фоне психастенической акцентуации характера. Катамнез через 2 года. Успешно окончил 10 классов школы, хотел поступать в вуз. Однако перед конкурсными экзаменами навязчивости усилились настолько, что мешали к ним готовиться. Часами выполнял различные ритуалы. После психотерапии и лечения элениумом принял решение отказаться от попытки поступления — навязчивости почти прекратились. Поступил на работу и на подготовительное отделение в институт. При психастенической психопатии в отличие от акцентуации того же типа имеются постоянные, хотя и колеблющиеся по интенсивности, обсессии и фобии. Навязчивости и чрезвычайная нерешительность нарушают трудоспособность, крайне затрудняют общение и семейную адаптацию. Утрированными оказываются и гиперкомпенсаторные механизмы — нетерпеливость при уже принятом решении, неожиданная и ненужная безапелляционность, доходящий до карикатуры педантизм. В тяжелых случаях нередко возникает необходимость дифференцировать эту психопатию с обсессивно-фобическим синдромом при неврозоподобной вялотекущей шизофрении (см. гл. 7). Психастеническая психопатия является чаще всего конституциональной аномалией характера. Возможно, однако, и психопатическое развитие на основе акцентуации того же типа при неправильном воспитании (условия повышенной моральной ответственности, доминирующая гиперпротекция). Первая из них сказывается еще у подростка, а при доминирующей гиперпротекции несостоятельность чаще проявляется при вступлении в самостоятельную жизнь. ^ Название «шизоид» распространилось благодаря Е.Kretschmer (1921). Иные наименования этого типа характера: «странные и чудаки» [Kraepelin E., 1915], «патологически замкнутые», «аутистические психопаты» [Asperger H., 1944] и др. — употребляются значительно реже. Наиболее существенными чертами данного типа считаются замкнутость, отгороженность от окружающего, неспособность или нежелание устанавливать контакты, снижение потребности в общении. Сочетание противоречивых черт в личности и поведении — холодности и утонченной чувствительности, упрямства и податливости, настороженности и легковерия, апатичной бездеятельности и напористой целеустремленности, необщительности и неожиданной назойливости, застенчивости и бестактности, чрезмерных привязанностей и немотивированных антипатий, рациональных рассуждений и нелогичных поступков, богатства внутреннего мира и бесцветности его внешних проявлений — все это заставило говорить об отсутствии «внутреннего единства». H.Asperger (1944) обратил внимание на недостаток интуиции как на главную черту этого типа характера. Под интуицией здесь следует понимать прежде всего пользование неосознанным прошлым опытом. Шизоидные черты выявляются в более раннем возрасте, чем особенности характера всех других типов. Неслучайно шизоидный тип характера подробно описан в трудах и руководствах по детской психиатрии. С первых детских лет поражает ребенок, который любит играть один, не тянется к сверстникам, избегает шумных забав, предпочитает держаться среди взрослых, иногда подолгу молча слушая их беседы. К этому может добавляться какая-то недетская сдержанность в проявлении чувств, которая воспринимается как холодность. Подростковый возраст является самым тяжелым для шизоидной психопатии. Нам представляется ошибочным суждение о благополучии подросткового периода у шизоидов, построенное на анамнезах, собранных у взрослых и даже у пожилых лиц, страдающих шизоидной психопатией [Мазаева Н.А., 1974]. Надо иметь в виду малую точность анамнеза как метода для ретроспективной оценки собственного поведения, невольного стремления приукрашивать свои юные годы у немолодых людей. Динамические наблюдения показывают, что с началом пубертатного периода шизоидные черты усиливаются [Наталевич Э.С., Мальцева М.М., 1979]. С наступлением полового созревания все черты характера выступают с особой яркостью. Замкнутость, отгороженность от сверстников бросаются в глаза. Иногда духовное одиночество даже не тяготит шизоидного подростка, который живет в своем мире, своими необычными для других интересами и увлечениями, относясь со снисходительным пренебрежением или явной неприязнью ко всему, что наполняет жизнь других подростков. Но чаще все же шизоидные подростки сами страдают от своего одиночества, неспособности к общению, невозможности найти себе друга по душе. Неудачные попытки завязать приятельские отношения, мимозоподобная чувствительность в моменты их поиска, быстрая истощаемость в контакте («не знаю, о чем говорить») нередко побуждает таких подростков к еще большему уходу в себя. Недостаток интуиции проявляется отсутствием «непосредственного чутья действительности» [Ганнушкин П.Б., 1933], неумением проникнуть в чужие переживания, угадать желания других, почувствовать неприязненное отношение к себе или, наоборот, симпатию и расположение, уловить тот момент, когда не надо навязывать свое присутствие и когда, наоборот, надо выслушать, посочувствовать, не оставлять собеседника с самим собой. Один из шизоидных подростков сказал об этом: «Я никогда не знаю, любят меня или ненавидят, если об этом мне прямо не скажут!» К недостатку интуиции следует добавить тесно с ним связанную неспособность к сопереживанию — неумение разделить радость и печаль другого, понять обиду, почувствовать чужое волнение и беспокойство. Иногда эту особенность обозначают как слабость эмоционального резонанса. Недостаток интуиции и неспособность сопереживания обусловливают, вероятно, то, что называют холодностью шизоидов. Их поступки могут казаться жестокими, но они связаны с неумением «вчувствоваться» в страдания других, а не с желанием получить садистическое наслаждение, как у эпилептоидов. Ко всем этим недостаткам можно добавить еще неумение убеждать своими словами других. Внутренний мир шизоида почти всегда закрыт от посторонних взоров. Лишь иногда и перед немногими избранными занавес внезапно приподнимается, но никогда не до конца, и столь же внезапно может вновь упасть. Шизоид скорее раскрывается перед людьми малознакомыми, даже случайными, но чем-то импонирующими его прихотливому выбору. Но он может навсегда оставаться скрытой, непонятной вещью в себе для близких или тех, кто знает его много лет. Богатство внутреннего мира свойственно далеко не всем шизоидным подросткам и, конечно, связано с определенным интеллектом или талантом. Поэтому далеко не каждый из шизоидов может послужить иллюстрацией слов Е.Kretschmer (1921) о подобии их «лишенным украшений римским виллам, ставни которых закрыты от яркого солнца, но в сумерках которых справляются роскошные пиры». Однако во всех случаях внутренний мир шизоидов бывает заполнен увлечениями и фантазиями. Фантазируют шизоидные подростки про себя и для самих себя. Они вовсе не любят распространяться о своих грезах и мечтаниях перед окружающими. Они не склонны также перемешивать обыденную жизнь с красотами своих выдумок. Шизоидные фантазии либо служат утешению своей гордости, либо носят эротический характер. Они явно могут играть роль психологической защиты — в трудных для шизоида ситуациях его склонность к фантазированию усиливается. Недоступность внутреннего мира и сдержанность в проявлении чувств делают непонятными и неожиданными для окружающих многие поступки шизоидных подростков, ибо все, что им предшествовало, — весь ход переживаний и мотивов — оставалось скрытым. Некоторые выходки действительно носят печать чудачества, но, в отличие от истероидов, они вовсе не представляют собой спектакля, разыгрываемого с целью привлечь к себе всеобщее внимание. Реакция эмансипации нередко проявляется весьма своеобразно. Шизоидный подросток может долго терпеть мелочную опеку в быту, подчиняться установленному распорядку жизни, но реагировать бурным протестом на малейшую попытку вторгнуться без позволения в мир его интересов, фантазий, увлечений. Вместе с тем реакция эмансипации может легко оборачиваться социальной нонконформностью — негодованием по поводу существующих правил и порядков, насмешек над распространенными идеалами, интересами, злопыхательством по поводу «отсутствия свободы». Подобного рода суждения могут долго и скрытно вынашиваться и неожиданно для окружающих реализоваться в публичных выступлениях или решительных действиях. Зачастую поражает прямолинейная критика других лиц без учета ее последствий для самого себя. При обследовании с помощью ПДО нередко проявляются и низкая конформность, и сильная реакция эмансипации. Реакция группирования внешне выражена довольно слабо. Как правило, шизоидные подростки стоят особняком от компаний сверстников. Их замкнутость затрудняет вступление в группу, а их неподатливость общему влиянию, общей атмосфере, их неконформность не позволяет ни слиться с группой, ни подчиниться ей. Попав же в подростковою группу, нередко случайно, они всегда остаются в ней на особом положении. Иногда они подвергаются насмешкам и даже жестоким преследованиям со стороны других подростков, иногда же благодаря своей независимости, холодной сдержанности, неожиданному умению постоять за себя они внушают уважение и заставляют соблюдать дистанцию. Но успех в группе сверстников может оказаться одним из сокровенных желаний шизоидного подростка. В своих фантазиях он творит подобные группы, где занимает положение вождя и любимца, где чувствует себя свободно и легко и получает те эмоциональные контакты, которых ему недостает в реальней жизни. Увлечения у шизоидных подростков обычно выступают ярче, чем псе другие поведенческие реакции этого возраста. Увлечения нередко отличаются силой, устойчивостью и необычностью. Чаще всего приходится встречать интеллектуально-эстетические хобби. Большинство шизоидных подростков любят чтение, книги поглощают запоем, чтение предпочитают другим развлечениям. Выбор для чтения может быть строго избирательным — только определенный жанр литературы, только определенная эпоха из истории, определенное течение в философии и т.п. Ю.А.Скроцкий (1980) отметил пристрастие к изучению биографий. Вообще в интеллектуально-эстетических хобби поражает прихотливость выбора предмета. У современных подростков приходилось встречать увлечение санскритом, китайскими иероглифами, срисовыванием порталов соборов и церквей, генеалогией царского дома Романовых, сопоставлением конституций разных государств и разных времен и т.д. Все это никогда не делается напоказ, а только для себя. Увлечениями делятся с немногими, если встречают искренний интерес и понимание собеседника. Часто увлечения таят, боясь непонимания и насмешек. При менее высоком уровне интеллекта дело может сводиться к менее изысканным, но не менее странным увлечениям. Коллекции шизоидных подростков, иногда уникальные, иногда поражающие своей никчемностью, также более служат цели изощренных интеллектуальных или эстетических потребностей, чем просто жажде накопительства. Один подросток, например, собирал дуплеты из открыток с репродукциями картин известных художников и почтовых марок с изображением тех же картин. На втором месте стоят хобби мануально-телесного типа. Неуклюжесть, неловкость, негармоничность моторики, нередко приписываемая шизоидам, встречается далеко не всегда, а упорное стремление к телесному совершенствованию может сгладить эти недостатки. Систематические занятия гимнастикой, плаванием, езда на велосипеде, упражнения йогов обычно сочетаются с отсутствием интереса к коллективным спортивным играм. Место увлечений могут занимать одиночные многочасовые пешие или велосипедные прогулки. Некоторым шизоидам хорошо даются тонкие ручные навыки: прикладное искусство, игра на музыкальных инструментах — все это также может составить предмет увлечений. Реакции, связанные с формирующимся половым влечением, на первый взгляд, могут как будто совсем не проявляться. Внешняя «асексуальность», демонстративное презрение к вопросам половой жизни нередко сочетается с упорным онанизмом и богатыми эротическими фантазиями. Эти фантазии питаются случайными сведениями и легко включают перверзные компоненты. Болезненно чувствительные в компании, неспособные на флирт и ухаживание и не умеющие добиться сексуальной близости в ситуации, где она возможна, шизоидные подростки могут неожиданно для других обнаружить сексуальную активность в самых грубых и противоестественных формах — часами сторожить, чтобы подглядеть чьи-то обнаженные гениталии, эксгибиционировать перед малышами, онанировать под чужими окнами, откуда на них смотрят, вступать в связь со случайными встречными, назначать свидания по телефону незнакомым людям «на один раз». Свою сексуальную жизнь и сексуальные фантазии шизоидные подростки глубоко таят. Даже когда их поступки обнаруживаются, они стараются не раскрывать мотивов и переживаний. Алкоголизация среди шизоидных подростков встречается довольно редко. Большинство из них не любят спиртные напитки. Опьянение не вызывает у них выраженной эйфории. Уговорам товарищей, питейной атмосфере компаний они легко противостоят. Однако некоторые из них находят, что небольшие дозы алкоголя, не вызывая эйфории, могут облегчить установление контактов, устраняют затруднения и чувство неестественности при общении. Тогда легко образуется особого рода психическая зависимость — стремление регулярно использовать небольшие дозы алкогольных напитков, часто крепких, с целью «побороть застенчивость» и облегчить контакты. Употребление алкоголя в качестве подобного «коммуникативного допинга» может осуществляться как с приятелями, так и в одиночку. Например, 15-летний шизоидный подросток тайком хранил в своей постели бутылку коньяка и каждое утро прикладывался к ней, чтобы «свободно чувствовать себя в школе». Не меньшую угрозу, чем алкоголь, для шизоидных подростков представляют другие дурманящие вещества. Некоторые из них, особенно летучие, «льют воду на мельницу» шизоидных фантазий, делая их более чувственными и красочными. Суицидальное поведение шизоидам не свойственно — шизоидность, видимо, не располагает к подобному способу решения жизненных трудностей. Демонстративные суицидные попытки [Леденев Б.А., 1981] бывают при смешанном шизоидно-истероидном типе. На психические травмы, конфликтные ситуации, положения, где к шизоидной личности предъявляются непосильные для нее требования, реакция проявляется еще большим уходом в себя, в свой внутренний мир глубоко затаенных фантазий. Другим проявлением подобной же реакции шизоидного подростка может быть усиленное сосредоточение на каком-либо увлечении, притом в обстановке, которая для этого окружающим кажется совершенно неподходящей. Например, 17-летний подросток, ухаживая за умирающей от рака матерью и буквально не отходивший от ее постели, тут же около нее изучал по самоучителю итальянский язык. Та же реакция на трудности может выявляться неожиданными, вычурными, порою жестокими поступками. Острые аффективные реакции у шизоидных подростков чаще всего бывают импунитивного (бегство из аффектогенной ситуации) или экстрапунитивного типа. Делинквентность при шизоидном типе характера встречается нечасто, при этом в самом делинквентном поведении явственно выступают шизоидные черты. Обследуя подростков-беспризорников 20-х годов, Н.И.Озерецкий (1932) отметил, что шизоиды предпочитают воровать в одиночку, выбирают воровскую «профессию», требующую искусных навыков (например, кража денег из внутренних карманов или умение влезть в квартиру через форточку). Шизоидные подростки, не будучи склонны к групповой делинквентности, могут совершать серьезные правонарушения «во имя группы», желая, чтобы «группа признала своим». В одиночку также совершаются сексуальные правонарушения (эксгибиционизм, развратные действия над малолетними, сексуальная агрессия). Кражи могут носить особый характер (во имя «восстановления справедливости», хищение уникальных предметов для восполнения недостающего в собираемой коллекции и т.п.). Иногда делинквентному поведению и серьезным правонарушениям предшествует прием небольшой дозы алкоголя в качестве «допинга», но настоящего алкогольного опьянения не бывает. По наблюдению нашего сотрудника А.А.Вдовиченко, шизоидные подростки, склонные к делинквентности, попадали в поле зрения милиции гораздо позже, чем делинквентные подростки с другими типами акцентуации характера. Они действовали в одиночку, умели скрывать свои поступки, не искали сообщников, хорошо обдумывали свои действия. Кражи предпочитали совершать при помощи собственноручно изготовленных отмычек, искусного выпиливания дверных замков и тому подобных «приемов». Самооценка шизоидов отличается признанием того, что связано с замкнутостью, одиночеством, трудностью контактов, непониманием со стороны окружающих. Отношение к другим проблемам оценивается гораздо хуже. Противоречивости своего поведения шизоиды нередко не замечают или не придают этому значения. Любят подчеркивать свою независимость и самостоятельность. Соматические признаки, которые со времен Е.Kretschmer (1921) считаются свойственными шизоидам (астеническое телосложение, дряблая мускулатура, сутулая фигура, длинные ноги и высокий таз, слабо развитые гениталии, угловатость движений) у современных подростков можно видеть далеко не всегда. Акселерация развития и связанные с нею эндокринные сдвиги могут искажать эти черты, обусловливая, например, избыточную полноту или раннее и сильное сексуальное развитие. С момента описания шизоидной психопатии было обращено внимание на ее сходство с некоторыми формами шизофрении, в частности с вялотекущей ее формой и с картиной дефекта после перенесенного шизофренического приступа. Это дало основание некоторым авторам вообще усомниться в существовании шизоидной психопатии как конституциональной аномалии характера, а все, что описывалось под ее названием, трактовать как дефект после приступа шизофрении, прошедшего незамеченным или случившегося в раннем детстве, или как «латентную» шизофрению. В итоге в прошлые десятилетия был период, когда шизоидная психопатия почти перестала диагностироваться и ее выраженные случаи стали рассматриваться как вялотекущая шизофрения, а шизоидные акцентуации с хорошей социальной адаптацией служили поводом для подозрений в отношении «латентной шизофрении». Со второй половины 70-х годов положение изменилось, и шизоидный тип характера как вариант конституциональной аномалии вновь получил признание. Подростковый возраст создает особые трудности для дифференциальной диагностики шизоидной психопатии и вялотекущей шизофрении. Пубертатное заострение шизоидной психопатии может быть принято за начавшийся процесс или за новый «шуб», и, наоборот, дебют шизофрении может маскироваться подростковыми нарушениями поведения. Подробнее эта проблема рассматривается в гл. 7. При психопатии все основные признаки шизоидности: замкнутость, отгороженность от людей, недостаток интуиции и сопереживания, уход в мир фантазий и увлечений — достигают крайности. Однако при умеренной степени шизоидной психопатии довольно часто обнаруживается возможность удовлетворительной адаптации, но в жестко ограниченных рамках. В этих условиях в узкой области могут даже достигаться значительные успехи (например, в области некоторых точных наук, занятиях прикладным искусством, игре в шахматы и т.п.), но при этом в обыденной жизни может обнаруживаться удивительная неприспособленность. При тяжелой психопатии дезадаптация иногда проявляется в стремлении полностью отгородиться от людей и жить только в своем фантастическом мире. ^ . Единственный сын в дружной интеллигентной семье. С детства замкнут, не любил шумных игр, в детском саду всегда играл один в стороне от ребят или внимательно наблюдал, как играют другие дети. В школу пошел неохотно, в первые месяцы учебы появились тики. Когда привык к классу и учительнице, тики прошли. Учился удовлетворительно. Имел одного товарища, но близкой дружбы не было. С первых классов школы жил увлечениями. Собрал большую коллекцию бабочек, затем мастерил самострелы, игрушечные лодки с моторчиками, паровой двигатель. Расспрашивал своего отца — инженера по профессии — об устройстве разных машин. Любил размышлять над возможностями разных изобретений. В 12 лет родители отправили его в пионерский лагерь. Через несколько дней оттуда сбежал. Трое суток один шел лесом в город домой («не было денег на поезд»). Питался ягодами, один ночевал в лесу, обходил поселки, боясь, что его ищут и вернут обратно. В лагере воспитатели побег считали беспричинным — ни ссор, ни наказаний не было, убежал после того, как велели идти мыться в баню. В 14 лет был переведен в другую школу. Попал в класс, где властвовала компания хулиганов. Убежал из дому на пустовавшую дачу, принадлежавшую их родственникам; там скрывался несколько суток. Когда был пойман, причин побега никому не объяснил, отмалчивался, замкнулся. Был отправлен на обследование в подростковую психиатрическую клинику. Во время беседы сперва был сдержан и немногословен, но затем охотно разговорился о своих увлечениях. Обнаружил хорошие знания техники, подтвердил, что мечтает стать изобретателем новых машин. Но свои поделки оценил весьма критически, сам назвал их «детскими игрушками». Затем по своей инициативе очень эмоционально рассказал о причине своих побегов. Всегда было трудно знакомиться с новыми ребятами, среди взрослых чувствовал себя спокойнее. В лагере оказался выбитым из колеи. С детства стеснялся раздеваться при посторонних — поэтому убежал из бани (раньше никогда в общественных банях не бывал, и не знал что там моются голыми в присутствии других). Ему пригрозили наказанием и тем, что его вымоют насильно. Тогда решился убежать. Второй побег был вызван тем, что в школе над ним издевались хулиганы: в туалете пытались раздеть, приставали с сексуальными притязаниями, грозили избить. Никому об этом не рассказывал — стыдно было, что не смог постоять за себя. Бросил ходить на занятия: дома об этом не знали, часы уроков проводил на улице или в кино. Когда обнаружились прогулы, директор школы пригрозил отправить его в интернат. Испугался и убежал из дому прятаться на дачу. К родителям отношение теплое, особенно привязан к отцу. Сознался, что очень любит фантазировать «про себя» на темы изобретений или о том, о чем «стыдно говорить». В клинике подружился со спокойным, сдержанным мальчиком, также увлекающимся техникой. При неврологическом осмотре — легкая асимметрия лицевой иннервации и сухожильных рефлексов. На ЭЭГ — без существенных отклонений. Физическое развитие — по возрасту, но сексуальное — с выраженной акселерацией (соответствует возрасту 16–17 лет). ^ . По шкале объективной оценки — диагностирован выраженный шизоидный тип. Имеются признаки, указывающие на возможность формирующейся психопатии. Конформность и реакция эмансипации умеренные. Отмечено выраженное отрицательное отношение к алкоголизации. По шкале субъективной оценки самооценка удовлетворительная — выступили шизоидные и меланхолические черты, достоверно отвергаются черты гипертимные и циклоидные (самооценка свидетельствует не только о шизоидности, но и о возможном субдепрессивном состоянии). Диагноз. Шизоидная психопатия умеренной степени. Катамнез через 1 год. Был переведен в другую школу. Учится удовлетворительно, однако с интересом и успехом занимается только физикой и алгеброй. Остается замкнутым, друзей не имеет, побегов больше не совершал. Шизоидный тип психопатий у подростков мужского пола является самым частым после эпилептоидного — 19% (см. табл. 3). При этом случаи «чистых» шизоидов в большинстве были расценены как психопатии тяжелой или выраженной степени. В умеренных случаях социальная дезадаптация бывала парциальной — срыв наступал либо дома при благополучии по месту учебы или работы, либо в школе или на работе при удовлетворительной адаптации в семье. Шизоидные акцентуации обычно не ведут за собой ни социальной дезадаптации, ни тяжелых нарушений поведения, ни невротических расстройств. Поэтому эти подростки редко попадают под наблюдение психиатра. Так, в общей популяции подростков мужского пола (см. табл. 3) шизоидная акцентуация установлена в 9%, а среди поступивших в психиатрический стационар с непсихотическими нарушениями — в 7%. Скрытая шизоидная акцентуация может обнаруживаться, если ситуация предъявляет непосильные для данного типа характера требования — например, быстро установить широкий круг неформальных и достаточно эмоциональных контактов. Шизоиды также срываются, когда к ним настойчиво и бесцеремонно «лезут в душу». ^ . В детстве, в школьные годы, во время учебы в педагогическом училище не обнаруживал каких-либо заметных особенностей характера. Был в меру общителен, имел приятелей, не чуждался компаний, участвовал в общественной работе. По окончании училища был направлен на работу, но не учителем, как ожидал, а старшим пионервожатым в загородную школу-интернат. Сразу обнаружил, что эта работа, требовавшая большой общительности, умения лидерствовать, оказалась не по нему. Тяготился ею, не мог найти контакта с учениками. Один из старших педагогов, вызывавший у него неприязнь, стремился опекать его, претендовал на роль духовного наставника. Стал сторониться его, а затем и других учителей, замкнулся, ушел в себя, стал нелюдимым, избегал даже встреч с прежними приятелями, чтобы «не рассказывать о себе и своей работе». После работы часами бродил в одиночку по округе, мечтая об интересной жизни. Хотелось бы быть вдали от людей — попасть на необитаемый остров или служить лесником в уединенном месте, в то же время понимал никчемность этих желаний. Свои переживания лишь однажды открыл случайному попутчику, который непонятно чем ему понравился. Вскоре ему предложили заменить заболевшего учителя. За несколько дней преобразился, установил контакты и с учениками, и с учителями, стал охотно принимать участие в общественных мероприятиях, возобновил дружбу с прежними товарищами. Катамнез через 6 лет. Продолжает учительскую работу, хорошо с ней справляется. Закапчивает заочное отделение педагогического института. Еще Е.Kretschmer (1921), описывая шизоидный тип, выделил его экспансивный и сенситивный варианты. Последний, как указывалось, правильнее рассматривать как тип особый, принадлежащий к широкой группе астенических психопатий и акцентуаций, так как замкнутость здесь вторичная, компенсаторная. Тем не менее среди шизоидов встречаются как стеничные, так и астенические личности. Разнообразие шизоидных проявлений может быть столь велико, что число описываемых вариантов могло оказаться двузначным. Поэтому представляется целесообразным констатировать сочетание шизоидности с чертами других типов — сенситивного, психастенического, эпилептоидного, истероидного, неустойчивого. Главная основа характера, его ядро при этом всегда остается шизоидным. Шизоидная психопатия, видимо, является одной из наиболее эндогенно обусловленных. Недостатки воспитания в развитии самих шизоидных черт характера имеют вспомогательное значение. Считается, что доминирующая гиперпротекция способна усугубить шизоидные черты, однако чаще приходится наблюдать, что неправильное воспитание обусловливает наслоение на шизоидное ядро черт другого типа: при потворствующей гиперпротекции — истероидного, при господстве вокруг жестоких взаимоотношений — эпилептоидного, при гипопротекции, отдавшей подростка во власть асоциальных компаний, — неустойчивого. ^ Еще в 1910 г. Ремер (цит. по М.С. Певзнер, 1941) выделил группу психопатов, отличавшихся возбудимостью, гневливостью, склонностью к запоям и сексуальной распущенностью. Однако описание этого типа характера связывается с именем F.Minkowska (1923), чье название «эпилептоидный» было дано на основании сходства с изменениями личности, которые наступают у некоторых больных эпилепсией. Другие обозначения этого типа оказались менее удачными. Термин «эксплозивный» [Schneider К., 1923] отражает только одну из черт этого характера — взрывчатость, которая встречается и при других типах (варианты гипертимного, лабильного и др.). Широко распространившийся в последние годы в нашей стране термин «возбудимые психопаты», заимствованный у Е.Kraepelin (1915), объединяет несколько психопатических типов. «Импульсивная» психопатия понимается то как синоним эпилептоидной, то как особый тип, то как сборная синдромологическая группа. Сходство эпилептоидной психопатии с изменениями личности, встречающимися при эпилепсии, видимо, не случайно. При эпилептоидном типе психопатии нередко можно отметить пренатальные, натальные и ранние постнатальные вредности, оставившие след в виде неврологической «микросимптоматики». Возможно, многие особенности эпилептоидного характера являются компенсаторными при неглубоком органическом поражении мозга. Однако подобная форма компенсации при этих поражениях встречается далеко не всегда и, возможно, сама по себе является эндогенно обусловленной. В раннем детстве (до 3–4 лет) у больных эпилепсией подобных изменений характера не бывает — лишь с 5–6 лет могут появиться первые эпилептоидные черты [Абрамович Г.Б., 1965]. Органические психопатии (см. гл. 6), в частности их эпилептоидный вариант, с картиной конституциональной эпилептоидной психопатии имеют как сходства, так и отличия, поэтому правомерным представляется их разделение [Певзнер М.С., 1941]. Главными чертами эпилептоидного типа являются склонность к дисфории и тесно связанная с ними аффективная взрывчатость, напряженность инстинктивной сферы, иногда достигающая аномалии влечений, а также вязкость, тугоподвижность, тяжеловесность, инертность, откладывающие отпечаток на всей психике — от моторики и эмоциональности до мышления и личностных ценностей. Дисфории, длящиеся часами и днями, отличает злобно-тоскливая окраска настроения, накипающее раздражение, поиск объекта, на котором можно сорвать зло. Все же, чем спокойнее обстановка вокруг, тем легче протекают дисфории и в одиночестве скорее достигается успокоение. Аффективные разряды эпилептоида лишь на первый взгляд кажутся внезапными. Их можно сравнить со взрывом парового котла, который прежде долго и постепенно закипает. Повод для взрыва может быть случайным, сыграть роль последней капли. Аффекты отличаются не только большой силой, но и продолжительностью — эпилептоид долго не может остыть. Этим эпилептоидная эксплозивность отличается от легко возникающих и быстро истощающихся аффектов при органической психопатии, от капризной изменчивости аффектов лабильного типа и от вспыльчивости гипертимов, которые легко вспыхивают, но столь же легко остывают, когда повод устранен или просто внимание переключено на что-либо другое. Картина эпилептоидной психопатии в части случаев выявляется еще в детстве. По данным Л.И.Спивака (1962), именно в этих случаях с годами психопатия достигает тяжелой степени. С первых лет такие дети могут подолгу, многими часами плакать, и их невозможно бывает ни утешить, ни отвлечь, ни приструнить. В детстве дисфории проявляются капризами, стремлением нарочито изводить окружающих, хмурой озлобленностью. Рано могут обнаружиться садистские склонности — такие дети любят мучить животных, исподтишка дразнить и бить младших и слабых, издеваться над беспомощными и неспособными дать отпор. В детской компании они претендуют не просто на лидерство, а на роль властелина, устанавливающего свои правила игр и взаимоотношений, диктующего всем и все, но всегда выгодно для себя. Можно видеть также недетскую бережливость одежды, игрушек, всего «своего». Любые попытки покуситься на их детскую собственность вызывают крайне злобную реакцию. В первые школьные годы выступает мелочная скрупулезность в ведении тетрадей, всего ученического хозяйства, но эта повышенная аккуратность превращается в самоцель и может полностью заслонить суть дела, саму учебу. Пишут они очень чисто, нередко «бисерным» почерком. В подавляющем большинстве случаев картина эпилептоидной психопатии развертывается лишь в период полового созревания — от 12 до 19 лет [Спивак Л.И., 1962]. По нашим наблюдениям, в этом возрасте на первый план выступают дисфории. Подростки сами нередко начинают отмечать их спонтанность («на меня находит»), а проявляться они могут не только злобой, раздражительностью и тоской, но и апатией, бездельем, бесцельным сидением с угрюмо-хмурым видом. Такие состояния развиваются постепенно и так же медленно ослабевают. Аффективные разряды могут быть следствием дисфории — подростки в этих состояниях могут сами искать повод для скандала. Но аффект может быть вызван и теми конфликтами, которые легко возникают у эпилептоидных подростков вследствие их властности, неуступчивости, жестокости и себялюбия. Повод для гнева может быть мал и ничтожен, но он всегда сопряжен хотя бы с незначительным ущемлением интересов. В аффекте выступает безудержная ярость, циничная брань, жестокие побои, безразличие к слабости и беспомощности противника и, наоборот, неспособность учесть его превосходящую силу. Эпилептоидный подросток в ярости способен наотмашь по лицу ударить престарелую бабку, столкнуть с лестницы показавшего ему язык малыша, броситься на заведомо более сильного обидчика. В драке обнаруживается стремление бить противника по животу и по гениталиям. Вегетативный аккомпанемент аффекта также ярко выражен — в гневе лицо наливается кровью, выступает пот и т.п. Инстинктивная жизнь в подростковом возрасте оказывается особенно напряженной. Сексуальное влечение пробуждается с большой силой. Однако свойственная эпилептоидам повышенная забота о своем здоровье, «страх заразы» до поры до времени сдерживают случайные связи, заставляют отдать предпочтение более или менее постоянным партнерам. Любовь у представителей этого типа почти всегда бывает окрашена мрачными тонами ревности. Измен, как действительных, так и мнимых, они никогда не прощают. Невинный флирт трактуется как тяжкое предательство. Ревность нередко заостряется в периоды дисфории — тогда безо всяких оснований они терзают ревностью объект влюбленности или сексуального партнера. При ревнивом отношении к другим сами эпилептоидные подростки склонны к измене. Не раз приходилось сталкиваться с однотипной ситуацией: юноша с эпилептоидным типом характера, влюбленный в одну девушку, ограничивается с нею платоническими отношениями, «бережет» ее до брака, ревниво следя за ее поведением и подвергая всевозможным испытаниям, и в то же время сам тайно сожительствует с другой, которую ни во что не ставит, всячески унижает и тем не менее ей же устраивает сцены ревности. Эпилептоидные подростки склонны к сексуальным эксцессам, а их половое влечение сопряжено с садистскими, а иногда и с мазохистическими стремлениями. В ситуациях, где нормальная половая активность неосуществима (например, в закрытом воспитательном учреждении с однополым составом), подростки этого типа нередко вступают на путь перверзий. В гомосексуальных связях они обычно выступают в активных ролях и не довольствуются взаимным онанизмом, а толкают партнера к педерастии или другим формам грубых извращений. Обогатившись перверзным опытом, некоторые из них в дальнейшем способны совмещать нормальные сношения с гомосексуальными. Иногда у эпилептоидных подростков на первый план выступают мазохистические желания — они причиняют себе боль нарочитыми ожогами, уколами, укусами. В крайних случаях обнаруживается страсть к самокалечению, заглатыванию инородных тел, введению игл в собственное тело. Ни половым возбуждением, ни тем более оргазмом болевые ощущения могут не сопровождаться, но они доставляют особое наслаждение, которое подросткам трудно описать, но удержаться от которого они бывают не в силах. Одной из нечастых, но ярких форм нарушений влечения является патологическая страсть к незавершенным самоудавлениям. Подросток затягивает на шее петлю или сдавливает шею своими руками до помрачения сознания, иногда до появления легких судорог — в этот момент испытывают наслаждение, близкое к оргазму («ловят кайф»). Иногда эти действия неправильно трактуются окружающими как суицидные попытки. Напряженность и вместе с тем необычность влечений нередко проявляется в особой манере алкоголизации. После первых опьянений может возникнуть потребность «пить до отключения». В отличие от большинства современных подростков представители эпилептоидного типа любят пить не вино, а водку и другие крепкие спиртные напитки, а сигаретам предпочитают папиросы с крепким табаком. Обычная алкогольная эйфория редко бывает их уделом. Могут наблюдаться амнестические формы опьянения, во время них совершаются поступки, о которых не сохраняется никаких воспоминаний. Иногда действия совершаются как бы автоматически, каким-то непонятным для самого подростка образом, и потом удивляют и смущают его не менее, чем окружающих. Один из подростков в подобном опьянении неясно зачем влез на высотный кран, другой пошел на чердак соседнего дома, разделся там донага и стал примерять развешанное для просушки белье. Алкоголь способен также провоцировать дисфорические состояния с яростными аффективными разрядами — алкогольное опьянение проявляется тогда диким возбуждением со стремлением все бить и крушить. Эпилептоидные подростки, видимо, гораздо менее склонны к употреблению неалкогольных токсических средств. Может быть, их отчасти удерживает страх стать наркоманом, забота о своем здоровье, а может быть, эти средства дают не тот сорт ощущений, которые им приятны. Лишь некоторые дурманящие летучие вещества, вызывающие состояния, сходные с массивной алкоголизацией, иногда употребляются ими. В отличие от своих приятелей, ограничивающихся достижением эйфории, эпилептоидные подростки могут вдыхать пары этих веществ на протяжении часов или по нескольку раз в день, стараясь довести себя до «отключения» от действительности, а на попытки оторвать или отвлечь их от этого занятия реагируют злобной агрессией. Такие формы нарушений влечения, как дромомания и пиромания, встречаются относительно редко. Побеги из дому, как указывалось, у подростков чаще бывают ситуативно обусловленными или побуждаются реакцией эмансипации. Истинная дромомания бывает редко и обычно сопряжена с дисфорией. В этих случаях побег совершается безо всяких внешних поводов, в одиночку, при этом подросток устремляется в дальние края, нередко по стереотипно повторяющемуся маршруту. Во время дромоманического побега эпилептоидные подростки напряжены, бледны, аппетит утрачен, но при этом обнаруживается удивительная выносливость. Алкоголизация до «отключения» может оборвать дромоманический побег. Столь же сопряженными с дисфорией оказываются пироманические акты. Обычно они не являются в строгом смысле импульсивными, так как реализуются в процессе нарастающего желания, а не как реакция «короткого замыкания». У подростков пироманические склонности могут проявляться в стертом виде: любовью разводить костры, устраивать взрывы и т.п. Серьезные трудности для анализа представляет склонность к суицидальному поведению. У взрослых описаны истинные суицидные попытки во время тяжелых дисфорий. У эпилептоидных подростков истинные суицидные действия крайне редки. У подростков этого типа нам приходилось сталкиваться только с демонстративным суицидальным поведением, нередко носящим характер явного суицидального шантажа. В отличие от демонстративного суицидального поведения при истероидном типе, где подросток подобными действиями добивается особого внимания к себе или освобождения от неприятной для него ситуации, у эпилептоидных подростков суицидальные демонстрации чаще всего были спровоцированы наказаниями, которые подростками трактовались как несправедливые, и были окрашены чувством мести в отношении обидчика и предназначены, чтобы доставить ему серьезные неприятности. Например, в школе-интернате директор за драку лишила 14-летнего эпилептоидного подростка возможности пойти со всем классом в театр. Тогда этот подросток, выждав, когда в школу прибыла инспекция, пытался на глазах приехавших изобразить самоповешение у дверей кабинета директора. Другой подросток, будучи в детской инфекционной больнице, за шалости был наказан тем, что нагим уложен в постель. Тогда он заперся в туалете, изображал повешение, издавал хрипящие звуки, добился того, что в больнице была поднята тревога и дверь туалета взломана. Другой причиной суицидальных демонстраций бывает ревность к объекту влюбленности. Попытка обычно совершается во время самой сцены ревности, «на глазах», страх на лице объекта влюбленности доставляет немалое удовольствие. Изощренная мстительность эпилептоидных подростков проявляется не только в суицидальных демонстрациях. Обид они не прощают, а мщение отличается коварством и возможностью насладиться наблюдением за доставленными мучениями. Так, 15-летний подросток был публично высмеян соседом по даче. Тогда этот подросток ночью в жаркое лето подбросил несколько пачек дрожжей в выгребную яму под летней уборной около дачи своего обидчика. Через сутки зловонные массы залили пространство около его дома, а мститель со злорадством наблюдал его вынужденный отъезд. Другой 14-летний подросток возненавидел появившегося у него отчима — человека физически сильного, властного, сразу взявшего в ежовые рукавицы своего пасынка, который до этого привык помыкать матерью. Тогда этот подросток, найдя хранившиеся у отчима презервативы, тайком натер их внутреннюю поверхность едким перцем и наслаждался, подслушивая взаимные упреки матери и отчима, заподозрившего у себя венерическое заболевание. Иногда при эпилептоидных психопатиях преобладает склонность к дисфориям и аффективная взрывчатость (эксплозивный вариант), в других случаях эти особенности выражены неотчетливо, но зато выступают нарушения влечений (перверзный вариант), но такое разделение далеко не всегда возможно провести. Реакция эмансипации у эпилептоидных подростков может протекать очень тяжело. Дело доходит до полного разрыва с родными, в отношении к которым выступают крайняя озлобленность и мстительность. Эпилептоидные подростки не только требуют свободы, самостоятельности, избавления от власти, но и «прав», своей доли имущества, жилища, материальных благ. При конфликтах с матерью и отцом они могут держаться за бабушек и дедушек, если те их балуют и им потакают. В отличие от представителей других типов эпилептоидные подростки не склонны распространять реакцию эмансипации с родителей на все старшее поколение, на существующие обычаи и порядки. Наоборот, перед начальством они бывают готовы на угодничество, если ждут от него поддержки или каких-либо выгод для себя. Реакция группирования со сверстниками тесно сопряжена со стремлением к властвованию. Поэтому охотно выискивается компания из младших, слабых, безвольных, неспособных дать отпор. В группе эпилептоидные подростки желают установить свои порядки, всегда выгодные для них самих. Симпатиями они не пользуются, и их власть держится на страхе перед ними. Они нередко могут чувствовать себя на высоте в условиях строгого дисциплинарного режима, умея угодить начальству, добиться преимуществ, завладеть положением, дающим в их руки определенную власть над другими подростками, установить над ними жесткий диктат и извлекать себе выгоду из своего положения. Их боятся, но постепенно против них зреет бунт, в какой-то момент их «подводят», и они оказываются низринутыми со своего начальственного пьедестала. Реакция увлечения обычно бывает выражена достаточно ярко. Почти все эпилептоидные подростки отдают дань азартным играм. В них легко пробуждается почти инстинктивная тяга к легкому обогащению. Азарт их опьяняет, играть они могут запоем, порою теряя контроль над собой. Коллекционирование их привлекает прежде всего материальной ценностью собранного. В спорте заманчивым им кажется то, что позволяет развить физическую силу (тяжелая атлетика, борьба, бокс и т.п.). Подвижные коллективные игры им плохо даются. Совершенствование ручных навыков, особенно если это сулит определенные материальные блага (прикладное искусство, ювелирная работа) также может оказаться в сфере увлечений. Многие из них любят музыку и пение. В отличие от истероидов охотно занимаются ими наедине, получая от своих упражнений какое-то чувственное удовольствие. Внешность эпилептоидных подростков, описанная Г.Е.Сухаревой (1959): приземистая сильная фигура, массивный торс при коротких, но крепких конечностях, круглая, чуть вдавленная в плечи голова, большая нижняя челюсть, крупные гениталии у мальчиков — бывает свойственна многим, но, конечно, далеко не всем представителям этого типа. Медлительность движений, тяжеловесность моторики встречаются гораздо чаще. При осмотре подростков эпилептоидного типа нередко бросается в глаза обилие татуировок, как символических, отражающих реакции эмансипации, группирования и др. [Личко А.Е., 1979], так и особенно «украшающих». Татуировки встречаются не только на руках, но на самых разных частях тела, даже в области гениталий. Самооценка эпилептоидных подростков носит однобокий характер. Как правило, они отмечают склонность к мрачному расположению духа, свои соматические особенности — крепкий сон и трудность пробуждений, любовь сытно и вкусно поесть, силу и напряженность сексуального влечения, отсутствие застенчивости и даже склонность к ревности. Они подмечают свою осторожность ко всему незнакомому, приверженность к аккуратности и порядку, нелюбовь пустых мечтаний, предпочтение жить реальной жизнью. В остальном, в особенности во взаимоотношении с окружающими, они представляют себя значительно более конформными, чем это есть на самом деле. Эпилептоидный тип характера, видимо, один из весьма неблагоприятных для социальной адаптации. Хотя в общей популяции эпилептоидный тип определен у 11% подростков мужского пола (см. табл. 3), среди акцентуаций характера с нарушениями поведения, потребовавшими госпитализации в психиатрическую больницу, эпилептоидный тип составил 26%, а среди психопатий — 38%. На эпилептоидный тип падает также наибольшее число психопатий тяжелой степени. Пример психопатии данного типа приведен выше (Николай К.). Явная акцентуация эпилептоидного типа обычно проявляется тем, что при внешне удовлетворительной адаптации жизненный путь может быть переполнен конфликтами и поведенческими нарушениями. ^ . Отец давно оставил семью. Мать вспыльчивая, гневливая. Имеет старшего брата — гитариста из эстрадного ансамбля, конфликтует с ним, завидует его большим заработкам. На первом году жизни перенес сотрясение мозга (уронили на пол). Но рос здоровым, развивался хорошо. До 12 лет учился удовлетворительно, затем крайне неохотно. Окончил 8 классов, поступил в ПТУ, но вскоре его бросил и пошел работать на завод. Работает грузчиком, хорошо зарабатывает, ценит и копит деньги, любит хорошую одежду, бережет ее. Курит крепкие папиросы. Выпивает немного и изредка, чтобы «не повредить здоровью». Около года влюблен в девушку-студентку, по его словам, очень красивую. Проводит много времени с ней. В то же время тайно от нее имеет случайные половые связи. Возлюбленную же мучает ревностью, неоднократно грозил ей повеситься и даже изображал попытки самоповешения на ее глазах. Накануне госпитализации во время прогулки по парку с любимой девушкой снова устроил ей сцену ревности, пригрозил самоповешением. Нежданно услышал от нее гневную реплику, что он ей надоел и она рада бы от него избавиться. Тут же в парке на ее глазах повесился на дереве. В бессознательном состоянии с трудом ею и каким-то прохожим был вытащен из петли и доставлен в реанимационный центр. Имелась выраженная странгуляционная борозда. Оттуда направлен в подростковую психиатрическую клинику. Здесь в первые дни обнаруживает эйфорию, рад, что остался жив. Признался, что намерения умереть у него вовсе не было, хотел только «в очередной раз ее попугать», но «не рассчитал», «вдруг потемнело в глазах», и больше ничего не помнит. Согласился, что ревновал безо всяких на то оснований («раз я изменяю, значит и она может!»). Рассказал, что всегда был вспыльчивым, а в школьные годы драчливым. ^ Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной оценки, несмотря на установленную склонность к диссимуляции, диагностирован эпилептоидный тип. Признаков, указывающих на возможную психопатию, не обнаружено. Конформность высокая, реакция эмансипации выраженная. Отмечен высокий В-индекс, указывающий на возможность изменений характера, связанных с резидуальным органическим поражением головного мозга. Склонности к делинквентности не отмечено, а к алкоголизации имеется резко отрицательное отношение, что соответствует действительности, так как подросток работает среди интенсивно алкоголизирующегося окружения, но сам воздержан в отношении выпивок. По шкале субъективной оценки самооценка недостаточная: черт какого-либо типа не выделилось, достоверно отвергает астено-невротические черты. Диагноз. Острая аффективная демонстративная реакция на фоне акцентуации эпилептоидного типа. Катамнез через 2 года. Снят с учета в психоневрологическом диспансере. Повторных суицидных попыток не было. М.С.Певзнер (1941) обратила внимание на особый, вариант эпилептоидного типа у подростков, отличающихся, по ее определению, «гиперсоциальностью» — работоспособностью, аккуратностью, педантизмом, которые «не являются психопатами». В.В.Ковалев (1973) именно эти качества характера истолковал как компенсаторные. Однако, по нашим наблюдениям, «гиперсоциальность» может оказаться односторонней и даже приобретать карикатурные формы. В таких случаях подростки могут вести «двойную жизнь»: будучи подчеркнуто правильными в одной ситуации, они обнаруживают крайнее себялюбие, злобность, агрессивность, моральную и физическою жестокость в другой. Так, примерный ученик в школе может быть деспотом и тираном с домашними. Скрытая акцентуация по эпилептоидному типу выявляется либо в ситуации, способствующей раскрытию черт этого типа (конфликты по поводу ущемления интересов, возможность проявления деспотической власти в отношении других), либо под влиянием алкогольного опьянения, которое, как указывалось, у эпилептоидных подростков нередко протекает очень тяжело. Эпилептоидная психопатия чаще всего бывает конституциональной. Психопатическое развитие по эпилептоидному типу при воспитании в условиях жестоких взаимоотношений возможно на основе как эпилептоидной, так и конформной, реже — шизоидной акцентуации. В качестве наиболее частых вариантов эпилептоидной психопатии (как конституциональной, так и психопатического развития), а также как тип акцентуации характера могут быть отмечены следующие: Эпилептоидно-истероидный тип является сочетанием эпилептоидных черт с эгоцентризмом, претенциозностью, склонностью к демонстративному поведению. Даже во время аффективных вспышек и при удовлетворении извращенных влечений выступает демонстративность. Например, самоповреждения всегда наносятся на глазах зрителей. В сексуальной жизни предпочитают партнеров, попадающих в рабскую зависимость от них, помыкают ими, живут за их счет. Олег Г., 17 лет. Родился от внебрачной связи, отца не знает. Мать — бывшая актриса, ведет аморальный образ жизни, страдает хроническим алкоголизмом. Когда сыну было 7 лет, была судом лишена родительских прав. С тех пор уклонялась от всех контактов с сыном. С 7 лет воспитывался в интернате. Там считался трудным, недисциплинированным, лживым, склонным к мелкому воровству. При наказаниях грозил воспитателям: «Вы за меня ответите!» Окончил 8 классов и ПТУ (жил в интернате), получил специальность электромонтера. Пока жил в интернатах на полном обеспечении, серьезных нарушений поведения не было. Однако в 13 лет, будучи в больнице по поводу желтухи, после наказания за баловство изобразил попытку самоповешения («меня наказали, а других — нет») — по этому поводу был направлен в детскую психиатрическую больницу, откуда вскоре возвращен в интернат. Была отмечена его склонность к лживости, угрозам, мелкому шантажу. В 16 лет был устроен на работу в жилищно-домовую контору электромонтером, где ему была предоставлена комната. На этой работе не удержался — бездельничал. Поступил в магазин продавцом, но был пойман на воровстве. С соседями по квартире установились конфликтные отношения из-за того, что сам себе еды не готовил, а съедал приготовленное ими для себя. Уверял, что соседи хотят его «выжить» и завладеть его комнатой. После того, как те заявили па него в милицию, демонстративно на их глазах проглотил черенок от металлической вилки. Был госпитализирован, произведена лапаротомия. Вскоре был вызван в милицию (нигде не работал). Снова проглотил черенок от вилки и снова была сделана лапаротомия. Был направлен в подростковую психиатрическую клинику. В клинике претендует на особое положение, демонстративно помогает персоналу, особенно буфетчице, получая от нее подачки. Во время посещений больных родственниками усиленно изображает, как он заботится о слабых и беспомощных, напрашиваясь на подарки. Как только родственники уходят — сразу же прекращает все «заботы». Аккуратен, тщательно следит за своей одеждой и постелью. Умеет красиво носить даже скромный костюм. Охотно принимает участие в художественной самодеятельности — поет перед зрителями. Рассказал, что в 14 лет был прооперирован по поводу аппендицита, почувствовал «необычное наслаждение», когда его «резали». Захотелось снова подвергнуться когда-либо операции. Поэтому и проглотил черенки ложки и вилки. Половой жизнью не жил. Онанизм отрицает. Друзей никогда не имел. Уличных компаний сторонился. Изредка выпивал с товарищами на работе — «за компанию», но к выпивкам никогда не тянуло, удовольствия от них не получал. Признался, что не умеет и не хочет жить один, вести хозяйство, заботиться о пище, о стирке белья и т.п. Но тем не менее демонстративно заявлял, что тяготится больницей. Первоначально согласился на перевод в дневной стационар, однако накануне перевода снова проглотил вилку. В связи с развившейся картиной острого живота был экстренно прооперирован — была обнаружена перфорация желудка. Возвращенный после операции в подростковую психиатрическую клинику, был очень этим доволен — заявил, что никуда отсюда не уйдет. Стал работать в садоводстве при больнице, с персоналом был очень капризен, но обнаружил большую любовь и привязанность к лошади, на которой развозил землю и рассаду. В беседе с врачами, при появлении посторонних лиц держался претенциозно, охотно рассказывал о том, как он глотает ложки и вилки, старался произвести впечатление необычности, наслаждался удивлением и интересом слушателей. ^ При неврологическом осмотре и на ЭЭГ — без отклонений. Несколько инфантилен. Физическое и сексуальное развитие соответствует возрасту 14–15 лет. ^ . По шкале объективной оценки диагностирован смешанный эпилептоидный и истероидный тип, несмотря на наличие негативного отношения к исследованию. Имеются признаки, указывающие на возможность формирования психопатии истероидного типа. Конформность низкая, реакция эмансипации выраженная. Склонности к делинквентности не обнаружено. Отношение к алкоголизации амбивалентное с преобладанием отрицательного. По шкале субъективной оценки самооценка недостаточная: ни черт какого-либо типа, ни достоверно отвергаемых черт не выявлено. Диагноз. Психопатия истероидно-эпилептоидного типа тяжелой степени. Синдром Мюнхгаузена. Катамнез через 4 года. Три года провел в загородной психиатрической больнице. Еще три раза подвергался лапаротомии (проглотил зубную щетку, кусок проволоки, авторучку). На четвертый год вступил в половую связь с одинокой пожилой работницей больницы, которая взяла его к себе, окружила заботой и вниманием. Женился на ней. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям