Методические рекомендации Пенза 2005 министерство здравоохранения российской федерации
|
|
Скачать 427.09 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ПСИХОТЕРАПИЯ» Организация психотерапевтической помощи населению Пензенской области Методические рекомендации Пенза 2005 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ПСИХОТЕРАПИЯ» «УТВЕРЖДАЮ» Ректор ПИУВ _________Кислов А.И. «_____»__________2005 г. Организация психотерапевтической помощи населению Пензенской области Методические рекомендации Пенза 2005 УДК – 616.89:615.851 - 06 Организация психотерапевтической помощи населению Пензенской области. Пенза, 2005. Авторы методических рекомендаций: В.Н.Сгибов - д.м.н., профессор, академик РАМТН, главный психотерапевт Пензенской области. В.М.Николаев – к.м.н., доцент, заведующий кафедрой психотерапии и наркологии Пензенского института усовершенствования врачей. ^ Данные методические рекомендации предназначены для врачей-психиатров, врачей-психотерапевтов, медицинских психологов, социальных работников, неврологов, врачей общей практики и руководителей лечебно-профилактических учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь. Методические рекомендации выполнены на базе Пензенского научно-практического центра «Психотерапия» (директор – д.м.н., профессор В.Н.Сгибов) и на кафедре психотерапии и наркологии ПИУВ (ректор – д.м.н., профессор А.И.Кислов) и утверждены Ученым советом ПИУВ «__» _________ 2005 года, протокол №___ . Рецензенты: А.С.Ялдыгина - к.м.н., профессор кафедры психиатрии ПИУВ. В.В.Волков – главный нарколог Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области. ВВЕДЕНИЕ Пограничные психические расстройства имеют широкое распространение в населении и представляют собой полиморфную взаимоотягощенную патологию сомы и психики (Александровский Ю.А., 1997), нередко формирующуюся по конверсионным механизмам. Проявляются они в форме неврозоподобных, вегето-сосудистых, соматоформных и психосоматических заболеваний (Гиндикин В.Я., 1997). В г. Пензе и области распространенность пограничных нервно-психических расстройств составляет, по данным различных ЛПУ области, от 17 % до 22 %. Постоянно увеличивается обращаемость больных с этой патологией к врачам-психотерапевтам общесоматических поликлиник. Так в течение пяти лет она увеличилась с 2-6 % (1995 г.) до 15-30 % (2000 г.). Непсихотические психические расстройства являются одной из наиболее часто встречающихся форм патологии среди взрослых, подростков и детей. Ими страдают от 12 до 25% населения. Среди дошкольников процент, страдающих непсихотическими психическими нарушениями и личностными расстройствами, в том числе реакциями патологической дезадаптации достигает 20-25%. У учащихся 7-13 лет – 10-15%. Более, чем у 30 процентов детей в раннем возрасте обнаруживаются невротические расстройства различной тяжести и задержки развития. Некоторые из этих расстройств с возрастом компенсируются. Однако, наиболее сложные из них остаются на долгие годы и существенно влияют на жизнедеятельность человека, его личностное и социальное функционирование. В ряде случаев эти расстройства приводят к личностной дисгармонии, и в последующем – к формированию зависимости от психоактивных веществ, а также целителей и тоталитарных сект. Высока распространенность логоневрозов – 10-15 на 1000 населения. Расстройства речи в детском возрасте приводят к серьезным нарушениям адаптации и последующей личностной патологии. Частота «чистых» невротических расстройств составляет в целом 20 на 1000 населения. Нельзя не учитывать, все более увеличивающуюся группу больных с последствиями военного стресса, постравматическими и постстрессовыми расстройствами, обусловленными техногенными катастрофами, террористическим актами и другими социальными стрессорами. Резко возросшие возможности психотерапевтической помощи, связанные с увеличением числа врачей-психотерапевтов, психотерапевтических кабинетов, отделений и центров, разработка бригадных технологий психотерапевтической помощи позволяют вернуть большинство таких пациентов к активной деятельности и жизни. Однако, все еще имеющееся отставание в развитии психотерапевтической помощи (недостаточное число психотерапевтических подразделений, отсутствие системы координации их деятельности между собой и лечебно-профилактическими учреждениями психиатрического профиля, а также учреждениями общесоматической лечебной сети снижают общую эффективность лечения. Лица, страдающие пограничными психическими расстройствами, лишены возможности нормальной коммуникации с окружающими. Пограничная патология является также серьезной помехой для получения образования, при выполнении служебных обязанностей, устройстве семьи, службы в армии. Особую клиническую сложность представляют больные с затяжными невротическими и другими пограничными психическими расстройствами, сочетающимися с различными формами мозговой дефицитарности и последствиями перенесенных органических заболеваний. Лечение этих пациентов и психотерапия, в частности, требуют реализации сложных программ психотерапии в сочетании с психофармакологическим лечением, направленных на актуализацию саногенетических личностных механизмов, социально-реабилитационные мероприятия, оптимизацию семейной ситуации. Реализация подобных психотерапевтических программ по силам только хорошо подготовленной психотерапевтической бригаде, в которой, наряду с врачом-психотерапевтом, участвуют клинический (медицинский) психолог и специалист по социальной работе. Не получая адекватной психотерапевтической помощи, такие пациенты склонны к формированию ипохондрических реакций и соответствующих вариантов личностного развития, что практически не диагностируется сегодня врачами общесоматической лечебной сети и нередко приводит к инвалидизации пациентов, в связи с существующей (часто нерезко выраженной) общесоматической патологией. По выборочным исследованиям примерно 22-37 % всех переведенных на инвалидность 2-й и 3-й группы по общему заболеванию оказались нетрудоспособны из-за личностных нарушений и затяжных пограничных психических расстройств, а не собственно соматической патологии, с которой они сочетаются. Сложность реабилитации таких больных обусловлена отсутствием осознания психологических причин патологии, необратимым характером изменений личности, которые в крайних случаях достигают выраженности краевой психопатии с полной социальной дезадаптацией. Таким образом, большое число подобных больных требует осуществления неотложных организационных мер по созданию в Пензенской области специализированной службы, которая отвечала бы современным требованиям науки и практики. ^ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ СЛУЖБА Психотерапевтическая помощь представляет собой специализированную лечебно-профилактическую помощь больным пограничными психическими расстройствами в этиологии и патогенезе которых существенную роль играют факторы психологической (психической) природы. Психотерапевтическая помощь предполагает реализацию медицинской модели применения психотерапевтических методов, разработки индивидуальной психотерапевтической программы для каждого пациента на основе многомерного диагноза (клинический, психологический и социальный аспекты). Индивидуальная психотерапевтическая программа, кроме диагностических критериев, включает формулирование прогноза, программы терапии, при необходимости поддерживающей психотерапии, мероприятий реабилитационного характера, а также применения психотерапевтических методов в необходимом и достаточном сочетании. Основой индивидуальной психотерапевтической программы является план применения различных и обоснованных клиническими, психологическими и социальными аспектами состояния пациента различных форм психотерапии (индивидуальной, семейно-супружеской, групповой, психотерапевтической среды) для реализации лечебно-профилактических мероприятий. Психотерапевтическая помощь больным, страдающим пограничной патологией и другими непсихотическими психическими расстройствами, осуществляется учреждениями здравоохранения, оказывающими психотерапевтическую помощь, и объединенными в психотерапевтическую службу. Психотерапевтическая служба представляет систему оказания специализированной помощи, включающую в себя комплекс лечебно-профилактических учреждений различных форм собственности и оказывающих психотерапевтическую помощь на основе соответствующей лицензии на различных ее уровнях, в амбулаторных и стационарных условиях, осуществляющих свою деятельность на общих организационно-методических принципах и на основе инструктивно-методических документов Минздравсоцразвития России, соответствующих приказов и распоряжений Минздравсоцразвития Пензенской области, под руководством главного психотерапевта Пензенской области. Психотерапевтическая служба осуществляет свою деятельность в тесном контакте с психиатрической службой и входит вместе с ней в региональную систему охраны психического здоровья населения, а также с другими службами здравоохранения, лечебно-профилактическими, образовательными и научными медицинскими учреждениями. Головным учреждением психотерапевтической службы Российской Федерации является Федеральный научно-методический центр по психотерапии и медицинской психологии. В Пензенской области данная функция на протяжении многих лет осуществлялась психотерапевтической службой психиатрической больницы. ^ В ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Психотерапевтическая служба Пензенской области, одна из старейших в России, имеет свою историю. Первый кабинет психотерапии в Пензенской области был открыт в 1980 году в психоневрологическом диспансере, а уже в 1983 г. в Пензенской областной психиатрической больнице им.К.Р.Евграфова было открыто первое в области специализированное отделение неврозов и психотерапии и появились кабинеты психотерапии в поликлиниках двух городских больниц. В настоящее время в Пензенской области создана поэтапная система оказания психотерапевтической помощи населению: психотерапевтические кабинеты общесоматических поликлиник – психотерапевтические кабинеты психоневрологического и наркологического диспансеров – дневной психотерапевтический стационар – отделение неврозов областной психиатрической больницы №2 г.Сердобска на 30 коек – два психотерапевтических отделения Пензенской областной психиатрической больницы им.К.Р.Евграфова на 50 коек каждое – областной психотерапевтический центр – психотерапевтические кабинеты санаториев. Развитию психотерапии в области способствовало многолетнее сотрудничество с Санкт-Петербургским научно-исследовательским психоневрологическим институтом им. В. М. Бехтерева, Федеральным научно-методическим центром по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России, Российской психотерапевтической ассоциацией, под научным руководством и при активном участии профессора Б.Д.Карвасарского и его сотрудников. Пензенские психотерапевты считают себя учениками и последователями Ленинградской (Санкт-Петербургской) школы психотерапии. В 1991 году в г.Пензе был проведен выездной цикл кафедры психотерапии Ленинградского института усовершенствования врачей, а в 2001 году – выездной цикл Учебного центра Санкт-Петербургского ПНИИ им.В.М.Бехтерева. Важную роль в развитии и становлении психотерапевтической службы Пензенской области также способствовало многолетнее сотрудничество с кафедрой психотерапии и наркологии ПИУВ (зав.кафедрой – к.м.н., доцент В.М.Николаев) и кафедрой психиатрии ПИУВ (зав.кафедрой – д.м.н., профессор Ю.А.Антропов). Многие врачи-психотерапевты ЛПУ области прошли обучение на этих кафедрах и получили сертификаты специалистов. ^
Таблица 2. Структура психотерапевтической службы Пензенской области
При организации службы использовались следующие подходы: - принцип приближения психотерапевтической помощи к населению, создание психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля, специализированных центрах, многопрофильных больницах; - принцип ступенчатости, создание системы подразделений и учреждений, осуществляющих психотерапевтическую помощь на различных уровнях; - принцип преемственности, взаимной дополняемости учреждений и подразделений, оказывающих психотерапевтическую помощь на различных уровнях. В 1999 году Министерство здравоохранения Пензенской области издало приказ № 153 «О совершенствовании психотерапевтической помощи населению области» от 09.07.99 г., что сыграло важную роль в развитии психотерапевтической службы. На основании этого приказа на базе областной психиатрической больницы им.К.Р.Евграфова организован областной психотерапевтический центр, в состав которого входят кабинет психотерапии диспансера, дневной психотерапевтический стационар, два психотерапевтических отделения. На протяжении последних лет Центр возглавляет опытный врач-психотерапевт и организатор психотерапевтической помощи М.Г.Аргангородский. Постепенное расширение психотерапевтической службы Пензенской области привело к пониманию необходимости развития психотерапии и в «большой» психиатрии. В Пензенской областной психиатрической больнице им.К.Р.Евграфова (главный врач – к.м.н. А.Д.Мерзликин) функционирует лаборатория медицинской психологии, где в настоящее время работают 18 медицинских психологов. В последние годы были значительно улучшены условия пребывания пациентов в стационаре, каждому психотерапевту и медицинскому психологу были выделены отдельные помещения, достаточные для проведения групповой работы, создана общебольничная компьютерная сеть. В больнице существует дневной стационар для реабилитации душевнобольных. В дневном стационаре наряду с психиатром работает врач-психотерапевт и медицинские психологи. Эта полипрофессиональная бригада специалистов разрабатывает различные аспекты психосоциальной работы с душевнобольными, стратегии работы с семьей и семейная психотерапия, вопросы терапии средой и организация терапевтического коллектива, конкретные методы психотерапии и реабилитации психических больных. Таблица 3. Развитие сети психотерапевтических учреждений
Реализована концепция непрерывного усовершенствования врачей-психотерапевтов и медицинских психологов Пензенской области: обучение врачей общесоматической сети основам психотерапии (рабочее место, семинары, подготовка и специализация на кафедре психотерапии и наркологии Пензенского института усовершенствования врачей); выездные семинары тренеров Профессиональной психотерапевтической лиги, выездные циклы усовершенствования по психотерапии Учебного центра Санкт-Петербургского института им.В.М.Бехтерева. Кроме того, организовано Пензенское отделение Института психотерапии и клинической психологии. Работают региональные отделения Профессиональной психотерапевтической лиги и Российской психотерапевтической ассоциации. Федеральным научно-методическим центром по психотерапии и медицинской психологии психотерапевтическая служба Пензенской области признана одной из самых эффективных в России. Психотерапевтическая служба Пензенской области, одна из старейших в России, за последние годы получила дальнейшее развитие. В 2001 году организован негосударственный научно-практический центр «Психотерапия» (директор д.м.н., профессор В.Н.Сгибов), что положительно сказалось на имидже психотерапевтической службы. Негосударственный научно-практический центр «Психотерапия» создан в 2001 году по инициативе и при участии Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии МЗ РФ и Российской психотерапевтической ассоциации по согласованию с Правительством Пензенской области (протокол о намерениях от 16 марта 2001г.). В настоящее время научно-практический центр «Психотерапия» - это многопрофильное лечебное учреждение, осуществляющее научную, медицинскую и образовательную деятельность. В НПЦ «Психотерапия» работают ведущие специалисты области: доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей категории, многие из них являются главными специалистами города или области. На базе НПЦ «Психотерапия» функционируют региональные отделения Российской психотерапевтической ассоциации и Профессиональной психотерапевтической лиги, открыто региональное представительство Института психотерапии и клинической психологии. Центр поддерживает контакты с ведущими научными центрами Москвы и Санкт-Петербурга, среди которых:
Научно-практический центр «Психотерапия» награжден Дипломом Всероссийского выставочного центра за разработку интегративных медицинских технологий в Пензенском регионе - Москва, 2003 г. и Дипломом третьей специализированной выставки «Комплиментарные технологии в медицине XXI века» за разработку комплексного подхода к лечению и профилактике неврозов и соматоформных расстройств – Москва, 2004 г. Важным разделом подготовки специалистов, занятых в оказании психотерапевтической помощи является выпуск учебно-методических пособий. Так, в 2001-2003 г.г. Ученым советом Пензенского института усовершенствования врачей утверждены девять методических рекомендаций и два пособия для врачей, подготовленные сотрудниками кафедры психотерапии и наркологии ПИУВ и научно-практического центра «Психотерапия» по психотерапевтическим аспектам реабилитации в пограничной психиатрии, наркологии и сексологии. БРИЗом ПИУВ утверждены 5 рационализаторских предложений. Сотрудники научно-практического центра «Психотерапия» принимают активное участие в длительных образовательных проектах Профессиональной психотерапевтической лиги – Общероссийский тренинг по интегративной гештальттерапии под супервизией С.Гингера (Франция), конгрессах и конференциях, публикуют научные статьи в печатных изданиях Лиги. Центр является важным звеном инфраструктуры психотерапевтической помощи в регионе. Научные, организационно-методические и образовательные мероприятия, проводимые центром, позволяют повысить качество психотерапии и эффективность лечения, улучшить показатели соматического и психического здоровья населения области. Однако, потребность населения Пензенской области в психотерапевтической помощи остается весьма высокой. Обеспеченность врачами-психотерапевтами и клиническими (медицинскими) психологами, владеющими современными методами психотерапии в Пензенской области составляет 25 % от норматива. Это приводит к тому, что большой процент населения находится вне поля зрения психотерапевта, но нуждается в квалифицированной психотерапевтической помощи. Психотерапевтическая служба Пензенской области тесно связана с психиатрической службой, вместе с которой, а также с другими специализированными службами – медико-психологической, наркологической, кризисной, сексологической и др. образует региональную систему охраны психического здоровья населения. Пензенские психотерапевты были среди учредителей первого профессионального объединения специалистов в нашей стране — Российской психотерапевтической ассоциации и принимали участие в работе ее первого съезда в г. Тюмени в 1994 г. и второго съезда в г.Смоленске в 1998 г. (Чехлатый Е. И., 1999). Подтверждением большой работы, которую проводят ведущие психотерапевты области стал факт, что в решении второго съезда РПА (Смоленск, 1998 г.), а также в Резолюции XI Российского совещания «Новые технологии в практике оказания психиатрической и психотерапевтической помощи (Смоленск, 2004г.) психотерапевтическая служба Пензенской области отмечена, как одна из самых эффективных в России. ^ Организация психотерапевтической помощи включает в себя определение основных клинических групп обслуживания. Классификация основных групп обслуживания и причин обращения В рамках психотерапевтической службы планируется оказание помощи пациентам следующих клинических групп по МКБ –10. ^ Неврозы – группа наиболее распространённых нервно-психических расстройств, психогенных по своей природе, в основе которых лежит непродуктивно и нерационально разрешаемое противоречие между личностью и значимыми для неё сторонами действительности. ^ К этой группе относятся стрессовые и постстрессовые расстройства, которые возникают вслед за травмирующими событиями, выходящими за рамки нормального человеческого опыта, такими как несчастный случай, природные и техногенные катастрофы, нападения, изнасилования, участия в военных действиях. У больных обнаруживаются симптомы, указывающие на продолжающиеся повторные переживания травмы, избегание связанных с травмой обстоятельств, а также снижение общей реактивности. ^ Каждое соматическое страдание может вести к различным неспецифическим психическим синдромам, и каждый человек может различным образом реагировать на органическое повреждение (экзогенные типы реакций). ^ Широкий круг заболеваний в возникновении и развитии которых значительную роль играют психосоциальные факторы, в первую очередь особый склад личности, способы поведенческого реагирования, высокие значения алекситимического индекса, неадекватные способы психологической адаптации (неадаптивные компенсаторные реакции и неадаптивные копинг-механизмы). ^ Актуальность использования психотерапии в акушерской практике состоит, во-первых, в том, чтобы помочь практически здоровой женщине преодолеть типичные психологические проблемы беременности, родов и послеродового периода. То есть принять себя в новом качестве, перенести доминанту с себя на будущего ребенка, осознать глубинные механизмы реакций на беременность, преодолеть страхи, тревоги, разрешить сомнения. Интерес к этой группе состояний вызван тем, что в последние годы в России наблюдается рост пограничных расстройств: неврозов, неврозоподобных расстройств, акцентуаций личности, психопатий (более 50% в популяции). Для женщин, страдающих такими личностными расстройствами, беременность и рождение ребенка представляет собой глубоко проникающее, психотравмирующее эмоциональное событие. Зачастую беременность инициирует обострение или формирование тяжелых невротических расстройств, негативно влияющих на протекание беременности, родов и формирование психики будущего ребенка. Интегративная личностно-ориентированная психотерапия предполагает детальное изучение личности, особенностей ее эмоционального реагирования, мотивации, трансформации их в процессе беременности, участие психического компонента в патологии. Последующая коррекция нарушенной системы отношений, неадекватных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов ведет к улучшению субъективного самочувствия женщины, устранению невротической симптоматики в процессе протекания беременности, родов и последующего периода. ^ В большинстве случаев пристрастие к наркотикам и алкоголю – это одно из проявлений приобретенной беспомощности и зависимости от значимых близких, суррогатное восполнение дефицита любви, внимания, полноты жизни, заполнение экзистенциального вакуума. Работа с психологической составляющей зависимости проводится после снятия абстинентного синдрома и основывается на осознании истоков проблемы и её сути. В основе зависимости лежат базовые экзистенциальные переживания: страх смерти, страх одиночества, страх неопределённости, страх бессмысленности существования. Эти переживания заставляют опираться на готовые социальные штампы, регламенты, где есть мнимая точка опоры, но невозможно проявление уникальности личности. В результате родители искусственно выращивают социальную и психологическую беспомощность в своём ребёнке, отбирают у него свободу, состоящую из его права на жизнь и ответственность за свою жизнь. Родителям приходится подменять выражение подлинных чувств любви оценочными суждениями. Так формируется зависимость ребёнка от внешних оценок. Создается определённая структура личности ребёнка, где отсутствует собственная жизненная позиция, философия, осознавание своего уникального смысла жизни, отчуждаются отрицательные эмоции с введением запрета на их выражение, личность останавливается в своём психическом и социальном развитии, отсутствуют партнёрские отношения в семье, ощущается нереализованность подлинных потребностей, нарастает внутреннее напряжение, от которого человек бессознательно пытается освободиться неадекватным способом. Отсутствие эмоциональной поддержки, замещённой директивами, заставляет человека искать этой поддержки в любой среде. Его поведение носит в большей степени компенсаторный или протестный характер. Обращение к наркотикам даёт те вторичные выгоды, которые позволяют хотя бы на время снять внутреннее напряжение, почувствовать уверенность в себе, снять страх перед общением, миром, ощутить эмоциональную поддержку в группе себе подобных, испытать всю гамму и полноту переживаний: от позитивных (при введении наркотика) до негативных (при отмене препарата), заполнить пустоту, бессмысленность своего существования. Поводом для обращения за психотерапевтической помощью в таких случаях являются следующие типы патологии. ^ Под психологической проблемой понимается противоречие, возникающее объективно в процессе развития психически нормального человека и его личности, между потребностями в продуктивном существовании в конкретных условиях жизни и отсутствием знаний, умений, навыков, путей, средств и методов реализации этих потребностей. Проблемы обусловлены внутриличностным конфликтом – конфликты заключенные в реализации той сложной потребности личности, а также конфликты между потребностью и социальной нормой или наличие двух противоположных социальных норм. К психологическим проблемам относят состояния, не связанные с болезнью или нарушениями адаптации, способствующие снижению качества жизни, сопровождающиеся чрезмерными личными переживаниями, снижающими возможности самореализации личности в четырех основных сферах личностного функционирования – семейно-супружеских отношений, профессиональной, взаимоотношений с родственниками, социального функционирования. Разрешение психологической проблемы прежде всего связано со способностью человека находить возможно большее число когниций, реактивов чувств, ролей вариантов поведения, обеспечивающих продуктивное взаимопонимание с самим собой, с окружающими людьми и миром, поиск активных средств для выхода из кризисного состояния. ^ Показаниями к направлению на лечение к врачу-психотерапевту психотерапевтической службы по современной классификации болезней, травм и причин смерти являются: Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40– F48). Тревожно-фобические расстройства (F40). Другие тревожные расстройства (F41). Обсессивно-компульсивное расстройство (F42) за исключением острой реакции на стресс (F43.0). Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43). Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44) за исключением (F44.1, 44.2, 44.3, 44.88). Соматоформные расстройства (F45). Другие невротические расстройства (F48). Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50– F59). Расстройства приема пищи (F50). Расстройство сна неорганической природы (F51). Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием (F52). Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F60– F69). Специфические расстройства личности (F60). Смешанное и другие расстройства личности (F 61). Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга (F62). Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией (F66). Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F68), а также нарушения психологического развития (F80–F89) и поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском возрасте (F90–F98). В качестве относительных противопоказаний для направления к психотерапевту являются следующие болезни и состояния: все соматические заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложненные острогнойными процессами; острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции; все заболевания и состояния, нуждающиеся в стационарном лечении в больнице и требующие постоянного специального ухода; все венерические заболевания в острой или заразной форме; все болезни крови и органов кроветворения в острой стадии и стадии обострения. ^ С учетом комплекса клинических, организационных и социально-психологических характеристик предлагается выделить следующие контингенты обслуживания психотерапевтического учреждения (подразделения). 1) Профилактический. В основном (более половины от пролеченных), это пациенты с адаптивными реакциями, социально-психологическими конфликтами. Такие пациенты преобладают в психотерапевтических кабинетах профилактических учреждений (ведомственный профилакторий или психотерапевтические кабинеты аналогичных учреждений), центров психологической профилактики в структуре здравоохранения и др. 2) Санаторный. Преобладают (более половины от пролеченных) пациенты санаториев и домов отдыха. Обслуживание такого контингента проводится в психотерапевтических кабинетах санатория. У пациентов этой группы чаще отмечаются хронические соматические и психосоматические расстройства с невротической фиксацией, нерезко выраженные пограничные состояния. Особенностью работы с этой категорией пациентов является ограничение времени психотерапии сроками пребывания в санатории (профилактории). 3) Реабилитационный. Преобладают (более половины от пролеченных) пациенты реабилитационных центров (психотерапевтический кабинет реабилитационного центра, реабилитационного отделения поликлиники, больницы, профильного центра – кардиологического, гастроэнтерологического, инфекционного и др.). Это больные с невротической фиксацией, наличием факторов, приводящих к социально-психологической дезадаптации, вызванной ведущим клиническим расстройством, а также стрессовыми и постстрессовыми расстройствами. Особенности работы с этой группой больных определяются их ориентацией преимущественно на основное заболевания (в том числе как следствие перенесенного стресса), недостаточностью мотивации к проведению психотерапии, сложными в психотерапевтическом отношении вариантами внутренней картины болезни. 4) Поликлинический. Преобладают (более половины от пролеченных) пациенты с пограничными психическим расстройствами. Кабинет общесоматической поликлиники или аналогичный (частнопрактикующий врач на территории обслуживания), психотерапевтические кабинеты медико-санитарных частей промышленных предприятий, специализированные психотерапевтические кабинеты психотерапевтического центра. 5) Стационарный «А». Преобладают (более половины от пролеченных) пациенты, проходящие психотерапию в условиях специализированного стационара, где имеется психотерапевтическое отделение (кроме психиатрических больниц). Это больные с пограничной психической патологией, главным образом с затяжными невротическими расстройствами, по своему клиническому состоянию или особенностям психотравмирующей ситуации нуждающиеся в стационарном лечении. Особенностью работы с этой категорией пациентов является значительная выраженность субъективных проявлений болезни, часто сочетание основного невротического расстройства с микроорганической патологией, явные проявления ограничительного поведения, острая и актуальная психотравмирующая ситуация, непродолжительные сроки проведения лечения. Необходима разработка индивидуальной психотерапевтической программы после выписки из стационара. 6) Стационарный «Б». Преобладают (более половины от пролеченных) пациенты, проходящие психотерапию в условиях психотерапевтического отделения психиатрической больницы. Это пациенты с психическими заболеваниями в стадии ремиссии, пациенты с психической патологией, нуждающиеся в реабилитации, для лечения которых необходимо сочетание психотерапии с активной психофармакотерапией. ^ Общее методическое руководство учреждениями и специалистами, оказывающими психотерапевтическую помощь, координацию с другими службами, административными органами Пензенской области осуществляет главный психотерапевт Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области. 1) Первое звено психотерапевтической и медико-психологической службы В качестве первого звена психотерапевтической службы выступают врачи общей практики (участковые врачи-терапевты, участковые врачи-педиатры, участковые врачи-акушеры), а также консультанты телефонов кризисной помощи. В задачи этого этапа входит первичная диагностика пациентов с нозологическими группами обслуживания психотерапевтической и медико-психологической службы, привлечение специалистов службы к бригадному ведению психосоматических расстройств и направление на лечение в подразделения психотерапевтической и медико-психологической службы пациентов с пограничными нервно-психическими расстройствами, состояниями дезадаптации, кризисными состояниями. 2) Второе звено психотерапевтической и медико-психологической службы В качестве второго звена психотерапевтической службы выступает – психотерапевтический кабинет. По данным литературы у невропатологов территориальных поликлиник лечится 49-57%, у терапевтов – 34-47% больных, нуждающихся в психотерапевтической помощи. Психотерапевтическая помощь, оказываемая в поликлиниках, имеет свои особенности, к которым относятся быстрое установление лечебного контакта; мобилизация всех неспецифических факторов лечебного процесса; краткосрочность и интенсивность психотерапевтической помощи, преобладание рациональной психотерапии и косвенного внушения; сочетание психотерапии с другими видами лечения. В последнее время в связи с перераспределением контингентов больных с психическими расстройствами и увеличением круга пограничных расстройств и психических заболеваний в состоянии ремиссии, увеличением числа подготовленных врачей-психотерапевтов, признанием роли психотерапевтического кабинета в качестве основного элемента психотерапевтической службы, значительной специализации психотерапевтического процесса, расширением спектра психотерапевтических методов, развитием бригадных подходов при оказании психотерапевтической помощи – проведение психотерапии неспециалистами (врачами общей практики) имеет лишь историческое значение. В основном их роль в современном психотерапевтическом процессе сводится к ранней диагностике и своевременному направлению пациентов в психотерапевтический кабинет, который и проводит все необходимые мероприятия. При этом врач-психотерапевт, имеющий специальную подготовку по психиатрии, на этом этапе осуществляет задачи взаимодействия с психоневрологическим диспансером и другими учреждениями, оказывающими психиатрическую помощь. В связи с повышением роли психотерапевтического кабинета как самостоятельного подразделения психотерапевтической службы и системы охраны психического здоровья, первый этап психотерапевтической помощи может и выходить за пределы территориальной поликлиники. Эту же роль может выполнять психотерапевтический кабинет медико-санитарной части промышленного предприятия, специализированного центра, гастроэнтерологического, кардиологического, пульмонологического, профильного центра профилактики ВИЧ, венерологического диспансера, а также психотерапевтические кабинеты многопрофильных больниц. Важную роль на этом этапе оказания психотерапевтической помощи выполняет специализированный психотерапевтический кабинет психоневрологического диспансера. При сходстве с психотерапевтическим кабинетом других лечебно-профилактических учреждений такой кабинет проводят лечение больных с психическими расстройствами, а также пациентов с пограничной патологией, сопровождающейся выраженными психопатологическими нарушениями. При хорошей организации психотерапевтической помощи психотерапевтические кабинеты различных учреждений координируют свои действия, оказывая помощь пациентам различной нозологической принадлежности. 3) Третье звено психотерапевтической и медико-психологической службы Следующее, третье звено психотерапевтической помощи – стационарные и полустационарные психотерапевтические отделения, специализированные отделения для лечения неврозов и других пограничных состояний, специализированные отделения для лечения психосоматических расстройств. Стационарные психотерапевтические отделения, дневной психотерапевтический стационар созданы на базе областной психиатрической больницы им.К.Р.Евграфова. Такие отделения могут также создаваться на базе многопрофильных больниц. Их особенностями является проведение интенсивной психотерапии пациентов с хроническими, тяжелыми формами невротических расстройств и другой пограничной патологией, неврозами и пограничной патологией на фоне органических заболеваний головного мозга, больных, для которых повседневное социальное окружение является источником декомпенсации и тяжелого эмоционального стресса, настолько, что это делает чрезвычайно-трудной или почти невозможной их амбулаторную психотерапию. Доминирующим видом психотерапии в таком отделении являются личностно-ориентированные методы, в частности личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Отделение предполагает значительную интенсификацию лечебного процесса в сравнении с амбулаторным. Пребывание пациента в отделении в течении дня или части дня позволяет организовать распорядок таким образом, чтобы практически все проводимые мероприятия обладали психотерапевтическим потенциалом, при этом стирается грань между социотерапевтическими и собственно психотерапевтическими воздействиями, повышается мотивация пациентов к участию в психотерапии, повышается эффективность как специфических, так и неспецифических мероприятий. В отделениях используются различные виды групповой психотерапии. Важнейшей спецификой современного психотерапевтического отделения является проведение лечения, преимущественно основанного на методах психотерапии, а также организация психотерапевтической среды и психотерапевтического сообщества, создание интегративных психотерапевтических программ на основе бригадного взаимодействия и модели «терапевтического поля». Психотерапевтические отделения, создаваемые в различных лечебно-профилактических учреждениях, отличаются своей спецификой и контингентами обслуживаемых пациентов. С учетом интеграции в отечественную психотерапию моделей долгосрочной психотерапии и признания достижений мировой школы динамической психотерапии, а также с учетом того, что за время пребывания пациента в психотерапевтическом отделении (от 3 до 5 недель) не удается в полной мере выполнить весь комплекс лечебно-реабилитационных задач, психотерапевтическое отделение не может рассматриваться в качестве единственно возможной специализированной формы организации психотерапевтической помощи. 4) Четвертое звено психотерапевтической и медико-психологической службы Функции четвертого звена реализует областной психотерапевтический центр. К его задачам относятся: координация работы психотерапевтических учреждений психотерапевтической службы, оказание специализированной консультативно-диагностической, лечебной психотерапевтической и медико-психологической помощи, методическая работа со специалистами. 5) Пятое звено психотерапевтической и медико-психологической службы В качестве пятого звена психотерапевтической службы выступает головное учреждение РФ по психотерапии – Федеральный научно-методический центр по психотерапии и медицинской психологии (Институт им.В.М.Бехтерева), в рамках которого планируется развернуть специализированное стационарное, полустационарное и амбулаторное лечебно-профилактические подразделения, проведение консультативно-диагностической и организационно-методической помощи региональным психотерапевтическим службам. ^ 1) Организация работы врачей общей практики по профилактике пограничных психических расстройств и взаимодействия со специализированными подразделения психотерапевтической службы. Врач общесоматической поликлиники, поликлинического отделения центральной районной больницы, врачи специалисты профильных медицинских центров, врачи стационарных отделений и больниц (интернисты и неврологи) проходят плановую подготовку по основам психотерапии и организации психотерапевтической помощи, организуемой областным психотерапевтическим центром на базе кафедры психотерапии и наркологии ПИУВ. В соответствии с полученными знаниями и технологией организации психотерапевтической помощи на территории, они осуществляют контроль лечения с применением психофармакологических средств и при превышении контрольных сроков такого лечения, а также в случае диагностики пограничного психического расстройства направляют больных для консультации к врачу-психотерапевту или вызывают врача-психотерапевта для проведении консультации стационарного больного. 2) Психотерапевтический кабинет является основным структурным подразделением городской психотерапевтической службы, формой организации психотерапевтической помощи. В территориальных поликлиниках психотерапевтические кабинеты начали организовываться с 1975 г. в качестве эксперимента, с 1986 г. на основании приказа МЗ РСФСР № 903 от 19.12.1986г. Работа психотерапевтического кабинета определяется Приказом Минздрава России № 438 «О психотерапевтической помощи» от 16.09.2003 г. В настоящее время психотерапевтические кабинеты создаются в общесоматических поликлиниках из расчета один психотерапевтический кабинет на 25 тыс. обслуживаемого населения, в специализированных центрах — гастроэнтерологическом, кардиологическом, пульмонологическом, центре СПИД и других, а также в многопрофильных больницах из расчета один психотерапевтический кабинет на 200 коек. В его задачи в территориальных поликлиниках входит проведение консультативных мероприятий по направлению больных участковыми врачами и врачами-специалистами; отбор больных для психотерапии в условиях поликлиники, лечение пациентов с неосложненными формами неврозов, другими пограничными состояниями, психическими и психосоматическими расстройствами при создании комплексных терапевтических и реабилитационных программ; направление больных для лечения в психоневрологический диспансер или другое специализированное учреждение, оказывающее психотерапевтическую помощь. В штаты психотерапевтического кабинета входят по одной должности врача-психотерапевта, медицинского (клинического) психолога, социального работника. Прием ведет врач-психотерапевт, который осуществляет общее руководство работой кабинета, привлекая при необходимости медицинского (клинического) психолога для участия в медико-психологическом обследовании и психотерапевтических мероприятиях и специалиста по социальной работе (социального работника). Психотерапевтический кабинет обеспечен техническими возможностями проведения необходимых диагностических и терапевтических мероприятий. Для получения права на проведение психотерапевтической врачебной деятельности он проходит лицензирование и аккредитацию в соответствующих комиссиях. Материально-техническое оснащение кабинета предполагает специально оборудованные помещения. Оформление помещений проводится с учетом особенностей контингентов больных, психологического воздействия элементов дизайна, создающего непринужденную психотерапевтическую обстановку. Организация работы определяется условиями деятельности лечебно-профилактического учреждения, на базе которого функционирует кабинет. Наиболее частой формой организации потока пациентов являются листы самозаписи или талонная система, в некоторых случаях запись осуществляется по телефону. Выделяется время для работы с первичными пациентами и для повторных встреч. Из деонтологических соображений и в целях обеспечения анонимного обращения в кабинете создается собственная картотека персональных документов (амбулаторных карт), ведется другая необходимая документация. Специализированную помощь оказывают психотерапевтические кабинеты, созданные на базе профильных лечебно-профилактических учреждений. Например, в кардиологических диспансерах и центрах врачи-психотерапевты оказывают помощь больным с сердечно-сосудистой патологией, в гастроэнтерологических центрах — с патологией желудочно-кишечного тракта, в наркологических диспансерах пациенты проводят анонимное лечение зависимости от алкоголя, табака и токсических веществ; осуществляется психологическая подготовка спортсменов. Очевидно, что это требует дополнительного образования врачей-психотерапевтов в соответствии с профилем обслуживаемого контингента. В организации психотерапевтической помощи в настоящее время наблюдаются тенденции к расширению возможностей психотерапевтической и медико-психологической служб путем создания психотерапевтических кабинетов, не входящих в государственные и муниципальные системы здравоохранения. Организация и методика работы традиционных психотерапевтических кабинетов в учреждениях санаторной сети практически не отличаются от муниципальных. Наблюдается увеличение числа психотерапевтических кабинетов частнопрактикующих врачей, требования к организации которых, являются такими же, как и для государственных учреждений. 3) Психотерапевтическое отделение организуется на основании Приказа Минздрава России № 438 «О психотерапевтической помощи» от 16.09.2003 г. Создается при областной психиатрической больнице из расчета одно психотерапевтическое отделение на 200 тысяч жителей. Эти отделения выступают в качестве одного из звеньев ступенчатой системы психотерапевтической помощи. По своей организации и целям оказания помощи они характеризуются режимом, не повторяющим режим спокойных отделений психиатрических больниц, и предназначаются для лечения больных неврозами и другими пограничными состояниями. Основной контингент психотерапевтических отделений — главным образом пациенты с выраженными невротическими, нейровегетативными расстройствами, тяжелыми формами неврозов с хроническим течением, осложненными другой патологией. Расположением психотерапевтических отделений определяется специфика направляемых для лечения пациентов. Так, в психотерапевтическом отделении для соматических больных основную часть пациентов составляют лица, страдающие соматическими заболеваниями, обычно с так называемыми функциональными наслоениями, а в психиатрических больницах — лица с малопрогредиентными формами психической патологии, неврозоподобными формами органической патологии центральной нервной системы. В последнее время в РФ организуются специализированные психотерапевтические отделения для лечения пациентов с психическими заболеваниями на стадии формирующейся ремиссии, так называемые отделения динамической психиатрии. Стационарная психотерапия в условиях психотерапевтического отделения отличается от амбулаторной своими специфическими особенностями, среди которых можно выделить следующие. Доминирующее значение личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии определяется в этих случаях контингентом больных. Смягчение и ликвидация симптоматики рассматриваются как дополнительные задачи, подчиненные основной цели психотерапии. Такая ориентация стационарной психотерапии диктуется самой логикой отбора пациентов и преобладанием больных с тяжелыми формами невротических и других пограничных нервно-психических расстройств. Позитивный эффект достигается благодаря максимальному использованию терапевтической роли межличностного взаимодействия персонала отделения с больными, включая формирование органов самоуправления пациентов («советов больных» и т. п.), способствующих самоорганизации и вовлечению максимального числа больных в деятельность, направленную на активное преодоление заболевания. Однако, создание психотерапевтической среды возможно лишь при условии специальной подготовки специалистов и медицинского персонала. Еще один фактор, значительно усиливающий эффективность лечения в психотерапевтическом отделении — это использование специализированных режимов. При условии значительного улучшения состояния больного, в целях пробного практического разрешения актуальных производственных и бытовых проблем, намеченных в процессе психотерапии, его переводят на более свободный режим. Своевременное изменение режима пребывания пациента в отделении способствует восстановлению утраченных в период болезни и нахождения в стационаре социальных связей и служит профилактикой явлений «госпитализма». Специфика психотерапевтического отделения может быть реализована полностью лишь при наличии необходимой материально-технической базы. Существующие психотерапевтические отделения рассчитаны на 30—50 коек (3 и 4 психотерапевтические отделения ОПБ им.К.Р.Евграфова на 50 коек каждое и отделение неврозов областной психиатрической больницы №2 г.Сердобска на 30 коек), и оснащаются так же, как соответствующие по численности отделения пограничных расстройств. Дополнительно предусматривается выделение специальных помещений для индивидуальной и групповой психотерапии, арттерапии и др. Отделение обслуживают опытные врачи-психотерапевты, медицинские психологи, социальные работники, средний и младший медицинский персонал. В дополнение к помещениям терапевтического назначения (кабинеты для индивидуальной психотерапии, комнаты для проведения поведенческой и групповой психотерапии, кабинет психодиагностики, мастерские для арттерапии, видеолаборатория) в отделении должны быть небольшие палаты с бытовыми удобствами, актовый и спортивный залы, библиотека, кафе, помещения для общения пациентов. Важным фактором неспецифической психотерапии является дизайн интерьера и функциональное использование территории вокруг отделения. В качестве варианта организации стационарной психотерапевтической помощи может выступать полустационарное отделение в двух формах: дневной и ночной стационары (дневной психотерапевтический стационар ОПБ им.К.Р.Евграфова на 30 коек). Их отличает режим частичной госпитализации, что предполагает направление в них пациентов с более легким течением заболевания. ^ Первоначально он создавался для реализации современных интегративных тенденций в самой психотерапевтической службе. Это видно на примере объединения психотерапевтических кабинетов в территориальные психотерапевтические центры, берущих на себя функции координации деятельности всей психотерапевтической службы. Единой модели организации психотерапевтических центров до сих пор не существует. Условно их можно подразделить на территориальные (о чем указывалось выше) и профильные, специализирующиеся на оказании какого-либо профиля психотерапевтической помощи (например, для работы с подростками, для помощи женщинам, пережившим насилие, центры кризисной психотерапевтической и психологической помощи). Некоторые из них являются самостоятельными юридическими лицами, другие — подразделениями психиатрических или общесоматических учреждений. В центрах появляется возможность оказания более квалифицированной и разнообразной помощи за счет деятельности коллектива психотерапевтов и психологов, а также специализации психотерапевтических кабинетов (отделений) (для детей и подростков, людей пожилого возраста, для семейно-супружеской психотерапии, групповой психотерапии и др.). В психотерапевтических центрах имеются лучшие условия для повышения квалификации работающих в них специалистов. В территориальных психотерапевтических центрах, как правило, имеется психологическая лаборатория, организационно-методический отдел, могут создаваться кризисные службы с телефонами экстренной помощи, сексопатологические отделения и кабинеты. Кроме того, в их состав могут входить психотерапевтические отделения или полустационары. При необходимости и по решению МСЭК направляют больных для консультации и лечения в клиники головного учреждения по психотерапии РФ. 5) Оказание помощи в клиниках головного учреждения РФ по психотерапии осуществляется с учетом современных достижений науки и практики, новейших отечественных и зарубежных разработок в области психотерапии и смежных областей. ^ Управление региональной, городской психотерапевтической службой осуществляется на трех уровнях 1) нормативном, 2) технологическом и 3) методическом. 1) Нормативный уровень организации системного управления психотерапевтической службой реализуется путем применения нормативов психотерапевтической помощи, разрабатываемых Минздравом РФ, а также Минздравсоцразвитием Пензенской области на основе инструктивно-методических документов Минздрава России, рекомендаций и писем Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России. 2) Технологический уровень управления психотерапевтической службой включает в себя разработку и применение технологии взаимодействия подразделений психотерапевтической службы с лечебно-профилактическими учреждениями и службами Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области, в первую очередь, с психиатрической службой; технологии взаимодействия подразделений самой психотерапевтической службы; технологию работы с обратившимися пациентами на основании инструктивно-методических документов Минздрава России. 3) Методический (содержательный) уровень системного управления психотерапевтической службой осуществляется на основании экспертной методики применения психотерапевтических методов, качеством применения методов психотерапии и других методик. Литература
4. Николаев В.М., Сгибов В.Н. Психотерапия неврозов в условиях специализированного психотерапевтического отделения // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии. – Пенза, 2002. – В.5. – С.20-23.
Оглавление
В.Н.Сгибов – доктор медицинских наук, профессор, академик РАМТН, главный психотерапевт Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области, директор Пензенского научно-практического центра «Психотерапия». В.М.Николаев – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой психотерапии и наркологии Пензенского института усовершенствования врачей. Организация психотерапевтической помощи населению Пензенской области Методические рекомендации Пенза 2005 _______________________________________ Подписано в печать Объем 0,8 печ. л. Тираж 100 Пензенское региональное отделение РПА Пенза, ул.Кулакова, 8/2 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям