Пособие для врачей Пенза 2003 министерство здравоохранения российской федерации
|
|
Скачать 0.53 Mb.
|
1 2
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ПСИХОТЕРАПИЯ» РЕАБИЛИТАЦИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Пособие для врачей Пенза 2003МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ПСИХОТЕРАПИЯ» «УТВЕРЖДАЮ» Ректор ПИУВ _________Кислов А.И. «_____»__________2005 г. РЕАБИЛИТАЦИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Пособие для врачей Пенза 2003УДК - 616.89 - 008.441. Реабилитация наркологических больных: пособие для врачей/ к.м.н. Николаев В.М., д.м.н. Сгибов В.Н., к.м.н. Лан И.Л. - Пенза, 2003. В пособии для врачей изложена комплексная поэтапная дифференцированная терапия и реабилитация наркологических больных. Подробно освещены авторские лечебно-реабилитационные программы, позволяющие оптимально использовать возможности реабилитационной среды, а также для каждого этапа реабилитации рекомендовать определенный объем медицинских, психотерапевтических, образовательных, социальных и других мероприятий. Данное пособие рассчитано на врачей-психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов, социальных работников и других специалистов, принимающих участие в реализации программ реабилитации наркологических больных. Пособие для врачей утверждено Ученым советом ПИУВ 28 октября 2003 года, протокол № 8 Рецензенты: М.Н.Гордеев - д.м.н., профессор, зав.кафедрой психотерапии и клинической психологии ФУВ Российского государственного медицинского университета. В.В.Макаров - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психотерапии, медицинской психологии и сексологии Российской медицинской академии последипломного образования А.С.Ялдыгина - к.м.н., профессор кафедры психиатрии ПИУВ ВВЕДЕНИЕЗлоупотребление психоактивными веществами — алкоголем, наркотическими и токсикоманическими средствами — является в настоящее время одной из острейших глобальных проблем, представляющих собой угрозу здоровью населения, экономике, социальной сфере, правопорядку во многих странах мира. В России, на фоне сохранения высокого уровня душевого потребления алкоголя и заболеваемости алкоголизмом, в последние годы происходит бурный рост показателей массовой вовлеченности в немедицинское потребление наркотиков, а также использования с целью одурманивания различных токсических веществ. Особенно опасными в этом плане представляются тенденции к наблюдающейся во многих регионах экспансии наркорынка с растущим удельным весом в его структуре синтетических, так называемый "тяжелых" наркотиков — таких, как героин и кокаин, к распространению наркотиков в молодежной среде с формированием в ней наркотической субкультуры. Наркологические заболевания характеризуются целым рядом системных расстройств. Прежде всего, происходит кардинальная перестройка в системе обмена веществ, обуславливающая действие стержневого механизма болезни — патологического влечения к психоактивным веществам. Токсические эффекты психоактивных веществ приводят к поражению мозга и различных внутренних органов, потере иммунитета. Нарастают негативные изменения личности — характера, эмоциональной сферы, поведения. Наблюдается деформация или полное прекращение отношений с семьей, нормативным социальным окружением, нередко возникают устойчивые связи в среде систематических потребителей алкоголя или наркотиков, с криминальными слоями общества. Высок риск нарушения или прерывания процесса социализации — в связи с отказом от продолжения образования, профессиональной карьеры, уходом из дома, утратой жилища, бродяжничеством, проживанием в притонах, морально-нравственной деградацией. Больные попадают в поле зрения правоохранительных органов, подвергаются судебному преследованию, оказываются в местах заключения. Потребление психоактивных веществ, особенно внутривенным путем, вносит наиболее значительный вклад в эпидемическое распространение таких опасных болезней, как вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция. Совокупность всех этих негативных процессов и обстоятельств формирует особую жизненную ситуацию больного, все стороны которой требуют своего внимания, целенаправленного воздействия и конструктивного разрешения. Наиболее опасно раннее начало систематического приема психоактивных веществ, прежде всего наркотиков. Наркологические заболевания, развиваясь в молодом возрасте, становятся причиной быстрой инвалидизации и преждевременной гибели лиц, страдающих ими, таким образом существенно снижая демографический, производственный и военный потенциал страны. В то же время специализированная помощь наркологическим больным в нашей стране в большинстве случаев ограничивается проведением детоксикации, купированием абстинентных и психотических расстройств, фармакотерапией, направленной на смягчение или подавление проявлений патологического влечения к психоактивньм веществам, аффективных, поведенческих и соматических расстройств, усугубившихся или развившихся в динамике болезни. Остается нереализованной важнейшая и обязательная составная часть работы с больными — их личностная и социальная реабилитация, призванная обеспечить их полноценное функционирование в обществе. В значительной степени с отсутствием реабилитационного звена связана многолетняя недостаточная эффективность работы наркологической службы, проявляющаяся низкими показателями выхода больных в состояние стабильной ремиссии. При этом не реализуются положения Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, предусматривающие обязательное проведение реабилитации всех нуждающихся в ней больных, независимо от того, каким заболеванием они страдают. Реабилитация - это комплексное направленное использование медицинских, психологических, социальных, образовательных и трудовых мер с целью приспособления больного к деятельности на максимально возможном для него уровне; это восстановление больного как личности и члена общества, возвращение его в семью, социум и к общественно полезному труду. Лечение - это совокупность медицинских мероприятий, направленных на устранение патологических процессов, развивающихся в больном организме, а также на устранение или облегчение страданий больного человека. Не смотря на существенные различия между понятиями «реабилитация» и «лечение» на практике при многих заболеваниях, в том числе и в наркологии, они представляют взаимосвязанный лечебно-реабилитационный процесс. Реабилитация не отделима от медикаментозного, психотерапевтического, физиотерапевтического воздействия, она начинается на возможно ранних этапах лечения, практически, с первых контактов больного с медицинским персоналом. В свою очередь лечение, особенно в наркологии, фактически применяется на всех этапах реабилитации. Интеграция этих близких, но самостоятельных направлений медицины, обеспечивает максимально эффективную помощь больному. Цель реабилитации в наркологии состоит в максимальном восстановлении физического, психического и духовного здоровья наркологических больных, их нормативных, личностных и социальных качеств. Цель достигается путем осуществления комплексных, поэтапных, дифференцированных мероприятий, заключающихся в следующем: а) устранение патологических проявлений основного заболевания; б) восстановление психического и физического здоровья больного; в) восстановление или формирование личных и социальных качеств больного, его способности полноценного функционирования в обществе без употребления психоактивных веществ; г) постреабилитационная психологическая и социальная поддержка больного, направленная на предотвращение рецидивов заболевания и стабилизацию его социального статуса. На основании накопленного в течение пяти лет работы с больными этого профиля клинического опыта нами предложено концептуально-методическая модель комплексной поэтапной дифференцированной системы терапии и реабилитации в наркологии. Лечебно-реабилитационный процесс должен охватывать все виды нарушений, которые возникают у больных с зависимостью (учитывая биопсихосоциальную структуру заболевания). В реализации комплексных лечебно-реабилитационных программ предполагается использование многопрофильной бригады специалистов. В данном пособии представлена разработка комплексных программ лечения и реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ в условиях специализированного психотерапевтиечского отделения. ^ Реабилитация в наркологии — это система медицинских, психологических, воспитательных, образовательных, социальных, правовых, трудовых мер, направленных на личностную реадаптацию больных, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество при условии отказа от употребления психоактивных веществ, вызывающих зависимость. ^ — восстановление (или формирование) нормативного личностного и социального статуса больного на основе раскрытия и развития его интеллектуального, нравственного, эмоционального, творческого потенциала. ^ определяются необходимостью достижения ее конечной цели с учетом важнейших аспектов жизненной ситуации больного — медицинского, личностного, социального — путем ее активной направленной реорганизации. При этом следует постоянно иметь в виду, что специфической особенностью клиники наркологических заболеваний является принципиальное отсутствие возможности выздоровления. Эти болезни являются хроническими, и в процессе их преодоления, в том числе в рамках реабилитационной работы, в любой момент могут возобновиться проявления патологического влечения к психоактивным веществам и связанные с ними аффективные и поведенческие расстройства, т.е. развиться рецидив болезни. Поэтому необходимо говорить о едином лечебно-реабилитационном процессе, в ходе осуществления которого обеспечивается необходимое взаимодействие лечебных (медицинских, биологических) и собственно реабилитационных (социально-психологических) мероприятий, со взаимным подкреплением эффекта их проведения. Необходимо учитывать, что лечение в строго клиническом понимании этого термина нацелено на болезнь, ее различные проявления и последствия, а реабилитационные мероприятия — непосредственно на личность больного, его внутренний мир и окружающую социальную среду, на его систему отношений. Таким образом, биологические, медикаментозные методы лечения являются обязательным составным элементом лечебно-реабилитационного процесса, а успешность их применения — необходимым условием для разворачивания личностно ориентированных программ, решающих задачи социальной реадаптации и реинтеграции больных. Удельный вес медико-биологических и психолого-психотерапевтических методов для каждого конкретного больного будет различным, в зависимости от места и роли в патогенезе болезни биологического и личностного радикалов, особенностей их проявления на каждом этапе лечебно-реабилитационного процесса. На различных этапах лечебно-реабилитационного процесса его медицинский аспект может быть представлен активной медикаментозной противорецидивной терапией, терапией, направленной на нормализацию психического и физического состояния больного, или так называемым "наркологическим сопровождением" — постоянным мониторингом наркологического статуса больного, призванным предотвратить или своевременно купировать проявления его декомпенсации. Отдельные задачи реабилитации могут быть сформулированы следующим образом: 1. Формирование у больного осознанной и стабильной мотивации (установки) на окончательный отказ от немедицинского приема психоактивных веществ, на активное включение в лечебно-реабилитационный процесс. 2. Осуществление комплекса лечебных и психолого-психотерапевтических мероприятий, направленных на дезактуализацию патологического влечения к психоактивным веществам, предотвращение "срывов" и рецидивов болезни. 3. Редуцирование поведенческих, аффективных, интеллектуально-мнестических расстройств, развившихся или усугубившихся в процессе болезни. 4.Санация соматического статуса больного, укрепление его здоровья на основе обучения навыкам ведения здорового образа жизни. 5. Коррекция структуры личности больного и обеспечение позитивного личностного развития — через закрепление навыков активной саморегуляции, конструктивного общения, формирование адекватной самооценки и нормативной иерархии ценностей. 6. Повышение уровня социального функционирования больного, формирование (восстановление) системы позитивных семейных, средовых связей. 7. Достижение реального материального самообеспечения пациента на основе закрепления навыков систематической занятости, образовательной и профессиональной подготовки. ^ Реабилитационная работа с наркологическими больными может быть успешной только в случае ее проведения на основе постоянного соблюдения ряда принципиальных положений (требований) в их совокупности и единстве. Соблюдение этих принципов позволяет начать лечебно-реабилитационный процесс, включив пациента в конкретную целевую программу, удерживать больного в этой программе, обеспечивать его активность в ходе ее реализации и рассчитывать на итоговый положительный результат. ДОБРОВОЛЬНОСТЬ ^ Больной должен дать свое согласие на участие в лечебно-реабилитационном процессе и на пребывание в специализированном учреждении. Это согласие должно быть зафиксировано письменно и подписано больным или его законными представителями. Целесообразно заключение между пациентом и администрацией реабилитационного учреждения "договора" ("контракта"), имеющего важное организационное, дисциплинарное и психотерапевтическое значение, в котором должны быть указаны права и обязанности сторон, условия пребывания пациента в учреждении, конкретный объем оказываемой помощи, а также причины, по которым возможно досрочное прерывание лечебно-реабилитационного процесса. ДОСТУПНОСТЬ ^ УЧРЕЖДЕНИЙ Каждый больной должен иметь возможность — при отсутствии противопоказаний — поступить в любое (независимо от своего места жительства) реабилитационное учреждение (в том числе, без оплаты его пребывания там), а также по собственному желанию прервать лечебно-реабилитационный процесс в любой момент. Реабилитационные учреждения должны быть открыты для любых форм общественного контроля и попечительства. ДОВЕРЕННОСТЬ ^ Персонал реабилитационных учреждений должен постоянно прилагать усилия по созданию и поддержанию доверительных отношений с пациентами, атмосферы взаимного уважения и взаимопонимания. Эффективная реабилитация наркологических больных возможна только в случае построения системы партнерства между ними и персоналом, основанной на максимальном взаимодействии, сотрудничестве, откровенном диалоге. Такая реабилитационная атмосфера помогает поддерживать веру больных в выздоровление, в возможность решения сложных личных проблем, достижения достойного места в обществе. Создаваемая в специализированных учреждениях реабилитационная среда должна служить моделью будущей жизни пациента в обществе. ^ Применяемые в лечебно-реабилитационном процессе различные социально-психологические и медико-биологические методы составляют неразрывное единое целое в плане их взаимодействия и направленности на обеспечение эффективности лечебно-реабилитационного процесса. Приоритетность тех или иных методов определяется индивидуальной спецификой патогенеза и клинической картины болезни, особенностями структуры личности и социального статуса пациентов, а также задачами каждого конкретного этапа лечебно-реабилитационного процесса. ^ Успешность реабилитационной работы с различными контингентами больных обеспечивается применением разнообразных организационных форм (моделей) ее в рамках различных по структуре и содержанию деятельности специализированных учреждений. В каждом конкретном случае при выборе такой модели (учреждения или его подразделения) максимально учитывается необходимость индивидуализации построения лечебно-реабилитационного процесса. ^ Программа освобождения от психологической наркозависимости - послемедикаментозная реабилитация, разработанная нами (Николаев В.М., Сгибов В.Н., Сарайкина М.Г., Загребаев А.Г., 1999г., 2002г.) - осуществляется поэтапно и включает в себя седативный, активирующий, тренирующий, реконструктивный этапы непосредственно в условиях психотерапевтического отделения и амбулаторный этап после выписки больного из стационара. С каждым наркозависимым работает бригада специалистов (врач-психотерапевт, медицинский психолог, невролог, терапевт, физиотерапевт), во главе которой стоит опытный психиатр-нарколог. Лечебно-реабилитационный процесс - это сложное медико-социальная система, опирающаяся на целый ряд принципов, находящихся во взаимосвязанных функциональных отношениях. В этой связи принципы последовательности, преемственности (этапности) и комплексности лечебно-реабилитационного процесса предполагает осуществление объективно обоснованного перехода от медицинских к медико-психологическим и далее к психо-социальным мероприятиям. Лечебно-реабилитационный процесс условно разделен на два основных периода: восстановительный и собственно реабилитационный. ^ Прежде чем вводить основные правила и принципы групповой работы, необходимо «подготовить» участников к групповой работе. Это можно сделать с помощью следующей фразы: «Этот круг, в котором мы сидим, является пространством нашей группы. В этом пространстве нет ничего и никого кроме нас самих, кроме того, что мы принесли сюда в себе. Это и есть самое главное. Что-то делать с собой мы можем здесь только с помощью друг друга, только через друг друга. Наше общение, то, что мы внесем в групповое пространство, только это и будет помогать пониманию себя. Мы будем узнавать себя через те чувства, которые мы вызываем друг у друга, через те отношения, которые будут здесь складываться. Чтобы наше общение было эффективным, чтобы оно помогло каждому решить те задачи, которые он перед собой поставил, есть несколько принципов групповой работы». Принцип «здесь и теперь»: главным сейчас является то, что происходит сейчас, какие чувства каждый из участников испытывает в данный момент, т.к. только через актуальные переживания, через групповой опыт человек может познать себя. На занятиях можно пользоваться только той информацией, которую участник предоставляет о себе сам за время групповой работы. Прошлый опыт общения не обсуждается и не может предъявляться на занятиях в качестве аргумента. Ничего записывать, ничего зачитывать во время занятий нельзя. Кроме того, во время занятий выйти за дверь нельзя, что бы ни случилось. Принцип эмоциональной открытости: если участник что-то думает или чувствует «здесь и сейчас», то ему надо сказать об этом, выразить свои чувства, чтобы они стали достоянием группового опыта. Принцип «СТОП»: каждый имеет право сказать: «У меня есть чувство, но я не хочу о нем говорить, мне больно». Это переживание также становится частью группового опыта, что вызывает новые чувства и новые перспективы групповой работы. Принцип искренности: говорить следует только о реальных чувствах, а не о тех, которые его бы успокоили, оправдали или, наоборот, обидели. Если давать партнеру по общению искаженную обратную связь, то это может повлечь за собой формирование ошибочного мнения как о себе, так и о других. Принцип «не давать советы»: совет, пусть даже необходимый и правильный, трудно выполним, но не потому, что он плохой или нереальный, а потому, что совет - это, во-первых индивидуальный способ действия, не подходящий для другого человека, а, во-вторых, совет - это ограничение свободы личности, что может вызвать неосознаваемую агрессию на советчика. Принцип «Я - высказывания»: в группе важным является то, что каждый участник говорит любую фразу только от своего имени, т.к. только говоря что- либо от своего имени, можно говорить искренно о своих мыслях и чувствах Принцип запрета на диагнозы или оценку: оценка поступка есть ограничение личностной свободы, порождающее тревогу по поводу возможной оценки, которую данный участник может получить от других участников, что таким образом может привести к «закрытости» членов группы или стремлению поступать исходя из принципов социальной желаемости. Принцип личной ответственности: всё, что происходит или произойдет с данным человеком в процессе групповой работы - это следствие его личной активности, поэтому находится полностью под его ответственностью. Говорить на занятиях можно все, но за свои слова нужно отвечать лично. Что бы ни сделал участник группы, - это его выбор, за который он несет ответственность. Принцип личного вклада: чем больше участник проявляет собственную активность, чем больше он участвует в групповой работе, тем больше обратных связей он получит, следовательно, тем больше у него будет возможностей для личностного роста. Все действия, происходящие во время групповой работы, предполагают участие в них каждого участника на равных условиях со всеми. Принцип конфиденциальности: рассказывать о том, что было на тренинге, как вел себя тот или иной член группы, какие проблемы решал, - неприемлемо с точки зрения этики. Кроме того, групповые процессы должны обсуждаться в группе, а не за ее пределами, т.к. разговоры о групповых процессах вне работы ведут к снятию напряжения, необходимого при групповой работе. Принцип «презумпция здоровья»: участники берут на себя ответственность признать себя здоровыми людьми. Принцип «круга»: во время работы каждый участник должен видеть каждого. Говорить на занятии можно только так, чтобы говорящего видел каждый из участников. Кроме того, каждый участник должен находиться в относительно равном положении относительно любого другого участника. Принцип инициативы участников: на занятиях обсуждается любая тема, исходя из внутреннего запроса присутствующих. Первоочередной является тема, наиболее актуальная (как в экстренной хирургии: в первую очередь оперируют не того, кого раньше привезли, а по жизненным показаниям). «Жизненные показания» на занятиях соответствуют неосознанной личностной иерархии ценностей участников. Принцип включенности: на занятиях нет супервизоров, наблюдателей, «оценщиков». Принцип постоянства: занятия пропускать нельзя. ^ Основной тенденцией современной психотерапии является стремление к интеграции методов различных направлений, установления более дифференцированных критериев для применения отдельных техник. Формирующееся интегративное направление в психотерапии, которое представляется нам основным в психотерапии будущего, должно в своем развитии преодолеть ряд постулатов, тормозящих его становление. Одним из таких постулатов является тезис о разделении в человеке души и тела, тезис, который явно или неявно исповедовало западноевропейское мышление со времен эпохи Возрождения. Это противопоставление, известное как психофизическая (психофизиологическая) проблема, в практике психотерапии приводит к обращению прежде всего к интеллектуальным аспектам функционирование человека. Чувственный опыт остается областью, игнорируемый большинством психотерапевтов. Пренебрежение к этой составляющей ощущается как недостаток представителями ряда направлений современной психотерапии, и они стихийно обращаются к чувственному опыту. Телесно-ориентированная психотерапия, интерес к которой возрос в нашей стране в последнее время, ставит своей задачей последовательное осуществление интеграции интеллектуального и чувственного опыта. В период 1998-2001г.г. нами в психотерапевтическом отделении областной психиатрической больницы им.К.Р.Евграфова проводилось лечение больных с наркозависимостью методами холотропной и телесно-ориентированной психотерапии. Метод холотропного дыхания - это основной путь получения того же транса, что и при употреблении наркотиков, т.е. холотропное дыхание становится по сути методом заместительной терапии. При этом больной с зависимостью законным путем удовлетворяет свою тягу к транстенденции через холотропное дыхание. В ряде случаев пациенты получили более мощные переживание, чем предыдущий наркотический опыт. Перед началом лечения с больными проводились целевые установки направленные на: ознакомление с высокоэффективной возможностью оздоровления при трансперсональной психотерапии при условии осознанной активности для достижения результата; раскрытие механизмов оздоровления при переключении сознания на подсознательный уровень; освоение техники холотропного дыхания. По окончании сеансов проводилось групповое обсуждение результатов. На выраженность внешних проявлений при катарсисе накладывает «отпечаток» особенность психического реагирования личности и эмоциональный компонент осознания вытесненной информации. При холотропном дыхании пациент с зависимостью резко интенсифицирует функционирование «Я», наблюдается эффект лучшего понимания - «просветления». Мысли и высказывания становятся ясными, «транспарантными». По нашим данным, идет как бы нанизывание на структуру «Я» перинатального уровня, биографического уровня и иногда трансперсонального уровня функционирования. То есть, если раньше они были разобщены, здесь мы наблюдаем их синтез. В ряде случаев нам приходилось в процессе использования холотропного дыхания наблюдать инсайтовые решения для пациентов, которые в последующем представляли мощный энергетический ресурс для преодоления болезни. Многими пациентами переживаемое во время сессии состояние субъективно сравнивалось с эйфорическим эффектом. Последнее стимулировало стремление больных участвовать в повторных сессиях, что, по сути, решало главную задачу в терапии зависимостей - установку на активную терапию. У всех больных отмечалось заметное улучшение психических качеств личности (высших эмоций), в частности, повышение критических возможностей, сочувствия, сопереживания и др. Однако, присоединение холотропного дыхания в комплексную психотерапию больных с наркозависимостью возможно лишь на этапе становления ремиссии, когда происходит дезактуализация психологического влечения к наркотику. Слишком раннее применение в первые 1-1,5 месяца не оказывала стимулирующего действия и установку на активную терапию. Клинико-психологический анализ больных с наркозависимостью проведенный нами показывает, что «Я» этих пациентов в детстве не было сформировано (отношение матери к ребенку -будущему наркоману как неодушевленному предмету - «кукле», «игрушке», потери одного из родителей в возрасте вторичного полового созревания, воспитание в многодетных семьях, алкоголизация одного из родителей. Занятия телесно-ориентированной психотерапией с больными проводились в «закрытых» группах. В процессе терапии применялись райхианские техники работы с позой и дыханием, техники эмоционального раскрепощения А.Лоуэна, техники биосинтеза Д.Боаделла, отдельные техники М.Фельденкрайза и М.Александера. Практически всю первую половину цикла необходимыми являлись техники чувственного сознавания, направленные на улучшение дифференциации собственных ощущений, чувств, образов, фантазий и т.д. Целью этих упражнений являлось соприкосновение каждого участника со своими эмоциями и стереотипами поведения, представление возможности исследования самого себя, что облегчало принятие пациентами ранее отвергаемых частей своего «Я». Поведение больных во время занятий телесно-ориентированной психотерапией характеризовалась рядом особенностей. Первые занятия были проникнуты неопределенностью, тревогой, непониманием того, что хочет от них терапевт, и, наряду с этим, растущим интересом появляющимся новым, незнакомым ранее ощущениям, чувства открытия себя заново. Далее, по мере редукции тревоги и сопровождения возрастало стремление к оказанию к само- и взаимопомощи, формировалась групповая сплоченность, которая давала всем членам группы чувства поддержки, помогала более свободному проявлению эмоции, самораскрытию. Все участники группы проходили психологическое обследование до и после лечения: исследовался уровень реактивной и личностной тревожности с помощью шкалы самооценки Ч.Д.Спилбергера, адаптированной Ю.Л.Ханиным, исследовался уровень алекситимии с помощью Торонтской алекситимической шкалы. Развернутая структура общеневротических расстройств у обследованных больных была получена с помощью диагностической шкалы (5СЬ-90), которая является клинической шкалой самоотчета, предназначенной для количественного и качественного определения симптоматических проявлений (наличие и интенсивность симптоматики, а также «уровень невротичности»). Шкала состоит из 90 пунктов, каждый из которых оценивается по 5 бальной системе и позволяет определить выраженность 9 параметров, составляющих основу большинства симптомов в клинической картине. Полученные с помощью опросника данные дают возможность проследить динамику и степень редукции невротической симптоматики. Обследование с помощью Торонтской алекситимической шкалы показало снижение уровня алекситимии в 64 % случаев, без изменения - 18 % случаев, незначительное увеличение -18 % случаев. Исследование уровня тревожности по шкале самооценки Ч.Д.Спилбергера показало, что более половины больных имеют высокий уровень ситуативной и личностной тревожности. В результате проведенного лечения уровень ситуативной тревожности снизился у 70 % больных, а личностный - у 74 %. Безусловно, позитивное воздействие описанных методов отмечалось на регулировании эмоционального состояния пациентов с быстрым восстановлением утраченных коммуникативных навыков. Полученные данные указывают на перспективность включения холотропной и телесно-ориентированной терапии в программу комплексного лечения больных с наркозависимостью и дают обнадеживающий результат в плане достижения ремиссии. Последние годы в терапии больных с наркозависимостью особой эффективностью используются разработанный и запатентованный нами авторский курс духовно-ориентированной психотерапии. ^ Большинство наркологических больных (до 80%) страдают сексуальными расстройствами, и существует мнение, что этиологическим фактором сексуальной дисфункции у мужчин в 19,6% всех случаев является алкоголизм (И.М.Виш, С.Б.Хачатуров,1974). Нарушение психической регуляции сексуальной функции связано с деградацией личности наркологического контингента. Клинические сексуальные нарушения проявляются в гипо- и анэрекции, к которым присоединяются преждевременное семяизвержение и снижение либидо у мужчин. Для женщин характерно снижение либидо, притупление сексуальных ощущений, гипо- и аноргазмия, которые могут быть изолированными и сочетанными. В сексологической практике хорошо известно, что при успешном разрешении интимных затруднений пациентов, как правило, улучшается их психическое самочувствие и социальное функционирование, способствуя, в свою очередь, позитивным изменениям и в других сферах жизни. По-видимому, здесь приложим закон общей теории систем, гласящий, что изменения в одной области какой-либо системы способствует перемещениям во всей системе и тем самым изменениям в ней (L.Beertalanffy, 1968). Это в полной мере относится и к сексуальности, которая не является изолированным фрагментом человеческого существования, а буквально пронизывает все стороны нашего бытия, будучи значимой частью индивида как сложной динамической, саморегулирующей системы. Психотерапия оказывает неспецифическое и разноплановое воздействие на многих уровнях. Поэтому, даже адресованная достаточно узкой сексологической проблематике, она, безусловно, приводит к более широким позитивным изменениям, что в конечном итоге и создает необходимые предпосылки для обретения психического комфорта и улучшения качества жизни обратившихся за помощью. Интегративная, мультимодальная психотерапия образована системообразующей модальностью, ее теорией и практикой, дополняемой согласующимися с ней теоретическими конструктами и практическими приемами других модальностей (В.В.Макаров, 2001). Данный подход отличает клиническая направленность и адаптированность психотерапевтических методик к потребностям сексологической практики; акцентуированность на решении психологических проблем, стоящих за симптомами полового расстройства пациента; структурированность психотерапевтического процесса; гибкость в подборе оптимального соотношения директивных и недирективных методик психотерапии с учетом индивидуальных особенностей пациентов. В рамках рассматриваемой интегративной модели психотерапии есть возможность выделить ряд последовательных этапов. На первом этапе происходит формирование продуктивных терапевтических отношений (сотрудничество между врачом и пациентом, в основе которого лежат уважение, доверие, рапорт, эмпатия и как следствие снижение тревоги и эмоционального напряжения). На втором этапе осуществляется прояснение сексуальной проблематики пациента (изложение пациентом собственной точки зрения - «субъективная теория болезни»). На третьем этапе анализируются возможные причины интимных проблем (анализ анамнеза жизни и полового расстройства, личностных особенностей и психосексуального развития индивида, предшествующего сексуального опыта, характера партнерских отношение, либо отсутствие таковых). На четвертом этапе определяются основные проблемообразующие факторы: нарушение психосексуального развития; фобические факторы, проявляющиеся в форме тревожных опасений возможной сексуальной неудачи или страха перед коитусом; личностные факторы, к которым относятся ложные установки в отношении половой жизни, сниженная самооценка, неблагоприятные характерологические особенности и психопатологические нарушения, интрапсихические конфликты; нарушения межличностных отношений с партнером; несоответствие сексуальных сценариев партнеров. На этом же этапе происходит планирование психотерапии. На пятом этапе проводится психотерапевтическая интервенция (ликвидация тревожного ожидания неудачи при коитусе и страха перед половой близостью, коррекция неадекватных установок, внутренних противоречий, проблем в межличностном и сексуально-поведенческом взаимодействии партнеров). На заключительном этапе лечения пациенты самостоятельно занимаются методами психической саморегуляции, выполняют рекомендации по рациональному питанию, адекватному двигательному режиму. Сфокусированность психотерапии на сексуальной проблематике и ее краткосрочный характер предполагают проведение ограниченного количества терапевтических сессий (от 2-3 до 12) с частотой 1-2 раза в неделю при средней продолжительности одного сеанса 45-60 мин. ^ Развивающие (психокоррекционные) групповые методики — это групповые модели жизни, обеспечивающие получение непосредственного жизненного опыта обучения и позитивного развития. Они направляются на раскрытие и мобилизацию ресурсов личности пациентов, решение их личных, семейных и социальных проблем, формирование навыков психической (психофизической) саморегуляции и адекватного поведения в различных проблемных ситуациях, в том числе в ситуациях повышенного риска вовлечения в наркотизацию. В ходе целевых занятий закрепляются навыки эффективной коммуникации — адекватного межличностного взаимодействия, конструктивного, содержательного общения, а также распознавания, объективной оценки и регуляции своих чувств, в том числе возникающих в различных ситуациях. Происходит идентификация пациентами себя как наркологических больных, у них формируются адекватные представления о механизмах развития наркологических заболеваний, их последствий и осложнений. Закрепляется активная роль пациента в процессе реабилитации, обеспечивается принятие им личной ответственности за ее эффективность. Обеспечивается индивидуальная готовность пациентов к ведению жизни без наркотиков (алкоголя, других ПАВ, вызывающих зависимость). Преодолеваются негативные поведенческие стереотипы, создается нормативная иерархия личных и социальных ценностей, закрепляются позитивные нравственно-этические установки и стандарты рационального, нормативного поведения. Восстанавливается и развивается сеть социальной поддержки. Групповые методики преимущественно базируются на клинических ролевых играх, различных технологиях развивающего группового взаимодействия. В качестве групповых методик рекомендуются для использования в программах реабилитации: — "группы встреч", интенсивного общения, клиент-центрированная терапия (недирективная терапия по К.Роджерсу); — Т-группы — группы "тренинга человеческих отношений" ("лабораторный тренинг", социально-психологический тренинг); другие методики коммуникативной направленности; — ситуационно-психологический тренинг; группы, центрированные на теме (проблеме); — копинг-терапия; другие методики овладевающей (тренирующей) направленности: — континуальная терапия по Ю.В.Валентику; — гештальт-терапия (гештальт-группы); — психодрама (по Дж. Морено и другие модификации); — трансактная терапия (трансактный анализ по Э.Бернсу); — когнитивная (обращенная к мышлению, познавательной сфере)терапия; — рационально-эмотивная терапия; — экзистенциальный анализ (по Л.Бинсвангеру); — 12-шаговые программы обществ "Анонимных Алкоголиков" и "Анонимных Наркоманов"; — духовно ориентированная терапия (с опорой на различные идейные и религиозные представления); — арт-терапия (терапия искусством, его различными видами) — музыко, библио-, видео-, ландшафто-терапия, терапия живописью, лепкой и т.д. Возможно применение различных комбинированных (синтетических) методик, сочетающих в себе различные теоретические и технологические подходы (например, 12-шаговой программы с элементами гештальт-терапии, ситуационно- и социально-психологического тренинга и т.д.). Групповая работа может проводиться только с пациентами РЦ, а также одновременно с пациентами и их родственниками (решение межличностных, семейных проблем, проблем созависимости, личностная коррекция). ^ В качестве вспомогательных, дополнительных средств целевого воздействия применяются различные психотерапевтические методики манипулятивной направленности. В их рамках — в ходе занятий в группе или индивидуально — реализуется трансформация состояния и поведения пациентов. Она достигается на основе директивного характера поведения специалиста (лидера группы), максимального использования эмоциональных (как негативных, так и позитивных) стимулов и суггестивных приемов. Решаются задачи коррекции и преодоления отдельных значимых проявлений болезни (патологическое влечение, поведенческие, аффективные, личностные расстройства, межличностные конфликты, зафиксированные невротические симптомы и т.д.). В число рекомендуемых для применения в реабилитационном центре манипулятивных методик входят: — гипносуггестивная терапия, ее различные модификации ("гипноз по М.Эриксону" и др.); — эмоционально-стрессовая терапия, ее различные модификации; — поведенческая (бихевиоральная) терапия; — когнитивно-поведенческая терапия; — нейро-лингвистическое программирование (НЛП). ^ С самого начала реабилитационной работы с пациентами реабилитационного центра активно применяются групповые и индивидуальные методики с использованием приемов рациональной психотерапии, гетеро- и аутосуггестии, направленные на формирование и закрепление навыков активной индивидуальной психофизиологической (психофизической) регуляции — через овладение и управление своим телом, организмическими функциями: дыханием, мышечным и сосудистьм тонусом, ритмом сердечных сокращений, через особые системы движений, поз, физических контактов и т.д.: — аутогенная тренировка (по И.Шульцу и в различных модификациях); — телесная (телесно ориентированная) терапия (терапия по В.Райху, биоэнергетика по А.Лоуэну, гимнастика Цигун, и др.); — медитативная терапия, ее различные модификации (йога, дзэн-терапия, тай-чи-терапия и др.); — дыхательная гимнастика ("холотропное дыхание" и другие ее модификации); — психофизическая саморегуляция, в том числе с использованием обратной биологической связи (через мониторинг различных показателей психобиологического статуса); — традиционные народные (специфические для конкретного региона) и современные методики и технологии психофизической разрядки и оздоровления (баня, сауна, "моржевание"; различные разновидности этнической "карнавальной культуры" — балы, карнавалы и т.п.; танцевальные вечера, дискотеки; различные подвижные игры: биллиард, боулинг, кегли, городки, лапта и др. ^ Обеспечение постоянной занятости пациентов — основополагающий принцип реабилитации. Занятость достигается через организацию: 1) максимально насыщенного графика ежедневных специальных информационных и терапевтических занятий; 2) режима бытового самообслуживания; 3) регулярных трудовых процессов (в том числе собственного производства); 4) содержательного досуга. Сумма всех этих мероприятий, наряду с режимной и регламентной системой организации жизнедеятельности реабилитационного центра, составляет фундамент "терапии средой" — основного направления и средства обеспечения эффективности реабилитационного процесса. Самообслуживание в рамках бытовых потребностей РЦ проводится пациентами под контролем и при участии младшего персонала и волонтеров из числа бывших больных, с постепенным повышением нагрузок в течение начального этапа программы. Трудовые процессы в РЦ рассматриваются как модель реабилитационно-развивающей среды, обеспечивающая постоянный социально-трудовой тренинг. При этом упор делается не на производительность и рентабельность труда, а на раскрытие личных интересов, способностей и возможностей пациентов, на позитивное личностное, эмоциональное, творческое восприятие ими конкретных результатов своего труда. "Трудовая терапия" в реабилитационном центре организуется с использованием необходимого оборудования и помещений и может представлять собой как простые технологии, так и реальное производство. При возможности достигается самообеспечение продуктами питания на базе собственных животноводческих ферм, огородов с теплицами, садов. На заключительном этапе программы "бригады" пациентов могут получать заказы от местной администрации на различные работы вне территории реабилитационного центра (в парках, в лесу, на фермах, в строительстве и т.п.). Пациенты, получив необходимую подготовку, могут включаться в деятельность близлежащих предприятий. При организации досуга пациентов необходимо поощрять его творческие и коллективные формы, носящие конструктивно-содержательный характер, ненавязчиво осуществлять контроль со стороны персонала и волонтеров. ^ Активность пациентов в рамках программы реабилитации представляет собой социотерапевтическую модель их включения в реальную жизнь на новых, позитивно измененных основаниях — в жизнь семьи, в микро- и макросоциальные структуры. Такое моделирование обеспечивается: 1) включением пациентов в повседневную жизнедеятельность реабилитационного центра как терапевтического сообщества; 2) целевыми групповыми занятиями — в различных терапевтических развивающих группах, прежде всего использующих технологии ситуационной социально-психологического тренинга и семейной психотерапии; 3) стимуляцией деятельности пациентов по конкретному разрешению индивидуальных проблемных ситуаций — все более активной по мере продвижения их по "терапевтической лестнице" от начального к завершающему этапу программной работы. Она осуществляется при участии специалистов по социальной работе, реализующих фасилитативную (облегчающую, способствующую) и адвокативную (защита интересов пациентов на административном и правовом уровне) функции — с отказом от прямого патернализма, гиперопеки. ^ Представляется целесообразным, помимо принципов организации лечебно-реабилитационной программы, выделить ряд требований к ней, обязательных ее условий, соблюдение которых оптимизирует лечебно-реабилитационную работу, будет способствовать ее эффективности. ^ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ Лечебно-реабилитационная программа может быть успешной только в случае закрепления у каждого пациента установки на полное и бесповоротное воздержание от потребления в любой форме как психоактивных веществ, по отношению к которому сформировано патологическое влечение, так и всей совокупности этих веществ, злоупотребление которыми может принести к возникновению викарной (заместительной) формы зависимости ^ С самого начала включения пациента в лечебно-реабилитационный процесс необходимо стремиться к тому, чтобы он играл максимально активную и ответственную роль в противостоянии болезни, в достижении личностного роста и развития, в поисках своего места в семье, в коллективе, в обществе в целом. Таким образом, обеспечивается отказ от патернализма — излишней опеки, принятия на себя ответственности за успешность лечебно-реабилитационного процесса со стороны персонала. ^ В ходе лечебно-реабилитационного процесса у пациентов закрепляются или формируются заново ценностные установки, ориентированные на нормативные и конструктивные формы поведения, на успешное достижение жизненных целей, сопряженных с внутренним развитием и социальным ростом. Важно вместе с больным определить оптимальную иерархию целевых мотивов, их приоритетность и последовательность реализации — с учетом возможностей пациента, выстроить жизненную перспективу с оптимистическим настроем на будущее. ^ Лечебно-реабилитационная программа, представленная выше, включает несколько аспектов. Во-первых, при реабилитации основной упор делается на активное участие самого больного. Во-вторых, наиболее предпочтительными формами работы с наркозависимыми являются амбулаторные формы, с минимальным использованием фармакологических веществ, работа в группе. В-третьих, в реабилитационных программах активное участие принимает не только врач или психолог, но и окружение больного, группы взаимопомощи, «волонтеры». И наконец, в-четвертых, реабилитация проводится продолжительно и не только в форме личного контакта с врачом, но и других форм взаимодействия с больным, например по телефону, в виде письменных посланий и т. д. Важным аспектом реабилитации наркозависимых является выделение значимых психологических черт, особенностей больных, на которые следует обратить повышенное внимание наркологу. В первую очередь к ним относится изменение самооценки больного, а именно проблем «Я», которое должно быть первоочередным предметом исследования личностных изменений, так как представление о себе, образ «Я» является итоговой характеристикой работы личности над познанием самой себя. Отношение к себе, к своему месту в жизни на каждом этапе развития личности, анализ этих этапов совместно с врачом — лежит в основе успешной реабилитации наркозависимого. Неблагоприятными прогностическими признаками лечения являются также низкая самооценка, социальная незрелость, инфантилизм, отсутствие здорового окружения. При поэтапной реализации лечебно-реабилитационных программ очень важно обеспечить постоянное функционирование бригады, состоящей из врача-психотерапевта, медицинского психолога, специалиста по социальной работе и социального работника. Кроме указанных специалистов, членами такой бригады, могут быть воспитатель, педагог, а также «волонтер» из бывших пациентов. В результате их взаимодействия реализуются принципы - комплексности и этапности, - благодаря которым достигается высокая эффективность любой реабилитационной программы. На этапах деятельность бригады, как правило, координирует врач-психотерапевт. На итоговых еженедельных совещаниях члены бригады обсуждают выполнение плана работы, касающиеся каждого больного, и намечают пути дальнейшей реабилитации. Общими усилиями специалистов бригады достигается постепенный переход больного от преимущественно медицинского к психологическому и социальному аспектам реабилитационной программы, обеспечивая, таким образом, решение принципа поэтапной реадаптации и ресоциализации больных. Необходимым условием эффективного функционирования и реализации лечебно-реабилитационных программ и технологий является оптимальная организация распорядка дня, сочетающая медицинские, психотерапевтические процедуры с самообслуживанием, трудотерапией, обучением, индивидуальными занятиями, спортом, организацией досуга и т.д. Терапия «занятостью» и режим дня придают реабилитационному процессу своеобразный смысловой ритм, который втягивает больных в многомесячное действие. В результате рождаются сильные позитивные эмоции и чувство радостной общности с окружающими, больные ощущают себя идущими по пути выздоровления. Весь персонал реабилитационного отделения обязан объяснять больным значение терапии занятостью и необходимость соблюдения режима дня, правил и норм поведения. Реабилитационные наркологические учреждения должны иметь условия для реализации медицинских, психотерапевтических, трудовых, учебных, спортивных и иных программ. Современные представления о биопсихосоциальной сущности болезни диктуют холистический (целостный) подход в медицине, который предполагает сотрудничество разных специалистов в единой бригаде на этапах лечебно-диагностических мероприятий и реабилитации. При бригадной форме работы врач, клинический (медицинский) психолог, специалист по социальной работе и при необходимости другие специалисты рассматривают вопросы клиники и лечения наркомании под разным углом зрения: с позиции своих специальностей, взаимно дополняя друг друга. Это дает возможность разработать для каждого больного индивидуальный план лечения, включая весь необходимый комплекс медицинских, психологических и социально-реабилитационных мероприятий (индивидуальная, семейная, групповая психотерапия, социотерапия, терапия средой и др.). При этом синдромально-нозологический диагноз и индивидуальная терапевтическая программа определяется преимущественно врачом-психотерапевтом. Психосоциальный аспект лечебно-реабилитационной программы разрабатывается совместно клиническим (медицинским) психологом и специалистом по социальной работе с учетом клинических данных, представляемых лечащим врачом, несущим ответственность за лечение больного в целом. На этапе диагностики терапевтическая бригада специалистов осуществляет проведение первичного исследования больного каждым специалистом по своему профилю. Врач-психотерапевт осуществляет сбор анамнеза, клиническое исследование (психопатологическое, неврологическое, соматическое и при необходимости - параклиническое). Медицинский психолог проводит психологическое и патопсихологическое исследование (наличие и степень выраженности акцентуации личности, особенности личностного реагирования, специфика механизмов психологической защиты и адаптации, особенности психологических механизмов возникновения и развития заболевания, симптомообразования, особенности реализации личностных возможностей, наличие и характер мотивации к участию в лечебно-реабилитационных мероприятиях и др.). Специалист по социальной работе проводит социальное обследование по месту жительства и работы (изучает степень социальной адаптации, особенности ситуации в семейной и внесемейной сферах общения, трудовую занятость, степень трудоспособности, уровень инвалидизации и др.). Полученные специалистами данные совместно обсуждаются с целью установления «многоосевого диагноза». Данные, имеющие существенное значения для установления диагноза и для разработки плана лечебно-реабилитационных мероприятий, заносятся в персональную медицинскую документацию пациента — в раздел «многоосевой диагноз». На этапах лечения и реабилитации врач-психотерапевт, клинический (медицинский) психолог, специалист по социальной работе совместно реализуют мероприятия индивидуальных психотерапевтических программ. Сотрудничество специалистов на этих этапах предполагает: 1) проведение периодических совещаний, на которых анализируется ход реализации индивидуальных терапевтических программ; 2) проведение мероприятий по реализации индивидуальных терапевтических программ специалистами самостоятельно; 3) ведение и анализ персональной документации. Содержательная сторона проводимых психотерапевтических, психокоррекционных и развивающих мероприятий (конкретные методические элементы индивидуальной психотерапевтической программы) определяется спецификой клинического состояния пациента, а также - психологическими механизмами, обуславливающими возникновение и развитие заболевания, особенностями социальной адаптации больного и его социального функционирования. Следует учитывать, что содержание терапевтической программы отражает характер, уровень и специфику профессиональной подготовки многопрофильной бригады специалистов, индивидуальный стиль проводимой ими терапии. Методические основы взаимодействия специалистов психотерапевтической бригады, осуществляющей комплексное лечение и реабилитацию больных с зависимостью от психоактивных веществ, представлены в таблице 1. Таблица 1 Методические характеристики сотрудничества в многопрофильной бригаде специалистов при проведении психотерапии и реабилитации у наркологических больных
Продолжение таблицы 1
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям