Информативность современных методов диагностики рака предстательной железы 14. 01. 23 урология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия icon

Информативность современных методов диагностики рака предстательной железы 14. 01. 23 урология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия





Скачать 290.54 Kb.
НазваниеИнформативность современных методов диагностики рака предстательной железы 14. 01. 23 урология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия
Хмара Татьяна Григорьевна
Дата03.04.2013
Размер290.54 Kb.
ТипАвтореферат диссертации
На правах рукописи


Хмара Татьяна Григорьевна


ИНФОРМАТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


14.01.23 – урология

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия


Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Саратов – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Научные руководители:

чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Глыбочко Петр Витальевич;

доктор медицинских наук Чехонацкая Марина Леонидовна.


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузьменко Владимир Васильевич;

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович.


Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».


Защита состоится 22 декабря 2010г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.


Автореферат разослан "______" ___________________ 2010 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема диагностики рака предстательной железы (РПЖ) приобрела на сегодняшний момент особую актуальность вследствие неуклонного роста заболеваемости и смертности. Данная опухоль занимает первые строчки в структуре мужской онкологической заболеваемости [Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Безруков Е.А. и соавт., 2009]. В странах Европейского Союза от рака предстательной железы ежегодно умирают около 40 000 мужчин. Постепенный рост заболеваемости, а также старение населения приведут в 2020 году к увеличению заболеваемости еще на 50%. По величине прироста в России РПЖ занимает второе место после меланомы и значительно превосходит злокачественные заболевания лёгких и желудка [Безруков Е.А., 2009].

Одногодичная летальность от РПЖ составляет 23,9%. Это связано с тем, что более 50% больных поступают в клинику в Т3-4-стадиях онкологического процесса с наличием метастазов [Корытова Л.И., Сухов В.Ю., Шутко Л.Н. и соавт., 1997; Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б., 1999].

Современное состояние диагностики рака предстательной железы требует решения ряда проблем, главной из которых является достаточно низкая информативность общепринятых диагностических методов исследования [Назаренко Г.И., Даренков С.П., А.Н. Хитрова и соавт., 2003]. Недостаточная чувствительность современных методов визуализации в 50% случаев приводит к недооценке стадии РПЖ и, как следствие, – к ошибочной диагностике распространенности опухолевого процесса и нерадикальности проводимого лечения [Петров С.Б., Харченко П.В., 2005; Матвеев В.Б., Волкова М.И., Митин А.А. и соавт., 2009].

Таким образом, медицинская и социальная значимость рака предстательной железы, внедрение в клиническую практику современных медицинских технологий диктуют необходимость разработки новых организационных и тактических подходов в целях улучшения клинико-лучевой диагностики и повышения эффективности лечения.

^ Цель исследовани

Повышение эффективности диагностики рака предстательной железы путем комплексного использования клинико-лабораторных и современных лучевых методов визуализации.

^ Задачи исследовани

  1. Определить чувствительность, специфичность, точность, прогностичность положительного и отрицательного результатов клинико-лабораторных и лучевых методов исследования в диагностике рака предстательной железы.

  2. Оценить диагностическую информативность клинико-лабораторных и лучевых методов в определении стадии рака предстательной железы.

  3. Провести сравнительный анализ результатов клинико-лабораторных и лучевых методов диагностики в зависимости от гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисона.

  4. По результатам комплексного анализа показателей лабораторных и лучевых методов исследования усовершенствовать алгоритм диагностики рака предстательной железы.

^ Научная новизна исследования

Впервые выявлены, изучены и систематизированы клинико-лабораторные, эхографические, допплерометрические и магнитно-резонансные признаки рака предстательной железы, проведена сравнительная оценка их диагностической эффективности при различных стадиях патологического процесса.

Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ клинико-лабораторных и современных лучевых методов диагностики при раке предстательной железы с учетом гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисона.

Впервые предложен метод дифференциальной диагностики рака и аденомы простаты на добиопсийном этапе (диагностическая точность 79%) и разработан способ диагностики распространенности РПЖ на дооперационном этапе (точность 83,3%).

На основе оценки диагностической информативности комплекса клинико-лабораторных и современных лучевых методов исследования разработан оптимальный алгоритм последовательности их применения как для выявления РПЖ, так и для оценки распространенности патологического процесса.

^ Практическая значимость работ

Определена диагностическая эффективность клинико-лабораторных и современных лучевых методов визуализации в выявлении объёмного образования простаты, локализации, степени распространенности патологического процесса и установлена четкая зависимость полученных данных от гистоморфологической формы аденокарциномы.

Полученные результаты позволили повысить точность диагностики стадии заболевания РПЖ за счет рационального использования клинико-лабораторных и современных лучевых методов исследования.

Предложенные методы дифференциальной диагностики рака и аденомы простаты до биопсии и степени распространенности патологического процесса на дооперационном этапе обладают высокой надежностью (79% и 83,3% соответственно), что позволяет рекомендовать их для практического использования в здравоохранении.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения обеспечено удостоверениями на рационализаторское предложение: «Способ диагностики распространенности рака предстательной железы на дооперационном этапе», №2816 от 14.04.2010г.; «Способ ранней диагностики рака предстательной железы», №2817 от 14.04.2010г.; «Способ дифференциальной диагностики рака и аденомы предстательной железы на добиопсийном этапе», №2818 от 14.04.2010г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Трансректальное ультразвуковое исследование в сочетании с ультразвуковой ангиографией обладает более высокой информативностью в диагностике первичного очага, по сравнению с магнитно-резонансной томографией, но уступает в определении степени распространенности патологического процесса. Наибольшими диагностическими возможностями в оценке стадии рака простаты обладает магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием.

2. Существует выраженная зависимость лабораторных и лучевых признаков рака предстательной железы от гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисона.

3. Использование разработанных способов и алгоритма комплексной клинико-лабораторной и лучевой диагностики рака предстательной железы позволяет повысить точность и сократить длительность диагностического процесса в определении стадии заболевания.

^ Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику работы Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского г. Саратова; используются в работе урологов, нефрологов НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии г. Саратова. Материалы диссертационной работы применяются в педагогическом процессе на кафедрах урологии, хирургии и онкологии ФПК ППС, лучевой диагностики и лучевой терапии «ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» при обучении ординаторов, врачей-интернов, врачей-урологов, онкологов и врачей ультразвуковой диагностики.

^ Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международной научно-практической конференции хирургов и урологов (Н.-Новгород, 2008); II Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008» (Москва, 2008); III Международной научной онкологической конференции (Израиль, г. Эйлат, 2008); III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009» (Москва, 2009); Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009). Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Областной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (Саратов, 2006, 2008); 68, 69, 70-й научно-практических конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые учёные – здравоохранению региона» (Саратов 2007, 2008, 2009); ежегодной осенней конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2008) с присуждением I места.

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, для публикации результатов диссертационных исследований.

^ Объём и структура диссертации

Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 260 источников, из которых 110 отечественных и 150 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 6 диаграммами и 15 рисунками.

^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 2006 по 2009 год были обследованы 217 пациентов в возрасте 48-88 лет (средний возраст – 68,8±7,8 года) с подозрением на рак предстательной железы. В зависимости от результатов гистологического исследования они были разделены на две группы.

Основную группу составили 157(72,4%) пациентов с морфологически верифицированным РПЖ в возрасте 50-88 лет (средний возраст – 69,3±7,6 года). В группу сравнения вошли 60(27,6%) больных с аденомой предстательной железы (АПЖ) в возрасте 48-85 лет (средний возраст – 68,1±8,7 года).

По стадиям заболевания пациенты были распределены следующим образом: Т1-стадия диагностирована у 16(10,2%) больных; Т2 – у 30(19,1%); Т3-стадия РПЖ – у 98(62,5 %); Т4-стадия – у 13(8,2%).

В зависимости от патоморфологической градации аденокарциномы предстательной железы по шкале Глисона пациенты основной группы были разделены на три подгруппы. В первую подгруппу с суммарным баллом по шкале Глисона до 5 (высокодифференцированная форма аденокарциномы, ВАК) вошли 56(36%) человек. Вторую подгруппу с баллом от 5 до 7 (умереннодифференцированная форма, УАК) составили 75(48%) пациентов. В третьей подгруппе с баллом 8-10 (низкодифференцированная форма РПЖ, НАК) по шкале Глисона были 26(16%) больных.

Всем больным проводились клинико-лабораторное и лучевое обследования. Уровень простат-специфического антигена (ПСА) сыворотки крови определяли иммуноферментным анализом на автоматизированном анализаторе Cobas Core с использованием тест-систем Cobas Core PSA Total EIA и Cobas Core PSA Free EIA (Hoffman la Roche, Швейцария). C целью повышения диагностической ценности теста на ПСА были использованы индексы: соотношение свободного и связанного ПСА (f/t ПСА), соотношение уровня общего ПСА к объему предстательной железы (плотность ПСА, ПСА D).

Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковые исследования выполнялись на аппарате SA 9900 Medison трансабдоминальным датчиком с частотой 3,5-5,0 МГц, трансректальным датчиком – 7,5 МГц по общепринятой методике.

Магнитно-резонансная томография органов малого таза проводилась на аппарате Siemens Expert с напряженностью магнитного поля 1,0 Тл и Philips Achieva 1,5 Тл с использованием катушки «Body-array» для тела в модифицированной программе Т2/TSE с параметрами: TR = 3500 мс; TE = 120 мс; турбо-фактор = 7; матрица = 512 384; FOV = 400мм; толщина среза = 3мм; интервал = 0%; количество срезов – от 26 до 30 в зависимости от размера железы. В 53(24,4%) случаях применялась методика МРТ с динамическим контрастированием (МРТ ДК).

Диагностика РПЖ завершалась выполнением мультифокальной трансректальной биопсии под ультразвуковым контролем. Все данные, полученные при клинико-лабораторных и лучевых методах, сопоставлялись с результатами морфологического исследования биоптатов и удалённых во время операции препаратов.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики и корреляционно-регрессивного анализа при помощи программы Microsoft Excel (Windows, 98). Для оценки диагностической эффективности каждого из методов определяли общепринятые в литературе показатели: чувствительность метода, его специфичность, точность, прогностичность положительного и отрицательного результатов.

^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ данных показал, что пальцевое ректальное исследование имеет невысокие показатели чувствительности, специфичности и точности (73,2%, 66,7% и 71,4% соответственно), что свидетельствует о низкой достоверности и субъективности данного метода и указывает на зависимость результатов от квалификации уролога. Однако высокий показатель прогностичности положительного результата (85,2%) доказывает необходимость использования данного метода в диагностике РПЖ. Согласно полученным данным информативность ПРИ в выявлении локализованного РПЖ невысока и составляет 25% и 26,7% при Т1 и Т2-стадиях заболевания соответственно. В диагностике рака Т3-стадии информативность увеличивается в 2 раза (55,5%), при Т4-стадии – в 3 раза и составляет 84,6%.

В настоящее время наиболее ценным опухолевым маркёром является простат-специфический антиген. Установлено, что уровень общего ПСА в сыворотке крови возрастает с увеличением стадии РПЖ (r=0,3). Так, среднее значение уровня общего ПСА у пациентов с Т1-стадией РПЖ практически в 2 раза ниже, чем у больных с Т2-стадией рака (8,6 нг/мл и 13,1 нг/мл соответственно), в 3 раза ниже, чем при Т3-4-стадиях патологического процесса (27,7 нг/мл и 28,4 нг/мл). Отмечено, что показатели индекса ПСА D находятся в чёткой зависимости от стадии РПЖ (r=0,6). У больных с Т1-стадией РПЖ среднее значение индекса ПСА D было 0,12 нг/мл/см3. У больных с Т2-стадией РПЖ оно возрастало в 4 раза и равнялось 0,47 нг/мл/см3. В группе больных с Т3- и Т4-стадиями РПЖ среднее значение индекса ПСА D увеличивалось до 0,78 нг/мл/см3 и 0,88 нг/мл/см3 соответственно. Согласно полученным данным, показатели индекса f/t в диагностике локализованных и местнораспространенных форм РПЖ малоинформативны (26,7-37,8%); в то же время при выявлении Т4 стадии рака информативность индекса увеличивается в 2 раза и составляет 69,2% (рис.1).

Рис. 1. Диагностическая точность ПСА, ПСА D и f/t в определении стадии заболевания


Исследования показали, что чувствительность теста на ПСА равна 84%, при низкой специфичности – 7,5%. Использование индекса ПСА D при той же чувствительности (85%) увеличивает специфичность до 52%. Точность диагностики при использовании данных параметров равна 69% и 60% соответственно.

В ходе проведенного ТРУЗИ гипоэхогенные элементы выявлены у 16(10,2%) пациентов с РПЖ и у 3(5%) – с аденомой простаты; изоэхогенные – у 44(28%) и 3(5%) соответственно. Гиперэхогенная структура определялась у 15(9,5%) больных с РПЖ и у 8(13,3%) с АПЖ. Очаговые образования смешанной эхогенности – в 67(42,7%) и 24(40%) случаях соответственно.

При ТРУЗИ с УЗ-ангиографией дезинтеграция, деформация сосудистого рисунка при РПЖ отмечались в 116(73,9%) наблюдениях; в 23(14,6%) случаях констатирована сохранность сосудистой сети. При аденоме простаты аналогичные изменения были выявлены у 11(18,3%) и 24(40%) больных соответственно. У пациентов с раком предстательной железы венозный стаз в парапростатической зоне отмечен в 13(8,3%) наблюдениях; венозный стаз по периферии узловых элементов – в 5(3,2%). При аденоме простаты соответственно у 18(30%) и 7(11,7%) пациентов.

При РПЖ патологические очаги были гиперваскулярны в 55(35%) наблюдениях. У 4(2,5%) больных отмечено сочетание гиперваскуляризации патологических образований с венозным стазом по периферии; отдельно венозный стаз по периферии опухолевого элемента наблюдался у 35(22,3%) пациентов основной группы; аваскулярные узловые образования выявлены у 63(40,1%) больных.

В группе сравнения гиперваскуляризация узловых образований установлена у 6(10%) больных. Венозный стаз по периферии патологических образований отмечен в 21(35%) наблюдении, в то время как сочетание гиперваскуляризации узловых образований с венозным стазом по периферии не наблюдалось ни у одного пациента.

Анализ данных ТРУЗИ с УЗ-ангиографией показал, что у пациентов с раком предстательной железы в 3,5-4 раза чаще отмечены деформация, дезинтеграция сосудистого рисунка и гиперваскуляризация узловых элементов, по сравнению с контрольной группой (рис.2).

Рис. 2. Ультразвуковая ангиография при раке предстательной железы


Чувствительность, специфичность, точность ТРУЗИ составили 76%, 59% и 72% соответственно. Предсказуемость положительного и отрицательного тестов – 67% и 61%. При этом вышеперечисленные показатели при ТРУЗИ с УЗ-ангиографией повышались до 84,1%, 70% и 80,2% соответственно, а прогностичность положительного и отрицательного результатов – до 88% и 72,7%. Применение ультразвуковой ангиографии с методиками цветового энергетического допплеровского картирования при ТРУЗИ повышает чувствительность с 75% до 81%, а специфичность – с 40% до 77-93%. Отмечена чёткая корреляция информативности ТРУЗИ с УЗ-ангиографией в диагностике стадии РПЖ (диагностическая информативность увеличивается с 31,25% в выявлении Т1-стадии заболевания до 92% при Т4-стадии РПЖ; при этом точность метода в диагностике Т2 и Т3-стадий составляет 56,7% и 74,5% соответственно).

Анализ данных МР-томограмм органов малого таза показал, что основными симптомами, свидетельствующими об опухолевом поражении предстательной железы, явились гипоинтенсивные зоны в периферических отделах простаты, преимущественно без чётких контуров на Т2 ВИ. Данные признаки выявлены у 58(75,3%) пациентов с РПЖ и у 6(20,7%) больных в группе сравнения. Гиперинтенсивные зоны, преимущественно в центральных отделах предстательной железы, определялись в 19(24,7%) случаях при РПЖ и в 23(79,3%) наблюдениях при АПЖ. Увеличение лимфатических узлов отмечено у 32 больных. При РПЖ – у 28(36,4%) пациентов и при доброкачественной гиперплазии – у 4(13,8%).

Мы провели сравнительный анализ возможностей ТРУЗИ с УЗ-ангиографией и МРТ в диагностике РПЖ. Анализ полученных данных показал, что такие признаки, как объём предстательной железы, симметричность долей, состояние капсулы простаты при ТРУЗИ и МРТ не имеют статистически значимых различий (р >0,05). Наличие патологических образований, характерных для РПЖ, чаще выявляется при ультразвуковом исследовании в режиме ЦДК (84,4%); при МРТ данный признак отмечен в 75,3% наблюдений. В то же время увеличение регионарных лимфатических узлов, прорастание в соседние органы более точно диагностируются при МРТ (60,8%), при УЗИ – у 15,2%. Диагностика отдаленных метастазов при ТРУЗИ невозможна, в то время как при МРТ позволяет дифференцировать отдаленные метастазы (например, в кости таза, в позвоночный столб).

При МРТ ДК в основной группе в 24(97,3%) случаях отмечалось выраженное увеличение скорости и интенсивности накопления контраста в зонах измененного МР-сигнала, с отставанием контрастирования неизмененных участков. При подозрении на прорастание опухоли в соседние органы и ткани оценивалась степень накопления контрастного вещества в подозрительных участках с последующим построением графика накопления. В 9(11,7%) наблюдениях было выявлено распространение патологического процесса на перипростатическую клетчатку, в 15(19,5%) – в семенные пузырьки, у 12(15,6%) пациентов – на стенку мочевого пузыря, у 4(5,2%) больных – в прямую кишку. Во всех наблюдениях отмечено быстрое интенсивное накопление контрастного препарата в первые минуты, с последующим быстрым вымыванием.

У 15(93,7%) пациентов с АПЖ отмечалось длительное постепенное накопление контрастного вещества, что характерно для доброкачественного процесса. В 2(3,8%) наблюдениях (у 1 пациента с РПЖ и у 1 больного с аденомой простаты) выявлен II тип накопления и выведения контрастного вещества, который может отмечаться как при злокачественном, так и при доброкачественном процессе.

Таким образом, диагностические возможности динамической МРТ в выявлении как первичного патологического очага, так и в оценке распространенности опухоли, достигают практически 100%, варьируя в диапазоне от 92% до 97% (рис.3).

Рис. 3. Диагностическая точность ТРУЗИ с УЗ-ангиографией, нативной МРТ и МРТ с динамическим контрастированием в определении стадии рака простаты


Биопсия является окончательным методом первичной диагностики РПЖ. Проведенный сравнительный анализ данных пальцевого ректального исследования с патоморфологическими результатами показал, что с увеличением балла по шкале Глисона чаще выявляются такие признаки, как асимметрия долей железы, бугристая поверхность последней. Несмещаемость или малая смещаемость слизистой прямой кишки над железой не определялась в группе пациентов с суммарным баллом по шкале Глисона до 5; отмечалась в 12% наблюдений у больных с баллами 5-7 и выявлялась в 100% случаев у пациентов с баллом >7.

Согласно полученным данным, уровень общего ПСА и показатель индекса ПСА D находятся в четкой зависимости от гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисона (таблица 1).

Таблица 1

Сопоставление данных простат-специфического антигена сыворотки крови, плотности ПСА и f/t с гистологической градацией опухоли


Тест

Балл по шкале Глисона (основная группа)

Группа

сравнения

до 5

5-7

8-10




Общий ПСА

2,8-41,4 нг/мл

(14,5 нг/мл)

3,2-60,7 нг/мл

(18,3 нг/мл)

9,1-147 нг/мл

(40,9 нг/мл)

0,8-55 нг/мл

(12,4 нг/мл)

Индекс

ПСА D

0,18-1,65 нг/мл/см3

(0,44нг/мл/см3)

0,05-1,6 нг/мл/см3

(0,59нг/мл/см3)

0,15-3,08 нг/мл/см3

(1,08нг/мл/см3)

0,03-0,1 нг/мл/см3

(0,59нг/мл/см3)

f/t

0,2-87 %

(23,4 %)

4-96 %

(25,5 %)

7-37 %

(15 %)

2-80 %

(19,9 %)

Всего

56

75

26

45


С увеличением суммы баллов возрастают концентрация как общего ПСА в сыворотке крови, так и значение индекса ПСА D. Показатель f/t оказался достоверным только в группе пациентов с НАК предстательной железы с суммой баллов 8-10.

Сопоставление данных ультразвукового исследования и патогистологических результатов показало, что в группе больных с ВАК предстательной железы при ультразвуковом исследовании преобладали гипоэхогенные элементы; данный признак был выявлен у 22(39,3%), сосудистая дезинтеграция наблюдалась у 32(57,1%) больных. У пациентов с УАК чаще выявлялись изоэхогенные узловые элементы, что отмечено у 29(38,7%) обследованных. Деформация, дезинтеграция сосудистого рисунка в этой группе определялись в 50(66,7%) наблюдений. При НАК предстательной железы в большинстве случаев – у 18(69,2%) – диагностированы разнородные узловые элементы гипер-, гипо- и изоэхогенной структур с неровными нечеткими контурами, локализующиеся практически во всех отделах простаты. Выраженный сосудистый полиморфизм в данной группе был выявлен в 23(88,5%) наблюдениях.

Установлено, что эхографические признаки при раке предстательной железы зависят от патоморфологической формы опухоли. Отмечено, что неравномерность капсулы предстательной железы в 1,5 раза чаще встречается при УАК, по сравнению с ВАК, и в 100% случаев определяется при низкодифференцированной форме рака предстательной железы (суммарный балл по шкале Глисона – 8-10). Бугристый контур простаты в 10 раз чаще был диагностирован у пациентов с НАК; и в 100% случаев отмечалась неравномерность капсулы железы.

Анализ данных МРТ с гистоморфологической градацией опухоли по шкале Глисона показал, что патологические изменения, характерные для РПЖ (гипоинтенсивные зоны, особенно в периферических отделах железы, преимущественно без четких контуров на Т2 ВИ), были выявлены в 57,4% случаев при сумме баллов до 5; в 72,7% – при баллах от 5 до 7; в 100% случаев у пациентов с суммой баллов от 8 до 10. При этом увеличение лимфатических узлов наблюдалось в 14,3% случаев при сумме баллов до 5, в 36,4% – при сумме от 5 до 7, в 75% случаев – при сумме баллов 8-10. Отдалённые метастазы не диагностированы у пациентов с показателем Глисона до 5 баллов; в группе больных с баллами 5-7 они отмечены в 18,2% наблюдений; у пациентов с НАК простаты (сумма баллов 8-10) определялись в 100% наблюдений. Информативность магнитно-резонансной томографии при ВАК и УАК составляет 57,4% и 72,7% соответственно при низкодифференцированных формах. Таким образом, данный метод малоинформативен в диагностике ранних форм рака, однако МРТ целесообразно использовать для оценки распространенности патологического процесса.

Информативность клинико-лабораторных и лучевых методов увеличивается с возрастанием балла по шкале Глисона (рис.4). Так, точность диагностики ПРИ при высоко- и умереннодифференцированной формах аденокарциномы составляет 66,1% и 69,3% соответственно и увеличивается до 100% при низкодифференцированных формах. Информативность ПСА и ПСА D приблизительно одинакова и равняется 37,5% при балле по шкале Глисона до 5; увеличивается до 60-70% при балле от 5 до 7; достигает 78-82% при суммарном балле 8-10. Точность свободного ПСА при суммарном балле по шкале Глисона до 7 невысока (29-39%) и увеличивается практически в 2 раза при балле более 7, составляя 68%. Анализ ТРУЗИ с УЗ-ангиографией показал, что точность диагностики ВАК составляет 57%, увеличивается при умереннодифференцированных формах до 67% и достигает 88,5% при низкодифференцированном раке. Информативность нативной МРТ в диагностике РПЖ при суммарном балле до 7 равняется 57% и 56% соответственно. В диагностике РПЖ с суммарным баллом 8-10 достигает 89%. МРТ с динамическим контрастированием имеет высокие показатели при всех формах аденокарциномы и составляет 87-94%.

Согласно полученным данным, ТРУЗИ в сочетании с УЗ-ангиографией обладает более высокой информативностью по сравнению с МРТ в диагностике первичного очага, однако уступает ей в диагностике степени распространенности патологического процесса. Наибольшей информативностью в диагностике рака предстательной железы обладает МРТ с динамическим контрастированием. Чувствительность метода равна 97,3%, специфичность – 93,7%, точность – 96%, прогностичность положительного результата – 96%, прогностичность отрицательного результата – 92% .

Сравнительный анализ диагностических возможностей клинического, лабораторного и лучевых методов исследования в распознавании симптомов рака простаты (таблица 2) показал, что при использовании комплекса: пальцевое ректальное исследование + простат-специфический антиген + индекс ПСА D + трансректальное ультразвуковое исследование с УЗ-ангиографией показатели чувствительности и точности сопоставимы с возможностями ТРУЗИ с УЗ-ангиографией (80% и 79,1% соответственно), а специфичность увеличивается с 70% до 83,3%. При использовании в дополнении к этому комплексу МРТ чувствительность составляет 91%, специфичность – 86%, точность – 89%, прогностичность положительного и отрицательного результатов – 85 и 92% соответственно. Полученные результаты доказывают целесообразность проведения своевременной и комплексной диагностики рака предстательной железы.




Рис. 4. Точность клинико-лабораторных и лучевых методов диагностики рака предстательной железы в зависимости от гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисона


Таблица 2

Информативность комплексной диагностики рака простаты

Показатель

ТРУЗИ+УЗ-ангиография

ПРИ+ПСА+ПСАD+

ТРУЗИ + УЗ-ангиография

ПРИ+ПСА+ПСАD+

ТРУЗИ + УЗ-ангиография+МРТ

Чувствительность

84,1%

80%

91%

Специфичность

70%

83,3%

86%

Точность

80,2%

79,1%

89%

Прогностичность положительного результата


88%


96%


85%

Прогностичность отрицательного результата


72,7%


47,1%


92%


В определении стадии рака предстательной железы диагностическая информативность клинико-лабораторных и лучевых методов увеличивается с прогрессированием заболевания от Т1- к Т4-стадии (рис.5). В выявлении ранних форм РПЖ (Т1-стадия) информативность клинико-лабораторных и лучевых методов низкая (25-37,5%). При Т2-стадии РПЖ наибольшая информативность отмечена у показателей общего ПСА, индекса ПСА D, ТРУЗИ+УЗ-ангиография (70%, 56,7% и 56,7% соответственно). В выявлении местнораспространённого рака наибольшей информативностью обладает индекс ПСА D (83,3%); приблизительно одинаковая информативность показателя ПСА и ТРУЗИ+УЗ-ангиография (77,8% и 74,5% соответственно). В диагностике Т4-стадии патологического процесса наиболее низкая информативность индекса f/t (69,2%); пальцевое ректальное исследование и уровень общего ПСА информативны в 84,6%; точность индекса ПСА D и ТРУЗИ+УЗ-ангиография составляет 92% соответственно. Наибольшей диагностической информативностью на всех стадиях РПЖ обладает МРТ с динамическим контрастированием (87-96%).

Рис. 5. Возможности клинико-лабораторных и лучевых методов диагностики в определении стадии рака простаты


С целью улучшения выявления рака предстательной железы нами был предложен способ дифференциальной диагностики рака и аденомы предстательной железы на добиопсийном этапе, учитывающий наиболее значимые клинико-лабораторные и лучевые признаки РПЖ. Всем больным проводился расчет показателя результативного признака (Y) по предложенной формуле: Y= 0,971975 + 0,2811*x1 + 0,035245*x2,

где Y – результативный признак (рак или аденома предстательной железы); х1 – значение индекса ПСА D; х2 – наличие изоэхогенных элементов при трансректальном ультразвуковом исследовании.

Результаты исследования показали, что чувствительность предложенного метода составила 79%, точность – 77%, специфичность – 72,7%, прогностичность положительного результата – 82,8%, отрицательного результата – 33,3%.

Учитывая, что методы лечения локализованных и нелокализованных форм рака предстательной железы кардинально различаются, нами предложен способ диагностики степени распространенности рака предстательной железы на дооперационном этапе путем расчета показателя результативного признака (Y) с учетом гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисона:

Y= 0,971975 + 0,3078*x1 + 0,2811*x2 + 0,035245*x3,

где Y – результативный признак (рак или аденома предстательной железы); х1 – балл по шкале Глисона; х2 – значение индекса ПСА D; х3 – наличие изоэхогенных элементов при трансректальном ультразвуковом исследовании.

Проведённые исследования показали, что информативность данного метода в диагностике локализованных форм составляет 87,5%; в диагностике распространенных форм – 91%.

Таким образом, предложенные нами способы дифференциальной диагностики РПЖ на этапе до проведения биопсии и оценки распространенности патологического процесса на дооперационном этапе обладают достаточно высокой информативностью (79% и 83,3% соответственно) и могут быть рекомендованы для использования в практическом здравоохранении.

Суммируя полученные в ходе исследования данные, был разработан оптимальный алгоритм последовательности применения комплекса использованных диагностических методов для выявления рака предстательной железы и оценки степени распространенности патологического процесса (рис. 6), который предусматривает быстрое, последовательное решение диагностических задач с минимальной лучевой нагрузкой на пациента. Предложенный алгоритм обследования позволяет не только снизить материальные затраты лечебного учреждения, но и оптимизировать диагностический процесс, что неизбежно ведет за собой повышение качества лечения пациентов.


^ Подозрение на РПЖ

(повышение ПСА, патологические изменения при ПРИ)


ТРУЗИ+УЗ-ангиография




нет патологии

гипо-, изоэхогенные узловые разнородные узловые эл-ты

элементы+гиперваскуляризация +дезинтеграциясосуд.рисунка

^ ПСА D < 0,015 нг/мл/см3


ПСА D > 0,015 нг/мл/см3 ПСА D 0,015нг/мл/см3

Y<1,08


Y<2,88 Y>2,88




наблюдение ТРБПЖ под УЗ-контролем МРТ+ДК




результат гистологии: ТРБПЖ под УЗ- контролем

АК с баллом по шкале Глисона >5


МРТ+ДК

Рис. 6. Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы


ВЫВОДЫ

1. Использование комплекса лабораторных и лучевых методов, включающего пальцевое ректальное исследование, определение уровня общего ПСА сыворотки крови, плотности ПСА (ПСА D), трансректального ультразвукового исследования с УЗ-ангиографией, магнитно-резонансной томографии улучшает диагностику рака предстательной железы (чувствительность – 91%, специфичность – 86%, точность – 89%, прогностичность положительного результата – 85%, прогностичность отрицательного результата – 92%).

2. Методика трансректального ультразвукового исследования с УЗ-ангиографией обладает более высокой информативностью в диагностике первичного очага (чувствительность – 84,1%, специфичность – 70%, точность – 80,2%), по сравнению с магнитно-резонансной томографией. В определении степени распространенности патологического процесса эффективнее магнитно-резонансная томография (чувствительность – 86%, специфичность – 77,3%, точность экстракапсулярного распространения – 82,4%).

3. В диагностике локализованных форм рака предстательной железы наибольшей информативностью обладает магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием (при Т1-стадии – 87%, при Т2- – 89%). При Т2-стадии диагностическая точность показателей общего ПСА, индекса ПСА D, ТРУЗИ с УЗ-ангиографией соответствует 70%, 56,7% и 56,7% соответственно; информативность нативной магнитно-резонансной томографии равна 55%.

4. В выявлении местнораспространенного рака простаты информативность индекса ПСА D соответствует 83,3%; показателей ПСА и ТРУЗИ с УЗ-ангиографией – 77,8% и 74,5% соответственно; МРТ – 66,7%, МРТ с динамическим контрастированием – 93%. В диагностике Т4-стадии РПЖ информативность пальцевого ректального исследования и уровня общего ПСА равняется 84,6%; точность индекса ПСА D и ТРУЗИ+УЗ-ангиография составляет 92%; МРТ – 84,7%, а МРТ с динамическим контрастированием – 96%.

5. Эхографическая картина рака простаты соответствует гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисона. Информативность данных МРТ повышается от 57,4% при высокодифференцированных формах до 96% при низкодифференцированных формах аденокарциномы. Уровень общего ПСА при этом увеличивается от 14,5 нг/мл при высокодифференцированных формах аденокарциномы простаты до 40,9 нг/мл при низкодифференцированных, а индекс ПСА D возрастает с 0,44 нг/мл/см3 до 1,08 нг/мл/см3 соответственно.

6. Разработан оптимальный алгоритм последовательности использования комплекса примененных диагностических методов для выявления рака предстательной железы и оценки степени распространенности патологического процесса.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на рак предстательной железы (повышение уровня простат-специфического антигена сыворотки крови выше возрастной нормы, патологические изменения при пальцевом ректальном исследовании) необходимо выполнение трансректального ультразвукового исследования с УЗ-ангиографией. Если при ТРУЗИ патологических изменений не выявлено, уровень ПСА D менее 0,015 нг/мл/см3, а значение Y<1,08, необходимо динамическое наблюдение за пациентом, с определением уровня ПСА сыворотки крови и проведением ТРУЗИ с УЗ-ангиографией каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в последующем.

2. При выявлении гипо- и(или) изоэхогенных патологических образований в предстательной железе при ТРУЗИ, наличии гиперваскуляризации последних, деформации, дезинтеграции сосудистого рисунка, по данным УЗ-ангиографии (подозрение на высоко- или умереннодифференцированную форму аденокарциномы), при уровне ПСА D более 0,015 нг/мл/см3, значениях Y<2,88, необходима трансректальная биопсия предстательной железы (ТРБПЖ) под УЗ-контролем. При выявлении высокодифференцированной или умереннодифференцированной формы аденокарциномы простаты при наличии клинических проявлений, характерных для распространенных форм РПЖ, рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием.

3. При наличии, по данным ТРУЗИ, разнородных узловых элементов, выраженной деформации, дезинтеграции сосудистого рисунка, уровне ПСА D более 0,015 нг/мл/см3, значении Y>2,88 на добиопсийном этапе показаны магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием и последующая трансректальная биопсия предстательной железы.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Информативность лучевых методов в диагностике злокачественных опухолей почек и предстательной железы / В.Н. Приезжева, О.В. Масина, Т.Г. Хмара, Е.Б. Илясова // Здоровье семьи – XXI век: Материалы X международной научной конференции. –Таиланд, г.Бангкок, 2006. – С. 268-271.

  2. Хмара, Т.Г. Прогностическая ценность определения простат-специфического антигена в диагностике опухолей предстательной железы / Т.Г. Хмара // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. – Саратов, 2006. – С. 219-220.

  3. Трансректальное ультразвуковое исследование в диагностике и мониторинге результатов лечения рака предстательной железы / П.В. Глыбочко, М.Л. Чехонацкая, А.Н. Понукалин, Т.Г. Хмара // Новые горизонты: Сб. науч. тр. Невского радиологического форума. – СПб., 2007. – С. 312-314.

  4. Хмара, Т.Г. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике рака предстательной железы / Т.Г. Хмара, В.В. Зуев // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. – Саратов, 2007. – С. 171-172.

  5. Хмара, Т.Г. Диагностические возможности трансректального ультразвукового исследования при раке предстательной железы / Т.Г. Хмара // Молодые ученые – здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. – Саратов, 2007. – С. 290.

  6. Хмара, Т.Г. Ультразвуковая и магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике рака предстательной железы / Т.Г. Хмара // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2008. – №1(19). – С. 25-28.

  7. Зависимость ультразвуковой картины от гистологической формы аденокарциномы предстательной железы / П.В. Глыбочко, М.Л. Чехонацкая, А.Н. Понукалин, Т.Г. Хмара // Материалы III конгресса Российского общества онкоурологов. – М., 2008. – С. 35.

  8. Клинико-лабораторные и лучевые методы диагностики рака предстательной железы / Т.Г. Хмара, М.Л. Чехонацкая, В.Н. Приезжева, Е.Б. Илясова // Здоровье семьи – XXI век. Онкология – XXI век: Материалы XII международной научной конференции и III международной научной онкологической конференции. – Израиль, г. Эйлат, 2008. – С. 358-359.

  9. Роль клинико-лабораторных и лучевых методов в диагностике рака предстательной железы / П.В. Глыбочко, Т.Г. Хмара, М.Л. Чехонацкая, Л.Н. Седова // Высокие технологии в медицине: Медицинский альманах: спецвыпуск: Материалы II международной научно-практической конференции хирургов и урологов. – Н.Новгород, 2008. – С. 212-213.

  10. Хмара, Т.Г. Рак предстательной железы: возможности клинико-лабораторных и лучевых методов диагностики / Т.Г. Хмара // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. – Саратов, 2008. – С. 176.

  11. Причины запущенности рака предстательной железы / П.В. Глыбочко, М.Л. Чехонацкая, А.Н. Понукалин, Т.Г. Хмара // Ранняя диагностика и причины запущенности опухолей основных локализаций: Сб. науч. тр. – Саратов, 2008. – С. 25-30.

  12. Хмара, Т.Г. Значение клинико-лабораторных и лучевых методов диагностики рака предстательной железы / Т.Г. Хмара // Аспирантские чтения. – Выпуск II. – Саратов, 2008. – С. 137-138.

  13. Возможности клинико-лабораторных и лучевых методов в диагностике рака предстательной железы / П.В. Глыбочко, Т.Г. Хмара, М.Л. Чехонацкая и др. // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике. – М., 2008. – С. 71.

  14. Магнитно-резонансная томография в оценке распространенности рака предстательной железы / П.В. Глыбочко, Т.Г. Хмара, М.Л. Чехонацкая, В.Н. Приезжева // Реабилитационные технологии XXI века. Современные технологии в медицине XXI века: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. – Выпуск 3. – Саратов, 2009. – С. 126-131.

  15. Ультразвуковая ангиография при раке предстательной железы / Т.Г. Хмара, П.В. Глыбочко, М.Л. Чехонацкая, В.Н. Приезжева // Медицинская визуализация: Радиология 2009: Материалы 3-го Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. – М., 2009. – С.448-448.

  16. Информативность ультразвуковой ангиографии в диагностике и мониторинге лечения рака предстательной железы / П.В. Глыбочко, Т.Г. Хмара, М.Л. Чехонацкая, А.Н. Понукалин // Фундаментальные исследования в уронефрологии: Материалы Российской научной конференции с международным участием. – Саратов, 2009. – С. 419-419.

  17. Хмара, Т.Г. Трансректальная допплерография в диагностике и мониторинге лечения рака предстательной железы / Т.Г. Хмара // Молодые ученые – здравоохранению региона: Материалы 70-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. – Саратов, 2009. – С. 429-430.

  18. Хмара, Т.Г. Проблемы ранней диагностики рака предстательной железы / Т.Г. Хмара // Реабилитационные технологии XXI века. Современные медицинские технологии при исследовании позвоночника и других органов в XXI веке: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. – Выпуск 4. – Саратов, 2009. – С. 193-199.

  19. Сравнительный анализ данных клинико-лабораторных и лучевых методов диагностики при раке предстательной железы с учетом гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисона / Т.Г. Хмара, П.В. Глыбочко, В.М. Попков и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. – №2. – 2010. – С. 146-153.

  20. Информативность клинико-лабораторных и лучевых методов диагностики при раке предстательной железы / Т.Г. Хмара, М.Л. Чехонацкая, В.Н. Приезжева, Е.Б. Илясова // Спец. выпуск Медицинская визуализация: «Радиология 2010: Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов. – М., 2010. – С.477-478.



Подписано в печать Объем – 1 печ. л.

Тираж 100. Заказ №

Отпечатано в типографии по адресу:


Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Информативность современных методов диагностики рака предстательной железы 14. 01. 23 урология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия iconКомпьютерно-томографические признаки резектабельности рака поджелудочной железы 14. 01. 13 лучевая

Информативность современных методов диагностики рака предстательной железы 14. 01. 23 урология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия iconУльтразвуковые и молекулярно-биологические критерии ранней диагностики рака яичников 14. 01. 12 онкология

Информативность современных методов диагностики рака предстательной железы 14. 01. 23 урология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия iconАдъювантная лучевая терапия рака желудка. 14. 00. 14 онкология 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая

Информативность современных методов диагностики рака предстательной железы 14. 01. 23 урология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия iconСовременная тактика лучевой диагностики с использованием мрт и объемной эхографии при активном выявлении

Информативность современных методов диагностики рака предстательной железы 14. 01. 23 урология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия iconСовременная тактика лучевой диагностики с использованием мрт и объемной эхографии при активном выявлении

Информативность современных методов диагностики рака предстательной железы 14. 01. 23 урология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия iconВнутритканевая лучевая терапия рака предстательной железы с применением источника высокой мощности

Информативность современных методов диагностики рака предстательной железы 14. 01. 23 урология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия iconОсобенности мочевыделительной функции плода при различных вариантах пренатального течения пиелоэктазии

Информативность современных методов диагностики рака предстательной железы 14. 01. 23 урология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия iconЛокальная, системная и сочетанная лучевая терапия костных метастазов
Скелет является излюбленной зоной метастазирования при многих злокачественных новообразованиях. По...
Информативность современных методов диагностики рака предстательной железы 14. 01. 23 урология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия iconМультиспиральная рентгеновская компьютерная томография в диагностике рака гортани и гортаноглотки

Информативность современных методов диагностики рака предстательной железы 14. 01. 23 урология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия iconИзолированная и сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы 14. 00. 41 трансплантология

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы