Информативность современных методов диагностики рака предстательной железы 14. 01. 23 урология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия
|
|
Скачать 290.54 Kb.
|
|
На правах рукописи Хмара Татьяна Григорьевна ИНФОРМАТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.23 – урология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Саратов – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научные руководители: чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Глыбочко Петр Витальевич; доктор медицинских наук Чехонацкая Марина Леонидовна. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Кузьменко Владимир Васильевич; доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович. Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Защита состоится 22 декабря 2010г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава. Автореферат разослан "______" ___________________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н. ^ Актуальность проблемы Проблема диагностики рака предстательной железы (РПЖ) приобрела на сегодняшний момент особую актуальность вследствие неуклонного роста заболеваемости и смертности. Данная опухоль занимает первые строчки в структуре мужской онкологической заболеваемости [Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Безруков Е.А. и соавт., 2009]. В странах Европейского Союза от рака предстательной железы ежегодно умирают около 40 000 мужчин. Постепенный рост заболеваемости, а также старение населения приведут в 2020 году к увеличению заболеваемости еще на 50%. По величине прироста в России РПЖ занимает второе место после меланомы и значительно превосходит злокачественные заболевания лёгких и желудка [Безруков Е.А., 2009]. Одногодичная летальность от РПЖ составляет 23,9%. Это связано с тем, что более 50% больных поступают в клинику в Т3-4-стадиях онкологического процесса с наличием метастазов [Корытова Л.И., Сухов В.Ю., Шутко Л.Н. и соавт., 1997; Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б., 1999]. Современное состояние диагностики рака предстательной железы требует решения ряда проблем, главной из которых является достаточно низкая информативность общепринятых диагностических методов исследования [Назаренко Г.И., Даренков С.П., А.Н. Хитрова и соавт., 2003]. Недостаточная чувствительность современных методов визуализации в 50% случаев приводит к недооценке стадии РПЖ и, как следствие, – к ошибочной диагностике распространенности опухолевого процесса и нерадикальности проводимого лечения [Петров С.Б., Харченко П.В., 2005; Матвеев В.Б., Волкова М.И., Митин А.А. и соавт., 2009]. Таким образом, медицинская и социальная значимость рака предстательной железы, внедрение в клиническую практику современных медицинских технологий диктуют необходимость разработки новых организационных и тактических подходов в целях улучшения клинико-лучевой диагностики и повышения эффективности лечения. ^ � Повышение эффективности диагностики рака предстательной железы путем комплексного использования клинико-лабораторных и современных лучевых методов визуализации. ^ �
^ Впервые выявлены, изучены и систематизированы клинико-лабораторные, эхографические, допплерометрические и магнитно-резонансные признаки рака предстательной железы, проведена сравнительная оценка их диагностической эффективности при различных стадиях патологического процесса. Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ клинико-лабораторных и современных лучевых методов диагностики при раке предстательной железы с учетом гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисона. Впервые предложен метод дифференциальной диагностики рака и аденомы простаты на добиопсийном этапе (диагностическая точность 79%) и разработан способ диагностики распространенности РПЖ на дооперационном этапе (точность 83,3%). На основе оценки диагностической информативности комплекса клинико-лабораторных и современных лучевых методов исследования разработан оптимальный алгоритм последовательности их применения как для выявления РПЖ, так и для оценки распространенности патологического процесса. ^ � Определена диагностическая эффективность клинико-лабораторных и современных лучевых методов визуализации в выявлении объёмного образования простаты, локализации, степени распространенности патологического процесса и установлена четкая зависимость полученных данных от гистоморфологической формы аденокарциномы. Полученные результаты позволили повысить точность диагностики стадии заболевания РПЖ за счет рационального использования клинико-лабораторных и современных лучевых методов исследования. Предложенные методы дифференциальной диагностики рака и аденомы простаты до биопсии и степени распространенности патологического процесса на дооперационном этапе обладают высокой надежностью (79% и 83,3% соответственно), что позволяет рекомендовать их для практического использования в здравоохранении. Внедрение результатов работы в практику здравоохранения обеспечено удостоверениями на рационализаторское предложение: «Способ диагностики распространенности рака предстательной железы на дооперационном этапе», №2816 от 14.04.2010г.; «Способ ранней диагностики рака предстательной железы», №2817 от 14.04.2010г.; «Способ дифференциальной диагностики рака и аденомы предстательной железы на добиопсийном этапе», №2818 от 14.04.2010г. Основные положения, выносимые на защиту 1. Трансректальное ультразвуковое исследование в сочетании с ультразвуковой ангиографией обладает более высокой информативностью в диагностике первичного очага, по сравнению с магнитно-резонансной томографией, но уступает в определении степени распространенности патологического процесса. Наибольшими диагностическими возможностями в оценке стадии рака простаты обладает магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием. 2. Существует выраженная зависимость лабораторных и лучевых признаков рака предстательной железы от гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисона. 3. Использование разработанных способов и алгоритма комплексной клинико-лабораторной и лучевой диагностики рака предстательной железы позволяет повысить точность и сократить длительность диагностического процесса в определении стадии заболевания. ^ Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику работы Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского г. Саратова; используются в работе урологов, нефрологов НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии г. Саратова. Материалы диссертационной работы применяются в педагогическом процессе на кафедрах урологии, хирургии и онкологии ФПК ППС, лучевой диагностики и лучевой терапии «ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» при обучении ординаторов, врачей-интернов, врачей-урологов, онкологов и врачей ультразвуковой диагностики. ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международной научно-практической конференции хирургов и урологов (Н.-Новгород, 2008); II Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008» (Москва, 2008); III Международной научной онкологической конференции (Израиль, г. Эйлат, 2008); III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009» (Москва, 2009); Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009). Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Областной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (Саратов, 2006, 2008); 68, 69, 70-й научно-практических конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые учёные – здравоохранению региона» (Саратов 2007, 2008, 2009); ежегодной осенней конференции молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2008) с присуждением I места. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, для публикации результатов диссертационных исследований. ^ Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 260 источников, из которых 110 отечественных и 150 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 6 диаграммами и 15 рисунками. ^ В период с 2006 по 2009 год были обследованы 217 пациентов в возрасте 48-88 лет (средний возраст – 68,8±7,8 года) с подозрением на рак предстательной железы. В зависимости от результатов гистологического исследования они были разделены на две группы. Основную группу составили 157(72,4%) пациентов с морфологически верифицированным РПЖ в возрасте 50-88 лет (средний возраст – 69,3±7,6 года). В группу сравнения вошли 60(27,6%) больных с аденомой предстательной железы (АПЖ) в возрасте 48-85 лет (средний возраст – 68,1±8,7 года). По стадиям заболевания пациенты были распределены следующим образом: Т1-стадия диагностирована у 16(10,2%) больных; Т2 – у 30(19,1%); Т3-стадия РПЖ – у 98(62,5 %); Т4-стадия – у 13(8,2%). В зависимости от патоморфологической градации аденокарциномы предстательной железы по шкале Глисона пациенты основной группы были разделены на три подгруппы. В первую подгруппу с суммарным баллом по шкале Глисона до 5 (высокодифференцированная форма аденокарциномы, ВАК) вошли 56(36%) человек. Вторую подгруппу с баллом от 5 до 7 (умереннодифференцированная форма, УАК) составили 75(48%) пациентов. В третьей подгруппе с баллом 8-10 (низкодифференцированная форма РПЖ, НАК) по шкале Глисона были 26(16%) больных. Всем больным проводились клинико-лабораторное и лучевое обследования. Уровень простат-специфического антигена (ПСА) сыворотки крови определяли иммуноферментным анализом на автоматизированном анализаторе Cobas Core с использованием тест-систем Cobas Core PSA Total EIA и Cobas Core PSA Free EIA (Hoffman la Roche, Швейцария). C целью повышения диагностической ценности теста на ПСА были использованы индексы: соотношение свободного и связанного ПСА (f/t ПСА), соотношение уровня общего ПСА к объему предстательной железы (плотность ПСА, ПСА D). Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковые исследования выполнялись на аппарате SA 9900 Medison трансабдоминальным датчиком с частотой 3,5-5,0 МГц, трансректальным датчиком – 7,5 МГц по общепринятой методике. Магнитно-резонансная томография органов малого таза проводилась на аппарате Siemens Expert с напряженностью магнитного поля 1,0 Тл и Philips Achieva 1,5 Тл с использованием катушки «Body-array» для тела в модифицированной программе Т2/TSE с параметрами: TR = 3500 мс; TE = 120 мс; турбо-фактор = 7; матрица = 512 384; FOV = 400мм; толщина среза = 3мм; интервал = 0%; количество срезов – от 26 до 30 в зависимости от размера железы. В 53(24,4%) случаях применялась методика МРТ с динамическим контрастированием (МРТ ДК). Диагностика РПЖ завершалась выполнением мультифокальной трансректальной биопсии под ультразвуковым контролем. Все данные, полученные при клинико-лабораторных и лучевых методах, сопоставлялись с результатами морфологического исследования биоптатов и удалённых во время операции препаратов. Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики и корреляционно-регрессивного анализа при помощи программы Microsoft Excel (Windows, 98). Для оценки диагностической эффективности каждого из методов определяли общепринятые в литературе показатели: чувствительность метода, его специфичность, точность, прогностичность положительного и отрицательного результатов. ^ Анализ данных показал, что пальцевое ректальное исследование имеет невысокие показатели чувствительности, специфичности и точности (73,2%, 66,7% и 71,4% соответственно), что свидетельствует о низкой достоверности и субъективности данного метода и указывает на зависимость результатов от квалификации уролога. Однако высокий показатель прогностичности положительного результата (85,2%) доказывает необходимость использования данного метода в диагностике РПЖ. Согласно полученным данным информативность ПРИ в выявлении локализованного РПЖ невысока и составляет 25% и 26,7% при Т1 и Т2-стадиях заболевания соответственно. В диагностике рака Т3-стадии информативность увеличивается в 2 раза (55,5%), при Т4-стадии – в 3 раза и составляет 84,6%. В настоящее время наиболее ценным опухолевым маркёром является простат-специфический антиген. Установлено, что уровень общего ПСА в сыворотке крови возрастает с увеличением стадии РПЖ (r=0,3). Так, среднее значение уровня общего ПСА у пациентов с Т1-стадией РПЖ практически в 2 раза ниже, чем у больных с Т2-стадией рака (8,6 нг/мл и 13,1 нг/мл соответственно), в 3 раза ниже, чем при Т3-4-стадиях патологического процесса (27,7 нг/мл и 28,4 нг/мл). Отмечено, что показатели индекса ПСА D находятся в чёткой зависимости от стадии РПЖ (r=0,6). У больных с Т1-стадией РПЖ среднее значение индекса ПСА D было 0,12 нг/мл/см3. У больных с Т2-стадией РПЖ оно возрастало в 4 раза и равнялось 0,47 нг/мл/см3. В группе больных с Т3- и Т4-стадиями РПЖ среднее значение индекса ПСА D увеличивалось до 0,78 нг/мл/см3 и 0,88 нг/мл/см3 соответственно. Согласно полученным данным, показатели индекса f/t в диагностике локализованных и местнораспространенных форм РПЖ малоинформативны (26,7-37,8%); в то же время при выявлении Т4 стадии рака информативность индекса увеличивается в 2 раза и составляет 69,2% (рис.1).  Рис. 1. Диагностическая точность ПСА, ПСА D и f/t в определении стадии заболеванияИсследования показали, что чувствительность теста на ПСА равна 84%, при низкой специфичности – 7,5%. Использование индекса ПСА D при той же чувствительности (85%) увеличивает специфичность до 52%. Точность диагностики при использовании данных параметров равна 69% и 60% соответственно. В ходе проведенного ТРУЗИ гипоэхогенные элементы выявлены у 16(10,2%) пациентов с РПЖ и у 3(5%) – с аденомой простаты; изоэхогенные – у 44(28%) и 3(5%) соответственно. Гиперэхогенная структура определялась у 15(9,5%) больных с РПЖ и у 8(13,3%) с АПЖ. Очаговые образования смешанной эхогенности – в 67(42,7%) и 24(40%) случаях соответственно. При ТРУЗИ с УЗ-ангиографией дезинтеграция, деформация сосудистого рисунка при РПЖ отмечались в 116(73,9%) наблюдениях; в 23(14,6%) случаях констатирована сохранность сосудистой сети. При аденоме простаты аналогичные изменения были выявлены у 11(18,3%) и 24(40%) больных соответственно. У пациентов с раком предстательной железы венозный стаз в парапростатической зоне отмечен в 13(8,3%) наблюдениях; венозный стаз по периферии узловых элементов – в 5(3,2%). При аденоме простаты соответственно у 18(30%) и 7(11,7%) пациентов. При РПЖ патологические очаги были гиперваскулярны в 55(35%) наблюдениях. У 4(2,5%) больных отмечено сочетание гиперваскуляризации патологических образований с венозным стазом по периферии; отдельно венозный стаз по периферии опухолевого элемента наблюдался у 35(22,3%) пациентов основной группы; аваскулярные узловые образования выявлены у 63(40,1%) больных. В группе сравнения гиперваскуляризация узловых образований установлена у 6(10%) больных. Венозный стаз по периферии патологических образований отмечен в 21(35%) наблюдении, в то время как сочетание гиперваскуляризации узловых образований с венозным стазом по периферии не наблюдалось ни у одного пациента. Анализ данных ТРУЗИ с УЗ-ангиографией показал, что у пациентов с раком предстательной железы в 3,5-4 раза чаще отмечены деформация, дезинтеграция сосудистого рисунка и гиперваскуляризация узловых элементов, по сравнению с контрольной группой (рис.2).  Рис. 2. Ультразвуковая ангиография при раке предстательной железыЧувствительность, специфичность, точность ТРУЗИ составили 76%, 59% и 72% соответственно. Предсказуемость положительного и отрицательного тестов – 67% и 61%. При этом вышеперечисленные показатели при ТРУЗИ с УЗ-ангиографией повышались до 84,1%, 70% и 80,2% соответственно, а прогностичность положительного и отрицательного результатов – до 88% и 72,7%. Применение ультразвуковой ангиографии с методиками цветового энергетического допплеровского картирования при ТРУЗИ повышает чувствительность с 75% до 81%, а специфичность – с 40% до 77-93%. Отмечена чёткая корреляция информативности ТРУЗИ с УЗ-ангиографией в диагностике стадии РПЖ (диагностическая информативность увеличивается с 31,25% в выявлении Т1-стадии заболевания до 92% при Т4-стадии РПЖ; при этом точность метода в диагностике Т2 и Т3-стадий составляет 56,7% и 74,5% соответственно). Анализ данных МР-томограмм органов малого таза показал, что основными симптомами, свидетельствующими об опухолевом поражении предстательной железы, явились гипоинтенсивные зоны в периферических отделах простаты, преимущественно без чётких контуров на Т2 ВИ. Данные признаки выявлены у 58(75,3%) пациентов с РПЖ и у 6(20,7%) больных в группе сравнения. Гиперинтенсивные зоны, преимущественно в центральных отделах предстательной железы, определялись в 19(24,7%) случаях при РПЖ и в 23(79,3%) наблюдениях при АПЖ. Увеличение лимфатических узлов отмечено у 32 больных. При РПЖ – у 28(36,4%) пациентов и при доброкачественной гиперплазии – у 4(13,8%). Мы провели сравнительный анализ возможностей ТРУЗИ с УЗ-ангиографией и МРТ в диагностике РПЖ. Анализ полученных данных показал, что такие признаки, как объём предстательной железы, симметричность долей, состояние капсулы простаты при ТРУЗИ и МРТ не имеют статистически значимых различий (р >0,05). Наличие патологических образований, характерных для РПЖ, чаще выявляется при ультразвуковом исследовании в режиме ЦДК (84,4%); при МРТ данный признак отмечен в 75,3% наблюдений. В то же время увеличение регионарных лимфатических узлов, прорастание в соседние органы более точно диагностируются при МРТ (60,8%), при УЗИ – у 15,2%. Диагностика отдаленных метастазов при ТРУЗИ невозможна, в то время как при МРТ позволяет дифференцировать отдаленные метастазы (например, в кости таза, в позвоночный столб). При МРТ ДК в основной группе в 24(97,3%) случаях отмечалось выраженное увеличение скорости и интенсивности накопления контраста в зонах измененного МР-сигнала, с отставанием контрастирования неизмененных участков. При подозрении на прорастание опухоли в соседние органы и ткани оценивалась степень накопления контрастного вещества в подозрительных участках с последующим построением графика накопления. В 9(11,7%) наблюдениях было выявлено распространение патологического процесса на перипростатическую клетчатку, в 15(19,5%) – в семенные пузырьки, у 12(15,6%) пациентов – на стенку мочевого пузыря, у 4(5,2%) больных – в прямую кишку. Во всех наблюдениях отмечено быстрое интенсивное накопление контрастного препарата в первые минуты, с последующим быстрым вымыванием. У 15(93,7%) пациентов с АПЖ отмечалось длительное постепенное накопление контрастного вещества, что характерно для доброкачественного процесса. В 2(3,8%) наблюдениях (у 1 пациента с РПЖ и у 1 больного с аденомой простаты) выявлен II тип накопления и выведения контрастного вещества, который может отмечаться как при злокачественном, так и при доброкачественном процессе. Таким образом, диагностические возможности динамической МРТ в выявлении как первичного патологического очага, так и в оценке распространенности опухоли, достигают практически 100%, варьируя в диапазоне от 92% до 97% (рис.3).  Рис. 3. Диагностическая точность ТРУЗИ с УЗ-ангиографией, нативной МРТ и МРТ с динамическим контрастированием в определении стадии рака простатыБиопсия является окончательным методом первичной диагностики РПЖ. Проведенный сравнительный анализ данных пальцевого ректального исследования с патоморфологическими результатами показал, что с увеличением балла по шкале Глисона чаще выявляются такие признаки, как асимметрия долей железы, бугристая поверхность последней. Несмещаемость или малая смещаемость слизистой прямой кишки над железой не определялась в группе пациентов с суммарным баллом по шкале Глисона до 5; отмечалась в 12% наблюдений у больных с баллами 5-7 и выявлялась в 100% случаев у пациентов с баллом >7. Согласно полученным данным, уровень общего ПСА и показатель индекса ПСА D находятся в четкой зависимости от гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисона (таблица 1). Таблица 1 Сопоставление данных простат-специфического антигена сыворотки крови, плотности ПСА и f/t с гистологической градацией опухоли
С увеличением суммы баллов возрастают концентрация как общего ПСА в сыворотке крови, так и значение индекса ПСА D. Показатель f/t оказался достоверным только в группе пациентов с НАК предстательной железы с суммой баллов 8-10. Сопоставление данных ультразвукового исследования и патогистологических результатов показало, что в группе больных с ВАК предстательной железы при ультразвуковом исследовании преобладали гипоэхогенные элементы; данный признак был выявлен у 22(39,3%), сосудистая дезинтеграция наблюдалась у 32(57,1%) больных. У пациентов с УАК чаще выявлялись изоэхогенные узловые элементы, что отмечено у 29(38,7%) обследованных. Деформация, дезинтеграция сосудистого рисунка в этой группе определялись в 50(66,7%) наблюдений. При НАК предстательной железы в большинстве случаев – у 18(69,2%) – диагностированы разнородные узловые элементы гипер-, гипо- и изоэхогенной структур с неровными нечеткими контурами, локализующиеся практически во всех отделах простаты. Выраженный сосудистый полиморфизм в данной группе был выявлен в 23(88,5%) наблюдениях. Установлено, что эхографические признаки при раке предстательной железы зависят от патоморфологической формы опухоли. Отмечено, что неравномерность капсулы предстательной железы в 1,5 раза чаще встречается при УАК, по сравнению с ВАК, и в 100% случаев определяется при низкодифференцированной форме рака предстательной железы (суммарный балл по шкале Глисона – 8-10). Бугристый контур простаты в 10 раз чаще был диагностирован у пациентов с НАК; и в 100% случаев отмечалась неравномерность капсулы железы. Анализ данных МРТ с гистоморфологической градацией опухоли по шкале Глисона показал, что патологические изменения, характерные для РПЖ (гипоинтенсивные зоны, особенно в периферических отделах железы, преимущественно без четких контуров на Т2 ВИ), были выявлены в 57,4% случаев при сумме баллов до 5; в 72,7% – при баллах от 5 до 7; в 100% случаев у пациентов с суммой баллов от 8 до 10. При этом увеличение лимфатических узлов наблюдалось в 14,3% случаев при сумме баллов до 5, в 36,4% – при сумме от 5 до 7, в 75% случаев – при сумме баллов 8-10. Отдалённые метастазы не диагностированы у пациентов с показателем Глисона до 5 баллов; в группе больных с баллами 5-7 они отмечены в 18,2% наблюдений; у пациентов с НАК простаты (сумма баллов 8-10) определялись в 100% наблюдений. Информативность магнитно-резонансной томографии при ВАК и УАК составляет 57,4% и 72,7% соответственно при низкодифференцированных формах. Таким образом, данный метод малоинформативен в диагностике ранних форм рака, однако МРТ целесообразно использовать для оценки распространенности патологического процесса. Информативность клинико-лабораторных и лучевых методов увеличивается с возрастанием балла по шкале Глисона (рис.4). Так, точность диагностики ПРИ при высоко- и умереннодифференцированной формах аденокарциномы составляет 66,1% и 69,3% соответственно и увеличивается до 100% при низкодифференцированных формах. Информативность ПСА и ПСА D приблизительно одинакова и равняется 37,5% при балле по шкале Глисона до 5; увеличивается до 60-70% при балле от 5 до 7; достигает 78-82% при суммарном балле 8-10. Точность свободного ПСА при суммарном балле по шкале Глисона до 7 невысока (29-39%) и увеличивается практически в 2 раза при балле более 7, составляя 68%. Анализ ТРУЗИ с УЗ-ангиографией показал, что точность диагностики ВАК составляет 57%, увеличивается при умереннодифференцированных формах до 67% и достигает 88,5% при низкодифференцированном раке. Информативность нативной МРТ в диагностике РПЖ при суммарном балле до 7 равняется 57% и 56% соответственно. В диагностике РПЖ с суммарным баллом 8-10 достигает 89%. МРТ с динамическим контрастированием имеет высокие показатели при всех формах аденокарциномы и составляет 87-94%. Согласно полученным данным, ТРУЗИ в сочетании с УЗ-ангиографией обладает более высокой информативностью по сравнению с МРТ в диагностике первичного очага, однако уступает ей в диагностике степени распространенности патологического процесса. Наибольшей информативностью в диагностике рака предстательной железы обладает МРТ с динамическим контрастированием. Чувствительность метода равна 97,3%, специфичность – 93,7%, точность – 96%, прогностичность положительного результата – 96%, прогностичность отрицательного результата – 92% . Сравнительный анализ диагностических возможностей клинического, лабораторного и лучевых методов исследования в распознавании симптомов рака простаты (таблица 2) показал, что при использовании комплекса: пальцевое ректальное исследование + простат-специфический антиген + индекс ПСА D + трансректальное ультразвуковое исследование с УЗ-ангиографией показатели чувствительности и точности сопоставимы с возможностями ТРУЗИ с УЗ-ангиографией (80% и 79,1% соответственно), а специфичность увеличивается с 70% до 83,3%. При использовании в дополнении к этому комплексу МРТ чувствительность составляет 91%, специфичность – 86%, точность – 89%, прогностичность положительного и отрицательного результатов – 85 и 92% соответственно. Полученные результаты доказывают целесообразность проведения своевременной и комплексной диагностики рака предстательной железы.  Рис. 4. Точность клинико-лабораторных и лучевых методов диагностики рака предстательной железы в зависимости от гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисона Таблица 2 Информативность комплексной диагностики рака простаты
В определении стадии рака предстательной железы диагностическая информативность клинико-лабораторных и лучевых методов увеличивается с прогрессированием заболевания от Т1- к Т4-стадии (рис.5). В выявлении ранних форм РПЖ (Т1-стадия) информативность клинико-лабораторных и лучевых методов низкая (25-37,5%). При Т2-стадии РПЖ наибольшая информативность отмечена у показателей общего ПСА, индекса ПСА D, ТРУЗИ+УЗ-ангиография (70%, 56,7% и 56,7% соответственно). В выявлении местнораспространённого рака наибольшей информативностью обладает индекс ПСА D (83,3%); приблизительно одинаковая информативность показателя ПСА и ТРУЗИ+УЗ-ангиография (77,8% и 74,5% соответственно). В диагностике Т4-стадии патологического процесса наиболее низкая информативность индекса f/t (69,2%); пальцевое ректальное исследование и уровень общего ПСА информативны в 84,6%; точность индекса ПСА D и ТРУЗИ+УЗ-ангиография составляет 92% соответственно. Наибольшей диагностической информативностью на всех стадиях РПЖ обладает МРТ с динамическим контрастированием (87-96%).  Рис. 5. Возможности клинико-лабораторных и лучевых методов диагностики в определении стадии рака простатыС целью улучшения выявления рака предстательной железы нами был предложен способ дифференциальной диагностики рака и аденомы предстательной железы на добиопсийном этапе, учитывающий наиболее значимые клинико-лабораторные и лучевые признаки РПЖ. Всем больным проводился расчет показателя результативного признака (Y) по предложенной формуле: Y= 0,971975 + 0,2811*x1 + 0,035245*x2, где Y – результативный признак (рак или аденома предстательной железы); х1 – значение индекса ПСА D; х2 – наличие изоэхогенных элементов при трансректальном ультразвуковом исследовании. Результаты исследования показали, что чувствительность предложенного метода составила 79%, точность – 77%, специфичность – 72,7%, прогностичность положительного результата – 82,8%, отрицательного результата – 33,3%. Учитывая, что методы лечения локализованных и нелокализованных форм рака предстательной железы кардинально различаются, нами предложен способ диагностики степени распространенности рака предстательной железы на дооперационном этапе путем расчета показателя результативного признака (Y) с учетом гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисона: Y= 0,971975 + 0,3078*x1 + 0,2811*x2 + 0,035245*x3, где Y – результативный признак (рак или аденома предстательной железы); х1 – балл по шкале Глисона; х2 – значение индекса ПСА D; х3 – наличие изоэхогенных элементов при трансректальном ультразвуковом исследовании. Проведённые исследования показали, что информативность данного метода в диагностике локализованных форм составляет 87,5%; в диагностике распространенных форм – 91%. Таким образом, предложенные нами способы дифференциальной диагностики РПЖ на этапе до проведения биопсии и оценки распространенности патологического процесса на дооперационном этапе обладают достаточно высокой информативностью (79% и 83,3% соответственно) и могут быть рекомендованы для использования в практическом здравоохранении. Суммируя полученные в ходе исследования данные, был разработан оптимальный алгоритм последовательности применения комплекса использованных диагностических методов для выявления рака предстательной железы и оценки степени распространенности патологического процесса (рис. 6), который предусматривает быстрое, последовательное решение диагностических задач с минимальной лучевой нагрузкой на пациента. Предложенный алгоритм обследования позволяет не только снизить материальные затраты лечебного учреждения, но и оптимизировать диагностический процесс, что неизбежно ведет за собой повышение качества лечения пациентов. ^ (  повышение ПСА, патологические изменения при ПРИ)Т  РУЗИ+УЗ-ангиография н ет патологиигипо-, изоэхогенные узловые разнородные узловые эл-ты элементы+гиперваскуляризация +дезинтеграциясосуд.рисунка^ П СА D < 0,015 нг/мл/см3ПСА D > 0,015 нг/мл/см3 ПСА D 0,015нг/мл/см3 Y<1,08Y<2,88 Y>2,88наблюдение ТРБПЖ под УЗ-контролем МРТ+ДК результат гистологии: ТРБПЖ под УЗ- контролем А К с баллом по шкале Глисона >5МРТ+ДК Рис. 6. Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы ВЫВОДЫ 1. Использование комплекса лабораторных и лучевых методов, включающего пальцевое ректальное исследование, определение уровня общего ПСА сыворотки крови, плотности ПСА (ПСА D), трансректального ультразвукового исследования с УЗ-ангиографией, магнитно-резонансной томографии улучшает диагностику рака предстательной железы (чувствительность – 91%, специфичность – 86%, точность – 89%, прогностичность положительного результата – 85%, прогностичность отрицательного результата – 92%). 2. Методика трансректального ультразвукового исследования с УЗ-ангиографией обладает более высокой информативностью в диагностике первичного очага (чувствительность – 84,1%, специфичность – 70%, точность – 80,2%), по сравнению с магнитно-резонансной томографией. В определении степени распространенности патологического процесса эффективнее магнитно-резонансная томография (чувствительность – 86%, специфичность – 77,3%, точность экстракапсулярного распространения – 82,4%). 3. В диагностике локализованных форм рака предстательной железы наибольшей информативностью обладает магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием (при Т1-стадии – 87%, при Т2- – 89%). При Т2-стадии диагностическая точность показателей общего ПСА, индекса ПСА D, ТРУЗИ с УЗ-ангиографией соответствует 70%, 56,7% и 56,7% соответственно; информативность нативной магнитно-резонансной томографии равна 55%. 4. В выявлении местнораспространенного рака простаты информативность индекса ПСА D соответствует 83,3%; показателей ПСА и ТРУЗИ с УЗ-ангиографией – 77,8% и 74,5% соответственно; МРТ – 66,7%, МРТ с динамическим контрастированием – 93%. В диагностике Т4-стадии РПЖ информативность пальцевого ректального исследования и уровня общего ПСА равняется 84,6%; точность индекса ПСА D и ТРУЗИ+УЗ-ангиография составляет 92%; МРТ – 84,7%, а МРТ с динамическим контрастированием – 96%. 5. Эхографическая картина рака простаты соответствует гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисона. Информативность данных МРТ повышается от 57,4% при высокодифференцированных формах до 96% при низкодифференцированных формах аденокарциномы. Уровень общего ПСА при этом увеличивается от 14,5 нг/мл при высокодифференцированных формах аденокарциномы простаты до 40,9 нг/мл при низкодифференцированных, а индекс ПСА D возрастает с 0,44 нг/мл/см3 до 1,08 нг/мл/см3 соответственно. 6. Разработан оптимальный алгоритм последовательности использования комплекса примененных диагностических методов для выявления рака предстательной железы и оценки степени распространенности патологического процесса. ^ 1. При подозрении на рак предстательной железы (повышение уровня простат-специфического антигена сыворотки крови выше возрастной нормы, патологические изменения при пальцевом ректальном исследовании) необходимо выполнение трансректального ультразвукового исследования с УЗ-ангиографией. Если при ТРУЗИ патологических изменений не выявлено, уровень ПСА D менее 0,015 нг/мл/см3, а значение Y<1,08, необходимо динамическое наблюдение за пациентом, с определением уровня ПСА сыворотки крови и проведением ТРУЗИ с УЗ-ангиографией каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в последующем. 2. При выявлении гипо- и(или) изоэхогенных патологических образований в предстательной железе при ТРУЗИ, наличии гиперваскуляризации последних, деформации, дезинтеграции сосудистого рисунка, по данным УЗ-ангиографии (подозрение на высоко- или умереннодифференцированную форму аденокарциномы), при уровне ПСА D более 0,015 нг/мл/см3, значениях Y<2,88, необходима трансректальная биопсия предстательной железы (ТРБПЖ) под УЗ-контролем. При выявлении высокодифференцированной или умереннодифференцированной формы аденокарциномы простаты при наличии клинических проявлений, характерных для распространенных форм РПЖ, рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием. 3. При наличии, по данным ТРУЗИ, разнородных узловых элементов, выраженной деформации, дезинтеграции сосудистого рисунка, уровне ПСА D более 0,015 нг/мл/см3, значении Y>2,88 на добиопсийном этапе показаны магнитно-резонансная томография с динамическим контрастированием и последующая трансректальная биопсия предстательной железы. ^
Подписано в печать Объем – 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии по адресу: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям