Особенности мочевыделительной функции плода при различных вариантах пренатального течения пиелоэктазии 14. 01. 23 урология 14. 01. 13 лучевая диагностика, лучевая терапия
|
|
Скачать 280.09 Kb.
|
|
На правах рукописи Аренина Наталья Юрьевна ОСОБЕННОСТИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПЛОДА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ПРЕНАТАЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ ПИЕЛОЭКТАЗИИ 14.01.23 – урология 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Саратов – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научные руководители: чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Глыбочко Петр Витальевич; доктор медицинских наук Чехонацкая Марина Леонидовна. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Морозов Дмитрий Анатольевич; доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович. Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Защита состоится 2011г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан " " 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н. ^ Актуальность исследования Врождённые заболевания почек и мочевыводящих путей являются одним из наиболее распространённых патологических состояний у новорождённых и встречаются в 3-5% случаев (Демидов В.Н., 2002; Медведев М.В., 2005; Гельдт В.Г., Кузовлева Г.И., 2006; Пугачев А.Г., 2009; Goldberg J.D., 2004). Последствия поражения почек настолько значимы, что своевременное их выявление имеет не только важное медицинское, но и большое социальное значение (Папаян А.В., Стяжкина И.С., 2002; Игнатова М.С., 2005; Таболин В.А., 2006; Пыков М.И., Гуревич А.И., Труфанов А.В., 2007). В перинатальном периоде развития принято выделять пиелоэктазию и гидронефроз (Медведев М.В., 2005). Особенностью пиелоэктазии является то, что в одни и те же сроки беременности она может носить как физиологический, так и патологический характер, что в перинатальном периоде достаточно сложно дифференцировать (Демидов В.Н., 2002; Гуревич А.И., 2006; Herndon C. D., 2006). Вместе с тем, сведения о естественном течении пиелоэктазии в пренатальном периоде и её прогностической значимости в плане дальнейшего развития патологии мочевыделительной системы у плода и новорожденного весьма противоречивы. Известно, что нарушение функции мочевого пузыря у детей служит пусковым механизмом развития осложнений со стороны верхних мочевых путей и почек (Вишневский Е.Л., 2003; Млынчек Е.В., Вишневский Е.Л., Гельдт В.Г., 2010). В то же время ультразвуковая диагностика патологии развития мочевыделительной системы плода преимущественно базируется на выявлении анатомических нарушений структуры без учета функциональных особенностей, приводящих к изменению анатомического строения органа (Демидов В.Н., 2002; Медведев В.М., 2005; Yoshida J.,Tsuchiya M., Tatsuma N., 2003; Shimada K., Kakizaki H., Kubota M., 2004). В связи с этим решение проблемы определения прогностически важных эхографических критериев пиелоэктазии в оценке нарушения функции мочевыделительной системы плода представляется весьма перспективным, позволяющим своевременно выделять группу риска по сохранению патологических изменений в неонатальном периоде (Казанская И.В., Вишневский Е.Л., Морозов Д.А. и соавт., 2007; Дерюгина Л.А., 2008). Это требует внедрения современных программ контроля за развитием плода и, в частности, наблюдения за состоянием мочевыделительной системы (Чехонацкая М.Л., Глыбочко П.В., Демидов В.Н., 2005; Таболин В.А., Чугунова О.Л., 2006; Damen-Elias H. A., De Long T.P., Stigter R.H., 2005; Herndon C. D., 2006). ^ : совершенствование прогнозирования пренатального течения пиелоэктазий на основании ультразвукового изучения функции мочевыделительной системы плода и особенностей развития беременности. ^
^ Впервые выявлены, изучены и систематизированы нарушения уродинамики нижних мочевых путей плода при различных формах и вариантах пренатального течения пиелоэктазий. По результатам комплексной оценки показателей мочевыделительной функции плода разработаны ультразвуковые критерии, позволяющие определить вероятность трансформации фетальной пиелоэктазии в гидронефроз (уретерогидронефроз). Показано, что использование метода пренатальной оценки показателей мочевыделительной функции плода позволяет получить принципиально новые данные, свидетельствующие о том, что в патогенезе обструктивных уропатий важная роль принадлежит функциональным нарушениям уродинамики в процессе внутриутробного развития. Предложен метод прогнозирования вариантов пренатального течения пиелоэктазии, который в связи с высокой надежностью может быть рекомендован для практического применения в здравоохранении. ^ Разработана система мероприятий, основанная на преемственности врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и детских урологов по диспансеризации беременных при наличии у плода пиелоэктазии и (или) нарушении функции мочевыделительной системы. Разработанные эхографические критерии дают возможность прогнозировать варианты пренатального течения пиелоэктазии и развитие патологии мочевыделительной системы у плода и новорожденного. Использование пренатальной оценки функции мочевыделительной системы в периоде внутриутробного развития позволяет перейти к качественно новому уровню диспансерного наблюдения за плодами с нарушениями уродинамики и способствует значительному усилению профилактической ориентации на рождение здорового ребёнка. ^
^ Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях городского общества детских нефрологов (Саратов, 2009); городского общества урологов (Саратов, 2009). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010» (Москва, 2010); научно-практической конференции акушеров-гинекологов и урологов (Саратов, 2010). ^ Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения детской урологии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ г. Саратова; консультативно-диагностического отделения ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова, отделения ультразвуковой и пренатальной диагностики «Родильный дом №2» Комитета здравоохранения администрации муниципального образования «Город Саратов»; акушерского отделения МУЗ ГКБ № 8 г. Саратова. Материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедрах урологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России при обучении студентов, ординаторов и врачей-интернов, при чтении лекций, на семинарах и практических занятиях, на курсах по повышению квалификации врачей ультразвуковой диагностики. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, для публикации результатов диссертационных исследований. ^ Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 112 отечественных и 109 иностранных источников. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 25 рисунками. ^ В период с 2009 по 2011 год у 319 плодов исследована функция мочевыделительной системы при сроках гестации 22-40 недель. Группу сравнения составили 86 женщин с физиологическим течением беременности, родивших здоровых доношенных детей с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов. В течение первого года жизни у всех детей отмечались нормальные показатели анализов мочи, отсутствие патологии при ультразвуковом обследовании почек и нарушения мочеиспускания. ^ Критерием включения было наличие у плодов, начиная с 22 недель беременности, пиелоэктазии и отсутствие пороков развития. Критерием пиелоэктазии считалось расширение лоханки в аксиальной плоскости сканирования 5 мм и более во II и 7 мм и более - в III триместрах беременности. При расширении передне-заднего размера лоханки свыше 10мм устанавливался диагноз «гидронефроз». Дополнительно были выделены две подгруппы. В первую подгруппу были включены 103 (44,2%) плода с пиелоэктазией, величина которой зависела от степени наполнения мочевого пузыря (пузырно-зависимая форма). Во второй подгруппе наблюдали 130 (55,8%) плодов, у которых величина расширенной лоханки не зависела от степени наполнения мочевого пузыря (пузырно-независимая форма пиелоэктазии). Всем беременным проводили клинико-лабораторное обследование и антенатальную кардиотокографию. Ультразвуковое исследование плода выполнялось на аппаратах «Voluson 730-pro», «Logic 400-pro» (Австрия), Toshiba «Aplio XG» (Япония) с использованием трансдьюсеров 3,5 и 5,0 МГц по общепринятой методике. Ультразвуковое исследование проводили через каждые 3 – 4 недели, вплоть до срока родов. Всего было проведено 1276 ультразвуковых исследований, из них в группе сравнения - 344 и в основной группе - 932, что в среднем составило 4 исследования на 1 пациента. Оценка мочевыделительной функции плода осуществлялась методами антенатальной ультразвуковой цистометрии, урофлоуметрии, динамической пиело-цистометрии при естественном наполнении и опорожнении мочевого пузыря плода (М.Л. Чехонацкая, 2006; Л.А. Дерюгина, 2008). Исследование заключалось в измерении объема мочевого пузыря через каждые 3-5 минут в процессе его естественного наполнения и опорожнения и ограничивалось двумя или более актами мочеиспускания плода. Объем мочевого пузыря измеряли по методике, предложенной С. Campbell (1979); параллельно цистометрии измеряли размеры лоханок почек плода и мочеточников. Для оценки фаз микционного цикла полученные данные были представлены в виде графика (рис 1).  Рисунок 1. Цистограмма плода при сроке беременности 32 недели в процессе естественного наполнения и опорожнения мочевого пузыря плода Микробиологическое исследование выполнено в 135 наблюдениях. Обследование беременных и новорожденных проводили по схеме, рекомендованной «Протоколом отраслевого стандарта обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (Москва, 1999) и «Протоколом диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей» (Москва, 2002). При изучении данных катамнеза проводилась экспертная оценка регистрируемой документации: выписные документы из родильных домов, истории развития ребенка (форма №112), истории болезни (форма 3). Все дети были осмотрены педиатром, урологом, невропатологом в динамике. Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа при помощи программы «Microsoft Excel 2003» и «Statistica 6.0». ^ Анализ полученных данных показал, что по мере роста плода частота пиелоэктазии снижается. Так, если в 22-25 недель пиелоэктазия была выявлены у 233 плодов, то к сроку родов - у 175 (71,1%). При этом частота пузырно-независимых форм пиелоэктазии снижается, а пузырно-зависимых – растет. Во II триместре беременности впервые было диагностировано 130 (55,8%) пузырно-независимых форм и 103 (44,2%) – пузырно-зависимые формы. В III триместре эти показатели составили 67 (38,3%) и 108 (61,7%) соответственно (рис 2). Наблюдение в динамике развития беременности установило, что часть пиелоэктазий сохраняет свои эхографические признаки в течение всего периода гестации; часть самопроизвольно исчезает, а часть трансформируется из одной формы в другую (таблица 1). При этом вариант пренатального течения пиелоэктазии во многом определяется ее формой.  Рис.2. Частота пузырно-независимой и пузырно-зависимой форм пиелоэктазии в различные сроки гестации.Таблица 1 Вариант пренатального течения различных форм пиелоэктазии
Пузырно-зависимые формы пиелоэктазии характеризовались более стабильным течением, они сохраняли эхографические признаки в 63,1%, спонтанно исчезли в 10,7%, трансформировались в пузырно-независимую форму в - 9,7% и сопровождались формированием внутриутробных пузырно-мочеточниковых рефлюксов - в 41,7%. Наиболее изменчивыми оказались пузырно-независимые формы пиелоэктазии. Они в 4,3 раза чаще самопроизвольно исчезали к сроку родов, в 2,6 раза чаще изменяли форму, приобретая пузырную зависимость, и в 1,5 раза реже, по сравнению с группой пузырно-зависимой пиелоэктазии, сохраняли свои эхографические признаки на протяжении всей беременности. На первом этапе исследования были изучены особенности мочевыделительной функции у 107 плодов, у которых эхографическая форма пиелоэктазии не менялась (стабильное течение). Установлено наличие четкой зависимости между показателями уродинамики плода и формой пиелоэктазии. У плодов с пузырно-независимой формой пиелоэктазии максимальный и остаточный объём мочевого пузыря возрастали пропорционально сроку гестации и практически не отличались от показателей группы сравнения (таблица 2). Таблица 2 Показатели максимального и остаточного объёма мочевого пузыря плода при стабильном сохранении формы пиелоэктазии в течение беременности
У плодов с пузырно-зависимой формой пиелоэктазии максимальный объем мочевого пузыря в 22-25 недель беременности не имел статистически достоверных отличий от группы сравнения и был равен 1,780,4мл. Однако, начиная с 26 – 28-й недель беременности, темпы его роста замедлялись. В 32-34 недели максимальный объем был равен 17,02,9 мл и к 38-40-м неделям возрастал до 23,41,1 мл, при норме 29,13,2. Важно отметить, что одновременно наблюдался рост объема остаточной мочи. По мере созревания плода скорость продукции мочи увеличивается (рис. 3а). В 22-25 недель скорость продукции мочи равна 0,10,03 мл/мин, к 26-28 неделям увеличивается вдвое, а к 38-40 неделям возрастает до 0,910,18 мл/мин. У плодов с пузырно-независимой формой пиелоэктазии скоростные характеристики не имели достоверных отличий от группы сравнения, в то время как у плодов с пузырно-зависимой формой в сроки с 32 по 37 неделю отмечено снижение скорости продукции мочи. Это можно объяснить тем, что в 9 (13,9%) наблюдениях была диагностирована хроническая гипоксия с задержкой внутриутробного развития плода, сочетанными нарушениями гемодинамики в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном комплексах. Во всех указанных случаях беременность была завершена досрочно в интересах плода. Частота мочеиспусканий у плода к сроку доношенной беременности уменьшается (рис. 3б).
Рис.3. Показатели скорости продукции мочи (а) и частоты мочеиспусканий (б) у плода с учётом формы пиелоэктазии и сроков беременности. В норме частота мочеиспусканий у плода в 22-25 недель равна 74,4±1,9 раза в сутки, а в 38 - 40 недель - 24,4±1,2 раза в сутки. У плодов с пузырно-независимой формой пиелоэктазии соотношение между сроком гестации и частотой мочеиспусканий сохраняется полностью. У плодов с пузырно-зависимой формой пиелоэктазии, начиная с конца II триместра, частота мочеиспусканий была достоверно выше гестационной нормы и составляла в 29-31-ю недели 45,72,4 раза в сутки, в 35-37 недель была в 1,5 раза, а в 38-40 недель в 2 раза больше гестационной нормы. С увеличением срока беременности, возрастает количество сокращений мочевого пузыря в фазе наполнения. Однако если при пузырно-независимой форме пиелоэктазии этот показатель не отличался от группы сравнения, то при пузырно-зависимой форме он превышал гестационную норму в 2-3 раза. Анализ показателей мочевыделительной функции плода позволил установить частоту их нарушений в зависимости от формы пиелоэктазии (таблица 3). При этом наиболее выраженные отличия касались объемных, скоростных характеристик и частоты мочеиспускания. Таблица 3 Частота нарушения показателей мочевыделительной функции плода при стабильном сохранении формы пиелоэктазии в течение беременности
У плодов с пузырно-зависимой формой пиелоэктазии нарушения были выявлены в 45 (69,2%) наблюдениях. Наиболее часто отмечалось уменьшение максимального объема мочевого пузыря, которое в 24 (36,9%) случаях сочеталось с увеличением частоты мочеиспусканий и в 9 (13,9%) - с уменьшением как скорости продукции мочи, так и частоты мочеиспусканий. В 12 (18,4%) наблюдениях максимальный объем мочевого пузыря был больше гестационной нормы. При этом у 7 (10,8%) плодов отмечалось увеличение скорости продукции мочи и частоты мочеиспусканий, а у 5 (7,6%) – с нормальными показателями продукции мочи - уменьшение частоты мочеиспусканий. Постнатально диагноз подтвержден у 49 (75,4%) новорожденных, у 18 (27,7%) диагностирована инфекция мочевой системы. Данные катамнеза показали, что пиелонефрит был диагностирован у 12 (18,5%). Дизурические расстройства в виде беспокойства при мочеиспускании отмечались у 19 (29,2%), учащенное мочеиспускание малыми порциями – у 37 (56,9%), пузырно-мочеточниковый рефлюкс – у 10 (15,3%). У плодов с пузырно-независимой формой пиелоэктазии нарушения уродинамики были выявлены в 8 (19,1%) наблюдениях. У 4 (9,5%) крупных плодов увеличение максимального объема мочевого пузыря сочеталась с увеличением скорости продукции мочи и частоты мочеиспусканий. У 2 (4,8%) на фоне нормальных показателей продукции мочи отмечалось уменьшение частоты мочеиспусканий и у 2 (4,8%) плодов - уменьшение максимального объема мочевого пузыря и увеличение частоты мочеиспусканий. Постнатально диагноз был подтвержден у 25 (59,5%) новорожденных. У 2 (4,8%) детей диагностирована инфекция мочевой системы. Сокращение лоханок до нормальных размеров установлено к концу первого года жизни. Известно, что пиелоэктазия может не иметь клинического значения и самостоятельно разрешаться во время беременности. Спонтанное исчезновение пиелоэктазии произошло у 58 плодов: в 47 (81%) наблюдениях была пузырно-независимая и в 11 (19%) - пузырно-зависимая формы пиелоэктазии. При спонтанном исчезновении пузырно-независимой формы пиелоэктазии показатели уродинамики в 40 (85,1%) наблюдениях соответствовали гестационной норме. Выявленные нарушения в 3 (6,4%) случаях характеризовались увеличением максимального объема мочевого пузыря и редкими мочеиспусканиями и в 4 (8,5%) – уменьшением максимального объема и частыми мочеиспусканиями. В 11 наблюдениях у плодов с пузырно-зависимой формой пиелоэктазии и исходными нарушениями уродинамики эхографические признаки пиелоэктазии исчезли к сроку доношенной беременности. Начиная с III триместра гестации, у плодов данной группы появилась тенденция к нормализации уродинамических характеристик, которые к сроку доношенной беременности в 72,7% соответствовали гестационной норме. В 27,3% наблюдений эхографические признаки пузырно-зависимой пиелоэктазии исчезли при наличии нарушений, которые заключались в уменьшении максимального объема, увеличении остаточного объема мочевого пузыря и частоты мочеиспусканий. В периоде новорожденности ультразвуковое исследование проведено 49 (84,5%) детям. Диагноз пиелоэктазии подтвердился в 6 (12,2%) случаях. Результаты исследования показали, что в 36 наблюдениях с увеличением срока беременности форма пиелоэктазии изменилась. В 10 случаях пузырно-зависимая форма пиелоэктазии трансформировалась в пузырно-независимую. У всех 10 плодов исходно отмечались нарушения уродинамики (при нормальных показателях скорости продукции мочи). У 8 плодов - уменьшение максимального, увеличение остаточного объема мочевого пузыря и частоты мочеиспусканий. У 2 плодов - увеличение максимального объема мочевого пузыря и снижение частоты мочеиспусканий. В процессе трансформации пиелоэктазии в пузырно-независимую форму было отмечено восстановление показателей мочевыделительной функции плода до нормы. В 8 наблюдениях это произошло на фоне лечения сопутствующих осложнений беременности при сроке гестации 32-34 недели и в 2 - спонтанно в 35-37 недель. Эхографические признаки пиелоэктазии установлены у 6 новорожденных, которые исчезли к 8 месяцам. У 26 плодов пузырно-независимая форма пиелоэктазии к сроку доношенной беременности трансформировалась в пузырно-зависимую форму. При этом если в 22-25 недель беременности нарушения уродинамики были выявлены только в 2 (7,7%) наблюдениях, то к сроку родов – в 26 (100%). Наиболее часто наблюдали уменьшение максимального объема мочевого пузыря (61,6%), увеличение объема остаточной мочи (53,9%), увеличение частоты мочеиспусканий (65,4%) (рис. 4).
Рис. 4. Частота нарушения показателей мочевыделительной функции плода при пузырно-независимой форме (а) пиелоэктазии и при трансформации ее в пузырно-зависимую форму (б). Снижение максимального объема мочевого пузыря в сочетании с увеличением частоты мочеиспусканий определялось в 14 (59,3%) наблюдениях. У 3 (11,5%) плодов на фоне усиления скорости продукции мочи установлено увеличение максимального объема мочевого пузыря и частоты мочеиспусканий. У 2 (7,7%) плодов – снижение скорости продукции мочи, уменьшение максимального объема и частоты мочеиспусканий. В 2 (7,7%) наблюдениях при сохранении нормальных показателей продукции мочи были выявлены увеличение максимального объема мочевого пузыря и урежение частоты мочеиспусканий. В 9 (34,6%) наблюдениях при трансформации пузырно-независимой формы пиелоэктазии в пузырно-зависимую были выявлены эхографические маркеры пузырно-мочеточниковых рефлюксов. Диагноз пиелоэктазии подтвержден у 19 (73,1%) новорожденных, у 5 (19,2%) - диагностирована инфекция мочевой системы. Учитывая, что пузырно-зависимые формы пиелоэктазии в прогностическом отношении наиболее неблагоприятны, были проанализированы антенатальные факторы риска ее формирования. Ими являются: фетоплацентарная недостаточность (58,1%), хронические воспалительные заболевания органов малого таза (56,9%), наличие протозойно-вирусной инфекции (трихомониаз в сочетании с вирусами герпеса и цитомегалии) в урогенитальном тракте женщины (52,3%), угроза преждевременных родов (38,8%), хронические воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы (33,7%). При наличии у плода пузырно-независимой пиелоэктазии частота соматической патологии у матери была сопоставима с аналогичными показателями группы сравнения. В 32 наблюдениях пиелоэктазия плода явилась маркером гидронефроза (уретерогидронефроза). При этом темпы роста размеров лоханки значительно увеличивались (рис 5). Так, при исходной величине 6,5±0,7мм в 22-25 недель, размеры лоханок в 29-31 недели были равны 10,8±0,3мм; в 35-37 - 15,6±2,1мм и к сроку родов увеличились до 19,3±4,8мм. В 7 (21,9%) наблюдениях диагноз был поставлен в конце II триместра и в 25 (78,1%) - в III триместре беременности. Двусторонний процесс наблюдался у 15 (46,9%) плодов, односторонний – у 17 (53,1%), уретерэктазия в - 19 (59,4%) наблюдениях и всегда в сочетании с гидронефрозом. Оценка показателей функции мочевыделительной системы плода во II триместре беременности выявила существенные отклонения от нормы за счет увеличения максимального и остаточного объемов мочевого пузыря, скорости продукции мочи и снижения частоты мочеиспускания.  Рис. 5. Средние размеры лоханок почек плода (мм) при различных формах пиелоэктазии и при трансформации фетальной пиелоэктазии в гидронефроз (уретерогидронефроз) Так, при сроке беременности 22-25 недель максимальный объём мочевого пузыря был равен 3,80,19 мл, что в два раза превышало показатели группы сравнения. Однако, начиная с 29 недель, максимальный объем мочевого пузыря была достоверно ниже, приближался к норме лишь при сроке гестации 38-40 недель. Объем остаточной мочи в 22-25 недель был равен 0,40,03мл, что в 9 раз превышало норму; в 32-34 недели - 3,90,31мл (в 2,5 раза больше нормы) и в 38 - 40 недель - 8,40,11мл (в 1,5 раза выше нормы). Скорость продукции мочи с 22-й по 28-ю недели беременности в 1,5 - 2 раза опережала показатели группы сравнения, а начиная с III триместра приближалась к гестационной норме. Частота мочеиспусканий при сроке беременности 22-25 недель была равна 47,51,3 раза в сутки, в 26-28 недель – 42,11,9 раза в сутки, что достоверно ниже показателей группы сравнения; начиная с 29–31 недель беременности, она увеличивалась, превышая норму к сроку доношенной беременности в 1,6 раза. При трансформации фетальной пиелоэктазии в гидронефроз (уретерогидронефроз) только у 18,6% плодов не было выявлено нарушений со стороны мочевыделительной функции плода и в 81,4% наблюдений установлены существенные отклонения от нормы. Наиболее часто выявлялось увеличение максимального объёма мочевого пузыря – в 20 (62,5%) наблюдений, которое в 11 (34,4%) случаях сочеталось с уменьшением, а в 9 (28,1%) – с увеличением частоты мочеиспусканий. В 6 (18,7) наблюдениях отмечали снижение максимального объема мочевого пузыря и увеличение частоты мочеиспусканий (рис.6). Увеличение скорости продукции мочи обнаружено в 20 (62,5%) и увеличение объема остаточной мочи в 26 (81,3%) наблюдениях.
Рис. 6. Частота нарушения показателей мочевыделительной функции плода во II триместре беременности при трансформации пиелоэктазии в гидронефроз (уретерогидронефроз) в процессе развития плода. Оценка постнатальных исходов подтвердила совпадение пренатального и постнатального диагнозов в 27 (84,3%) наблюдениях. Оперативное лечение проведено 10 детям. Основная задача пренатальной урологии заключается в том, чтобы при скрининговом ультразвуковом исследовании беременных выделить группу риска возможного рождения ребенка с патологией органов мочевыделительной системы. Это необходимо для составления прогноза исхода беременности и программы постнатального наблюдения и лечения. Для решения задачи прогнозирования вероятности сохранения признаков пиелоэктазии в течении всей беременности был использован пошаговый метод многомерного регрессионного анализа. Наиболее информативными были пять показателей: х1 – срок гестации (недель), х2 – особенности течения беременности, х3 – остаточный объем мочевого пузыря, х4 – частота мочеиспусканий, х5 – частота изменения формы мочевого пузыря в фазе наполнения. Для перечисленных показателей были рассчитаны коэффициенты многомерной линейной регрессии и получено аналитическое выражение (1), отражающее зависимость между показателями функции мочевого пузыря плода, особенностями течения беременности и вероятностью сохранения пиелоэктазии до срока родов: F=12,4 + 10,6х1 + 0,6х2 + 0,27х3 + 0,42х4 + 0,38х5 (1) где F – вероятность сохранения пиелоэктазии на протяжении всей беременности (%). Для оценки надежности предложенного метода прогнозирования использовали экзаменационную выборку из 38 беременных с наличием пиелоэктазии у плода в 25-27 недель. Был составлен прогноз течения пиелоэктазии, надежность которого составила 86,7%. Разработан метод оценки вероятности трансформации фетальной пиелоэктазии, выявленной в 22-25 недель беременности, в гидронефроз (уретерогидронефроз) в процессе развития плода. Наибольшей достоверностью обладают следующие показатели: неблагоприятные факторы течения беременности - х1; остаточный объем мочевого пузыря – х2; скорость продукции мочи – х3; скорость выведения мочи – х4; частота мочеиспусканий – х5. Для перечисленных показателей были рассчитаны коэффициенты многомерной линейной регрессии и получено аналитическое выражение (2), отражающее в 22-25 недель беременности зависимость между показателями функции мочевого пузыря плода, особенностями течения беременности и вероятностью трансформации фетальной пиелоэктазии в гидронефроз (уретерогидронефроз) в оставшиеся сроки гестации: S=5,4 + 12,6х1 + 0,62х2 + 0,53х3 + 0,36х4 + 0,42х5 , (2) где S – вероятность трансформации пиелоэктазии, выявленной в 22-25 недель беременности, в гидронефроз (уретерогидронефроз) в оставшиеся сроки гестации (%). На экзаменационной выборке из 24 беременных был составлен прогноз трансформации фетальной пиелоэктазии в гидронефроз (уретерогидронефроз), надежность которого составила 83,3%. Высокая надежность предложенных методов позволяет рекомендовать их для практического применения в пренатальной диагностике нарушения развития плода. Выводы
^ 1. Учитывая, что пренатальное течение пиелоэктазии у плода определяется ее формой и особенностями мочевыделительной функции, целесообразно проведение антенатальной ультразвуковой цистометрии, антенатальной ультразвуковой урофлоуметрии и антенатальной ультразвуковой динамической пиело-цистометрии при естественном наполнении и опорожнении мочевого пузыря во всех случаях диагностики пиелоэктазии. 2. При выявлении у плода пузырно-зависимой формы пиелоэктазии необходимо обследование беременной на наличие протозойно-вирусной инфекции в урогенитальном тракте. 3. Для предотвращения развития патологии мочевыделительной системы у новорожденного рекомендуется использовать разработанный метод прогнозирования течения пиелоэктазии у плода и оценки вероятности ее трансформации в гидронефроз (уретерогидронефроз), что позволит своевременно проводить комплекс лечебных и профилактических мероприятий. ^
Подписано в печать Объем – 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии по адресу: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям