Приказ №51-о от 11. 05. 2010 исполнители
|
|
Скачать 0.97 Mb.
|
|
ФГУ « РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РЕНТГЕНОРАДИОЛОГИИ» www.rncrr.ru «УТВЕРЖДАЮ» Директор ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий», член–корр. РАМН, профессор В.А. Солодкий ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ПРОТОКОЛ РНЦРР 53/10 Приказ № 51-о от 11.05.2010 ИСПОЛНИТЕЛИ: д.м.н, профессор Ашрафян Л.А. д.м.н, профессор Титова В.А. д.м.н Добровольская Н.Ю. д.м.н, профессор Котляров П.М. к.м.н Крейнина Ю.М. к.м.н. Антонова И.Б. к.м.н. Алешикова О.И. к.м.н. Огрызкова В.Л. к.м.н. Ивашина С.В. к.м.н. Шевченко Л.Н. Шипилова А.Н Москва, 2010 СОДЕРЖАНИЕ Общие принципы лечения, терминология, используемая классификация… 3–4 Список сокращений …………………………………………………………………………………………. 5 Раздел 1. Преинвазивный рак………………………………………………………………….. 6–7 1.1. Преинвазивный рак шейки матки TisNoMo Раздел 2. Рак шейки матки I стадии…………………………………………… 7–20 2.1 Рак шейки матки T1a1NoMo……………………………….………………………………….… 9–10 2.2. Pак шейки матки T1a2NoMo…………….……………………………………………………… 10–11 2.3. Pак шейки матки T1b1NoMo………………..………………………………………………….. 12–15 2.4. Pак шейки матки T1b2NoMo…………………………………………………………………….. 15-20 Раздел 3. Рак шейки матки II стадии………………………………………… 20–30 3.1. Pак шейки матки T2а1–2NoMo………………………………………………………………. 21-26 3.2. Pак шейки матки T2bNoMo………… ………………….……………………………………… 26–30 Раздел 4. Рак шейки матки III стадии………………………………………. 30–41 4.1. Pак шейки матки T3аNoMo……………………………………………………………………… 31–36 4.2. Pак шейки матки T3bNoMo……………………………….……….……………………………. 36–40 Раздел 5. Pак шейки матки T4аNхMo……..…………………………………. 40-41 Раздел 6. Pак шейки матки c метастазами в тазовые и/или парааортальные лимфоузлы (TлюбаяN1Mo)………………………………………… 41–46 Раздел 7. Метастатический рак шейки матки (TлюбаяNлюбаяM1)… 46–47 ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Типы хирургических вмешательств при раке шейки матки……………………………………………………………………………… 47–48 ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Схемы химиотерапевтического лечения при раке шейки матки………………………………………………………………………………… 49–52 ^
^ (Международная классификация злокачественных новообразований TNM, 7-е издание, 2009г, совместно с классификацией Международной организации акушеров и гинекологов FIGO, пересмотр 2009 года) СТАДИЯ 0 – Tis — карцинома преинвазивная. Стадия I – Т1 — Рак, строго ограниченный шейкой матки (распространение на тело матки должно быть исключено). Ia–Т1а — Инвазивная опухоль обнаруживается только микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии ≤5мм и наибольшим поверхностным распространением не более 7мм. Ia1–Т1а1 — Инвазия в строму до 3,0 мм в глубину и до 7,0 мм поверхности. Ia2–T1a2 – Измеренная инвазия в строму более 3мм и менее 5мм с поверхностным распространением не более 7мм Ib–T1b — Клинически (визуально) определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем стадия 1А* Ib1–T1b1 — Клинически определяемый очаг поражения ≤ 4,0 см в наибольшем измерении. Ib2–T1b2 — Клинически определяемый очаг поражения 4,0 см. Стадия II – Т2 — Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища. IIa– T2a — Без инвазии в параметрий T2a1– клинически определяемая опухоль 4см в наибольшем измерении T2a2– клинически определяемая опухоль 4,0 см в наибольшем измерении IIb–T2b — С клинически определяемой инвазией в параметрий. Стадия III – Т3 — Рак шейки матки с распространением на стенку таза и/или с поражением нижней трети влагалища и/или вызывающий развитие гидронефроза или нефункционирующей почки ** IIIa–Т3а — Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза IIIb–T3b — Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке. Стадия IV – Т4 — Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки ( гистологически подтвержденное) и/или выходит за пределы малого таза. Буллезный отек не является основанием для стадирования процесса как стадия 4. IVa–T4a– Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки ( гистологически подтвержденное ^ N - регионарные метастазы в лимфатические узлы таза N0 - метастазы не выявляются Cтадия IIIb – N1 - выявляются метастазы в регионарных лимфоузлах *) 1) Все макроскопически определяемые опухоли, даже с поверхностной инвазией, должны быть отнесены к стадии Ib. Инвазия ограничивается измеряемой стромальной инвазией с максимальной глубиной 5мм и горизонтальным распространением не более 7мм. Глубина инвазии не должна быть более 5мм, взятых от основания эпителия неизмененной ткани– поверхности или желез. Глубина инвазии должна всегда определяться в мм, даже в случаях «минимальной (ранней) стромальной инвазии» ( около 1мм). ^ **) При ректо–вагинальном исследовании не определяется пространства, свободного от опухоли, между опухолью и стенкой таза. Все случаи гидронефроза или нефункционирующей почки ДОЛЖНЫ включаться в стадию IIIb, за исключением тех случаев, когда достоверно известно, что они вызваны другими причинами. ^ ВПГТ – внутриполостная гамма–терапия ВПЧ – вирус папилломы человека ДГТ – дистанционная гамма–терапия ДЛТ – дистанционная лучевая терапия КТ – компьютерная томография ЛУЭ – линейный ускоритель электронов МРТ–магнитно–резонансная томография НАХТ – неоаъювантная химиотерапия ПЭТ– позитронно–эмиссионная томография СЛТ – сочетанная лучевая терапия ХЛТ– химио–лучевая терапия CTV– клинический терапевтический объем CIN III ( cervical intraepitelial neoplasia) – цервикальная внутриэпителиальная неоплазия III степени ( облигатный предрак шейки матки) SCC (squamous cell carcinoma) – маркер плоскоклеточного рака РАЗДЕЛ 1. ПРЕИНВАЗИВНЫЙ РАК ШЕЙКИ МАТКИ ТisNoMo ОБСЛЕДОВАНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
*Примечание: — исследования выполняют до начала специального обследования ЛЕЧЕНИЕ 1.1 ХИРУРГИЧЕСКОЕ 1.1 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1. Конизация шейки матки (электродиатермоконизация, ультразвуковая, радиоволновая, лазерная) ^ (при рецидиве CIN III или рака in situ в репродуктивном возрасте после консервативного лечения, конизации; в нерепродуктивном возрасте) ^ (при повторном рецидиве CIN III или рака in situ в репродуктивном возрасте после консервативного лечения, конизации; при первом рецидиве CIN III или рака in situ в репродуктивном возрасте после консервативного лечения, конизации по желанию пациентки; в нерепродуктивном возрасте, расположении опухоли преимущественно в цервикальном канале, технические препятствия к выполнению операции на шейке – коническая или сглаженная шейка матки при сглаженных сводах; сочетание с симптомной миомой матки, опухолями яичников в нерепродуктивном возрасте) Примечание*:Типы хирургических вмешательств при раке шейки матки – см. ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ПРЕБЫВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ Койко-день до начала лечения — 1-2 дня Койко-день при всех видах конизации шейки матки — 4-5 дней Койко-день при ампутации шейки матки – 12-15 дней Койко-день при полостных операциях — 15-20 дней ^ 1-й год после лечения — 1 раз в 3 месяца при органосохраняющих видах лечения, 1 раз в 6 месяцев после экстирпации матки 2-й — 3-й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 4 – 5-й и последующие годы после лечения — 1 раз в год РАЗДЕЛ 2. РАК ШЕЙКИ МАТКИ I СТАДИИ ^ 2.4. Pак шейки матки T1b2NoMo ОБСЛЕДОВАНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
* По RECIST 1 ультразвуковое исследование НЕ является основанием для достоверного стадирования и определения тактики лечения и его последующего эффекта ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
*Примечание: исследования выполняют до начала специального обследования ^ ПОКАЗАНИЯ: при абсолютных или сочетании двух и более относительных противопоказаний к хирургическому лечению; отказе больной от хирургического вмешательства. 2.1.1 ХИРУРГИЧЕСКОЕ 1. Экстирпация матки c/без придатков (тип I–II)* 2. Ножевая ампутация шейки матки (в репродуктивном возрасте при необходимости сохранения детородной функции в отсутствие факторов неблагоприятного прогноза**) ^ (в репродуктивном возрасте при необходимости сохранения детородной функции при наличии не более 2х факторов неблагоприятного прогноза**) ^ (при сочетании более 2х факторов неблагоприятного прогноза и/или наличии элементов опухоли в краях биопсийного конуса и/или наличия раковых эмболов в лимфатических и сосудистых щелях в сочетании с аденомиозом) Примечание * Типы хирургических вмешательств при раке шейки матки – ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ** К факторам неблагоприятного прогноза в этих случаях следует отнести: наличие раковых эмболов в сосудистых и лимфатических щелях; лимфо–васкулярную инвазию; низкодифференцированные и веррукозные формы плоскоклеточного рака, железистые, железисто–плоскоклеточные, мелкоклеточные гистологические формы опухоли. ^ СПОСОБ: Внутриполостная (внутриматочная) гамма-терапия на брахитерапевтических аппаратах с источниками ионизирующего излучения высокой мощности Объем облучения (CTV): матка с шейкой РЕЖИМ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ: РОД 5 – 6 Гр 2-3 раза в неделю СОДэкв 50 Гр по внешнему контуру матки ^
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ:
Повторное КТ/МРТ–планирование при 10% изменении объема CTV ^
Вариант 2.2.2–2 при наличии двух и более из вышеперечисленных факторов неблагоприятного прогноза Способ: сочетанная лучевая терапия Лучевая терапия начинается на 14– 28 сутки после хирургического лечения ^ - на весь объем таза, нижняя граница – середина лона, верхняя граница – на уровне бифуркации общих подвздошных артерий; 2 этап - облучение тазовых лимфатических узлов и лимфоколлекторов в пределах вышеуказанных границ. ^ – внутривлагалищная автоматизированная высокомощностная (HDR) брахитерапия на вагинальный рубец и/или влагалищную трубку ^ ДЛТ 1 этап - ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, РОД2Гр, СОД 20Гр; ДЛТ 2 этап - ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, РОД2-2,4Гр, СОД 40Гр от обоих этапов; ВПГТ ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, разовая очаговая доза (РОД) 3–5Гр за фракцию, суммарная очаговая доза (СОД) 25-30Гр на купол культи влагалища, 15–21Гр на влагалищную трубку. ПРЕДЛУЧЕВАЯ ПОДГОТОВКА:
2.2.3. ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ (В САМОСТОЯТЕЛЬНОМ ВАРИАНТЕ) СПОСОБ: Внутриполостная (внутриматочная) гамма-терапия на брахитерапевтических аппаратах с источниками ионизирующего излучения высокой мощности ^ матка с шейкой РЕЖИМ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ: РОД 5 – 6 Гр 2-3 раза в неделю СОДэкв 50 Гр по внешнему контуру матки ПРЕДЛУЧЕВАЯ ПОДГОТОВКА:
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ:
^ Койко-день до начала лечения — 3-5 дней Койко-день при выполнении операции — 21-25 дней Койко-день при послеоперационном внутриполостном облучении — 7–10 дней Примечание — лучевую терапию начинают через 14 дней после операции Койко-день при послеоперационной сочетанной лучевой терапии — 35-40 дней Примечание — лучевую терапию начинают через 14 дней после операции Койко-день при лучевом лечении в самостоятельном варианте — 21–28 дней ^ 1-й год после лечения — 1 раз в 3 месяца при органосохраняющих видах лечения, 1 раз в 6 месяцев после экстирпации матки 2— 3-й годы после лечения — 1 раз в 6 месяцев 4 – 5-й и последующие годы после лечения — 1 раз в год ^ 2.3.1.2 лучевая терапия + операция + лучевая терапия ПОКАЗАНИЯ: при наличии факторов неблагоприятного прогноза *) Вариант 2.3.1.2 –1 ДЛТ+оп+СЛТ – при наличии раковых эмболов в сосудистых и лимфатических щелях; лимфо–васкулярной инвазии; низкодифференцированных и веррукозных формах плоскоклеточного рака, железистых, железисто–плоскоклеточных, мелкоклеточных гистологических формах опухоли; сопутствующей миоме матки с центрипетальным или субмукозным ростом узла Вариант 2.3.1.2 - 2 СЛТ+оп+ДЛТ– при размере опухоли 4см в наибольшем измерении (объем опухоли более 30см3), высоком расположении опухоли в цервикальном канале, распаде опухоли и кровотечении из нее, сопутствующих объемных образованиях яичников, хронических заболеваниях мочевых путей и кишечника 2.3.2 КОМПЛЕКСНОЕ операция + химио–лучевая терапия ПОКАЗАНИЯ: при наличии факторов неблагоприятного прогноза **)
при абсолютных или сочетании двух и более относительных противопоказаний к хирургическому лечению; отказе больной от хирургического вмешательства. ПРИМЕЧАНИЕ: в возрасте до 40 лет при сохранной гормональной функции яичников, при абсолютных или сочетании двух и более относительных противопоказаний к хирургическому лечению, отказе больной от радикального хирургического вмешательства лечение проводится после ТРАНСПОЗИЦИИ ЯИЧНИКОВ (ПРИЛОЖЕНИЕ 1 п.1.2, 2.6) *)К факторам неблагоприятного прогноза в этих случаях следует отнести: размер опухоли 4см в наибольшем измерении (объем опухоли более 30см3), наличие раковых эмболов в сосудистых и лимфатических щелях; лимфо–васкулярную инвазию; низкодифференцированные и веррукозные формы плоскоклеточного рака, железистые, железисто–плоскоклеточные, мелкоклеточные гистологические формы опухоли; «высокое» расположение опухоли в в/3 цервикального канала **) К факторам неблагоприятного прогноза в этих случаях следует отнести: ВЫЯВЛЕННЫЕ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭТАПА ЛЕЧЕНИЯ размер опухоли близкий к 4см в наибольшем измерении (объем опухоли ≥30см3); наличие раковых эмболов в сосудистых и лимфатических щелях, особенно в сочетании с аденомиозом; лимфо–васкулярную инвазию; низкодифференцированные и веррукозные формы плоскоклеточного рака, железистые, железисто–плоскоклеточные, мелкоклеточные гистологические формы опухоли 2.3.1 КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ 2.3.1.1 операция + лучевая терапия ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ 1) Расширенная экстирпация матки с придатками (тип III) 2) Расширенная экстирпация матки (тип III) с транспозицией яичников (ПРИЛОЖЕНИЕ 1 п.1.2, 2.6) – в возрасте до 40 лет при сохранной гормональной функции яичников ^ Лучевая терапия начинается на 14 – 28 сутки после хирургического лечения Способ: сочетанная лучевая терапия Объем облучения: дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) 1 этап - на весь объем таза, нижняя граница – нижний край лона и/или обтураторных отверстий (foramen obturatoriuos), верхняя граница – до уровня бифуркации брюшной аорты; ^ – внутривлагалищная автоматизированная высокомощностная (HDR) брахитерапия на вагинальный рубец или внутривлагалищная автоматизированная высокомощностная (HDR) брахитерапия на вагинальный рубец и влагалищную трубку ^ ДЛТ 1 этап - ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, РОД2Гр, СОД 26–30Гр; ДЛТ 2 этап - ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, РОД2-2,4Гр, СОД 44–46Гр от обоих этапов; ВПГТ ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, разовая очаговая доза (РОД) 3–5Гр за фракцию, суммарная очаговая доза (СОД) 25-30Гр на купол культи влагалища, 15–21Гр на влагалищную трубку. ПРЕДЛУЧЕВАЯ ПОДГОТОВКА:
2.3.1.2 лучевая терапия + операция + лучевая терапия ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ 1) Расширенная экстирпация матки с придатками (тип III) 2) Расширенная экстирпация матки (тип III) с транспозицией яичников (ПРИЛОЖЕНИЕ 1 п.1.2, 2.6) – в возрасте до 40 лет при сохранной гормональной функции яичников ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ Вариант 2.3.1.2–1: ДЛТ+оп+СЛТ Дистанционная лучевая терапия Объем облучения: до операции – весь объем таза, нижняя граница – нижний край лона и/или обтураторных отверстий (foramen obturatoriuos), верхняя граница – до уровня бифуркации брюшной аорты СОД 30Гр; ^ ДЛТ - ежедневно 5 раз в неделю, одна фракция в 24ч, РОД2–2,4Гр после операции – облучение тазовых лимфатических узлов и лимфоколлекторов в пределах вышеуказанных границ СОД 44–46Гр |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям