Книга-плюс
|
|
Скачать 1.25 Mb.
|
7. Грудино-рукояточный суставАнатомияМежду рукояткой и телом грудины расположена хрящевая прослойка. Это соединение называется грудино-рукояточным синхондрозом (рис.3). Тело и рукоятка грудины сходятся под тупым, открытым кзади углом. Соответствующий этому сочленению выступ находится на уровне соединения II ребра с грудиной и легко пальпируется через кожу .  Рис.3. Грудино-рукояточный сустав Особенности диагностикиГрудино-рукояточный сустав может быть заметно распухшим и болезненным или только болезненным. Больной точно определяет локализацию местной болезненности или боли, которая возникает при пальпации сустава. Для уточнения характера поражения используют рентгенологическое исследование, при помощи которого можно выявить эрозивные изменения в суставе. Поражение грудино-рукояточного сустава чаще бывает при болезни Бехтерева, реже — при ревматоидном и псориатическом артрите. Характерным симптомом поражения этого сустава является боль в центре грудной клетки при движениях верхних конечностей в плечевых суставах, при кашле, глубоком дыхании. В тяжелых случаях боль в грудной клетке носит опоясывающий характер. Больные часто связывают ее с заболеванием сердца. Для проведения дифференциации источника боли необходимо провести ЭКГ- исследование и сделать рентгенограмму грудино-рукояточного сустава. Крайне редко в этом суставе развивается гнойный артрит. Любое подозрение на наличие последнего должно исключить инъекционную терапию. Болезненная припухлость в области II ребра в месте соединения с грудино-рукояточным суставом характерна для болезни Титце С костохондрального синдрома), как правило, проявляющейся односторонним поражением хрящевой части ребер. При рентгенологическом исследовании отклонений от нормы не отмечается, лабораторные показатели без изменений. Техника инъекционной терапииНеобходимо пропальпировать линию сустава и отметить ее шариковой ручкой. После обработки кожи над суставом антисептиком послойно провести анестезию тканей 1 % раствором лидокаина. После попадания кончика иглы в суставное пространство следует сменить шприц и ввести 0,2 — 0,3 мл ПГКС. После введения препарата в большинстве случаев отмечается ощутимое облегчение. 8. Грудино-ключичный суставАнатомияМедиальные концы обеих ключиц сочленяются с грудиной и с I реберным хрящом, образуя грудино-ключичные суставы по обе стороны рукоятки грудины (рис.4).  Рис. 4. Грудино-ключичный сустав Это простые сфероидальные суставы. Каждый сустав разделен волокнисто-хрящевым диском на две впадины — ключично-хрящевую и грудино-хрящевую. Обе впадины выстланы синовиальной оболочкой. Весь сустав окружен фиброзной сумкой, которая укреплена передней и задней грудино-ключичными и межключичной связками. Особенности диагностики Поражение грудино-ключичных суставов может наблюдаться при ревматоидном артрите, реже — при псориатическом артрите и болезни Бехтерева. Если процесс односторонний, необходимо исключить метастазы опухолей, туберкулезное поражение, остеомиелит. У некоторых больных небольшая припухлость и пальпаторно определяемая болезненность могут сохраняться длительное время. Грудино-ключичный сустав расположен непосредственно под .кожей, поэтому покраснение и припухлость в области поражения хорошо заметны. Синовит здесь можно обнаружить по гладкой округлой опухоли, распространяющейся на всю область сустава. При менее выраженном синовите припухлость определяется латерально по отношению к грудино-ключичному суставу, в углублении между ключицей и I ребром. Техника инъекционной терапииИнъекцию выполняют в положении больного сидя или лежа. Для этого используют шприц объемом 2 мл с тонкой иглой. Пунктируют сустав спереди, иглу направляют перпендикулярно поверхности грудной клетки. Особенностей в технике проведения инъекции нет, за исключением того. что иглу следует вводить вглубь не более чем на 1 см. В один сустав вводится 0,3 мл ПГКС. 9. Ключично-акромиальный суставАнатомияКлючично-акромиальный сустав (см.рис.5) является простым плоским суставом, который образован латеральным концом ключицы и медиальным краем акромиального отростка лопатки. В суставной впадине может отсутствовать волокнисто-хрящевой диск, однако сустав выстлан синовиальной оболочкой и заключен в фиброзную капсулу, которая укреплена верхней и нижней ключично-акромиальными связками. Иногда поверхностно, над ключично-акромиальным суставом, лежит подкожная слизистая сумка, но она очень редко сообщается с суставной полостью. Особенности диагностикиЧаще всего причиной боли, возникающей в ключично-акромиальном суставе, является спортивная травма, изредка — ревматоидный артрит. Боль усиливается при различных движениях в плечевом поясе, повышается болевая чувствительность при пальпации сустава, иногда он припухший. Техника инъекционной терапииМетодика внутрисуставного введения простая, поскольку сустав плоский. Инъекцию выполняют спереди по центру сустава. Методом пальпации определяют линию сустава. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить ширину зазора между акромионом и ключицей. У пациентов с "разболтанными' суставами можно найти линию сустава с помощью следующих манипуляций. Больной лежит на спине, врач правой рукой перемещает ключицу вверх и вниз. Легкий подвывих в суставе может быть определен при помощи левой руки исследующего. Полость сустава небольшая и может вместить не более чем 0,5 мл жидкости. Для инъекции используют шприц объемом 2 мл с тонкой иглой. Рекомендуется вводить 0,3 мл ПГКС. 10. Плечевой суставАнатомияПлечевой (лопаточно-плечевой) сустав имеет сферическую или шаровидную форму и образован соединением головки плечевой кости с плоской впадиной лопатки (рис.5). Плечевой сустав позволяет руке производить разнообразные движения. Он окружен группой сильных мышц и сухожилий, укрепляющих сустав. Сверху сустав защищен костным сводом, образованным клювовидным отростком лопатки, акромионом и клювовидно-акромиальной связкой. Плечевой пояс состоит из лопатки и ключицы, соединенных ключично-акромиальным суставом. Большая часть лопатки представляет собой широкую плоскую треугольную кость, которая соприкасается со скелетом туловища лишь в месте соединения с ключицей и связана с задней стенкой грудной клетки только подлопаточной мышцей.  Рис. 5. Плечевой сустав Суставная капсула и синовиальная оболочка Плечевой сустав полностью окружен фиброзной капсулой. Проксимально она прикреплена к бугристости суставной впадины лопатки позади волокнисто-хрящевого края суставной губы. Снизу (дистально) капсула прикреплена к анатомической шейке плечевой кости. Свободная суставная капсула позволяет костям отходить друг от друга. Расслабленность суставной сумки обуславливает характерную большую подвижность этого сустава. В суставной капсуле есть два отверстия: первое'- в месте прикрепления суставной капсулы к плечевой кости там, где длинное сухожилие двуглавой мышцы входит в межбугорковую борозду плечевой кости; второе отверстие расположено под подлопаточным сухожилием. Через него синовиальная оболочка выпячивается и образует слизистую сумку подлопаточной мышцы. Синовиальная оболочка плечевого сустава, выстилая внутреннюю поверхность суставной капсулы, образует два выпячивания: одно — это сумка подлопаточной мышцы, второе (биципитальная часть) простирается вдоль межбугорковой борозды на передней поверхности плечевой кости и является влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Вращающая манжета плечаШирокие плоские сухожилия мышц лопатки -надостной, подостной и малой круглой — прикрепляются к большому бугорку плечевой кости, а сухожилие подлопаточной мышцы — к малому бугорку плечевой кости. Все четыре мышцы с сухожилиями называют вращающей манжетой плеча. Сухожилие каждой мышцы находится в цилиндрической волокнистой капсуле, окружающей плечевой сустав. Таким образом, капсула укреплена спереди сухожилием подлопаточной мышцы, сверху — сухожилием надостной, сзади — сухожилием подостной и малой круглой мышц. СумкиПоверхность капсулы сустава окружена широкой подакромиальной сумкой. Боковое продолжение этой сумки называется субдельтовидной сумкой, поскольку она расположена под дельтовидной мышцей (рис.6).  Рис. 6. Плечевой сустав (вид спереди): пальпируемые ориентиры При отведении руки подакромиальная сумка способствует скольжению большого бугорка плечевой кости по акромиальному отростку; при этом сумка сжимается и акромион приближается к месту прикрепления сухожилия надостной мышцы. Почти у 20-33% лиц среднего возраста подакромиальная сумка сообщается с полостью сустава. Поскольку сухожилие надостной мышцы расположено над плечевой капсулой и под подакромиальной сумкой, разрыв сухожилия в любой точке может стать местом сообщения между сумкой и суставной полостью. Подклювовидная сумка расположена между капсулой плеча и клювовидным отростком лопатки. Она может сообщаться с подакромиальной сумкой. Небольшая сумка, которая лежит над акромионом, называется подкожной акромиальной сумкой. Встречаются и другие сумки, расположенные вокруг плечевого сустава; их наличие может иметь важное значение для анатомии сустава, но не имеет клинического значения. Особенности диагностикиБоль, возникающая в плечевом суставе, характеризуется тем, что она ощущается не в области сустава, а в верхней части руки, ниже плечевого сустава на ширину ладони. Интенсивная боль распространяется ниже по плечу, а также вверх в область шеи. Плечевые суставы сравнительно редко вовлекаются в процесс при ревматоидном артрите, особенно на ранних стадиях. Однако у части больных при артрите плечевого сустава отмечается значительное накопление экссудата, возникновение синовиальных кист. Чаще плечевые суставы поражаются при ризомелической форме болезни Бехтерева. Боль в области плечевого сустава не всегда является проявлением артрита или поражения капсулы сустава. Иногда больной ощущает боль в плече, а источник ее находится в совершенно другой области или органе. и боль в плече является отраженной. Среди причин боли в плечевом суставе следует отметить нижне-диафрагмальный плеврит, опоясывающий лишай и поддиафрагмальный абсцесс. Основным отличительным симптомом поражения лопаточно-плечевого сустава является ограничение наружной ротации плеча — движения, характерного только для этого сустава. Это можно определить следующим образом. Больной плотно прижимает плечо и локтевой сустав, согнутый под углом 90°, к боку. Затем отводит предплечье при одновременном вращении плеча наружу. Существует значительная вариабельность в нормальном диапазоне наружного вращения плеча. При проведении исследования необходимо, по крайней мере, достигнуть 45°. Для артрита плечевого сустава характерно ограничение наружного вращения. Для сравнения всегда проводят исследование обоих плечевых суставов. Подакромиальный бурситПри подакромиальном бурсите боль обычно не интенсивная, но возникающий дискомфорт препятствует множеству движений в плечевом суставе, мешает спать, поскольку больной не в состоянии лежать на пораженном плече. Среди причин, вызывающих развитие болевого синдрома, следует отметить неспецифическое раздражение подакромиальной сумки, любые патологические изменения со стороны вращающей манжеты плеча, ревматоидный артрит, кальцифицирующий тендинит, при котором имеющиеся в месте прикрепления надостного сухожилия депозиты гидроксиапатита кальция в виде мелких кристаллов попадают в подакромиальную сумку и вызывают выраженную болевую реакцию, напоминающую приступ подагрического артрита. Для уточнения диагноза подакромиального бурсита необходимо попросить больного, который находится в сидячем или стоячем положении, вытянуть руки вперед и поднять их над головой, а затем медленно опустить вниз через стороны. Если проба положительная, боль при дугообразном движении руки возникает приблизительно начиная от 135° по вертикали и заканчивается при положении руки на уровне 45°, Адгезивный капсулитАдгезивный капсулит — необычное поражение, патогенез которого не совсем понятен. Капсула плечевого сустава становится утолщенной и плотно прилегает к поверхности хряща, что приводит к значительному уменьшению суставной полости. Поражение обычно одностороннее. Боль и ограничение движений в суставе возникают постепенно. В дальнейшем боль приобретает интенсивный характер как при движении в суставе, так и в покое. Длительность течения заболевания составляет от 6 до 18 мес. Улучшение состояния наступает постепенно, после выздоровления сохраняется остаточное ограничение подвижности в суставе, умеренная болезненность. Заболевание склонно к рецидивированию. Если в лечении адгезивного капсулита на ранних стадиях его развития применять инъекционную терапию, то обычно состояние больного ухудшается. Однако после того как адгезивный капсулит продлится 6 месяцев и станет менее болезненным, можно прибегать к инъекционной терапии с надеждой получить хороший результат. Болевые точки, расположенные вокруг плечаБольные часто жалуются на боль в области плеча, хотя причина боли находится в области шеи. Простейший способ разграничить истинную боль в плече от отраженной боли состоит в следующем: истинная боль в плече связана с движениями в плечевом суставе, а отраженная — не связана с таковыми. Обычно отраженная боль и болезненность мышц в области плеча бывают связаны с нижнешейным деформирующим спондилёзом. Часто боль в области плеча связана с энтезопатиями (воспалительными и дегенеративными изменениями в местах прикрепления связок, сухожилий и суставной капсулы к кости). Последние проявляются болью при движении, пальпации, иногда умеренным припуханием. Обычно энтезопатии локализованы вдоль края лопатки или лопаточной ости, в верхней части плеча в области прикрепления дельтовидной мышцы. Техника инъекционной терапииЛучший доступ к плечевому суставу — боковой (рис.7). Больной лежит на спине или на здоровом боку. Инъекцию можно сделать и в сидячем положении больного. Для проведения инъекции в плечевой сустав сбоку ориентиром служит акромион. Находят наиболее выпуклую часть его, и поскольку непосредственно под ней находится головка плечевой кости, иглу направляют под акромион, проводя ее между ним и головкой плечевой кости. В начале инъекции руку больного прижимают к его телу. После того как игла проникнет вглубь и пройдет дельтовидную мышцу, руку слегка поднимают кверху и возвращают немного книзу. Продолжая нажимать на иглу, врач чувствует как она проходит через препятствие, состоящее из плотной суставной капсулы, и проникает в полость сустава. При поражении плечевого сустава ревматоидным артритом нередко можно аспирировать жидкость.  Рис. 7. Инъекция в плечевой сустав (боковой доступ) Для проведения инъекции используют шприц объемом 5-10 мл с длинной иглой, заполненный смесью 0,5-0,75 мл ПГКС и 5-10 мл 1% раствора лидокаина. Легкость введения подтверждает, что игла расположена в полости сустава. Осуществить передний доступ к плечевому суставу несколько труднее. Больной сидит или лежит на спине, предплечье расположено на животе, чтобы плечо частично было ротировано кнутри (рис.8). Пальпируют клювовидный отросток и стараются определить линию сустава путем умеренного вращения плеча. Инъекцию выполняют сбоку от клювовидного отростка по направлению к суставной щели.  Рис. 8. Инъекция в плечевой сустав (передний доступ) При проведении заднего доступа ориентиром служит основание акромиона. Находят его и определяют участок, расположенный немного ниже, где есть небольшая ямочка, образованная задним краем дельтовидной мышцы и сухожилием подостной мышцы. Именно в этом месте производят пункцию иглой, которую направляют перпендикулярно к суставу. Суставную сумку прокалывают после того как игла проникнет на глубину 4-5 см. Проникновение иглы в полость сустава ощущается достаточно отчетливо. Подакромиальный бурситС заднелатеральной стороны плеча следует пропальпировать щель между акромионом и головкой плечевой кости, сделать отметку. После обработки поверхности кожи антисептиком проводят инъекцию. Игла при введении должна быть направлена к центру головки плечевой кости. Для инъекции используют шприц объемом 10 мл с длинной иглой, заполненный смесью из 5 мл 1 % раствора лидокаина и 1 мл ПГКС. Большой объем шприца необходим для того, чтобы быть уверенным в том, что подакромиальная сумка, которая имеет большой объем, заполнена лекарственной смесью полностью. Очень важно, чтобы в момент введения больной не напрягал мышцы, иначе будет трудно выполнить инъекцию. В большинстве случаев правильно выполненная инъекция снимает болевые ощущения в подакромиальной сумке. Адгезивный капсулит и болевые точки, расположенные вокруг плечаЛечение предполагает инфильтрацию болевых зон лекарственной смесью, состоящей из 50-100 мг гидрокортизона или 0,5-0,7 мл ПГКС и 5-10 мл раствора лидокаина. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Е. Н. Амосова кардиомиопатии киев, «Книга плюс» |
|
Е. Н. Амосова кардиомиопатии киев, «Книга плюс» |
|
Губайдулина Е. Я., Цегельник Л. Н опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, Харьков Л. В., Яковенко Л. М., Чехова І. Л. Хірургічна стоматологія дитячого віку. Тов “Книга плюс”,... |
|
Книга в систематизированной форме излагает приемы действий в критических ситуациях, а также подготовку Книга предназначена для каждого, кто хочет усовершенстровать |
|
Стоматологическая программа «Плюс». Договор на обслуживание по программе «Плюс» заключается дополнительно |
|
Фитокапсулы «Антигельм плюс» |
|
Видео Стоматология «Дента Плюс» |
|
Стоматологическая компания ООО «Денталь-Плюс» |
|
Детский сад плюс начальная школа |
|
Прейскурант на оказание услуг ООО «денталь-плюс» |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям