Книга-плюс
|
|
Скачать 1.25 Mb.
|
|
^
Наиболее серьезным (хотя и редко встречающимся) осложнением, которое может возникнуть в результате артроцентеза, является инфицирование сустава. Развитию гнойного артрита способствуют нарушения иммунной регуляции, обусловленные фоновым ревматическим заболеванием или индуцированные иммуносупрессивной терапией, а также подавление местного иммунного ответа самими глюкокортикостероидами. Не исключена возможность инъекции в уже инфицированный сустав (гематогенным путем или предыдущей инъекцией). В этом случае введение глюкокортикостероида будет способствовать обострению процесса или генерализации инфекции. Подозрение на инфекционный артрит должно возникать во всех случаях первичного моноартрита крупных суставов, особенно сопровождающихся лихорадкой, общей интоксикацией, регионарной лимфаденопатией, лейкоцитозом, выраженными местными признаками воспаления; при необычном характере обострения воспалительного процесса в одном или нескольких суставах у больных с хроническим полиартритом; при усилении боли, припухлости или гипертермии сустава, сохраняющемся более 3 сут. после проведенного артроцентеза; при наличии эритемы и других признаков воспаления на коже в месте предыдущей инъекции в сустав; при получении мутной, зеленоватой, имеющей неприятный запах, внутрисуставной жидкости. Следует считать правилом исследование синовиальной жидкости, в том числе бактериологическое, во всех перечисленных случаях, а также у всех впервые заболевших пациентов с моно- или олигоартритом. При соблюдении требований асептики частота возникновения индуцированного локальной инъекционной терапией инфекционного артрита не превышает десятых долей процента. Приблизительно в 5-15% случаев в ближайшие часы после внутрисуставного введения глюкокортикостероидов наблюдается усиление боли и других признаков воспаления в суставе. Это явление носит название "постинъекционного кристаллического синовита" и обусловлено, вероятно, фагоцитозом мелких кристаллов стероидного препарата с последующим высвобождением нейтрофилами лизосомальных ферментов и других медиаторов воспаления. Подобная реакция может наблюдаться и при параартикулярной инъекции глюкокортикостероидов. Максимальная длительность такого обострения 2-3 дня. Затем должно наступить существенное улучшение. В первые 2-4 ч выраженность артралгий в определенной степени смягчают вводимые в смеси с глюкокортикостероидами местные анестетики. В дальнейшем на несколько дней могут быть назначены холодные компрессы, повышенные дозы нестероидных противовоспалительных препаратов, однако убедительных доказательств эффективности такой тактики нет. При введении глюкокортикостероидов в суставы, над которыми слой подкожных тканей обычно тонкий (лучезапястные, пястно-фаланговые, межфаланговые, височно-нижнечелюстные), существует повышенный риск возникновения таких осложнений, как локальная депигментация, атрофия кожи и околосуставных мягких тканей. Наиболее часто это наблюдается после введения кеналога. Считают, что данное осложнение развивается вследствие попадания препарата в околосуставные ткани. Однако в таком случае непонятно, почему атрофические изменения не являются закономерными при периартикулярном введении глюкокортикостероидов. Вероятно, существует индивидуальная предрасположенность к воспалительно-некротической реакции мягких тканей на введение суспензий, содержащих эфиры глюкокортикостероидов, о чем косвенно свидетельствует большая частота развития таких осложнений у женщин по сравнению с мужчинами. Обычно гипопигментацию кожи и атрофию тканей можно заметить через 1-4 мес. после инъекции и, как правило, они самостоятельно исчезают в течение 1-2 лет. Как казуистика описываются случаи кальцификации суставной капсулы и периартикулярных тканей. При соблюдении показаний, техники выполнения манипуляции и разумной частоты инъекций прогрессирование деструктивных изменений в хряще и подлежащей кости вследствие введения в сустав глюкокортикостероидов является скорее гипотетическим предположением, чем реальным фактом. На практике положительный эффект от подавления воспалительного процесса — основного фактора повреждения хряща при артрите — превалирует над теоретическим ущербом, который может нанести инъекция глюкокортикостероидов внутрисуставным тканям. Кроме того, достигаемое вследствие уменьшения боли восстановление подвижности сустава улучшает кровообращение в нем и прилегающих мышцах. Это в свою очередь препятствует атрофическим изменениям в хряще, синовиальной оболочке, мышцах, развивающимся в результате гиподинамии. Способность глюкокортикостероидов ухудшать репаративные процессы в сочетании с местнораздражающим действием их микрокристаллических растворов может провоцировать частичные или полные разрывы сухожилий и связок после инфильтрации периартикулярных тканей. Опасность возникновения этого осложнения более реальна при неоднократном введении ПГКС непосредственно в крупные сухожилия типа ахиллова, особенно у лиц пожилого возраста, и при несоблюдении интервалов между инъекциями. Хотя инструкции по применению всех ПГКС допускают их внутримышечное введение, однако при этом могут развиваться стерильные абсцессы мышц, иногда требующие дренирования. Очевидно, они имеют ту же не совсем понятную природу, что и атрофия кожи и подкожных тканей, некрозы сухожилий. Наиболее безопасным препаратом для всех внесуставных введений является дипроспан. Встречающиеся у некоторых больных кратковременные явления в виде гиперемии лица, чувства жара, гипертензии, тошноты, головокружения, раздражительности обусловлены поступлением глюкокортикостероидов в общий кровоток и обычно переносятся сравнительно легко. По этой же причине после внутрисуставных инъекций может наблюдаться временное (несколько дней) снижение функции коры надпочечников, однако клинически значимых случаев гипокортицизма не описано. Риск возникновения подобного осложнения необходимо иметь в виду лишь у пациентов, которые часто и длительно получают инъекции ПГКС, при выполнении оперативных вмешательств, тяжелых инфекционных заболеваниях. В целом осложнения после локальной инъекционной терапии глюкокортикостероидами отмечаются редко и не являются фактором, сдерживающим применение этого метода лечения в необходимых случаях. Одним из наиболее реальных осложнений после внутрисуставных инъекций артепарона является обострение воспалительного процесса, если лечение проводилось на фоне некупированного или нераспознанного реактивного синовита. В отдельных случаях наблюдаются небольшие кровоизлияния в сустав и периартикулярные ткани, аллергические реакции. Возможны анафилактоидные реакции, тромботические и эмболические осложнения обусловленные перекрестной сенсибилизацией с гепарином. Описаны также случаи кровотечений из кожи и слизистых оболочек, появления боли в животе, обратимого выпадения волос. При соблюдении противопоказаний серьезные осложнения фармакотерапии артепароном крайне редки. Необходимость применения антидота артепарона — протамина сульфата — практически никогда не возникает. Введение в полость сустава поливинилпирролидона может сопровождаться появлением или усилением болевых ощущений, которые иногда сохраняются в течение 1-3 дней. В этот же период при наличии реактивного синовита не исключено и усиление экссудации. Такая реакция обычно наблюдается после первой инъекции, поэтому при ее выполнении целесообразно добавлять к препарату небольшую дозу ПГКС или гидрокортизона. Кроме индивидуальной непереносимости, других характерных для поливинилпирролидона осложнений и специфических побочных действий не отмечено. ^ АнатомияВисочно-нижнечелюстной сустав образован суставной впадиной, головкой нижнечелюстной кости и суставным бугорком височной кости (рис. 1). Суставной диск разделяет сустав на две полости, выстланные синовиальной оболочкой. Капсула сустава укреплена по бокам височно-челюстными связками. Парный височно-нижнечелюстной сустав относится к мыщелковым сочленениям.  Рис. 1. Височно-нижнечелюстной сустав ^ Височно-нижнечелюстной сустав чаще поражается при ревматоидном артрите и реже при других артритах (анкилозирующем спондилоартрите, псориатическом артрите, ювенильном ревматоидном артрите, ревматизме и др.). Клинические проявления: мучительная боль в области воспаленного сустава, усиливающаяся при жевании, невозможность полностью открыть рот, припухлость в области сустава и болезненность при его пальпации. Припухлость в области височно-нижнечелюстного сустава необходимо дифференцировать с увеличением лимфатического узла, расположенного впереди ушной раковины, околоушных слюнных желез вследствие опухоли, инфекционного паротита, синдрома Сьегрена. Боль при жевании может быть проявлением синдрома Костена — височно-нижнечелюстного синдрома (сочетание височно-нижнечелюстного артроза или артрита с невралгией тройничного нерва, головокружениями) или отклонением зубного прикуса от нормы. Затруднения при открывании рта нередко возникают и сохраняются в течение нескольких недель после стоматологических манипуляций, особенно связанных с введением анестетиков при экстракции зубов. При системной склеродермии вследствие ригидности кожи вокруг рта также возникают затруднения при открывании рта. Боль в челюстных мышцах, нарастающая в процессе жевания, является характерным, хотя и редким, симптомом височного артериита. Щелканье в височно-нижнечелюстном суставе в процессе жевания пищи, при зевании или разговоре само по себе не является причиной для инъекции в сустав. При решении вопроса о введении лекарства в височно-нижнечелюстной сустав всегда необходимо произвести его рентгенологическое исследование в двух позициях (с открытым и закрытым ртом) для уточнения характера поражения и объема движений в суставе. ^ Перед проведением инъекции в височно-нижнечелюстной сустав больной должен расслабиться. Инъекцию выполняют в положении больного сидя, причем голова его несколько запрокинута назад и должна опираться на подголовник (рис.2). Необходимо пропальпировать мыщелок нижней челюсти, попросив больного подвигать челюстью в горизонтальной плоскости, открыть и закрыть рот. При этом можно точно пропальпировать линию сустава почти у всех больных. Линию сустава отмечают шариковой ручкой. После обработки кожи в области сустава антисептиком проводят инъекцию тонкой иглой, которую направляют несколько вверх. Внутрисуставно вводят смесь из 0,3 мл ПГКС и 0,5 мл лидокаина. Беспрепятственное введение лекарственной смеси указывает на то, что кончик иглы находится в полости сустава.  Рис.2. Инъекция в височно-нижнечелюстной сустав |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Е. Н. Амосова кардиомиопатии киев, «Книга плюс» |
|
Е. Н. Амосова кардиомиопатии киев, «Книга плюс» |
|
Губайдулина Е. Я., Цегельник Л. Н опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, Харьков Л. В., Яковенко Л. М., Чехова І. Л. Хірургічна стоматологія дитячого віку. Тов “Книга плюс”,... |
|
Книга в систематизированной форме излагает приемы действий в критических ситуациях, а также подготовку Книга предназначена для каждого, кто хочет усовершенстровать |
|
Стоматологическая программа «Плюс». Договор на обслуживание по программе «Плюс» заключается дополнительно |
|
Фитокапсулы «Антигельм плюс» |
|
Видео Стоматология «Дента Плюс» |
|
Стоматологическая компания ООО «Денталь-Плюс» |
|
Детский сад плюс начальная школа |
|
Прейскурант на оказание услуг ООО «денталь-плюс» |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям