Книга-плюс
|
|
Скачать 1.25 Mb.
|
|
^
Сустав — это пространство между эпифизами сочленяющихся костей, окруженное капсулой. Основные функции суставов — двигательная и опорная. Анатомически различают три основных вида суставов: Синартрозы — неподвижные суставы, в которых эпифизы костей соединяются при помощи волокнистой ткани и хряща. К ним относятся соединения костей черепа. Симфизы — полуподвижные суставы, где кости соединяются волокнистой тканью и хрящевыми дисками, что позволяет совершать небольшие движения. Примером может служить лонное сочленение. Диартрозы — свободно движущиеся суставы. В них кости полностью отделены друг от друга покрывающим их гиалиновым хрящом. Капсула сустава выстлана синовиальной оболочкой, продуцирующей синовиальную жидкость. Большинство суставов в организме человека являются синовиальными. Синовиальные суставы в свою очередь подразделяются на семь типов: плоские суставы (запястные), в которых происходят только скользящие движения; шаровидные суставы (плечевые, тазобедренные), в которых один суставной конец имеет геометрически точную форму сферы или части сферы, второй — вогнутую конгруэнтную поверхность; эллипсовидные суставы (пястно-фаланговые, лучезапястные), один из сочленяющихся концов которых напоминает эллипс, а другой — вогнутую впадину; блоковидные суставы (локтевой), один конец которых по своей форме представляет блок, напоминающий катушку, другой — вогнутый суставной конец, охватывающий часть блока; колосовидные или вращающиеся суставы (сустав I шейного позвонка), в которых происходит вращательное движение; мыщелковые суставы (коленные), анатомической особенностью которых являются парные мыщелки -выпуклые и вогнутые, в которых совершаются содружественные движения; седловидные суставы (пястно-запястные), в которых могут совершаться все виды движения, кроме вращательного. Эпифизы сочленяющихся костей представляют собой губчатое вещество, состоящее из костных трабекул, архитектоника которых соответствует силовым направлениям, возникающим при нагрузке. Костные ячейки, образованные трабекулами, заполнены костным мозгом, который выполняет остеогенную и кроветворную функции. Суставной хрящ, покрывающий суставные поверхности эпифизов, является разновидностью гиалинового хряща. Он состоит из межклеточного основного вещества и продуцирующих хрящевых клеток — хондроцитов. Основная функция хондроцитов заключается в локальном продуцировании элементов матрикса, в первую очередь коллагена II типа и протеогликанов. Физиологическими свойствами гиалинового хряща являются упругость и эластичность, которые полностью зависят от физико-химических особенностей студенистого межуточного вещества. Суставной хрящ не имеет нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов. Его питание осуществляется путем осмоса из субхондральной пластинки и синовиальной жидкости. Синовиальная жидкость является не только питательной средой для гиалинового хряща, но и идеальной смазкой, благодаря которой сводится к минимуму трение суставных поверхностей во время движения в суставе. Капсула сустава состоит из пучков коллагеновых волокон и тесно связана с синовиальной оболочкой. Она защищает сустав и прежде всего синовиальную оболочку. Капсула прикрепляется к суставным концам костей по линии роста. Она часто имеет прерывистое строение, что обеспечивает возможность выпячивания синовиальной оболочки с образованием синовиальных сумок и прохождения сухожилий, места прикрепления которых располагаются в полости сустава. Утолщения капсулы образуют связки, состоящие из плотных параллельных пучков коллагеновых волокон, которые служат для стабилизации и укрепления сустава и ограничивают определенные движения. В стенках капсулы находится большое количество нервных окончаний. Внутренняя поверхность капсулы выстлана синовиальной оболочкой. Она образована прерывистым слоем синовиоцитов, который не покрывает хрящ. Синовиоциты (специализированные фибробласты) расположены в один — три слоя на отдельных участках, другие участки синовиальной оболочки представлены основным веществом и межклеточным матриксом соединительной ткани с широко разветвленной сетью кровеносных, лимфатических капилляров и нервных окончаний. Основными функциями синовиальной оболочки являются фильтрация плазмы, выработка протеогликанов, иммунный надзор. Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость, которая содержит все компоненты плазмы крови. Синовиальная жидкость осуществляет метаболическую, локомоторную, трофическую и барьерную функции. В зависимости от размера неизмененного сустава в его полости содержится от 0,1 до 4 мл синовиальной жидкости. В норме она стерильная, прозрачная, очень вязкая, содержит до 20 г/л белка, до 5 ммоль/л глюкозы. Клеточный состав представлен синовиоцитами (34-37%), гистиоцитами (8-12%), недифференцированными клетками (8-10%), а также лимфоцитами (37-42%), моноцитами (1-3%), нейтрофилами (1-2%). Отдельные суставы имеют мениски и диски, повышающие конгруэнтность суставных поверхностей и улучшающие внутрисуставную амортизацию. В местах наибольшего трения между кожей, связками, сухожилиями, мышцами и костями располагаются синовиальные (слизистые) сумки, которые облегчают прежде всего движения сухожилий и мышц над костными выступами, уменьшая трение. В их полости содержится небольшое количество жидкости, не отличающейся от синовиальной. В обеспечении стабильности синовиальных суставов большую роль играют мышцы, связки и кости. Мышцы играют ведущую роль в поддержании стабильности суставов, особенно тех, которые характеризуются плохой конгруэнтностью составляющих их костей. К ним относятся коленный и плечевой суставы. Связки способствуют сохранению стабильности суставов благодаря своей ригидности, предохраняют суставы от внезапных силовых воздействий и предотвращают их чрезмерную подвижность. Форма костей играет важную роль в поддержании стабильности тазобедренных, голеностопных и локтевых суставов, но не имеет особого значения для стабилизации таких суставов, как плечевой, коленный. ^ При всем многообразии причин заболеваний и синдромов, при которых возникает необходимость во внутрисуставном или периартикулярном введении лекарственных средств, в каждом конкретном случае с определенной долей условности можно выделить один из двух ведущих механизмов, лежащих в основе патологического процесса — воспаление или дегенеративно-дистрофическое поражение. Хотя распространенность такого дегенеративно-дистрофического заболевания, как остеоартроз, значительно превышает распространенность воспалительных болезней суставов, однако именно последние являются главным объектом для локальной инъекционной терапии. С точки зрения лечебной тактики из группы воспалительных* поражений принципиально выделяются состояния, характеризующиеся наличием в очаге воспаления инфекционного агента. В этих случаях основной и первоочередной должна быть антимикробная терапия. В остальных ситуациях используются неспецифические противовоспалительные средства. До настоящего времени из всех применяемых в клинике препаратов этого ряда наиболее мощными и универсальными остаются глюкокортикостероиды. Кроме противовоспалительного действия, глюкокортикостероиды обладают еще и выраженной иммуномодулирующей активностью, что делает их незаменимыми при лечении многих ревматических заболеваний, основу патогенеза которых составляют нарушения системной и местной иммунорегуляции. Механизм действия глюкокортикостероидов достаточно изучен и подробно описан в соответствующей литературе. Применительно к рассматриваемой проблеме можно лишь упомянуть о способности глюкокортикостероидов путем регуляции транскрипции и трансляции генов подавлять синтез провоспалительных цитокинов (некоторых интерлейкинов и фактора некроза опухоли), металлопротеиназ (коллагеназы, стромелизина), индуцировать синтез липокортина — ингибитора активности фосфолипазы А2. Биологические эффекты, являющиеся следствием изменения уровня этих регуляторов метаболизма, и составляют основу того широкого спектра сдвигов в функциональной активности клеток и состоянии межклеточных структур, который обеспечивает подавление воспалительного процесса. При внутрисуставном введении суспензий нерастворимых солей глюкокортикостероидов микрокристаллические частицы фагоцитируются покровными клетками синовиальной оболочки, благодаря чему реализуется противовоспалительное действие на более глубоко расположенные ткани. Для локальной инъекционной терапии чаще всего применяют препарат сравнительно короткого действия — гидрокортизона ацетат и пролонгированные формы глюкокортикостероидов (ПГКС) — дипроспан, депо-медрол и кеналог — 40. Гидрокортизона ацетат выпускается в виде микрокристаллической суспензии во флаконах по 5 мл, содержащих 125 мг препарата. Мало всасывается из полости сустава. При внутрисуставном введении действие начинается вскоре после введения и длится около одной недели. По выраженности и длительности действия значительно уступает ПГКС, в связи с чем в последние годы его применяют все реже, в основном для инфильтрации периартикулярных тканей или при слабо выраженных признаках синовита. Дипроспан — пролонгированная лекарственная форма бетаметазона — фторированного производного метилпреднизолона. Выпускается в ампулах по 1 мл, где содержится 2 мг бетаметазона динатрия фосфата и 5 мг бетаметазона дипропионата. Первая составляющая (хорошо растворимый, быстро всасывающийся эфир) обеспечивает быстрое наступление эффекта, а вторая (слабо растворимая, медленно абсорбирующаяся депо-фракция) — пролонгированное действие. Благодаря такой комбинации действие дипроспана начинается уже через 2-4 ч после внутрисуставной инъекции и сохраняется до 3 нед. Еще одно важное достоинство препарата заключается в том, что кристаллы суспензии микронизированы, вследствие чего внесуставные инъекции практически безболезненны и не сопровождаются осложнениями. Это позволяет применять дипроспан без анестетика. Производится фирмой "Sobering' — Plough" (США). Депо-медрол — водная суспензия метилпреднизолона ацетата. Разработан фармацевтической кампанией "Upjohn" (США) и выпускается во флаконах по 1,2 и 5 мл (в 1 мл содержится 40 мг метилпреднизолона ацетата). Обеспечивает выраженный и длительный противовоспалительный эффект, существенно не отличаясь по этим параметрам от кеналога -40. Практически не обладает минералокортикоидной активностью. Чтобы свести к минимуму частоту случаев атрофии кожи и подкожных тканей вследствие применения этого препарата. необходимо соблюдать рекомендуемые дозы. Кеналог — 40 представляет собой водную кристаллическую суспензию синтетического фторированного глюкокортикостероида — триамцинолона ацетонида. Выпускается в ампулах по 1 и 5 мл в концентрации 40 мг/мл. Противовоспалительное действие проявляется через 1—3 дня после внутрисуставной инъекции и продолжается в среднем до 1 мес. Чаще, чем другие ПГКС вызывает атрофию кожи и подкожной жировой клетчатки, некроз сухожилий, связок, мышц. В последние годы по разным причинам значительно снизился интерес к использованию внутрисуставных инъекций хингамина, циклофосфана, гепарина, ингибиторов протеаз и ряда других лекарственных средств, хотя в некоторых клиниках их введение практикуется и в настоящее время. Вместе с тем продолжает изучаться целесообразность внутрисуставного применения фуразолидона, антиоксидантов, диметилсульфоксида, гиалуроновой кислоты, однако эффективность, механизмы действия,безопасность и показания к назначению этих препаратов окончательно еще не установлены. Что же касается внутрисуставных инъекций антимикробных препаратов при инфекционных артритах, то в этом нет необходимости, поскольку воспаленная синовиальная оболочка хорошо проницаема для антибиотиков, и их бактерицидные уровни достигаются при системном введении. Кроме того, инъекция антибиотика в полость сустава может вызвать развитие химического синовита. Вопросы медикаментозной, в том числе радиоактивной, синовэктомии (синовиортеза) в рамках настоящего руководства не рассматриваются, так как этот метод лечения должен выполняться в узкопрофильных стационарах и требует в ряде случаев оснащения специальной аппаратурой и анестезиологического обеспечения. При деформирующем остеоартрозе, в основном гонартрозе, могут применяться внутрисуставные инъекции поливинилпирролидона и артепарона. Несмотря на недостаточно высокую эффективность и противоречивость мнений клиницистов о целесообразности использования этих препаратов, исключение их из арсенала средств для локальной терапии, вероятно, преждевременно. По нашим данным, отчетливый клинический результат после курсового лечения артепароном или поливинилпирролидоном без одновременного назначения глюкокортикостероидов наблюдается не более чем в 50% случаев. В связи с низкой хирургической активностью при данном заболевании в нашей стране и отсутствием более эффективных средств подобного типа возможность добиться улучшения хотя бы у части больных позволяет рассматривать применение этих препаратов как вполне допустимое. Артепарон является мукополисахарид — полиэфиром серной кислоты. В ампуле с 1 мл артепарона содержится 50 мг активного вещества. Препарат можно вводить внутрисуставно, внутримышечно и в околосуставные ткани. Основным механизмом действия артепарона считается подавление активности лизосомальных ферментов, расщепляющих мукополисахариды основного вещества хряща, и улучшение трофики клеток хряща и синовиальной оболочки. В результате этого тормозится дальнейшее развитие дегенеративных изменений в хряще, восстанавливаются нормальные качества синовиальной жидкости. Препарат нельзя вводить в воспаленные суставы. Рекомендуется 2 курса лечения в год по 10-15 инъекций каждый. Поливинилпирролидон — низкомолекулярное полимерное соединение, образующее коллоидные растворы с водой. Выпускается в виде 15% раствора в ампулах по 5 мл. Применяется при выраженных дегенеративных изменениях в крупных суставах с резким сужением суставной щели, нарушением выработки синовиальной жидкости. По некоторым свойствам, в том числе вязкости, сходен с синовиальной жидкостью и рассматривается как ее искусственный заменитель. Улучшает скольжение суставных поверхностей, препятствует развитию спаек и образованию хрящевого детрита, поддерживающего воспаление в суставе. Сохраняется в полости сустава до 5-6 дней, однако после курса, состоящего из 4-6 инъекций, клиническое улучшение в виде уменьшения или исчезновения боли, хруста в суставе, увеличения амплитуды движений может продолжаться несколько месяцев. При наличии невыраженных признаков реактивного синовита вводится вместе с глюкокортикостероидами. Курсы лечения могут проводиться 2 раза в год. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Е. Н. Амосова кардиомиопатии киев, «Книга плюс» |
|
Е. Н. Амосова кардиомиопатии киев, «Книга плюс» |
|
Губайдулина Е. Я., Цегельник Л. Н опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта, челюстей, Харьков Л. В., Яковенко Л. М., Чехова І. Л. Хірургічна стоматологія дитячого віку. Тов “Книга плюс”,... |
|
Книга в систематизированной форме излагает приемы действий в критических ситуациях, а также подготовку Книга предназначена для каждого, кто хочет усовершенстровать |
|
Стоматологическая программа «Плюс». Договор на обслуживание по программе «Плюс» заключается дополнительно |
|
Фитокапсулы «Антигельм плюс» |
|
Видео Стоматология «Дента Плюс» |
|
Стоматологическая компания ООО «Денталь-Плюс» |
|
Детский сад плюс начальная школа |
|
Прейскурант на оказание услуг ООО «денталь-плюс» |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям