|
Клинические протоколы
«Оказание скорой медицинской помощи при отравлениях»
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения города Новосибирска
«Станция скорой медицинской помощи»
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
«ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
при ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ»
Настоящий документ утвержден и введен в действие Приказом главного врача МБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» № ______ от _____ _______________ 2010 г.
-
При разработке настоящего документа использована следующие :
«Руководство по скорой медицинской помощи», рекомендовано Минздравсоцразвития РФ для врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, «ГЭОТАР-Медиа», Москва 2007 г
«Стандарты по оказанию скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе» под редакцией профессора А.Г. Мирошниченко, доцента В.М. Шайтор, утверждены съездом РОСМП от 23.05. 2006 г., «Невский диалект», Санкт-Петербург
Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н.,Суходолова Г.Н. «Неотложные состояния при острых отравлениях (диагностика, клиника, лечение)» М., Медпрактика-М, 2001 г.
Редакция документа – 01 (первая).
Согласовано
|
Должность
|
ФИО
|
Подпись
|
1
|
Главный специалист области по токсикологии
|
Д.Ю. Каллойда
|
|
2
|
Главный специалист области по скорой медицинской помощи
|
И.А. Большакова
|
|
(C) Настоящий документ является собственностью МБУЗ города Новосибирска «Станция скорой медицинской помощи» и не может быть частично или полностью тиражирован и распространен без разрешения МБУЗ «ССМП»
Содержание
|
|
Стр.
|
1.
|
Область применения
|
4
|
2.
|
<Острые >отравления
|
4
|
3.
|
Общий алгоритм диагностики и неотложной помощи
|
5
|
3.1.
|
Данные анамнеза
|
5
|
3.2.
|
Порядок осмотра
|
6
|
3.3.
|
Порядок экстренной помощи
|
6
|
3.4.
|
Типичные ошибки терапии на этапе скорой помощи
|
6
|
3.5.
|
Порядок взаимодействия выездных бригад
|
7
|
4.
|
Антидотная терапия
|
8
|
5.
|
Основные клинические синдромы поражения отдельных систем
|
8
|
5.1.
|
Поражения центральной нервной системы
|
9
|
5.2.
|
Поражения желудочно-кишечного тракта
|
11
|
5.3.
|
Поражения дыхательной системы
|
11
|
5.4.
|
Поражения сердечно-сосудистой системы
|
12
|
6
|
Дифференциальная диагностика острых отравлений
|
13
|
|
Приложение 1. Перечень отравлений лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, а так же веществами преимущественно немедицинского назначения с кодом по МКБ X
|
17
|
Область применения
Клинические протоколы устанавливают общие требования к порядку оказания медицинской помощи взрослым и детям в части последовательности, вида и объема диагностических, лечебных и тактических мероприятий при острых отравлениях на этапе скорой медицинской помощи.
Настоящий документ предназначен для руководителей подстанций и медицинского персонала выездных бригад скорой медицинской помощи.
<Острые ><отравления>
<- ><патологические ><состояния, ><развивающиеся ><вслед><ствие ><взаимодействия ><живого ><организма ><и ><яда. ><Ядом ><является ><любое ><вещество ><(комплекс ><веществ), ><вызывающее ><нарушение ><нормальных ><функций ><организма.>
По данным МУЗ ССМП г. Новосибирска (2006-09 гг) этиологическая структура острых отравлений представлена следующим образом:
опиаты - около 50%;
алкоголь и его суррогаты – 20%
лекарственные средства – 20%;
угарный газ – около 5%;
прижигающие яды - около 3% .
Возможными причинами возникновения острых отравлений являются:
- напряженность современных условий жизни, вызывающих у некоторых людей потребность в постоянном приеме успокаивающих средств;
- хронический алкоголизм и токсикомания;
- самолечение, в том числе употреблением токсических доз лекарств или химических препаратов для внебольничного прерывания беременности;
- неосторожное поведение в быту или на производстве.
<><>Острые отравления развиваются в результате однократного, реже повторного воздействия токсичного вещества и характеризуются быстрым развитием клинической картины. Симптомы и тяжесть отравления зависят от вида, токсичности и дозы яда и стадии/фазы заболевания.
^
при отравлениях
На догоспитальном этапе диагностика отравлений основывается на так называемой токсикологической триаде, включающей токсикологическую обстановку, токсикологический анамнез, клиническую картину отравления
На месте происшествия необходимо по возможности установить причину отравления и вид токсического вещества, его количество (дозу) и путь поступления в организм, время возникновения отравления. Эти данные в обязательном порядке указываются в Сопроводительном листе и Карте вызова (раздел Анамнез заболевания).
<Данные >анамнеза
|
Выяснить у самого больного, если он находится в сознании, или у окружающих:
^ (случайное, преднамеренное – суицидальное или криминальное) и, при возможности, <название ><отравляющего ><вещества, ><его ><количество и ><путь ><введения.>
<><Время, ><прошедшее ><от ><момента ><попадания ><вещества ><в ><орга><низм ><до ><осмотра, <в ><случае ><энтерального ><отравления ><- ><время ><последнего ><при><ема ><пищи ><и ><ее >характер.>
<><Характер ><и ><скорость ><изменения ><клинических ><признаков ><отрав><ления.>
<Оказанную ><помощь ><до ><прибытия ><бригады.>
При работе с больными в коматозном состоянии провести осмотр места вызова на наличие доказательств отравления (посуда из-под алкогольных напитков или суррогатов, упаковка от домашних химикатов или лекарственных средств, запах химических веществ, характер рвотных масс). Лекарственные средства и другие химические препараты должны быть доставлены как вещественные доказательства вместе с больным по месту госпитализации.
|
порядок осмотра
|
Основу диагностики острых отравлений на этапе скорой медицинской помощи составляет клиническая синдромологическая диагностика.
Первый этап (визуальный осмотр) – оценить уровень изменения сознание, дыхания и размера зрачка
Второй этап (аскультативно-пальпаторный осмотр) - определить частоту сердечных сокращений/пульса, частоту дыхательных движений, сухость и тургор слизистых, пальпаторно исследовать голову и органы брюшной полости.
Третий этап (инструментальных исследований) – измерение артериального давления, температуры, а так же сбор дополнительных сведений
Если острому отравлению сопутствует алкогольное опьянение, клинико-анамнестические данные детально фиксируются в Карте вызова. Диагноз алкогольного опьянения констатируется на основании клинических проявлений и лабораторных данных!
|
порядок экстренной помощи
|
Обеспечить нормализацию дыхания (проходимость верхних дыхательных путей) и гемодинамику (провести базовую сердечно-легочную реанимацию).
Провести, если это возможно, антидотную терапию.
Прекратить дальнейшее поступление яда в организм:
при ингаляционных отравлениях - удалить пострадавшего из зараженной атмосферы;
при пероральном отравлении – зондовое промывание желудка (использовать воду температурой не выше 18оС), реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить! Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания. В случае отравления снотворными и наркотическими препаратами, при наличии пищевых масс в желудке, нарушениях периститальтики желудка и кровообращения промывание показано даже на 2-3 сутки отравления. У коматозных больных промывание желудка проводить только после интубации трахеи;
при накожной аппликации — обмыть пораженный участок кожи водой или раствором антидота.
Начать проведение детоксикационной, патогенетической и симптоматической терапии.
Транспортировать больного в стационар.
|
типичные ошибки терапии на этапе скорой помощи
|
Не проводится инфузионная терапия больным с экзотоксическим шоком, препараты вводятся подкожно или внутимышечно.
Не проводится или проводится недостаточно обезболивание при отравлении прижигающими жидкостями.
Не проводится премедикация атропином перед введением желудочного зонда больным с брадикардией в случаях отравления кардиотропными ядами.
Вводится 0,1% раствора атропина в неоправданно высоких дозах при отравлениях клофелином, бета-адреноблокаторами и другими кардиотропными ядами.
В водятся большие дозы налоксона (3–4 ампулы) при отравлении опиатами, что ведет к быстрому развитию абстинентного синдрома, а у больных с аспирационным синдромом при длительной гипоксии можно получить нежелательный эффект, в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30-60 минут.
Применяется раствор кофеина, кордиамина у больных с нарушением сознания и дыхания при отравлении опиатами и не проводится интубация трахеи и ИВЛ. Дыхание в таких случаях восстановить не удается, и больные доставляются в крайне тяжелом состоянии с выраженной гипоксией и судорожной готовностью.
^
Вводится норадреналин больным с экзотоксическим шоком без предварительного восполнения объема циркулирующей крови.
Применяются сердечные гликозиды при отравлениях ФОС, когда бронхорею ошибочно расценивают как кардиальный отек легких, а также для купирования тахикардии при отравлении амитриптилином.
|
3.5.порядок взаимодействия выездных бригад
|
Выездные бригады вызывают на себя специализированные бригады при наличии показаний.
^
при отравлениях с суицидальной целью и отказе от осмотра и медицинской помощи. Если больной состоит на учете в психоневрологическом диспансере необходимо доложить об этом старшему дежурному врачу-психиатру;
при отравлениях с развитием острого психического состояния. До приезда бригады необходимо оставаться на вызове, в случаях опасного поведения больного – выйти из помещения и ожидать в машине.
^
Транспортировку в стационар больных с отравлениями, сопровождающимися острыми психозами, выполняет линейная или анестезиолого-реанимационная бригада после купирования психомоторного возбуждения.
^ при сохранении психотических проявлений и удовлетворительных витальных показателях (дыхания, гемодинамики).
^
при угрожаемых жизни состояниях или вероятности их развития;
для транспортировки в стационар при нестабильных гемодинамических показателях, отсутствии самостоятельного дыхания.
|
<Антидотная> терапия
Основными показаниями для применения антидотов являются легко доступные для выявления специфические клинические симптомы и анамнестические сведения, указывающие на контакт с токсичным веществом.
^
|
Антидот
|
Опиаты
|
- налоксон 0,4-0,8 мг внутривенно, в случая затруднения с пункцией вен, (при длительном в/в введении наркотиков), можно вводить под корень языка
|
^
|
- 100% увлажненный кислород 4 – 6 л/мин
- аскорбиновая кислота 300 – 500 мг/кг в/в для улучшения процессов тканевого дыхания (взрослым и детям старше 6 месяцев) с глюкозой и инсулином.
|
^
Бутиловый, амиловый, гексиловый и другие высшие спирты алифатического ряда
|
- этанол 5 10% раствор внутривенно капельно или 30-40% раствор перорально из расчета 1-2 г/кг*сут;
Скорость инфузии этанола:
для алкоголиков – 110 – 50 мг/кг*ч
без алкоголизма в анамнезе – 66 мг/кг*ч
Насыщающая доза этанола – 0,6 – 0,8 г/кг массы тела.
препараты кальция (для коррекции гипокальциемии при отравлении этиленгликолем): кальция хлорид или глюконат 10 % р–р 20 мл в/в медленно
“метаболическая детоксикация” (для ускорения трансформации продуктов летального синтеза) :
- тиамин – 100 мг. в/в
- пиридоксин 100 мг.в/в
|
Клофелин
|
- <церукал <2,0 >мл ><><внутри><венно ><или >внутримышечно
|
Изониазид
|
- пиридоксин гидрохлорид 5% - 10,0 мл в/в
|
<Препараты ><холинолитического >действия (атропин, эфедрин, амитриптилин и др.)
|
- препараты короткого действия, с быстро наступающим эффектом: галантамина гидробромид (или нивалин) 0,5% раствор – 4-8 мл внутривенно
|
- препараты длительного действия: аминостигмин 0,1% раствор 1-2мл внутримышечно
|
<Фосфорорганические >соединения
|
<0,1 ><% ><раствор ><атропина ><сульфата <внутривенно ><><><><><или >внутримышечно по 3 мл с интервалом 5-10 мин до> <><достижения ><расширения ><зрачков ><па>циента
|
^
|
Активированный уголь – 30-60 г мелкодисперсного порошка в виде кашицы или водной взвеси (при введении через желудочный зонд). Введение зонда больным, находящимся в состоянии комы, допускается только после предварительной интубации трахеи и раздувания манжетки трубки во избежание аспирации угля в дыхательные пути
|
^
|
Унитиол - 5% раствор 20 мл внутривенно
|
Перманганат калия
|
2-3-х кратная обработка полости рта тампоном, смоченным в 1% р–ре аскорбиновой кислоты
Промывание пищевода после предварительного обезболивания промедолом 2 % - 1,0 мл в/в 1 % р–ром аскорбиновой кислоты внутрь (не через зонд) для детей по 50-100 мл дробно столовыми ложками
Промывание желудка ^ через зонд, обработанный раствором местного анестетика
При взаимодействии перманганата калия c аскорбиновой кислотой образуется нестойкое нетоксичное соединение (2,3-дикетогулоновая кислота)
После промывания желудка активированный уголь – 30-60 г мелкодисперсного порошка в виде кашицы или водной взвеси (через желудочный зонд).
Увлажнённый 100 % кислород - 4–6 л/мин
|
^
|
При выраженном цианозе (генерализованный цианоз – концентрация метгемоглобина более 15%) вследствие избыточного образования метгемоглобина для борьбы с метгемоглобинемией (вследствие окисления Fe⁺⁺ гемоглобина в Fe⁺⁺⁺) и гемической гипоксией
– метиленовый синий 1 – 2 мг/кг (кроме детей первых месяцев жизни) с 40 % глюкозой в/в
- увлажнённый О₂ 100 % 4 – 6 л/мин
|
<>
|
основные клинические синдромы поражения отдельных систем
Большинство химических веществ, встречающихся в быту в качестве токсических агентов, при попадании в организм вызывают быстрое развитие клинических симптомов отравления:
коматозное состояние - при отравлении снотворными и нейролептическими средствами, этиловым спиртом;
мускарино- и никотиноподобные симптомы - при отравлении антихолинэстеразными ядами;
нарушения ритма и проводимости сердца - при отравлении веществами кардиотропного действия;
поражение крови (гемолиз, метгемоглобинемия) - при попадании «кровяных» ядов.
Выявить специфическое действие ядов бывает сложно при отравлении веществами гепато - и нефротоксического действия, т.к. желтуха, уремия, отеки и другие симптомы проявляются не ранее, чем на 3-4-е сутки после приема яда.
При отравлении метанолом токсическое поражение глаз проявляется не ранее, чем через 2-3 суток, когда патологический процесс приобретает необратимый характер.
При клинической диагностике отравления следует учитывать случаи, когда, несмотря на прием токсического вещества, отравление не развивается (малая доза, малая токсичность вещества, быстро оказанная медицинская помощь). В таких случаях диагностируют:
попытку отравления (если она была);
основное психическое или соматическое заболевание, которое привело к попытке отравления.
На этапе скорой медицинской помощи специалист выездной бригады, как правило, имеет дело с больным, находящимся в токсикогенной фазе отравления, когда многие синдромы встречаются только в начальном своем виде, при этом наиболее часто регистрируют поражения желудочно-кишечного тракта (35-40% наблюдений) и поражения нервной системы (30-40% случаев).
^
Характерны сосудистые поражения и дегенеративные изменения ткани головного мозга, сочетающиеся с гемо- и ликвородинамическими нарушениями.
^ развиваются вследствие сочетания прямого воздействия яда на различные структуры центральной и периферической нервной системы в токсикогенной стадии (экзогенный токсикоз) и под влиянием эндогенных токсинов в соматогенной стадии при поражении выделительных систем организма, преимущественно печени и почек (эндогенный токсикоз).
^ может быть результатом прямого токсического влияния некоторых ядов (стрихнина, производных изониазида и др.) на функцию центральной нервной системы, а также проявлением гипоксии или отека мозга. Пациенты с впервые возникшим эписиндромом, с частыми эпиприступами (более 4-5 раз) или с эпистатусом, даже при наличии алкогольного опьянения, должны доставляться в неврологическое отделение. Часто эпилептические припадки являются единственным признаком ЧМТ!
^ (деятельности сердца, секреторной активности желез, тонуса гладких мышц) являются результатом угнетения или стимуляции адрено- и холинорецепторов.
При проведении дифференциальной диагностики коматозного состояния необходимо учитывать структуру наиболее частых причин развития:
инсульт – 57%;
передозировка наркотиков – 15%;
гипогликемическая кома – 6%;
черепно–мозговая травма – 3%;
диабетическая кома - 2,5%;
отравления лекарствами – 2,5%;
алкогольная кома – 1,5%;
отравления различными ядами – 0,6%.
В 10-11% случаев причина комы на догоспитальном этапе остается не только невыясненной, но даже незаподозренной. Диагноз «кома неясной этиологии» должен быть выставлен при невозможности предположить какую-либо из указанных выше этиологических причин, в остальных случаях пациента необходимо доставить в профильное отделение (неврологическое, нейротравматологическое и т.д.)
 Мнемоническое запоминание основных причин, вызывающих развитие коматозных состояний, которые необходимо дифференцировать с острыми отравлениями (АТОМИК):
А - алкоголь;
Т - травма;
О - отравление;
М - метаболические нарушения;
И - инфекция;
К - карбон (окись углерода).
^
Проявляется диспептическими расстройствами (тошнота, рвота), пищеводно-желудочными кровотечениями и гастроэнтеритом. Токсические гастроэнтериты опасны развитием дегидратации и нарушением электролитного баланса.
Рвота и явления гастроэнтерита могут носить неврогенный функциональный характер при токсической ферментопатии.
Пищеводно-желудочные кровотечения наиболее часто наблюдаются при отравлении прижигающими ядами (кислотами и щелочами). Ранние кровотечения (в 1-е сутки) развиваются вследствие непосредственного поражения сосудов слизистой оболочки и выраженной гипокоагуляции крови (токсическая коагулопатия), а поздние (через 2—3 недели) возникают в результате отторжения участков некротизированной слизистой оболочки и образования глубоких эрозий и язв.
Под диагнозом «отравление грибами» часто маскируется острый гастроэнтерит или банальное обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (гастрит, панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей и др.). В этих случаях в постановке диагноза поможет массовый характер поражения.
^
В 15% случаев острых отравлений возникают центральные неврогенные расстройства регуляции дыхания и функции дыхательных мышц, в 45% отмечают аспирационно-обтурационные расстройства, связанные с механической асфиксией, а в остальных причиной гипоксии являются патологические процессы в легких — ателектазы и пневмония.
В патогенезе пневмонии, которая служит одной из частых причин гибели больных в соматогенной стадии, имеют значение два основных фактора – длительное коматозное состояние, осложненное аспирационно-обтурационными расстройствами, и ожоги верхних дыхательных путей прижигающими веществами или желудочным содержимым с низким рН.
^
Циркуляторные нарушения (аритмии сердца, асистолия, коллапс токсический шок) обусловлены поражением как механизмов регуляции кровообращения, так и самой сердечно-сосудистой системы (например, при отравлениях сердечными гликозидами, кардиотропными ядами).
В токсикогенной стадии в следствие острой аноксии мозга и нарушения проводимости и ритма сердца по типу атриовентрикулярной блокады развивается первичный кардиотоксический синдром (токсикогенный коллапс), наблюдаемый в 1—5% случаев смертельных отравлений.
Если в ответ на химическую травму успевают включиться компенсаторные механизмы повышения периферического сосудистого сопротивления и централизация кровообращения, развивается токсический шок, обусловливающий 65—70% общей летальности.
^
острых отравлений по основным синдромам и симптомам
Начальный, отправной симптом визуальной оценки состояния больного – размер зрачка. В процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединение возможных осложнений диаметр зрачка может изменяться.
Затем определяется уровень сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог – как предвестникам возможных коматозных состояний.
На рисунке 1 представлен алгоритм дифференциальной диагностики отравлений и заболеваний, сопровождающихся базовым симптомокомплексом «МИОЗ С УГНЕТЕНИЕМ СОЗНАНИЯ». На рисунке 2 представлен алгоритм дифференциальной диагностики отравлений, сопровождающихся базовым симптомокомплексом «МИДРИАЗ С ВОЗБУЖДЕНИЕМ».
Отравления, сопровождающиеся симптомокомплексом «Мидриаз с возбуждением», при наличии зрительных, слуховых галлюцинаций и/или психозов необходимо дифференцировать с обострением психического заболевания; алкогольным делирием; при наличии синдрома гастроэнтерита – с инфекционными заболеваниями (пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез).
Рис. 3. Алгоритм неотложной помощи при коме
вследствие отравления опиатами
Налоксон не вводить при подозрению на аспирацию, отек легких, при гипоксии (АД менее 90 мм рт ст, чсс более 120 в мин), апноэ, мидриазе.
Приложение 1.
Перечень отравлений лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, а так же веществами преимущественно немедицинского назначения
с кодом по МКБ X
^
|
Код
по МКБ X
|
Отравление антибиотиками системного действия
|
T36
|
Отравление другими противоинфекционными и противопаразитарными средствами системного действия
|
T37
|
^
|
T38
|
^
|
T39
|
Отравление наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами]
|
T40
|
^
|
T42
|
Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках
|
T43
|
^
|
T44
|
Отравление препаратами преимущественно системного действия и гематологическими агентами, не классифицированное в других рубриках
|
T45
|
^
|
T46
|
Отравление препаратами, действующими преимущественно на органы пищеварения
|
T47
|
^
|
T48
|
Отравление препаратами местного действия, влияющими преимущественно на кожу и слизистые оболочки, и средствами, используемыми в офтальмологической, отоларингологической и стоматологической практике
|
T49
|
^
|
T50
|
^
|
T51
|
Токсическое действие органических растворителей
|
T52
|
^
|
T53
|
Токсическое действие разъедающих веществ
|
T54
|
^
|
T55
|
Токсическое действие металлов
|
T56
|
^
|
T57
|
Токсическое действие окиси углерода
|
T58
|
Токсическое действие других газов, дымов и паров
|
T59
|
Токсическое действие других ядовитых веществ, содержащихся в съеденных пищевых продуктах
|
T62
|
Токсический эффект, обусловленный контактом с ядовитыми животными
|
T63
|
Токсическое действие других и неуточненных веществ
|
T65
|
|
