Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи имени В. Ф. Капиноса»
|
|
Скачать 6.14 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Свердловской области Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга Муниципальное учреждение «Станция скорой медицинской помощи имени В. Ф. Капиноса» ГОУ ВПО Уральская Государственная Медицинская академия РФ В. А. ФИАЛКО ТАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Издание 2-е, исправленное и дополненное • • • 50-летний опыт изучения и практического решения проблем ургентной медицины догоспитального этапа (1957 – 2007 гг.) Екатеринбург 2011 год Фиалко В.А. Тактическая медицина. 50-летний опыт изучения и практического решения проблем ургентной медицины догоспитального этапа. Издание 2-е, исправленное и дополненное (избранные статьи, очерки, лекции, таблицы, классификации, методические материалы: 1957–2007 гг.) Екатеринбург: издательство ИРА УТК, 2011 г. – 318 с. Рецензенты: д.м.н. профессор А. Б. Блохин, директор ГОУ ДПО НПЦ «Уралмедсоцэкономпроблем», г. Екатеринбург; д. м. н. проф.А. Л. Вёрткин, зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ВПО МГМСУ, г. Москва, д.м.н. профессор С.А. Кабанова, ведущий научный сотрудник отдела неотложной хирургии НИИ СП имени Н.В. Склифосовского. Работа выполнена на кафедре скорой медицинской помощи ФПК и ПП (зав. кафедрой – профессор Л.А.Соколова) ГОУ ВПО УГМА (ректор профессор С.М.Кутепов) и в муниципальном учреждении «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса» (главный врач И.Б. Пушкарев). АННОТАЦИЯ В настоящем издании обобщен многолетний опыт изучения и решения проблем ургентной медицины догоспитального этапа. Данный раздел медицины экстремальных состояний до сих пор недостаточно изучен. Догоспитальному этапу уделяется значительно меньше внимания чем стационарному этапу экстренной медицинской помощи со стороны клиницистов и специалистов стационарных центров ЭМП (в том числе и ведущих), как в организационном, так и научно-клиническом аспектах. Долгое (можно сказать – «многовековое») непонимание роли службы скорой медицинской помощи, а нередко и принижение её значения как одного из ведущих разделов ургентной медицины, было обусловлено проявлением «доминантного синдрома» (взгляд на «первичность» госпитального этапа и «вторичность ДГЭ», распространенный в научной клинической среде). Всё это привело к тому, что понятие «Скорая медицинская помощь» – до сих пор недостаточно четко определено и как раздел – для изучения и научных исследований, и как предмет, дисциплина – для преподавания в ВУЗах и средних медицинских учреждениях. Актуальность книги, освещающей проблемы тактической медицины на основе 85-летнего опыта МУ “Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса” г. Екатеринбурга и 55-летнего врачебного и организаторского опыта автора, состоит в том, что она содержит научно обоснованные данные, проверенные на практике. Эти данные не оставляют сомнений не только в возможности осуществления, но и высокой эффективности клинической работы врача при оказании экстренной медицинской помощи во внебольничных условиях. Убедительным подтверждением сказанного является и тот факт, что авторские разработки версий для решения основополагающих проблем реформирования службы СМП, включая новые материалы за 2008-2010 гг. (3-х уровневая модель организации СМП, по проблемам тактики выездных бригад, соблюдению прав пациентов на ДГЭ. Словарь терминов СМП, моделирование экспертной оценки ошибок ВБ (и др.), нашли отражение в 7-ми руководствах по СМП, 3 из них - Всероссийского уровня (Санкт-Петербург, 2001,2004, Москва, 2007, 2010), утвержденных МЗ и СР РФ. В работе отражены и исторические корни современных проблем и тенденций СМП, достижения и приоритеты МУ «ССМП» г. Екатеринбурга. Материалы книги распределены по 9 тематическим разделам, содержат фрагменты научных отзывов, рецензии, литературные ссылки на работы автора. Приводится список основной литературы (131 источников, из них иностранных авторов – 10). Книга может служить учебно-методическим и справочным пособием для врачей, фельдшеров СМП и смежных медицинских этапов, слушателей и преподавателей курсов по вопросам экстренной медицины, студентов старших курсов мед. ВУЗов и средних учебных медицинских учреждений, а так же для врачей-экспертов всех уровней. © В.А. Фиалко, 2011 год ^ Виды выездных бригад БИТ - бригада интенсивной терапии ВВБ (ЛБ) - выездная врачебная бригада ПБ - психиатрическая бригада СБ - специализированная бригада ФВБ - фельдшерская выездная бригада ^ ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение ЛЭК - лечебно-экспертная комиссия МУ “ССМП” - муниципальное учреждение “Станция скорой медицинской помощи” ЦМК - центр медицины катастроф ЭСТС - экспертная служба терминальных состояний КМС - контрольно-методический совет подстанции ^ ВЧГ - внутричерепная гематома ДБП - длительность болевого приступа ДГЭ - догоспитальный этап ИВЛ - искусственная вентиляция легких ЛДП - лечебно-диагностический процесс МКБ - международная классификация болезней НЦД - нейроциркуляторная дистония ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОТВБ - организация тактики выездных бригад ОМП - очаг массового поражения ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения ПР - поисковая работа СРПА - синдром разражения позвоночной артерии ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии ЧМТ - черепно-мозговая травма ЦНС - центральная нервная система ЭМП - экстренная медицинская помощь ЭИТД - электроимпульсная терапия дефибриллятором СОДЕРЖАНИЕ Предисловие .…..…..…….…………….. 10 Введение .…..…..…….…………….. 12 Признательность……………………………………………..………….………… …14 Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности во внебольничных условиях ………………..……………17 1.1.Уроки мудрости (очерк) ………………..……………17
1.6Материалы дальнейшего изучения проблемы ОКН ………….………… . 49
Среднего Урала. (Обзорная лекция) ……………………… . . .72 1.11.1. Особенности развития специализированной службы ССМП г. Свердловска (Екатеринбурга) ………………….…… . 73 1.11.2. Достижения и приоритеты специализированной службы СМП г.Екатеринбурга (Свердловска) (подтверждение по литературным данным)……….…………………………..76 Раздел II. Реформа службы скорой медицинской помощи (1999-2009 гг.)…..87 2.1.Проблемы реформирования службы СМП. (Обзорная лекция)…………87 2.1.1. Некоторые вопросы организации скорой медицинской помощи в современных условиях. Базовые принципы и направления деятельности СМП с учетом специфики догоспитального этапа (вариант доктрины СМП) ..……………………… .112 2.1.2. Парамедицинские бригады: Универсальная модель или один из вариантов выбора организации службы СМП? (Очерк)……...................................................114 2.2.Двухэтапная система «Службы скорой медицинской помощи» – в прошлом и настоящем ………..……………………122
^ Основы организации тактики выездных бригад СМП (вариант тактической доктрины)…………………………….……………………………172
3.1.1.Содержание тактики ……………………………………………………..….. 172
СМП……………………………………………………………………………..…192 Раздел IV. Методологические аспекты решения лечебно-диагностических и тактических задач выездными бригадами…..……………………………..….194 4.1.Вопросы медицинской эрологии …………………………..… 194
4.2.Экспертная оценка диагностических и лечебно-тактических ошибок медицинского персонала Станции скорой медицинской помощи…..……..….204
4.3. Психологические факторы, влияющие на качество работы врача СМП ………………………………………………………………………..……….….. 213 4.3.1. Опыт психологического исследования причин происхождения врачебных ошибок на станции скорой медицинской помощи (очерк)…………………………………..………………………………….…….. 213 4.4.Этико-деонтологические аспекты в происхождении медицинских ошибок. Критерии их оценки……………………………. ………………………….……216
4.5. Статистический анализ показателей работы станции скорой медицинской помощи……………………………………….….………………………..………227
Раздел V. Клинические особенности течения неотложных заболеваний и возможности их распознавания на ДГЭ …………………………..…236 5.1.Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений на догос питальном этапе (лекция) …………………………..…236
5.2.Полиморбидные синдромы и их распознавание на ДГЭ…………………..252
Раздел VI. Комплексная система информационной поддержки решений (ИПР) врача (фельдшера) – в условиях СМП………………………………….……….271 6.1. Методологическая оснастка ВБ………………………………….………….271 6.2.Варианты информационной поддержки диагностических и тактических решений врача на догоспитальном этапе: возможности и перспективы…………………………………………………………….….……. 272 6.3. Тройственный фактор в тактической медицине. Его значение как неотъемлемой части ИПР врача…………………………………………..……..273 6.3.1. Перечень “триад” по разделам ЛДП ……………………..………274 Раздел VII. О роли базисных форм и методов в оптимизации лечебно-диагностического и учебно-образовательного процесса на станции скорой медицинской помощи…………………………..…………………………..…….277 7.1. Результативность некоторых форм организации лечебного дела. (Лекция)……………………………………………………………………..…….277 7.1.1. Поисковая работа на станции скорой медицинской помощи. Цели и методика проведения……………………………..………………………...…….283 7.2. Учебно-образовательный процесс………….….…………………….……..286
^ Приложения. Приложение (1) Краткий словарь некоторых медицинских терминов предоженных автором. Приложение (2). Перечень оригинальных форм и методов организации и оказания ЭМП, разработанных автором и внедренных в практику СМП……………………..……………………………………………..296 ^ Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи ………………………………………...……….….……302 Рецензии на книгу ………………….….………313 Презентация монографий и методических пособий автора ……….….……....316 Об авторе………………………………………………………………….………318 Посвящается: 85-летию Екатеринбургской станции скорой медицинской помощи и 50-летию специализированной службы СМП г. Екатеринбурга Моим коллегам – многоопытным, и только начинающим осваивать нелегкую профессию специалиста СМП - С неизменной симпатией - автор. Предисловие Уважаемый коллега! Вы открываете не совсем обычную книгу. Что это - клиническое руководство по ургентной медицине (от лат. urgens – неотложный) догоспитального этапа? историко-мемуарный жанр? лирический дневник? сборник инструктивно-методических материалов по тактике, диагностике и лечению остротекущих заболеваний? научная монография? И то, и другое, и третье, и многое иное, спаянное проблематикой скорой медицинской помощи. Слово «тактика» встречается и в житейском обиходе, и в языке любой профессии. Но многоаспектное консолидированное изложение проблем тактической медицины догоспитального этапа (как и сам термин, предложенный автором), пожалуй, можно отнести к раритетам, если не сказать больше. Впервые вполне обоснованно и на большом личном опыте автором постулированы примат и интегрирующая роль тактики в диагностике и лечении ургентных состояний, показаны принципиальные различия и особенности догоспитального и госпитального этапов, обозначены барьеры, препятствующие преемственности на этих этапах. Достоинством книги является аккумуляция во многом авангардного опыта Екатеринбургской станции скорой медицинской помощи. Страстно и аргументировано выступая в защиту специализированных бригад, В. А. Фиалко подчёркивает приоритеты специализированных бригад Екатеринбургской ССМП на разных направлениях:
Развёртывая дискуссию о моделях организации СМП, автор даёт широкую панораму взглядов, учитывающую противоположные точки зрения (auditur altera pars), и это - один из самых интересных разделов книги. Надо сказать, что приоритет врачебной модели над парамедицинской моделью организации СМП, принятой в некоторых странах Запада, для России – отчасти вынужденный, навязанный скудостью материально-технического оснащения клиник. Как известно, приблизить специализированную медицинскую помощь к пациенту можно двумя путями: как можно быстрее перебросить пациента в высокоспециализированный и работающий в режиме постоянной готовности стационар (и для этого достаточно парамедиков) или вынести, выигрывая время, элементы специализированной медицинской помощи на догоспитальный этап, поскольку экстренная стационарная высокоспециализированная помощь в России далеко не всегда доступна. Но автор находит и другие аргументы. Преимущества выдвижения на догоспитальный этап специализированной врачебной помощи заключаются в возможности изучения ранних клинических проявлений заболевания, что труднее осуществить даже в хорошо оснащённом стационаре, где регистрируется уже другая клиника вследствие неизбежной патокинетики остротекущего заболевания. Книга, отражающая 50-летнее подвижничество автора на ниве СМП, имеет несомненно новаторский характер. Новое заключается:
Безусловно, книга впитала в себя не только личные разработки автора, но и идеи и труды сподвижников В. А. Фиалко, на которых он не устаёт ссылаться, а также (и прежде всего!) его учителей, одним из которых он по праву считает Б.П.Кушелевского. Благодарной памятью дышат строки «Уроков мудрости», которыми открывается книга. Достаточно высокий индекс цитируемости работ автора (45%) у специалистов, занимающихся проблематикой ургентной медицины, подтверждает научно-практическую ценность исследований В. А. Фиалко. Обозревая масштабность книги, трудов В. А. Фиалко, проникаешься мыслью о возможности присуждения автору степени доктора медицинских наук honoris causa. Он этого заслуживает. Заслуженный деятель науки и образования Российской Академии Естествознания, член-корреспондент РАЕ, член Европейской Академии Естествознания, доктор медицинских наук, профессор В. П. Дитятев ВВЕДЕНИЕ К осуществлению настоящего издания, обобщающего многолетний опыт изучения и решения проблем ургентной медицины догоспитального этапа (“тактическая медицина” – наш термин), – автора подтолкнули 2 обстоятельства. Первое: наблюдающееся (с середины 90-х годов прошлого столетия) в России повсеместное возрождение интереса специалистов к проблемам скорой помощи на фоне, начатой в 1999 г., реформы службы (своего рода renessance). Второе обстоятельство: проявление негативных тенденций (уже на этапе обсуждения) в документальных проектах, на конференциях по СМП, в публикациях в медицинских журналах, касающихся новой доктрины службы СМП, роли взаимодействия 2-х этапов, выбора моделей организации скорой помощи (врачебная или фельдшерская?) и методов решения проблем ургентной медицины. Противоречивость мнений и неясность перспективы не могло не отразиться на настроении врачей скорой помощи, усилившемся оттоке врачебных кадров на станциях скорой помощи и сокращении количества выездных бригад (правда наметившееся в последнее время усиление внимания Правительства РФ к проблемам первичного звена здравоохранения, и в частности службы СМП, в рамках национального проекта «Здоровье»: 2006 г. – вселяет некоторый оптимизм на завершение начатой реформы). При этом, с одной стороны вырисовывается тенденция возврата к изжившим себя организационным формам (административное объединение станций и больниц СМП в крупных городах). С другой – бездумное заимствование “чужих” (зарубежных) моделей организации СМП (типа парамедицинских выездных бригад). И в то же время – умаление отечественного приоритетного опыта в этом вопросе, используемого в мировой практике: врачебная модель и специализированные бригады! Третья негативная тенденция, во многом определяющая первые две – недооценка новаторского опыта региональных станций СМП, нередко выраженная в категорической форме: “А что здесь нового? это же давно описано в литературе и общеизвестно”! Или, в лучшем случае: “Опыт данной станции СМП интересен только для конкретного региона”(?!). «Если нет прецедента, то лучше не лезть на рожон!» И так далее. Подобные сентенции автору приходилось слышать не только за пределами Екатеринбурга, но и в среде своих же коллег (по-видимому, по принципу все той же известной истины: “... в своем отечестве пророков нет!”). Таким образом, все три тенденции, по нашему мнению – ошибочны и являются следствием либо неопытности и неосведомленности участников дискуссии и реформаторов, либо их консерватизма (связанного не в последнюю очередь с т.н. “доминантным синдромом”), в том числе и в методике преподавания курса СМП на до - и постдипломном уровне. В связи с вышесказанным – автор счел целесообразным отразить в книге “исторические корни” современных тенденций и проблем СМП, ошибки прежних «реформаторов» и свои собственные. Показаны не только истоки новаторских клинических и организационных идей преобразования ургентной медицины догоспитального и госпитального этапов и их взаимодействия. Но и сложный путь, который они прошли, прежде чем реализоваться на практике, и стать “общеизвестными” истинами, проложив дорогу современным взглядам на ЭМП. Материал базируется как на анализе литературных данных (развития отечественной и зарубежной системы оказания скорой помощи, отметившей в 2006 г. 125-летний период существования и 85-летнего опыта работы ССМП г.Екатеринбурга), так и собственного 50-летнего врачебного и преподавательского опыта. Причем, акцент сделан на периоде прицельного изучения остроактуальных, но все еще недостаточно изученных проблем тактики на догоспитальном этапе (как частного, так и общего характера). Эту, так сказать, «тактическую лодку», застрявшую на мели устаревших, представлений о неделимости тактики на «общую» и «частную» и ее вторичности по сравнению с диагностикой, автор “раскачивает” в течение продолжительного срока с переменным успехом. Предлагаемая книга, необычна по своей форме, написана не в традиционной манере монографической литературы с последовательным изложением и разбором проблем. Издание является собранием наиболее значимых трудов автора разных периодов деятельности и написанных в авторском или соавторском вариантах. Они различны по форме, объему и тематике (статьи, очерки, лекции, алгоритмы, таблицы, классификации – всего более 30 работ). Но все работы объединяет 2 момента: все они “привязаны” к условиям догоспитального этапа и служат одной цели – эффективного оказания ЭМП на базе научно-обоснованной комплексной системы информационной поддержки решений врача. При этом сохранены стиль и терминология, соответствующие тому периоду, в котором написаны разделы книги. Материал распределен по 9 тематическим разделам (с соблюдением хронологии там, где это целесообразно), содержит фрагменты научных отзывов и рецензий, литературные ссылки на работы автора, словарь некоторых медицинских терминов, оригинальные формы и методы оказания ЭМП, разработанные и предложенные автором. Кроме того, собранные в книге материалы носят автобиографический оттенок, ибо неразрывно связаны не только с этапами развития “тактической медицины” но и становлением самого автора, как врача и человека. PS: «Особенность положения военного врача вытекает из тех почти неудалимых неудобств, при которых ему… приходится действовать. Положение военного врача гораздо менее выгодно, чем всякого гражданского врача. Потому, чтобы выполнить добросовестно представляющуюся ему задачу, необходимо самое основательное знание медицинских наук». (С.П. Боткин, 1864 г. Данное суждение великого С.П. Боткина настолько ассоциируется с условиями работы и «положением» врача скорой медицинской помощи, что мы сочли уместным процитировать его здесь. ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ В процессе многолетней разработки комплекса остроактуальных проблем СМП, осмысления собственных идей и углубленного изучения новаций других специалистов в данной области ургентной медицины, а затем внедрения полученных результатов в практику – далеко не всегда все происходило гладко. Мешали устоявшиеся традиционные взгляды и предрассудки. Но все же в большинстве случаев удалось их преодолеть и достичь определенных результатов. О чем свидетельствуют литературные ссылки на труды автора (более 82 ссылок – 50 авторов) и другие документы. Успеху во многом способствовали поддержка словом и делом коллег – практических врачей и фельдшеров СМП, сотрудников научных медицинских учреждений г.Екатеринбурга, а также – специалистов СМП и научных сотрудников кафедр медицинских академий и НИИ СМП гг. Москвы и Санкт-Петербурга и других городов. Обмен мнениями происходил в различных формах: на лекциях, конференциях, в кулуарах, при личном общении, по телефону и в письмах, в виде отзывов и рецензий. В связи с этим считаю своим долгом выразить признательность и благодарность всем коллегам, так или иначе, проявившим внимание к нашим работам и способствовавшим внедрению разработанных методов оптимизации лечебно-диагностического процесса в практику СМП: профессору Л.А.Лещинскому (г.Ижевск), д.м.н. А.Н.Нагнибеде (НИИ СМП им. И.И.Джанелидзе, городская Станция скорой медицинской помощи, Санкт-Петербург); профессору Я.С.Циммерману (г. Пермь); доценту С.А.Иорданиди (Екатеринбург); генеральному директору СС и НМП (1994-2006) профессору И.С.Элькису, (г. Москва), профессору М.В. Гриневу (НИИ СМП имени И.И.Джанелидзе, Санкт-Петербург), – взявшим на себя труд по рецензированию нашей книги “Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки” (2 и 3 издания); Екатеринбург, 1992, 1996; профессорам: Л.Л.Стажадзе (Москва); Т.Н.Богницкой (НИИ СМП имени Н.В. Склифосовского, Москва) – за положительные отзывы на указанную монографию; Л.П.Боярскому (УГМА, г. Екатеринбург); А.Г. Мирошниченко (СПб МАПО); В.В.Руксину (СПб МАПО), – взявшим на себя труд по рецензированию наших методических рекомендаций: “Организация тактики выездных бригад скорой медицинской помощи при опасных для жизни заболеваниях и травмах. Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений”. Екатеринбург, 2002; профессору А.Л. Верткину за высокую оценку при рецинзировании данной книги (2008). Автор выражает признательность за доброжелательное отношение и плодотворное сотрудничество в разные годы: 1) врачам ССМП г. Екатеринбурга и др. городов РФ; 2) руководителям и сотрудникам кафедр УГМА и др. научных учреждений:
Особую благодарность приношу коллегам: многолетнему соавтору – к.м.н. В.И. Белокриницкому, к.м.н. Ф.Д. Ваисову – зав ОМО ССМП, к.м.н. Л.С. Шмушкевичу, к.м.н. В.Н. Штуцу, к.м.н. Г.И. Хорьякову, соратникам по организации спецбригад, а также друзьям с институтских времен – к.м.н. Ю.С. Соркину – историку медицины, проф. В.А. Козлову, при активном участии и помощи которых советом и делом, автор смог осуществить ряд своих планов, О.М.Розенбергу, с которым автора связывали дружеские отношения и многолетнее сотрудничество по организации и становлению Бюро госпитализации ССМП, 1-го на Урале. В переломные периоды развития службы скорой помощи г. Екатеринбурга (Свердловска) – неоценимый вклад в преодоление партийно-бюрократических барьеров внесли 2 известных журналиста: М.М. Ковалева (Крюкова) – собкор. «Медицинской газеты» по Уралу (в 60-е годы) и тележурналист Свердловского телевидения – Ж.М. Телешевская (в 80-е годы) прошлого столетия. Автор пользуется случаем, чтобы отметить благотворное влияние проф. Б.П. Кушелевского, Лауреата Государственной премии (в 2006 году исполнилось 30 лет со дня его смерти) и заслуженного врача РСФСР В.Ф. Капиноса (возглавлявшего службу СМП г. Свердловска в 1957-1977 гг.) на формирование в период совместной работы взглядов на принципы и методы, научные подходы к организации СМП, которые легли в основу материалов данной книги. Роль проф. Б.П. Кушелевского – как учителя и научного руководителя особо отмечена в очерке “Уроки мудрости”. В заключение автор считает своим приятным долгом поблагодарить брата М.Е. Столяра – за перевод на английский язык аннотации к книге «Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки», 1996 г. и жену Л.И. Фиалко за помощь в работе над рукописями, а также Т.А.Борцову за многолетний терпеливый труд в осуществлении компьютерного набора первого и второго издания книги на высоком профессиональном уровне. к.м.н. В.А. Фиалко г. Екатеринбург, 2003 г. – 2011 г. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям