Удк 616. 895. 8-085 комплексная терапия злокачественного нейролептического синдрома (клинико-психопатологическое, эпидемиологическое и биохимическое исследование) 14. 00. 18 «Психиатрия»
|
|
Скачать 276.96 Kb.
|
|
На правах рукописи Равилов Ринат Сергеевич УДК 616.895.8-085 КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОГО СИНДРОМА (КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ И БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.00.18 – «Психиатрия»АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российском Университете Дружбы Народов (РУДН) ^ доктор медицинских наук, профессор Малин Дмитрий Иванович Официальные оппоненты- доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» доктор медицинских наук, Калинин Владимир Вениаминович (ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава» ^ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Защита состоится «___»______________2009г в___ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 115419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д.43 корпус 5 Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а). Автореферат разослан «____»______________2008г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева У.Х ^ Актуальность исследования Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), впервые описанный J. Delay, P. Pichot, Т. Lemperiere в 1960 г., является одним из наиболее опасных осложнений нейролептической терапии. Смертность при ЗНС, по данным различных публикаций, составляет от 4,2 до 38% (Caroff S., 1980; Levenson J., 1985; Цыганков Б. Д., 1988; 1997; Малин Д.И., Костицын Н.В., 1996; Кекелидзе З.И., Чехонин В.П.,1997;). Частота развития от 0,07 до 1,4% от всех больных, получающих нейролептическую терапию независимо от нозологии (Shalew A., Munitz H., 1986; Keck et al., 1991; Spivak В. et al., 2000). Широкое внедрение в последние годы атипичных антипсихотиков значительно уменьшило возможность развития тяжелых экстрапирамидных побочных эффектов и осложнений нейролептической терапии, однако, не свело к нулю риск развития ЗНС при лечении этими препаратами (Ananth J ., et al., 2004). При этом по данным последних публикаций частота развития ЗНС снизилась и составляет от 0,01 до 0,02% от общего числа больных, получающих нейролептики (Stubner S. et al., 2004), а число летальных исходов остается высоким и колеблется около 10% (Strawn J. et al., 2007). В соответствии с критериями DSM-IY клинические проявления ЗНС характеризуются генерализованной мышечной ригидностью, гипертермией, нарушением сознания, а также комплексом соматовегетативных расстройств в виде гипергидроза, тахикардии, нестабильности артериального давления и рядом неврологических проявлений – тремором, дисфагией, нарушением мочеиспускания. Характерным является лейкоцитоз, миоглобинурия и повышение активности креатинфосфокиназы в плазме крови. В настоящее время ЗНС, как и фебрильная (гипертоксическая) шизофрения рассматриваются в рамках ургентных или критических состояний в психиатрии, для лечения которых предлагается ряд новых подходов с использованием современных методов интенсивной терапии и экстракорпоральных методов детоксикации (Цыганков Б. Д., 1997; Кекелидзе З.И., Чехонин В.П., 1997; Малин Д.И., 2000). Одновременно с этим предпринимаются попытки оптимизировать лечение ЗНС исходя из гипотез его патогенеза, который на сегодняшний день остается не изученным. Большинство исследователей связывают развитие ЗНС с блокадой дофаминовых рецепторов в ЦНС и, в первую очередь, в базальных ганглиях и гипоталамусе, а не с прямым токсическим действием нейролептиков (Burke R. et al., 1981; Hayltrson V., Wooten G., 1981; Anssean M. et al., 1986; Sakkas P. et al., 1991 и др.). Основываясь на этом, в лечении ЗНС рекомендуется назначение специфического агониста дофаминовых рецепторов – бромокриптина (McCarron M. et al., 1982; Zubenko G., Pope H., 1983; Mueller P., 1985; Keck et al., 1991и др.). Ряд авторов объясняют развитие гипертермии – основного симптома ЗНС – периферическими механизмами, а именно, появлением мышечной ригидности и развитием за счет этого гиперметаболического статуса в мышечной ткани, приводящего к повышенной теплопродукции (Coons D. et al., 1982; May D. et al., 1983; Khan A., Jaffe J., 1985; Renfordt E., Wardin B., 1985; Sakkas P. et al., 1991). Исходя из этого, в лечении ЗНС рекомендуется назначение дантролена – препарата, оказывающего периферическое миорелаксирующее действие, нашедшего свое применение в лечении синдрома «Злокачественной гипертермии» – осложнения, встречающегося в анестезиологической практике. В отдельных зарубежных публикациях отмечен высокий эффект бромокриптина и дантролена в лечении ЗНС, однако, специальных исследований на статистически репрезентативном материале по изучению эффективности применения этих двух препаратов не проводилось. Все вышесказанное и определило необходимость проведения данного исследования. ^ Целью исследования явилось повышение эффективности лечения больных злокачественным нейролептическим синдромом на основе применения в комплексной системе терапии препаратов бромокриптина и дантролена, а также изучение роли нарушения обмена моноаминов в патогенезе осложнения. ^
^ Впервые на материале двух крупнейших психиатрических больниц г. Москвы, Клинической психиатрической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева и Клинической психиатрической больницы № 4 им. П. Б. Ганнушкина было осуществлено сравнительное эпидемиологическое исследование по выявлению частоты развития, летальности и факторов риска ЗНС. Впервые проведено сравнительное исследование эффективности применения агониста дофаминовых рецепторов бромокриптина и миорелаксанта блокатора кальциевых каналов дантролена в комплексной терапии ЗНС, а также изучена динамика биогенных аминов в плазме крови – норадреналина, серотонина и предшественника дофамина – 3,4 – диоксифенилаланина при ЗНС, что позволило пролить свет на некоторые важные звенья патогенеза осложнения. На основе полученных данных сформулирована патогенетическая модель развития ЗНС и механизмы возникновения его основных клинических проявлений. ^ Практическая значимость работы вытекает из ее общей клинической направленности. Так впервые была разработана система терапии ЗНС с применением препаратов дантролен и бромокриптин и оценена их клиническая эффективность. Благодаря применению дантролена в комплексе с интенсивной инфузионной терапией удалось существенно повысить эффективность лечения больных ЗНС, уменьшить длительность и тяжесть его течения, предотвратить летальность и возможность развития инфекционно-воспалительных осложнений со стороны респираторной системы. Разработанные принципы терапии могут быть использованы в условиях психиатрических учреждений. Сравнительное ретроспективное эпидемиологическое исследование позволило выявить характерные диагностические и терапевтические ошибки при лечении осложнения и выделить факторы риска развития летального исхода. ^ Результаты исследования внедрены в практику работы Клинической психиатрической больницы N 1 им. Н.А. Алексеева г. Москвы и на кафедре психиатрии и наркологии Факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН . ^
^ Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. Автор лично обследовал пациентов, производил сбор анамнестических данных, осуществлял регистрацию динамики психопатологических, соматовегетативных и неврологических расстройств в процессе терапии, производил заборы биохимического анализа крови, непосредственно осуществлял лечение больных, проводил анализ архивных историй болезни, осуществлял статистическую обработку полученных результатов и формулировал выводы. ^ Основные результаты исследования доложены на YII Национальном конгрессе «Человек и лекарство», на конференции «Новые достижения в терапии психических заболеваний». Диссертация была апробирована на совместном заседании кафедры психотерапии и наркологии ФПК МР РУДН и Московского НИИ психиатрии Росздрава 6 декабря 2007 и на заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ 25 марта 2008.^ По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в журнале рекомендованном ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. ^ Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы (78 отечественных и 175 зарубежных источника), три клинические главы, заключение и выводы. Она иллюстрирована 10 таблицами, 2 графиками и 4 выписками из историй болезни и их клиническими разборами. ^ Был изучен 51 больной ЗНС (24 параноидной шизофренией, 1 кататонической шизофренией и 26 шизоаффективным расстройством (по критерием МКБ –10), 29 мужчин и 22 женщин в возрасте от 16 до 66 лет (средний возраст 36, 96 ± 3,6лет). Из них 32 больных - собственное наблюдение и 19 больных по данным изучения архивных историй болезни. Лечение и обследование больных осуществлялось в Клинической психиатрической больнице № 1 им. Н. А. Алексеева г. Москвы. На основании критериев диагностики ЗНС по DSM – IY были разработаны оперативные критерии для включения больных в исследование.
Для включения больных в исследование было необходимо наличие всех 6 вышеперечисленных критериев, а также как минимум два следующих добавочных критерия:
Для исключения инфекционно-воспалительных и неврологических заболеваний все больные подвергались тщательному динамическому соматическому, неврологическому и лабораторному обследованию. С целью объективизации диагностики, помимо общего и биохимического анализов крови, а также анализа мочи, в спорных случаях проводилось исследование спинномозговой жидкости, осуществлялся посев крови на стерильность. Для исключения воспалительных респираторных заболеваний, которые могли бы явиться причиной лихорадки, проводилась рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки. С целью исключения объемного поражения ЦНС, особенно в спорных случаях, проводилось электроэнцефалографическое и М-ЭХО исследование, компьютерная томография. Основными методами исследования являлись клинический с динамическим наблюдением за состоянием больных, биохимический и клинико-статистический. Эпидемиологическое исследование по выявлению частоты развития ЗНС осуществлялось на протяжении пятилетнего периода времени с 1 января 1996 по 31 декабря 2000 г. в Клинической психиатрической больнице № 1 им. Н.А. Алексеева. Его результаты сравнивались с результатами ретроспективного эпидемиологического исследования. Оно было проведенного в Клинической психиатрической больницы № 4 им. П. Б. Ганнушкина г. Москвы за десятилетний период времени, с 1 января 1991 по 31 декабря 2000 г. С целью изучения эффективности применения препаратов бромокриптин и дантролен в комплексной терапии ЗНС было изучено 2 группы больных по 10 человек в каждой, в возрасте от 16 до 56 лет (средний возраст 33,3 ± 3,8 лет), 11 мужчин и 9 женщин. Клинико-демографические характеристики больных, получавших различную терапию, представлены, в таблице 1. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, нозологии и исходной тяжести течения ЗНС. Первую группу составили больные (5 мужчин и 5 женщин, средний возраст - 34,2 ± 2,8 лет), которым проводилась интенсивная инфузионная терапия в сочетании с бромокриптином, вторую группу – больные (6 мужчин и 4 женщины, средний возраст 32,4 ± 4,4 лет), которым одновременно с интенсивной инфузионной терапией назначали дантролен. Отбор больных проводился случайным образом по мере их поступления в реанимационное отделение, что обеспечивало рандомизацию исследования. В качестве контрольной группы были использованы 19 больных ЗНС 11 мужчин и 8 женщин в возрасте от 19 до 66 лет (средний возраст 32,37± 2,7 лет), которым проводилась только интенсивная инфузионная терапия. Специфический агонист дофаминовых - Д2 - рецепторов - бромокриптин (парлодел) назначался в дозе 15 мг в сутки в три приема (по 5 мг 3 раза в день) внутрь. Миорелаксант, блокатор кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума поперечнополосатой мышечной ткани - дантролен назначался в дозе 80 мг в сутки в 4 приема (по 20 мг 4 раза в день) внутрь. Лечение больных начиналось с немедленной отмены нейролептиков и назначения инфузионной терапии, направленной на коррекцию параметров гомеостаза, водно-электролитного баланса, гемодинамики, кислотно- щелочного состояния, белкового состава, коагуляционных и реологическох свойств крови. Лечение проводилось по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную или периферическую вену. Среднесуточный объем вводимой жидкости в зависимости от степени выраженности дегидратации мог колебаться от 2,5 до 6,5 литров в сутки. В схему терапии включались ноотропы (пирацетам до 5 - 20 грамм в сутки), реланиум от 20 до 80 мг в сутки. Для купирования психомоторного возбуждения назначался гексенал до 1 грамма в сутки, оксибутират натрия до 10 грамм в сутки парентерально. При появлении симптомов, свидетельствующих об отеке мозга назначались диуретики - лазикс, маннитол, гипертонические растворы глюкозы. При присоединении инфекционно-воспалительных заболеваний, значительно утяжеляющих течение и прогноз ЗНС (пневмонии, цистита, пиелонефрита, тромбофлебита и др.), назначалась антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия в адекватных дозах. Оценка эффективности лечения и сравнительное изучение различных видов терапии проводилась по следующим параметрам: Таблица 1 ^
- исход течения ЗНС - длительность течения ЗНС - тяжесть течения ЗНС Оценка тяжести течения ЗНС осуществлялась на основании глобальной оценки выраженности клинических проявлений и лабораторных сдвигов. Критериями диагностики ремиссии при ЗНС являлись: 1. нормализация температуры тела (ниже 36,9 ° С); 2. снижение мышечной ригидности. 3. прояснение сознания; 4. нормализация пульса (менее или равно 88 ударов в минуту) и стабилизация артериального давления; Регистрация симптоматики осуществлялась в специально разработанной карте. Для оценки динамики психопатологических расстройств использовалась шкала краткой психиатрической оценки (BPRS). Для оценки выраженности экстрапирамидных расстройств и степени двигательных нарушений - шкала Симпсона-Ангуса. Для оценки выраженности соматовегетативных нарушений была разработана специальная шкала, в которой регистрировались основные симптомы ЗНС. Изучение обмена биогенных аминов в динамике ЗНС было проведено у 12 больных (7 мужчин и 5 женщин), средний возраст которых составил 42,5 ± 13,7 лет. У 5 больных имела место параноидная шизофрения, у 7 больных - шизоаффективное расстройство по критерием МКБ-10. Средняя длительность основного заболевания составила 7,5 ± 1,6 лет. Больным проводилась интенсивная инфузионная терапия, направленная на коррекцию параметров гомеостаза при полной отмене нейролептиков. У них дважды в острый период ЗНС и после его купирования осуществлялся забор крови, в плазме которой методом высокоточной электрохимической хроматографии (HPLC – EDC) по методике (Shoupe R., Keife I.,1980) определяли содержание норадреналина и предшественника дофамина - 3, 4 диоксифенилаланила (Дофа). Содержание серотонина (5-HT) определялась по методике (Tageri P., et al., 1984). Биохимическая часть исследования проводилась совместно с B. Spivak, R. Mester, A. Weizman ( Research Unit, Ness – Ziona Mental HealthCeter, Israel ). Статистическая обработка материала проводилась на основании общепринятых в медицине математических методов. Для оценки различи между средними величинами в характеристике тяжести и длительности течения ЗНС, выраженности отдельных клинических симптомов и лабораторных показателей был использован метод t-Стьюдента. Для сравнительной оценки частоты встречаемости различных признаков – критерий c2. Статистическая обработка данных по содержанию биогенных аминов в плазме крови в острой стадии ЗНС и в ремиссии проводились по методике Вилкоксона. ^ Эпидемиологическое исследование, проведенное на материале одной из крупнейших психиатрических больниц г. Москвы – Клинической психиатрической больнице № 1 им. Н.А. Алексеева, показало, что развитие ЗНС наблюдается в год у 2 – 3 больных. За пять лет, за период с 1 января 1996 по 31 декабря 2000 года развитие ЗНС имело место у 14 из 59750 больных (35905 мужчин и 23845 женщин), госпитализированных в стационар. Таким образом, частота развития ЗНС составила 0,023%. Летальный исход имел место у 3 из 14 больных (таблица 2). Следовательно, летальность при ЗНС составила 21,4%, что соответствует данным по летальности, цитируемым в мировой литературе. ЗНС развивался у больных параноидной шизофренией и шизоаффектным расстройством (по критериям МКБ-10) у лиц обоего пола (6 мужчин и 8 женщин). Разницы в распределении по полу у больных ЗНС и в общей популяции больных (59750 человек), поступивших на лечение, не обнаружено (соответственно 6 и 35905 мужчин и 8 и 23845 женщин; c2 = 1,36; Р > 0,05). Возраст больных варьировал в диапазоне от 17 до 53 лет, средний возраст составил 36,2±4,3 лет. Осложнение развивалось при лечении нейролептиками с выраженными общим и избирательным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью. Так у 11 из 14 больных ЗНС развился на фоне лечения галоперидолом или в сочетании галоперидола с другими препаратами (78,6%). У 2 больного ЗНС развился на фоне лечения мажептилом. Во всех случаях дозы препаратов были средние терапевтические. Осложнение развивалось в разные сроки с момента начала нейролептической терапии от 7 до 42 дней (в среднем 21,2 ± 2,7 дней). Средняя длительность течения ЗНС составила 9,7 ±1,6 дней. Полученные результаты были сопоставлены с данными ретроспективного эпидемиологического исследования, проведенного в Клинической психиатрической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина, на основе изучения данных архивных историй болезни за десятилетний период времени. Из полученных данных видно, что за десятилетний период времени развитие ЗНС было отмечено у 19 из 78708 больных (45812 мужчин и 32896 женщин), поступивших на лечение в стационар. Таким образом, частота развития ЗНС составила 0,024%. Летальных исход имел место у 2 из 19 больных (10,5% случаев). ЗНС развивался также у больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством ( по критериям МКБ- 10), у лиц обоего пола (11 мужчин и 8 женщин). Разницы в распределении по полу у больных ЗНС и в общей популяции больных (78708), поступивших в стационар, обнаружено не было ( соответственно 11 из 45812 мужчин и 8 из 32896 женщин; c2= 0,0009, Р=0,98). ЗНС развивался у больных в возрасте от 19 до 66 лет (в среднем 32,37±2,9 лет). 11 из 19 больных (57,9% случаев) были в возрасте до 25 лет. Осложнение появлялось наиболее часто при лечении нейролептиками с выраженной экстрапирамидной активностью. У 16 из 19 больных - на фоне лечения галоперидолом или в сочетании галоперидола с аминазином (84% случаев), Таблица 2 ^
у 1 больного - на фоне лечения триседилом и у 1 больного - на фоне лечения трифтазином. Во всех случаях дозы препаратов не превышали средние терапевтические. Осложнение развивалось в разные сроки с момента начала терапии нейролептиками от 3 до 154 дней (в среднем 33.0± 7,8 дней), у 13 из 19 больных (68,4% случаев) в течение первого месяца терапии. Длительность течения ЗНС составила в среднем 15,05 ± 3,3 дней. Таким образом, данные сравнительного проспективного и ретроспективного эпидемиологического исследования, проведенного в двух различных психиатрических больницах г. Москвы, существенно не различались. Исключение составили лишь цифры по летальности, которые в первой группе были в 2 раза выше, чем во второй ( соответственно 10,5% и 21,4%), хотя эти различия не носят статистически значимого характера (c2=0,74; Р > 0,1). Анализируя демографические характеристики больных с летальным исходом, можно отметить, что 3 из 5 были в возрасте старше 50 лет. В тоже время в группе больных, где ЗНС разрешился выздоровлением старше 50 лет было 5 из 28 больных (c2= 4,1; Р< 0,05). Таким образом, возраст старше 50 лет является одним из факторов риска развития летального исхода при ЗНС. Ретроспективный анализ лечения больных с летальным исходом ЗНС показал, что во всех случаях осложнение своевременно не диагностировалось и несмотря на появление гипертермии и мышечной ригидности больные на протяжении нескольких дней продолжали получать нейролептическую терапию, а интенсивная инфузионная терапия, направленная на коррекцию основных параметров гомеостаза, в должном объеме не проводилась. Ухудшение психического состояния этих больных рассматривалось как спонтанное обострение психоза с нарастанием кататонических расстройств, а не как следствие осложнения нейролептической терапии. Такая интерпретация динамики психического статуса больных явилась в 3 случаях основанием на продолжения нейролептической терапии, а 2 случаях даже ее усиления с добавлением мажептила. Последующая отмена нейролептиков и проведение интенсивной терапии при переводе больных в специализированное реанимационное отделение уже не могли предотвратить развитие летального исхода. Сравнительная характеристика различных видов терапии представлена в таблице 3. Как видно из полученных данных, наиболее эффективной оказалась комбинированная интенсивная инфузионная терапия в сочетании с дантроленом. В группе больных, получавших дантролен, средняя длительность течения ЗНС составила 6,9 ± 1,14 дней, а у больных контрольной группы, получавших только интенсивную инфузионную терапию 15,05 ± 3,2 дней (Р < 0,05; t = 2,23). Длительность течения ЗНС была также выше у больных, получавших интенсивную инфузионную терапию в сочетании с бромокриптином 12,4 ± 2,3 дней (P> 0,05; t = 2,04). В группе больных, получавших дантролен, не отмечалось летальных исходов. В то же время в контрольной группе летальность составила 10,5 % (2 из 19 больных), а в группе, получавших бромокриптин, 10% (1 из 10 больных), что, в общем, соответствует летальности при ЗНС, цитируемой в литературе. При применении дантролена по сравнению с больными контрольной группы отмечалось статистически недостоверное снижение тяжести течения ЗНС с 2,2 ± 0,1 баллов (контрольная группа) до 1,8 ± 0,11 баллов (t = 2,7; P < 0,05). У больных, получавших бромокриптин, тяжесть течения была также ниже и составила 1,9 ± 0,12 баллов, хотя эти различия по сравнению с больными контрольной группы были не достоверны (t = 1,92; P > 0,05). Важно отметить, что при назначении дантролена удавалось избежать тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений со стороны респираторных органов и, в первую очередь, пневмонии, которая наиболее часто осложняют течение ЗНС и может явиться причиной летального исхода. У больных, получавших бромкриптин, и у больных контрольной группы осложнение в виде пневмонии наблюдалось соответственно в 20% и 21,05 % случаев. Одновременно со снижением мышечного тонуса в течение первых суток с момента назначения дантролена отмечалась нормализация соматовегетативных показателей – уменьшение тахикардии (в среднем на 28,3 ± 4,1 уд. в мин), снижение систолического артериального давления ( в среднем на 18,2±1,8 мм рт. ст.) и снижение температуры тела ( в среднем на 0,8 ±0,02 С). В группе, где применялся дантролен в комплексе с интенсивной инфузионной терапией отмечалась более быстрая редукция гипертермии и мышечной ригидности по сравнению с больными других терапевтических групп. При назначении бромокриптина в дозе 15 мг в сутки наблюдался симптоматический эффект, проявлявшийся в течение первых суток с момента назначения препарата в уменьшении тахикардии (в среднем на 15,6±2,3 уд.в мин.), незначительном снижении систолического артериального давления (в среднем на 16,3±4,6 мм.рт,ст.)и гипертермии. Снижение температуры тела сразу после назначения бромокриптина происходило на 0,5 – 0,8°С (в среднем 0,7±0,01°С). Бромокриптин не оказывал никакого влияния на состояние мышечного тонуса и выраженность кататонического ступора. Ни в одном случае не наблюдалось критической редукции симптомов ЗНС после назначения бромокриптина, цитируемых в мировой литературе. У одного больного на фоне лечения бромокриптином отмечалась экзацербация психоза с развитием психомоторного возбуждения, что послужило причиной отмены препарата. В таблице 4 представлены результаты изучения содержания биогенных аминов в плазме крови в динамике ЗНС. Таблица 3 ^
* Тяжесть течения ЗНС оценивалась на основании суммарной оценки выраженности соматических нарушений, психопатологических расстройств и лабораторных сдвигов. Рис.1  Рис. 2  Как видно из представленных данных, концентрация предшественника дофамина 3,4-диоксифенилаланина была значительно ниже в остром периоде ЗНС по сравнению с ремиссией, соответственно 28,5 ± 35,82 мг/мл и 99,2 ± 132,5 мг/мл (Р = 0,023 по критерию Вилкоксона). Отмечена тенденция к увеличению содержания серотонина в острой стадии ЗНС по сравнению с ремиссией, соответственно 138,8 ± 150,3 нг/мл и 47,2 ± 64,9 нг/мл (Р = 0,078). Соотношение серотонин/3,4 диоксифенилаланин было значительно выше в остром периоде ЗНС, соответственно 95,2 ± 172,2 и 3,0 ± 7,3 (Р = 0,015). Уровень норадреналина был значительно выше в остром периоде ЗНС по сравнению с ремиссией. Соотношение норадреналин/3,4 диоксифенилаланин было в 93 раза выше в остром периоде ЗНС по сравнению с ремиссией, хотя эти различия не достигали статистической значимости и составили соответственно 149,2 ± 366,2 и 1,6 ± 4,1 (Р = 0,11) из-за значительного разброса данных в изучаемой выборке. Таким образом, в результате исследования было обнаружено значительное снижение концентрации предшественника дофамина 3,4-диоксифенилаланина и повышение концентрации норадреналина в плазме крови, а так же значительное повышение соотношения серотонина/3,4-диоксифенилаланин в остром периоде ЗНС по сравнению с ремиссией. Обнаруженное снижение содержания уровня 3,4-диоксифенилаланина подтверждают дофаминблокирующую теорию патогенеза ЗНС. В то же время значительное увеличение содержания серотонина в остром периоде ЗНС указывает на важную роль нарушения метаболизма этого нейромедиатора в развитии осложнения. ^
ВЫВОДЫ
Смертность при ЗНС составляет от 10,5 до 21,4% случаев.
В острой стадии ЗНС по сравнению с ремиссией отмечается статистически достоверное снижение концентрации предшественника дофамина 3,4-диоксифенилаланина и увеличение концентрации норадреналина и серотонина в плазме крови. Соотношение серотонина к 3, 4- диоксифенилаланину и норадреналина к 3,4- диоксифенилаланину в плазме крови также значительно выше в остром периоде ЗНС по сравнению с ремиссией. ^
^ 1. Малин Д.И., Козырев В.Н., Недува А.А., Равилов Р.С. Злокачественный нейролептический синдром: критерии диагностики и принципы терапии. // Социальная и клиническая психиатрия. - 1997. - Вып.1. - С. 78-90 .2. Малин Д.И., Козырев В.Н., Равилов Р.С., Спивак Б., Недува А.А. Варианты течения и дифференцированная терапия приступов эндогенных психозов после перенесенного злокачественного нейролептического синдрома. // Социальная и клиническая психиатрия.- 1998.-Вып.1 - С. 79- 83.3. Малин Д.И., Козырев В.Н., Равилов Р.С., Спивак Б. Злокачественный нейролептический синдром (эпидемиология, факторы риска, клиника, диагностика, терапия). // Психиатрия и психофармакотерапия -2000. - № 5.- С. 138-142.4. Малин Д.И., Равилов Р.С., Козырев В.В. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков: классификация и современные способы коррекции. // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2001.- № 6. - С. 198-202. 5. Равилов Р.С., Малин Д.И. Сравнительная эффективность бромокриптина и дантролена в комплексной терапии злокачественного нейролептического синдрома. // В кн. Новые достижения в терапии психических заболеваний (под. ред. проф. С.Н. Мосолова) - 2002.-С.521-527. 6. Spivak B., Malin D., Ravilov R., et al. Prospective evaluation of circulatory levels of catecholamines and serotonin in neuroleptic malignant syndrome. (Изучение концентрации катехоламинов и серотонина у больных злокачественным нейролептическим синдромом) // Acta. Psychitr. Scand. (Скандинавский журнал психиатрии ) - 2000. - V. 101. P. 1-5. 7. Spivak B., Malin D., Ravilov R., et al. Frequensy of neuroleptic malignant syndrome in a large psychiatric hospital in Moscow (Частота развития злокачественного нейролептического синдрома на материале большой психиатрической больницы г. Москвы) // Eur. Psychiatry ( Европейский журнал психиатрии) – 2000. – V.15. P.330-305. 8. Малин Д.И. Козырев В.Н., Равилов Р.С., Козырев В.В. Эффективность бромокриптина и дантролена в комплексной терапии злокачественного нейролептического синдрома. // Российский психиатрический журнал - 2008. - №5. – С.75-81 * Р – оценивалась на основании методики Вилкоксона |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям