Судебно-психиатрический аспект у больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия (клинико-социальное,клинико-психопатологическое исследование) 14. 00. 18-психиатрия
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
|
УДК 616.89:340.63 На правах рукописи БАЗАРБАЕВА ЛАЗЗАТ ЕРМУРЗАЕВНА Судебно-психиатрический аспект у больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия (клинико-социальное,клинико-психопатологическое исследование) 14.00.18-психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в РГКП «Республиканский научно - практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан (г. Алматы) Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Илешева Р.Г. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Асимов М.А. доктор медицинских наук, профессор Алимов У.Х. доктор медицинских наук, профессор Катков А.Л. Ведущая организация: Научно- исследовательский институт психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук Защита состоится «20» октября 2010г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета ОД 09.01.08 при Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050022, г.Алматы, ул. Амангельды 88 в зале заседаний Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 151. Автореферат разослан «___»______________2010г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук К.Садуакасова Введение Актуальность проблемы. История развития учения о шизофрении является одной из самых актуальных и драматических в психиатрии, а сама шизофрения до сих пор является одним из самых загадочных заболеваний в медицине. Несмотря на то, что с момента выделения Э.Крепелином dementia praecox (1897г.) и Э.Блейлером шизофрении как dementia praecox и группы сходных заболеваний (1911г.), прошло больше столетия, вопросы этиопатогенеза и её клинической дифференциации остаются до сих пор далекими от завершенности. Накоплено огромное число научных исследований, которые проводятся во всех странах мира как для уточнения этиопатогенетических факторов, нозологических границ, разработки методов терапии и социальной реабилитации больных. В последние десятилетия отмечается динамизм взглядов на этиопатогенез шизофрении. Если на ранних этапах учения о шизофрении ведущее неклиническое значение предавалось генетическому фактору, то в последние десятилетия выдвинулась концепция о биопсихосоциальном подходе в теорию о развитии шизофрении. Интенсивное развитие нейробиохимических исследований параллельно связанных с достижениями психофармакологической науки, а также нейровизуальные и цитогенетические исследования головного мозга выдвинули новые концепции об этиопатогенезе шизофрении. Так, в 80-90гг. прошлого столетия зарубежные психиатры, основываясь на нейроморфологических исследованиях, выдвинули теорию об органической природе заболевания (Andersen N.S., 1983, 1985,1990; Yrow J.J.1980 и др.). Длительные катамнестические исследования от 24-х до 64-х лет у больных шизофренией после первой госпитализации, проведенные в ряде стран Европы и США, были основанием для заключения о том, что понятие «исхода», «конечного состояния», «дефекта» являются неточными, и «два поперечных среза не равны одному лонгитудинальному исследованию». Существует взаимосвязь человек – болезнь - среда, которая продолжает видоизменять текущий процесс (M.Bleiler 1969, 1974; M.Bleiler с соавт., 1976; Ciompi, 1980; Huber Y. с соавт et al., 1980; Harding et al.с соавт., 1987). Сформировалось представление о шизофрении – от континуума, от злокачественного течения до полного выздоровления. (Каплан Г.И., Б.Дж.Сэдок, 2002г.). Изменение представлений о шизофрении не могло не отразиться и на её судебно-психиатрических оценках. Сформировавшийся в последние десятилетия биопсихосоциальный подход к рассмотрению этиопатогенеза и течения психических расстройств (при трактовке, как происхождения психических расстройств, так и их течения) при шизофрении в судебно-психиатрической теории и практике ассоциируется с системным подходом – «синдром-личность-ситуация». Придавая большое значение, как и ранее, важной роли генетически наследственному фактору как в развитии, так и особенно в провоцировании шизофрении, в настоящее время не меньшее значение придается личностно-психологическим и микро- и макросоциальным факторам. Этим объясняется возросший в последние годы интерес к анализу этапов развития психиатрической помощи в соответствии с периодами развития общественно-экономических условий и политики государства в отношении психического здоровья, что в настоящее время проводится во многих зарубежных странах в соответствии с рекомендациями ВОЗ. (Казанцев Б.А., 2009г.) Вместе с тем, исследований, где бы изучались различные аспекты шизофрении в преломлении к новым общественно-экономическим условиям в Республике Казахстан, до настоящего времени не проводилось. Не изучались в этом ракурсе такие аспекты у больных шизофрении как социодемографические, судебно-психиатрические особенности в периоды, которые произошли в выделенные нами три этапа социально-экономических преобразований: 1998-2001гг.; 2002-2004гг.; 2005-2007гг. Кроме сравнения клинического материала по трем периодам развития социально-экономических условий и, в соответствии с этими преобразованиями, реформирования в области судебной психиатрии в указанные периоды, нами были впервые в Казахстане по периодам исследования изучены две группы сравнения в зависимости от кратности и психопатологического механизма общественно опасных действий, совершенных больными шизофренией. ^ : изучить клинико-социальные, клинико-психопатологические, судебно-психиатрические аспекты у лиц, страдающих шизофренией и совершивших общественно-опасные действия (ООД), на основе биопсихосоциального и системного подхода с учетом особенностей переходных периодов в новых общественно-экономических условиях Республики Казахстан. ^ 1. Определить место шизофрении среди других нозологических форм у подэкспертных, удельный вес этого заболевания и динамику показателя по невменяемости больных шизофренией с учетом соотношений амбулаторных и стационарных экспертиз за период 1998-2007гг. 2. Изучить социодемографические характеристики испытуемых с установлением наиболее значимых индикаторов ООД у больных шизофрении, совершивших ООД. 3. Изучить клинико-психопатологические данные у больных шизофрении, совершивших ООД, с учетом наиболее криминогенных клинико-динамических показателей. 4. Изучить наиболее существенные параметры судебно-психиатрического аспекта у больных шизофрении, совершивших ООД, с учетом особенностей переходных периодов новых общественно-экономических условий в Республике Казахстан. 5. Изучить клинические, социальные и личностные факторы риска ООД, которые могут способствовать совершению ООД у больных шизофренией. 6. Изучить виды принудительного лечения, примененные в отношении больных шизофренией, совершивших общественно – опасные действия, с учетом клинических, социальных и личностных факторов. 7. На основе полученных результатов исследования предложить меры профилактики ООД у больных шизофренией в зависимости от вариантов механизма ООД во время проведения всех этапов их принудительного лечения и адекватного решения вопросов их реабилитационных программ. ^ Впервые в Казахстане проведены углубленные исследования и анализ по комплексу показателей, основанных на большом репрезентативном клиническом материале – 510 больных, страдающих шизофренией и совершивших социально-опасные действия, обследованных в единственном охраняемом судебно-психиатрическом отделении Республики Казахстан (г.Алматы) за десятилетний - 1998-2007гг.- переходный период общественно-экономических преобразований в стране и в её судебно-психиатрической службе. Впервые установлены данные по динамике статистических показателей, касающихся больных, страдающих шизофренией, совершивших противоправные действия. Впервые проведен анализ социодемографических данных больных шизофренией, совершивших ООД, с учетом возраста, гендерного состава, образования, профессиональной занятости, количества городских и сельских жителей, жилищными условиями, наследственной отягощенности психическими заболеваниями и употреблением психоактивных веществ (ПАВ), частоте и мотивации суицидальных попыток. Установлен низкий уровень социального функционирования и качества жизни больных шизофренией по ряду показателей. Проведен анализ клинико-динамических данных шизофренией у больных, совершивших ООД, с установлением наибольшей частоты клинических форм и типов течения, а также с определением возрастания криминогенности и особенностями их клинико-психопатологической обусловленности по периодам исследования. Впервые проанализированы различные параметры судебно-психиатрического аспекта у больных шизофренией с установлением характера ООД. Среди правонарушений на первом месте установлены при стационарной судебно-психиатрической экспертизе агрессивные действия против личности (убийства, тяжкие телесные повреждения, в том числе со смертельным исходом). Установлена частота продуктивно-психотических и негативно-личностных механизмов совершения ООД у больных шизофренией. Впервые с использованием математико-статистического анализа установлены факторы риска при первичных и повторных ООД, совершенных больными, страдающими шизофренией. ^ 1.Проведенный впервые в Республике Казахстан анализ статистических данных по материалам ведомственной статистики (ф.38) за период 1998-2007гг. установил соотношения удельного веса, проведенных за этот период количества амбулаторных и стационарных экспертиз, проведенных больным шизофренией, и установил их особенности. 2. Индикаторы общественной опасности больных шизофренией зависят от их социодемографических характеристик. 3. Общественная опасность больных шизофренией зависит от наиболее криминогенных клинико-динамических показателей, характеризующих течение заболевания. 4. Новые общественно-экономические условия Республики Казахстан оказали существенное влияние на параметры судебно-психиатрического аспекта больных шизофренией. 5. Клинические, социальные и личностные факторы могут как способствовать, так и препятствовать совершению повторных ООД больными шизофренией. 6. Виды принудительного лечения, примененные в отношении больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия, должны решаться индивидуально с учетом клинических, социальных и личностных факторов. 7. Эффективность мероприятий по предупреждению предложенных мер профилактики по механизму общественно опасных действий у больных шизофренией зависят от адекватности наблюдения и курации больных во время проведения всех этапов принудительного лечения, а также адекватного решения вопросов реабилитационных программ. ^ Полученные данные существенно дополняют имеющиеся представления о клинико-психопатологических и личностных особенностях, факторах социальной адаптации, встречающихся у больных шизофренией, совершивших различные правонарушения. Эти данные могут быть использованы в судебной и общей психиатрической практике. Результаты, полученные при дифференцированном анализе причин и механизмов совершения ООД, выявленные «криминогенные» клинико-социальные комплексы, являющиеся факторами риска совершения противоправного действия, могут быть использованы для разработки мероприятий медико-социального характера, направленных на своевременное выявление социально опасных больных шизофренией и профилактики их ООД. Они позволяют осуществить комплексную оценку социальной опасности больных, с большей долей вероятности прогнозировать характер, частоту и мотивы их ООД. Эти результаты также могут быть клинико-социальными ориентирами правильного определения мер медицинского характера в отношении невменяемых. Полученные данные могут быть основой для составления индивидуализированных реабилитационных программ дифференцированной профилактики по психопатологическому механизму ООД больных шизофренией с адекватным выбором диспансерного и стационарного лечения. Предложенные по результатам исследования практические рекомендации могут быть использованы при решении вопросов их своевременной госпитализации и выписки, оказания социальной помощи, проведения реабилитационных мероприятий. ^ По материалам диссертационного исследования подготовлены методические рекомендации для врачей-психиатров - экспертов, для психиатров и наркологов: «Органические и психические расстройства у лиц с «ограниченной» вменяемостью» (Алматы,2006г), «Депрессивные расстройства в судебно-психиатрической практике (Алматы, 2008г.), «Общественно опасные действия больных шизофренией» (Алматы, 2010г.). Результаты работы и материалы методических рекомендаций внедрены в клиническую судебно-психиатрическую практику лечебных учреждений Республики Казахстан. Применяются в преподавании предметов по судебной психиатрии, судебной наркологии в Республиканском научно-практическом центре психиатрии, психотерапии и наркологии (РНПЦ ППН), используются при преподавании на циклах повышения квалификации врачей-психиатров, наркологов в Центре непрерывного образования Казахского Национального медицинского университета (г.Алматы). Полученные в ходе исследования результаты используются членами амбулаторной и стационарной судебно-психиатрической комиссии на базе психоневрологических диспансеров республики при диагностике и решении экспертных вопросов: а) юридической оценки «невменяемость», «ограниченная вменяемость», «вменяемость» у больных шизофренией, совершивших правонарушения, б) при выборе типов принудительных мер медицинского характера, которые играют роль при дальнейших лечебно-реабилитационых мероприятиях. ^ Основные положения и результаты исследований обсуждались на заседаниях Ученого Совета при Республиканском научно-практическом центре психиатрии, психотерапии и наркологии МЗ РК (Алматы, 2005-2009); республиканских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы организации и производства судебно-психиатрической экспертизы» (27-28 ноября 2003г.) «Судебно-психиатрические аспекты качества жизни психически больных»; Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии и оказания психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях» (2004г.) «О неразрешенных аспектах вопроса об уголовной ответственности лиц с психическими расстройствами, не исключающими вменяемость»; Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы социальной и судебной психиатрии» 2004г. «Судебно-психиатрические аспекты качества жизни психически больных»; Научно-практической конференции с международным участием в честь 110-летия республиканской психиатрической больницы «Психическое здоровье населения Республики Казахстан в XXI веке. Перспективы развития» 5-6 октября 2006г. «Современные подходы к оценке качества жизни и социального функционирования больных шизофренией с общественно-опасными действиями»; Международной научно-практической конференции «Перспективы совершенствования службы психического здоровья в Республике Казахстан» 23-25 марта 2006г. «Клинико-социальная характеристика больных шизофренией и совершенствование лечебно-реабилитационных мер»; Республиканском научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы судебной психиатрии и судебной наркологии» 25-27 апреля 2007г. «Современное состояние учения о шизофрении»; Республиканском научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы судебной психиатрии и судебной наркологии» 29 октября-2 ноября 2007г. «Социальное функционирование больных шизофренией совершивших общественно-опасные действия»; Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапии эндогенных психозов и аддиктивных расстройств» 5 июня 2008г. «Современное состояние учения о шизофрении и опыт применения респидона в РНПЦ ППН»; Республиканской конференции с международным участием «Перспективы развития психотерапевтической и медико-психологической помощи в Республике Казахстан» 8-12 июля 2008г. «Факторы, значимые для психосоциальных мероприятий в отделении судебно-психиатрической экспертизы у криминально-опасных больных шизофренией»; на III-м съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов Республики Казахстан. На Республиканском семинаре-совещании с международным участием (10-11 сентября 2009г.) «Сравнительные социальнодемографические характеристики больных шизофренией, прошедших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в 1998, 2002, 2007 гг.», «Анализ нужд больных шизофренией»; на расширенном совещании с участием руководителей психоневрологических лечебных учреждений областей, гг. Астана и Алматы (26 марта 2010г.) «Организация производства судебно-психиатрических экспертиз. Проблемы, пути решения». ^ Патентно-информационный поиск, разработка и заполнение регистрационных карт, сбор, обработка клинического материала на подэспертных и наблюдение за ними в условиях стационарной СПЭ, произведены автором лично. Интерпретация полученных результатов, статистическая обработка, систематизация, формулировка выводов и положений, выносимых на защиту, написание диссертации и автореферата, научных публикаций также осуществлены автором лично. Публикации По теме диссертации опубликовано 48 научных статей, из них 10 работ в журналах, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК, из них единоличных -8. Из общего числа статей опубликовано 3 методических рекомендаций, в зарубежных изданиях – 3. Всего статей, изданных единолично -25. Структура и объем диссертации. Работа объемом 287 страниц компьютерного текста. Состоит из введения, 5 разделов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, приложения. Список литературы содержит 504 источника, из них 346 отечественных и 158 зарубежных. В качестве примеров в работе приведено 13 историй болезни подэкспертных. Диссертация иллюстрирована 60 таблицами. ^ Материалы диссертации входят в научно-технические программы РНПЦ ППН: «Изучение состояния эпидемиологии, выработка эффективных мер по организации диагностики и лечения депрессивных расстройств взрослого населения Республики Казахстан», шифр О.0384 (№ ГР 0106РК00746) и «Многоуровневый системный мониторинг психического и психологического здоровья населения Республики Казахстан», шифр О.0418 (№ ГР 0107РК00244). Работа выполнена в рамках плана мероприятий по реализации Постановления Правительства Республики Казахстан «О Концепции развития судебно-экспертной системы Республики Казахстан». ^ Материалы и методы Методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-социальный, судебно-психиатрический, математико-статистический. Для вычисления достоверных различий групп использовалась методика t-критерий Стьюдента, при корреляционном анализе – коэффициент Пирсона, вычислялись абсолютные и относительные показатели распределения. Из статистических методов в работе использовалась методика расчета статистических параметров, используемая в программе «AGStat» программного пакета «Экспертная система APG» НПФ «Инженер-ЛТД». Сравнение групп производилось в программе по методике Стентона Гланца «Медико-биологическая статистика», 1999г. ^ клинический материал - 510 больных шизофренией (диагноз которым был верифицирован в стационаре в ходе обследования), проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в стационаре РНПЦ ППН МЗ РК г.Алматы в период 1998-2007гг. Подэкспертные исследовались согласно «Базисной карте», разработанной в РНПЦ ППН МЗ РК. Изучались материалы уголовного дела с медицинской документацией, а также объективные и субъективные данные, касающиеся совершенного деликта. Наряду с клиническим обследованием больных в исследовании были использованы: «Заключения стационарной судебно-психиатрической экспертизы», амбулаторные карты психоневрологических диспансеров, заключения амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз. Все испытуемые – личные наблюдения. Все подэкспертные относились к категориям юридической оценки «невменяемость», «ограниченная вменяемость», «вменяемость». Больные по кратности совершения ими правонарушения были распределены на две группы: лица с однократными ООД были отнесены к I-й группе исследования – 340 человек (66,7%;±4,1), ко II-й группе исследования с повторными ООД -170 (33,3%;±4,1). Условно время с 1998г. по 2007г. было подразделено на три периода сопоставления социодемографических, клинических, судебно-психиатрических параметров ООД у больных шизофренией: с 1998 по 2001 гг.(199чел.- 39%;), 2002-2004гг. (167чел.-32,7%;), 2005 по 2007гг. (144чел.-28,2%). ^ Путем впервые проведенного анализа статистических показателей из статистической отчетности РК (форма №38) за период 1998-2007гг., получены данные динамики высокого удельного веса амбулаторных экспертиз, превышающие в 16-20 раз (1998-1999гг.-4,3%) количество стационарных СПЭ в отношении больных с диагнозом шизофрении, совершивших ООД. Удельный вес шизофрении занимал четвертое место (3,7%-4,8%) среди основных нозологических единиц (после органических психических расстройств, умственной отсталости, расстройств личности). Удельный вес больных шизофренией, признанных невменяемыми, варьировал в пределах от 43,9% до 69,9%; самый его высокий показатель был отмечен в 2000г. (69,9%), самый низкий в 2007г. (46,4%). Эти данные показывают определенную динамику в экспертной оценке больных шизофренией, совершивших ООД, что было отмечено не только в нашей республике (Дмитриева Т.Б., Кондратьев Ф.В., 2002г.). В нашем исследовании получены социодемографические характеристики больных шизофренией, совершивших ООД, которые могут быть индикаторами общественной опасности больных шизофренией. В течение всего периода исследования отмечалось абсолютное преобладание мужчин - 91,8% ( женщин - 8,2%), с незначительными колебаниями от 88,9% (2005-2007гг.) до 91% -94,6% (1998-2001гг.; 2002-2004гг.). Таблица 1 - Распределение больных шизофренией по полу в периодах исследования
Из общего числа городские лица составляли 56,7%; ±4,3; Р<0,05, а сельские составляли 43,3%; ±4,3; Р<0,05 с некоторыми колебаниями в разные периоды исследования и в зависимости от кратности ООД. Лица казахской национальности составляли 49,4% (±8,1; Р<0,05), лица русской и славянской национальности-37,3% (±7,5; Р<0,05), иных-13,3% (±5,6; Р<0,05). Подавляющее большинство испытуемых(71,8%)были мужчины молодого возраста от 20 до 40 лет. Абсолютное большинство испытуемых (97%), были лица юношеского, молодого, зрелого, трудоспособного возраста, и лишь около 0,8 % - возраста старше 60 лет. По образовательному уровню подавляющее большинство подэкспертных 72,8% (± 6,2; Р<0,01) имело среднее, среднее специальное, незаконченное высшее и высшее образование. Таблица 2 - Распределение больных шизофренией по образовательному уровню
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям