Методические рекомендации Пособие для врачей Сальникова Л. И., Семенова Н. Д., Сторожакова Я. А., Висневская Л. Я., ШмуклерА. Б., Мовина Л. Г., Давыдов К. В., Дароднова А. С., Есаянц Ж. Л. (подредакцией Гуровича И. Я.)
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
1 2
|
Групповая работа с психически больными по психообразовательной программе Методические рекомендации Пособие для врачей Сальникова Л.И., Семенова Н.Д., Сторожакова Я.А., Висневская Л.Я., ШмуклерА.Б., Мовина Л.Г., Давыдов К.В., Дароднова А.С., Есаянц Ж.Л. (подредакцией Гуровича И.Я.) Введение Показания и противопоказания Материально-техническое обеспечение метода Описание метода Методика ведения групп Содержательный аспект Особенности психообразовательной работы с родственниками пациентов Особенности психообразовательной работы с пациентами с первым психотическим эпизодом и их семьями Отбор пациентов и семей для включения их в психообразовательные группы при первомпсихотическом эпизоде Эффективность использования метода Приложение 1. Карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы Приложение 2. Краткое тематическое содержание психообразовательной программы Приложение 3. Список рекомендуемой литературы Литература ВВЕДЕНИЕ Для отечественной психиатрической практики психообразовательная работа с больными шизофренией и их родственниками — совершенно новый вид лечебно-реабилитационного вмешательства [1]. Между тем в зарубежной литературе психообразование представлено как один из самых важных подходов к обучению и психосоциальному лечению больных с психической патологией [3, 5, 10, 11] и считается едва ли не наиболее значимой частью психосоциального вмешательства в многогранной системе психосоциальной реабилитации больных шизофренией и их родственников [2, 4, 6, 12, 14]. Эффективность психообразовательной работы показана на разных популяциях психически больных, но особое внимание в последние годы уделяется психообразованию больных шизофренией на различных этапах заболевания [7,8,17], причем имеются указания на предпочтительность возможно более раннего включения этого вида вмешательства в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий уже на этапе становления терапевтической ремиссии у больных, перенесших первый психотический эпизод [15], а также возможно более раннего предоставления психообразовательных программ родственникам пациентов [9,15,16,19]. В целом подчеркивается, что психообразование — это одна из составляющих психосоциальной реабилитации, наиболее соответствующая общей гуманистической направленности партнерской модели оказания психиатрической помощи. Психообразование способствует стимуляции активной позиции пациента в преодолении психического заболевания и его последствий, формированию ответственности за свое социальное поведение и выработке адекватной стратегии совладания с болезнью, восстановлению нарушенных из-за психического заболевания социальных контактов и повышению социальной компетентности. Психообразовательные программы ставят перед собой две основные задачи, которые у психически больных-хроников особенно тесно связаны между собой. Это собственно «образование», когда пациент получает информацию о психическом заболевании, чтобы правильное понимание своего состояния вело если не к управлению своим заболеванием, его ходом и течением, то хотя бы к своевременному распознаванию и контролю отдельных болезненных проявлений и симптомов. Вторая задача, которая по значимости не уступает первой, — обеспечение «психосоциальной поддержки», когда группа для больных является постоянным источником поддержки и одновременно терапевтической средой, в которой пациенты могут в защищенных, эмоционально безопасных условиях вырабатывать адекватные навыки поведения, общения, совладания со сложными ситуациями. Кроме того, посредством участия в группе удовлетворяются потребности в общении. ^ Показания:
Противопоказания. А. Психиатрические. Не рекомендуется включать в группу больных:
Б. Психологические:
Существует даже мнение, что психологические критерии являются решающими, а диагноз или симптомы/клинические проявления не имеют принципиального значения при отборе пациентов в группу. ^ Для проведения групповых занятий с психически больными и их родственниками должны быть предусмотрены помещения, отвечающие санитарно-гигиеническим требованиям, с необходимым набором стульев или мягких кресел (10-20 шт.). Предполагается наличие демонстрационной доски с набором мелков, фломастеров-маркеров и бумагой, слайд-проектора с настенным экраном, аудио- и телекомплекса. ^ Психообразовательный подход, являясь одним из видов групповых методов работы, относится к так называемому обучающему типу, при котором занятия строятся по принципу тематического семинара с элементами социально-поведенческого тренинга. Психообразование ориентировано на работу с содержанием, что включает перечень определенных проблем, обсуждаемых в группе. Участникам предоставляется информация по конкретным вопросам (например, образование в области болезни и медикаментозной терапии) с одновременным осуществлением мониторинга состояния пациентов, исследованием позиции в отношении факта болезни. Занятия в группе позволяют поддержать пациента на стабильном уровне функционирования; помогают пациенту, и его «значимым другим» лучше понимать характер и особенности психического заболевания и то, как оно влияет на больного и членов его семьи; способствуют распознаванию жизненных стрессоров, которые могут запустить обострение; помогают надлежащим образом изменить семейное функционирование в период ухудшения состояния пациента. Динамика взаимоотношений участников группы не является основным для работы в группах подобного типа. Более того, из-за кратковременности деятельности группы недостаточно времени для формирования групповой динамики. Работа психообразовательной группы должна оставаться на уровне содержания со структурированным взаимодействием, поощрением деятельности участников группы в рамках социальных норм. Психообразовательную программу целесообразно проводить в закрытых группах, т.е. после начала цикла не принимают новых участников (хотя в отдельных случаях возможно включение на первых двух занятиях), с фиксированной датой начала и окончания обучающего курса и ограниченным числом участников от 6 до 10-15 человек. Каждый цикл психообразования состоит из 10-12 занятий продолжительностью 45 минут каждое. Ежедневные встречи не рекомендуются. Частота занятий — 1-2 в неделю (при ограниченной длительности пребывания больного в условиях стационара возможно увеличение до 3 раз в неделю). Каждая последующая встреча является продолжением предыдущей, так что участники группы должны посетить весь цикл. Для оптимального функционирования программы группы должны быть однородны как по нозологической принадлежности (страдающие шизофренией, шизоаффективными и шизо-типическими расстройствами с различной глубиной ремиссии с исключением больных, страдающих другими психозами и пограничными состояниями), так и по этапу заболевания — от этапа активного течения процесса до отдаленных его этапов (больные, перенесшие первый психотический эпизод, психически больные с частыми госпитализациями, психически больные-хроники, родственники психически больных с первым психотическим эпизодом, родственники больных с частыми госпитализациями и т.п.), но гетерогенны по социальным характеристикам (возраст, пол, образование и проч.). Количество ведущих в группах психически больных может варьировать, но обычным и наиболее оптимальным вариантом групповой работы является наличие двух ведущих — врача-психиатра и психолога/специалиста по социальной работе или социального работника. Роли ведущих должны быть четко структурированы и дополнять друг друга. Содержательную часть обучающей программы, которая является основным компонентом цикла, берет на себя врач-психиатр. Она включает в себя информацию о болезни, ее причинах, течении, прогнозе, индивидуальных особенностях, роли и характере медикаментозной терапии и побочных действиях препаратов. Ведущий врач-психиатр не только предоставляет информацию, но и направляет дискуссию, активизирует больных. Образование — это только отчасти передача информации из одних рук в другие. В большей мере обучение представляет стимулирование к получению информации. Специалист по социальной работе следит за организационными моментами: соблюдением четкого времени начала, окончания, посещения занятий и правил группы, поддерживает соответствующую атмосферу в группе (эмпатии, эмоциональной безопасности), а также отвечает за часть содержания учебной программы проводит занятия по предоставлению информации о ресурсах сообщества, знакомит со списком организаций, в которых могут получить помощь психически больные; отдельные занятия можно посвятить проблемам стигматизации и трудоустройства или включить эти темы в структуру каждой сессии, что в большей степени приемлемо в вопросе стигматизации. Для успешного функционирования психообразовательной программы необходимо при отборе кандидатов в группу обратить особое внимание на принцип соблюдения баланса ролей отбирают похожих по одним качествам и различающихся по другим. В группе должны быть представлены различные модели поведения. Это необходимое условие работы группы, так как важно, чтобы каждый участник мог видеть хотя бы один положительный пример. Наряду с пациентами, которые скрывают свои переживания не только от окружающих, родственников, по и от врачей, в группе всегда должен присутствовать хотя бы один больной, который имеет хороший контакт с медперсоналом и делится своими переживаниями. В качестве положительного примера участвующие в группе должны видеть больных с осознанием болезни, которые сами обращаются в диспансер и активно сотрудничают с врачом в процессе лечения, а на групповых занятиях охотно делятся опытом своих переживаний и наблюдений. Другой пример — если в группе присутствуют больные, которые поздно встают, бездеятельны, пассивны, то они должны узнать об опыте других, которые заставляют себя рано вставать, делать зарядку, соблюдать требования личной гигиены, заниматься домашними делами. Встречи с пациентами, которые прошли через те же трудности, вселяют уверенность, надежду на улучшение и выздоровление. Именно ведущий отвечает за подбор кандидатов и принимает окончательное решение о включении в группу. Перед началом работы в группе на предварительном этапе происходит обязательное первичное индивидуальное консультирование, индивидуальное собеседование, которое необходимо прежде всего для установления с пациентом партнерских отношений. В течение 1-2 установочных бесед с ведущими (врачом-психиатром и специалистом по социальной работе) решается вопрос о включении пациента в группу, оценивается психическое состояние с выделением сохранных сторон пациента, на которые нужно будет опираться в групповой работе, уточняется, в какой информации больной нуждается больше всего. После определения информационных потребностей каждого участника составляется индивидуальный план психосоциальной реабилитации, выделяются наиболее важные темы и порядок их освещения, на этой основе готовится детальный проект курса занятий с данным составом участников группы. Учитывая, что у части больных снижена или отсутствует мотивация к участию в подобных группах, целью индивидуального собеседования является ее выработка. Для этого необходимо акцентировать внимание потенциальных участников (больных и их родственников) на том, что групповые мероприятия являются неотъемлемой частью лечебно-реабилитационных программ, а ведущие группы — сотрудниками данного психиатрического учреждения. Образовательный процесс требует знаний о клиническом статусе пациента и уровне его понимания своего состояния и заболевания, поэтому на подготовительном этапе ведущие знакомятся с медицинской документацией, историями болезни каждого кандидата и обращают внимание на особенности когнитивной и эмоциональной сферы. Стиль ведения занятий в психообразовательных группах должен быть директивным, особенно на первых этапах работы группы, с использованием активного лидерства, но доброжелательным с уважительным отношением к участникам, к их чувствам, поступкам, переживаниям. Следует сочетать директивное и высокоструктурированное ведение группы с партнерским, а не патерналистским отношением, с опорой на ожидания и индивидуальные потребности каждого участника. Такие взаимоотношения установить в группе очень трудно, особенно с психиатрическими пациентами, которым всегда говорили, что и как они должны делать. С самого начала занятий вводится эта новая их роль, которой участники обучаются в течение всей дальнейшей работы группы. Эта роль каждого участника в группе выражается в «обретении» права голоса; для усвоения и закрепления этой роли необходимо вовремя подбодрить участника, выделить одну тему или ослабить, приглушить звучание другой. Нельзя позволить группе вовлечь себя в спор. Не следует вступать в пререкания по поводу содержания отдельных высказываний, необходимо спокойно продолжать занятия по предварительному плану, освещать гот материал, который был запланирован, и уложиться в отведенное для занятия время. Если кто-то из участников активно выражает несогласие с мнением ведущего, не следует пытаться его переубедить, приводя все новые и новые доводы. Например, если возникла ситуация, когда вы только что рассказали о вреде алкоголя и наркотиков, и тут же кто-то из пациентов говорит, что они ему не только не вредят, но и помогают, ведущий не должен разубеждать. Вместо этого он может предложить высказаться более подробно на эту тему, и в процессе групповой дискуссии подвести пациента к принятию противоположной точки зрения. Необходимо отметить, что информация, которую предлагают ведущие, всегда должна быть ясна, однозначна и непротиворечи-иа. Если задается вопрос, то ответ предполагается конкретный. Желательно услышать каждого участника — каждому задать вопрос и от каждого получить ответ. Когда аудитория очень пассивна, то можно попытаться ее стимулировать, выдвинув какие-то версии. Если участники группы продолжают молчать, не хотят высказываться, то на них не должно оказываться никакого давления. Группа, когда все молчат, встречается редко. Всегда найдется кто-то, кто способен начать говорить. Следует так формулировать вопросы для больных, которые не готовы к вербальному общению, чтобы они могли ответить односложно — да или нет. Ведущим необходимо постоянно демонстрировать, что рады любому ответу участника группы, должны прилагать все усилия к положительному подкреплению даже неупорядоченных высказываний. Не должно быть никаких негативных комментариев. Если участники начинают переговариваться между собой, можно предложить им поделиться со всей группой тем, что они говорят друг другу. Возможно, для некоторых участников это единственный способ прервать молчание. Обучение осуществляется с использованием принятой в психообразовании модели интерактивного обучения, т.е. модели развивающегося обучения не по традиционному, дидактическому или книжному типу, а по типу трансформативного обучения, в котором усвоение и закрепление учебного материала происходит в ходе взаимного общения участников, активного дискуссионного процесса. Основным методическим приемом является стимуляция участников к ответной реакции на предоставленную информацию, поддержка спонтанного лидерского поведения участников. В то же время с учетом характерного для больных шизофренией когнитивного и коммуникативного дефицита интерактивное обучение проводится очень бережно, чтобы не предъявлять к ним завышенных требований, не подвергать их избыточной стимуляции и чрезмерной коммуникативной нагрузке. Еще одним требованием, соблюдение которого особенно важно в образовательной работе с психически больными-хрониками, является высокая степень структурированности как содержания занятий, так и формы их проведения, что значительно уменьшает чувство тревоги. Ведущие обеспечивают строгое соблюдение организационных аспектов (начало и завершение занятия в определенное время, постоянное место проведения), контролируют группу с тем, чтобы дискуссия соответствовала содержанию занятия и не нарушалась последовательность предоставления информации от более простой к более сложной. Вместе с тем ведущие побуждают участников к инициативе, организуют и стимулируют взаимодействие участников друг с другом, обеспечивают обратную связь, которая должна отражать потребности и мнения участников, регулируют время и очередность высказываний. Одним из приемов, поддерживающих структуру группового процесса, являются высказывания по кругу. Другим приемом, который также часто используют в групповой работе с психически больными, является техника присоединения. Ведущие учитывают необходимость так распределить внимание между участниками, чтобы в работе группы никто не оставался в тени. Для этого необходимо «сдерживать» активность и общительность одних и стимулировать участие других, более замкнутых и отстраненных, а также ограничивать время высказываний, чтобы дать возможность высказаться каждому, что важно не только, чтобы привлечь пациента к участию в программе, но и в последующем удержать его в группе. Наряду с усвоением содержательной части учебной программы, не меньшая роль должна отводиться «психосоциальной поддержке». Использование группы как защищенного и поддерживающего окружения особенно важно, когда речь идет о психически больных-хрониках. Одной из задач специалиста по социальной работе является предоставление каждому участнику группы ощущения безопасности и комфортности. Поддержка в группе начинается с малого, так, например, с предложения снять верхнюю одежду или положить вещи на свободный стул и прочее. Положительная поддержка обеспечивается постоянно на протяжении всего периода обучения. Эту функцию берет на себя специалист по социальной работе, который также поддерживает в группе атмосферу эмпатии, эмоциональной безопасности. Психообразовательные группы проводятся в стиле групповой психотерапии, когда участники усаживаются в круг лицом друг к другу. Ведущие могут использовать проектор, доску с мелом или листы ватмана с фломастерами. Занятия строятся по схеме, которой следуют при проведении всех групповых методов работы. Каждое занятие включает вводную часть, рабочее время и обсуждение. Лишь первая и заключительная сессии имеют свои особенности. Удачное начало имеет большое значение для групповой работы, поэтому первое занятие готовится очень тщательно, тем более когда речь идет о психически больных. Особенно на первых занятиях следует избегать перегруженности материалом. На первой сессии вводная часть обычно занимает больше времени, так как участникам необходимо познакомиться друг с другом, уяснить правила поведения в группе, в чем именно будет заключаться работа; сообщается информация о времени встреч, их продолжительности, частоте, общем количестве, длительности, месте сбора, целях группы. Акцентируется внимание участников на том, что ведущие группы — сотрудники данного психиатрического учреждения, еще раз подчеркивается, что групповые занятия являются обязательной интегральной частью лечебно-реабилитационного процесса. План каждого психообразовательного курса составляется ведущими на основании предварительной оценки запросов всех участников группы с тем, чтобы учитывались специфические потребности участвующих в группе. С этой целью на первом занятии участникам группы предлагается заполнить дополнительный опросник (приложение 1), который включает в себя список сформулированных целей, и они должны обозначить в баллах, какие из перечисленных целей более, а какие менее значимы. Список включает в себя 16 пунктов, отражающих следующие приоритетные ожидания: возможность поговорить с людьми, услышать от других участников группы их собственный опыт и поделиться своим, узнать, как преодолеть обострение, получить знания о том, что является причиной болезни, о ее течении, прогнозе, симптомах, лечении и т.п. Из этого списка все участники оценивают по 5-балльной системе важные для себя цели. Ведущие анализируют ожидания участников и на основании этого в дальнейшем структурируется содержание занятий, определяется, чему меньше уделять внимание, а чему — больше. Так строится работа каждого психообразовательного цикла. Участники впервые встречаются с большим количеством незнакомых или малознакомых людей в непривычной для них обстановке. Их тревожит многое: как себя вести, что говорить, как сложатся отношения с другими участниками группы, как их примут, какое они произведут впечатление и т.п. Поэтому целесообразно предоставить некоторое время для адаптации. Каждое занятие начинается с приветствия участников группы. Затем следует напомнить организационные моменты, рассказать О целях и задачах психообразовательных программ, истории их нозникновения. Можно сказать примерно следующее. В течение 2,5 месяцев мы каждую неделю будем собираться а этой комнате и обсуждать вопросы, касающиеся проявлений психических заболеваний, способов их преодоления или уменьшения симптомов болезни, в том числе и вопросы лечения и не только медикаментозного. Подобные встречи в психиатрических учреждениях всех стран проводятся уже много лет, и результаты их показывают, что, когда человек больше знает о своем заболевании, о его симптомах, проявлениях, течении, вариантах и способах лечения, он легче справляется со своим недугом, приспосабливается к нему, научается жить со своей болезнью. Первые такие встречи появились в конце шестидесятых годов прошлого столетия, и беседа в группе сводилась лишь к ответам врача на многочисленные вопросы, касающиеся диагноза и фармакотерапии. Но затем участники группы стали рассказывать свои «истории», что позволяло каждому по-новому взглянуть на создавшуюся ситуацию, оценить, как другие справляются с аналогичными проблемами и найти новые способы решения. Сначала такие группы организовывались только в условиях стационара, и была показана эффективность образовательного подхода в плане сокращения сроков пребывания в больнице и количества госпитализаций. В настоящее время образование больных реализуется не только в стационарах, даже больше в амбулаторных условиях. После такого вступления и после того, как участники группы немного осмотрелись, увидели друг друга и ведущих, следует приступить к хорошо подготовленной процедуре знакомства. Прежде чем рассказать о себе, ведущий может предложить приблизительный перечень вопросов, который даст представление о каждом участнике: имя («Как вам хотелось, чтобы к вам обращались?»), возраст, семейное положение, длительность наблюдения у психиатра, причины обращения в диспансер или больницу, проявления заболевания, образование, профессия, работа, увлечения, хобби, чем занимаетесь в свободное время и прочее. Ведущий первым подает пример и представляет себя как сотрудника данного медицинского учреждения, а психообразовательный подход как неотъемлемый компонент лечебно-реабилитационного процесса, объясняет свою роль в программе, обсуждает причину своего интереса к данному методу лечения и свои обязательства. Затем просит представиться участников группы и рассказать что-то о себе. Ведущему следует успокоить участников, сказав, что некоторая настороженность в незнакомой обстановке — явление вполне закономерное, понятное и нормальное. Можно сразу предложить высказываться по кругу, начав с наиболее активного. С самого начала следует использовать технику присоединения, когда акцентируется внимание не только на сходных проблемах (заболевание и вопросы с ним связанные), но и на способностях или увлечениях (спорт, компьютер, рисование, рукоделие, музыка и т.п.). ^ После знакомства еще раз (необходимость многократного повторения информации), но более конкретно следует перечислить задачи, которые будут обсуждаться во время встреч и записать их на доске или листе ватмана (два способа восприятия информации — слуховой и зрительный) (приложение 2). Обычно изучаемые вопросы включают:
Рассматривая эти вопросы, ведущий ставит перед группой следующие задачи:
Следует рассказать участникам, что психообразовательные программы помогают больше узнать о своей болезни, о симптомах и лекарствах, принять факт болезни и связанные с ней ограничения, создают безопасное для них окружение, поддерживающее и дающее возможность поговорить о беспокоящих проблемах, обеспечивают структурирующее, организованное, продуктивное проведение времени. Одной из ключевых задач первой сессии является ориентация участников на успешную работу в рамках группы. Следует рассказать об опыте пациентов, прошедших подобный цикл занятий, подчеркнуть, что проведение времени с людьми, имеющими аналогичные проблемы и опыт, создает душевный комфорт и связи, которые невозможно найти где-либо еще. Здесь люди с психическим заболеванием могут многому научиться от таких же, как они сами, и могут принять то, в чем их годами напрасно убеждали врачи и семья. Пациенты узнают, как можно ослабить или справиться с беспокоящими симптомами. Психообразование предоставляет возможность поговорить о проблемах и опробовать различные пути их решения. Нередко пациенты сами предлагают выработанные ими в ходе болезни способы облегчения болезненных проявлений. Для разных людей могут быть эффективны различные приемы. Например, можно игнорировать голоса, говорить им, чтобы они удалились, самому уйти в спокойное место. Одни удаляются туда, где спокойнее, так как им плохо в окружении людей, особенно в больших группах. Другие стараются заглушить свои болезненные переживания музыкой или стараются быть там, где много людей. Идеи отношения также нелегко контролировать или корригировать самому больному. Надо помочь больному понять, что такие идеи представляют собой не что иное, как один из симптомов, и что не всегда то, что он думает и чувствует, отражает реальный ход событий. Следует сказать, что проявления заболевания, симптомы болезни очень разнообразны и индивидуальны. Это относится также к способности понять свою болезнь. Некоторые достаточно быстро приходят к пониманию, что больны, нуждаются в лекарствах и могут участвовать в лечении, учатся распознавать симптомы. Другие же никак не могут этому научиться, и жить им от этого труднее. Необходимо научиться извлекать пользу из своего опыта и опыта других. Следует сказать, что на занятиях будут подробно разбираться проявления болезненных переживаний, и очень важно понимать и распознавать те симптомы, о которых будет говориться. Особенно осложняет жизнь то, что симптомы часто появляются и исчезают без явной внешней причины. Психические заболевания вообще цикличны по своей природе, у одних людей циклы протекают тяжелее и длиннее, чем у других. В течение какого-то времени человек может чувствовать себя лучше, а затем симптомы могут возвращаться. Надо научиться радоваться хорошим временам и по возможности лучше преодолевать плохие. Это требует времени, образования, опыта и терпения. Всему этому мы будем учиться на наших занятиях. Затем участникам обычно предлагают заполнить опросник. I la основе полученных данных и ранее составленного индивидуального плана психосоциальной реабилитации разрабатываются темы занятий, построенные на основе поэтапного предоставления информации, т.е. от наиболее простого к более сложному, ориентированные на индивидуальные потребности каждого члена группы, в которых знания закрепляются через повторение ключевых понятий с использованием различных сенсорных входов, т.е. слуховых, зрительных и тактильных. В основном участники соглашаются с разделами, предложенными ведущими, хотя в процессе работы группы возможны некоторые изменения и дополнения, но обычно это касается незначительных изменений и акцентов. Далее обсуждаются правила работы группы, которые также письменно фиксируются на доске и в дальнейшем неукоснительно соблюдаются. Как правило, они включают в себя конфиденциальность и безопасность, право каждого иметь свое мнение и задавать вопросы, не перебивать говорящего и право выйти из группы. Право выйти из группы следует обсудить особо, но не следует акцентировать внимание на этом вопросе или неоднократно говорить о нем. В противном случае это может быть воспринято как совет. В завершение занятия следует поблагодарить участников, напомнить о времени и месте следующей встречи, назвать тему занятия. Все последующие занятия начинаются и проводятся одинаково. Каждая сессия начинается с приветствия участников группы и опроса о самочувствии и настроении пациента: «Как вы себя сегодня чувствуете?», «Что изменилось в вашем состоянии?» В ответах акцентируется внимание участников на любой, даже незначительной положительной динамике в самочувствии. Следующий вопрос, который можно расценить как разминку, звучит так: «Что нового произошло между занятиями?» или «Как прошла неделя?» При этом уделяется внимание вопросам адаптации, моментам повседневной жизни. Затем обычно один из ведущих просит кратко напомнить тему предыдущей встречи и высказаться по поводу предыдущего занятия. Рабочее, основное время посвящается теме занятий, занимает примерно половину всего времени сессии и строится в соответствии с содержанием программы, возможны изменения по требованию участников, но в рамках программы. Содержание в основном носит информативный характер и строится по методу интерактивного обучения, что включает в себя обмен мнениями, совместное обсуждение опыта и возможностей преодоления болезни и т.д. Любая предоставляемая информация, чтобы быть усвоенной, многократно повторяется, причем повторяется в различных сенсорных видах. При использовании в основном словесной техники добавляется и зрительная информация, делая процесс обучения не лекционным, а максимально интерактивным, когда пациенты в процессе обучения взаимодействуют друг с другом. Кроме того, информация в течение занятий повторяется не менее трех раз. Сначала информация преподносится в обучающей, дидактической части занятий, затем участники к ней возвращаются, обсуждают то новое, что они узнали. Потом, в заключение сессии, ведущие суммируют то, что услышали от участников и в целом информацию дня. Кроме того, информация предоставляется небольшими частями с одновременным активным побуждением участников к ответной реакции. Необходимо поощрять пациентов задавать иопросы, касающиеся их заболевания и лечения. Ведущему следует успокоить участников, сказав, что содержание предоставляемого материала иногда может быть сложным и трудно понятным, предложить задавать вопросы не только ведущему, но и друг другу. Последнее стимулирует участников к взаимодействию, учит принимать помощь и использовать обратную связь. Такой стиль общения позволяет обмениваться некоторыми советами по самоконтролю и способствует закреплению пройденного материала. Следует обратить внимание на то, что не существует прапильных или неправильных ответов, каждый вправе иметь свое мнение, возможно, не совпадающее с другим или общепринятым. Можно привести пример, что кому-то нравится роза, а кому-го — ромашка или хризантема, кто-то предпочитает черный цвет, а кто-то — красный или голубой. Поощряйте участников обмениваться информацией как позитивной, так и негативной, так как некоторые пациенты, замечая у других признаки улучшения, видят в этом поддержку для себя. Основополагающие принципы психообразования — опора на группу и уважение индивидуального опыта участников. Ведущие группы не берут на себя роль терапевта, а являются ее участниками. Роль ведущих заключается в том, чтобы дать участникам возможность делать что-то вместе, учиться в ходе общения друг с другом. От участников группы ожидается, что они чувствуют себя в группе безопасно и свободно, что и является одной из задач специалиста по социальной работе — оказать больному психосоциальную поддержку. Предлагая ту или иную информацию, преследуют цель спровоцировать обсуждение данной конкретной темы, помочь пациентам обменяться мнениями, поделиться опытом или проблемными ситуациями. Важнейшая часть психообразования и заключается в том, что используется индивидуальный опыт участников группы для самого процесса обучения. Необходимо повторять пациенту важность самонаблюдения и самопомощи, пользу лечения. Всегда учитывается и придается значение тем ответам пациентов, тем реакциям, которые озвучиваются. Внимание уделяется личностному, индивидуальному опыту болезни, который в жизни каждого отдельного больного имеет свои уникальные проявления. Примеры являются отправной точкой для получения новых знаний. Если удается ссылаться на высказывания пациентов и на их ответные реакции, то тем самым они вдохновляются на то, что больше реагируют, больше участвуют, отвечают. Каждое высказывание должно получать положительное подкрепление. Главная задача — помочь пациентам понять их переживания. Следует объяснить пациентам, что иногда они могут не замечать у себя начала обострения, болезненных симптомов, побочного действия лекарств или даже улучшения состояния, которые хорошо заметны окружающим, близким людям. В таких случаях необходимо использовать этих людей в качестве «указательных столбов», т.е. вовлеченность окружающих может быть полезна в процессе выздоровления. Традиционный подход к пациентам ориентирован на патологию, однако если направить свои усилия на реабилитационный прогресс, то необходимо сосредоточить внимание на тех типах и формах поведения, которые реально можно изменить, одновременно максимально поощряя и вдохновляя возможности личностного роста. При этом важно найти баланс между отсутствием чрезмерной стимуляции и поощрением максимальных усилий. Необходимо акцентировать внимание участников на настоящем, а не думать об отдаленных целях и возможностях. Например, можно сказать пациентам примерно следующее: «Мы не можем знать, что произойдет в будущем. Каждый год приносит новые открытия. Не стоит питать нереальные надежды, но также не стоит смотреть в будущее с отчаянием. Лучше сосредоточиться на маленьких шагах и продвигаться от недели к неделе, чтобы сегодняшние действия приближали цель. И если мы будем стараться делать хоть малые шаги, жизнь станет более содержательной, а самочувствие завтра будет лучше, чем вчера». На каждой сессии пациентов обучают наблюдать за собой, вычленять у себя болезненные симптомы, отслеживать начало обострения и предлагают способы их преодоления. Завершается занятие обсуждением, которое, как и вводная часть, занимает примерно по четверти времени занятий. Во время завершения сессии всем участникам предоставляется возможность вычленить главное за сегодняшний день, высказаться на предмет того, что полезного они услышали на сегодняшнем занятии, а ведущим получить перечень представлений о том, что участники услышали из того, что им говорили. Это возможность повторить еще раз ключевые слова, ключевые понятия. Завершается занятие строго по времени, но так, чтобы участники не уходили удрученные. Если участник расстроен, следует поговорить с ним индивидуально после завершения сессии. Не следует резко прерывать говорящего, необходимо «закруглить» высказывание. Далее следует искренне поблагодарить участников, напомнить о времени, месте и теме следующей встречи. Поблагодарив участников, можно сказать, что было приятно провести это время с ними и назвать то полезное, что он вынес для себя. Некоторые ведущие считают важным попрощаться индивидуально с каждым участником и каждому сказать, что он ждет его на следующем занятии. Вторая сессия несколько отличается тем, что ведущий еще продолжает создавать обстановку безопасности, комфортности (на всех последующих сессиях эта обстановка только поддерживается), что проявляется в меньшем стимулировании участников к ответам и в большем преподнесении материала самим ведущим. Это последняя сессия, в которой лекционный материал преобладает над активным обсуждением, хотя, безусловно, приветствуются любые высказывания членов группы, положительно оценивается любое мнение. Во время второй сессии, как правило, довольно подробно обсуждаются причины психоза с использованием модели диатез-стресс-уязвимости. Сообщаются данные о биохимических, физиологических и психологических факторах и стрессе как пусковом факторе возникновения отдельных психотических эпизодов. На этом занятии, как и на каждой последующей сессии, с целью борьбы со стигмой следует постоянно проводить аналогию с наиболее распространенными хроническими соматическими заболеваниями (диабет, язвенная болезнь, сердечно-сосудистые заболевания и т.п.), сравнивая последние с психическими расстройствами. Следует сказать, что психическое расстройство не является новым или необычным заболеванием, например, шизофрения встречается у одного процента населения независимо от воспитания в семье, религии, социально-экономического положения, расы, политической системы. Психически больные — обычные люди, имеющие проблему со здоровьем. Это заболевание аналогично другим длительно протекающим заболеваниям. Подавляющее большинство людей, страдающих психическим заболеванием, могут вести нормальный образ жизни — жить дома, учиться или работать, иметь семью и т.п. Пациент должен усвоить, что у него одно из многих известных заболеваний, как, например, диабет или язвенная болезнь, и что его болезнь поддается лечению. Можно предложить участникам группы информацию об эпидемиологии и этиологии шизофрении в сравнении с такими распространенными заболеваниями, как диабет или гипертоническая болезнь, подчеркнув при этом, что большинство больных, например больных диабетом, хорошо справляются со своей болезнью, хотя есть некоторые, кто испытывает большие трудности, и они учатся с ней жить. Следует сказать, что существует целая группа психических расстройств, которые имеют ряд общих симптомов, общие методы лечения, и в какой-то мере можно прогнозировать их течение и последствия, но есть и много различий. Необходимо подчеркнуть, что не очень важно название болезни. Как бы она ни называлась, важно понимать, что это определенные неполадки в деятельности головного мозга, это болезнь мозга. И на занятиях будет говориться о проявлениях, симптомах этого заболевания, чтобы лучше понять, что это такое. Симптомы непостоянны. Они появляются и исчезают, порой могут отсутствовать в течение недель, месяцев пли лет. Однако очень важно различать эти симптомы, так как они могут повторяться. Это помогает разобраться в самих себе. Рассказывая о причинах заболевания, можно познакомить участников группы с наиболее известными теориями. Нарушения химического баланса головного мозга играют в развитии заболе-вания такую же роль, как, например, нарушения синтеза инсулина 11 ри диабете. При соответствующем лечении нарушенный баланс может быть восстановлен, приводя в результате к излечению или значительному улучшению. Следует более подробно остановиться на роли стресса в возникновении и обострении психических расстройств, обсудить модель диатез-стресс-уязвимости. Информацию об этом можно препод-мести примерно так. Есть внешний фактор, который надо учитывать при обсуждении причин психических заболеваний — стресс. Он не является их причиной, но, по-видимому, усугубляет симптомы у тех, кто подвержен психическим расстройствам. Многие испытывают чрезмерные стрессовые нагрузки, но у них не развивается психического заболевания. Но если вы подвержены психическому расстройству, то, скорее всего, будете и более чувствительны к стрессу. Неблагоприятные воздействия окружающей среды и стрессогенные жизненные события могут накладываться на биологическую предрасположенность, и человек заболевает. Стресс — один из факторов, от которого зависит более мягкое или более тяжелое проявление симптома. Стрессорами может быть все, что вызывает у человека тревогу или беспокойство. Необходимо изучить, что для вас является причиной стресса, и найти способы уменьшить его влияние. Обнаружено, что человек, имеющий предрасположенность к развитию психического заболевания, нуждается всего лишь в небольшом стрессовом воздействии, чтобы надолго утратить психическое равновесие. Для некоторых пациентов уровень стресса для провокации каждого последующего эпизода идет по нисходящей, т.е. каждое последующее обострение возникает все легче, если только не проводится адекватная терапия. Таким образом, два фактора — предрасположенность и стресс — дополняя друг друга, могут обусловить развитие заболевания. Обычно предоставляется информация о течении и прогнозе шизофрении. В конце сессии обязательно напомнить постулат, что психические заболевания являются биологической проблемой. Потом попросить каждого перечислить одну или две вещи, которые он узнал. Эта процедура опроса в каждой сессии является завершающим действием и позволяет каждому вычленить главное за сегодняшний день, а ведущему получить представление о том, что участники усвоили из того, что им говорили. Следующие сессии проводятся по схеме, описанной выше, и включают информацию с наглядным описанием наиболее характерных для шизофрении симптомов: измененный аффект (депрессия и мания), расстройства мышления (в том числе бред) и восприятия, неправильное поведение. При предъявлении любого материала целесообразно предлагать пациентам обсуждать его на своем опыте. Для этого следует написать на доске или листе ватмана заголовок, например «Депрессия», «Мышление» или «Поведение», и предложить участникам описать свойственные, по их мнению, проявления данного расстройства. Акцентируется тот факт, что болезнь является биологической проблемой и что при лечении наступает улучшение. Участники должны получить как можно более детальную информацию об отдельных симптомах психического заболевания. Чтобы облегчить усвоение этой информации, следует приводить примеры каждого симптома, взятого из переживаний и поведения присутствующих. После описания при активном участии членов группы того или иного симптома заболевания необходимо научить выделять главные особенности проявления симптома каждого присутствующего и замечать признаки, предшествующие началу обострения или ухудшения. Красной нитью через все занятия должна пройти мысль, что первым и важнейшим шагом по пути выздоровления является признание наличия у себя психического заболевания, необходимости врачебной помощи и, возможно, в том числе поддерживающей терапии на протяжении длительного периода. Следует сказать, что нельзя изменить факт наличия заболевания, но каждый песет ответственность за программу собственного выздоровления. Избежать рецидива болезни или госпитализации можно только в том случае, если научиться распознавать признаки обострения и принимать активные меры по его ликвидации. Необходимо любое незначительное изменение в типичном поведении рассматривать как подозрительный сигнал. Как правило, наиболее часто проявляющимися признаками обострения, которые фиксируются как самими пациентами, так п их близкими, являются следующие: напряженность и нервозность, неусидчивость, неспособность к концентрации и снижение памяти, потеря аппетита, ухудшение сна, понижение настроения, отсутствие радости, повышенная увлеченность чем-либо одним, уменьшение контактов с окружающими и склонность к одиночеству, приступы смеха или каких-либо других неадекватных действий, появление голосов, недоброжелательное отношение к окружающим, подозрительность. Нужно иметь в виду, что у каждого больного есть свои собственные симптомы и признаки, предшествующие обострению, Причем иногда они повторяются от приступа к приступу. Задача ведущего состоит в том, чтобы помочь каждому найти эти признаки. Следует также учить пациентов определять те факторы, которые усиливают ту или иную симптоматику, и при необходимости их избегать. Необходимо обратить внимание на то, что наиболее частой причиной обострений является недостаточный прием лекарственных препаратов, отсутствие комплайенса. Следует иметь в виду, что для больного шизофренией вопрос преодоления своего заболевания является вопросом первостепенной важности. Поэтому на каждой сессии нужно рекомендовать действия, предлагать способы, которые могут облегчить их жизнь. Существует много способов преодоления и управления болезнью. Прежде всего необходимо продолжить лечение, научиться снижать стресс и контролировать свои психотические симптомы, свое неправильное, болезненное поведение. Можно рассказать, что для уменьшения интенсивности голосов некоторые больные используют наушники, другие, борясь с бредом преследования, выбирают менее людные улицы, стараются не смотреть на окружающих и т.п. У большинства больных шизофренией выработались свои собственные правила. Необходимо в первую очередь выслушать о тех индивидуальных приемах, о которых каждый из пациентов может рассказать. Следует акцентировать внимание участников группы на том, что успешная жизнь с болезнью включает в себя и выполнение режима дня сбалансированным чередованием периодов активности, отдыха и сна. В общие рекомендации входят занятия физическими упражнениями, правильное питание, занятие любимым делом и т.п. Предоставляя информацию о симптомах, следует в каждую сессию включать вопросы поведения, и в последующем одну сессию посвятить проблеме неправильного поведения, так как зачастую именно измененное поведение является основным настораживающим признаком начала обострения как для самого больного, так и для его родственников. Имеет смысл напомнить пациентам, что изменение поведения является, как правило, вторичным, а не первичным симптомом, т.е. изменения в поведении больных обычно являются реакци-ей на другие нарушения, происходящие в головном мозге, что моведение больных внутренне обусловлено и логично — они совершают те или иные поступки по причинам, которые вызваны их расстроенными ощущениями и мышлением, совершают действия, которые для них имеют смысл. Следует рассказать о поведенческих особенностях, наблюдаемых при этом заболевании. Например, можно описать кататонические расстройства, мутизм или так называемое ритуальное поведение, а затем предложить участникам группы поделиться своим собственным опытом. Одна или две сессии обычно посвящаются информации об использовании различных лекарственных препаратов, о возможных побочных эффектах и методах коррекции и предназначены для обучения пациентов правильному их использованию, для улучшения комплайенса. Полезно вкратце остановиться на истории создания и использования психотропных препаратов, сказать, что лекарства ставят под контроль проявления симптомов, как, например, при лечении сахарного диабета, объяснить, что психотропные средства особенно эффективны в отношении продуктивной симптоматики. Следует рассказать о других лекарственных средствах — антидепрессантах, транквилизаторах, нормотимиках, корректорах, ноотропах, кратко охарактеризовать их значение. При этом целесообразно стимулировать обсуждение этой темы членами группы, задавая им вопросы, касающиеся личного опыта знакомства с теми или другими препаратами. В зависимости от настроя участников ведущий может сам отвечать или предоставить возможность ответа другим участникам. Обязательно нужно довольно подробно рассмотреть проблему побочных эффектов лечения, объяснить, что большинство побочных эффектов возникают вскоре после начала приема препаратов, и что многие из них через некоторое время могут исчезать. Несмотря на это, следует настроить участников на то, чтобы они обращались к врачу и высказывали свои опасения по поводу побочных реакций, поскольку это помогает при планировании лечения. Следует не только перечислить возможные нежелательные эффекты, но и достаточно подробно остановиться на способах коррекции возникших осложнений. При проведении фармакотерапевтической сессии рекомендуется не только подкреплять вербальную информацию подробной записью на доске с перечислением препаратов, возможных побочных эффектов и способов их преодоления, но целесообразно предложить членам группы заранее подготовленный и отпечатанный материал с этими сведениями. Завершающее занятие также играет особую роль. Обычно последняя сессия менее структурирована. У участников могут возникнуть множество вопросов, на которые ведущий должен ответить. Завершая цикл встреч, ведущий может задать следующие вопросы:
На последней встрече следует сказать, что было бы хорошо, если и по завершении занятий они будут продолжать встречаться, поддерживать отношения друг с другом. Можно рассказать о том, что при окончании работы предыдущих групп их участники обменялись телефонами и продолжают поддерживать крепкие дружеские отношения, организовали группы само- и взаимопомощи. Но не следует настаивать, участники должны сами решить, стоит ли делать это. На этой сессии должна быть предоставлена информация о системе поддержки, о различных формах психиатрической помощи и оказывающих ее учреждениях (в частности, куда и каким образом обращаться в случае обострения или кризисной ситуации), общественных организациях психически больных и их родственников, социальных службах, предложить адреса, телефоны, рассказать о правах и льготах, рекомендовать посещение одной из целевых групп или предложить продолжить работу в открытых группах психосоциальной поддержки. На последней сессии надо предупредить всех, что через некоторое время после окончания цикла (обычно через 2-3 недели) состоится еще одна дополнительная встреча, задача которой состоит в проверке состояния участников. Как правило, встреча назначается в отличные день и время от обучающих сессий, проводится в неформальной обстановке, например в виде чаепития. Обычно пациенты охотно приходят, делятся своим мнением по поводу работы группы, делятся радостью или ищут помощи, рассказывают о своих увлечениях, иногда приносят фотографии, различные поделки, сделанные своими руками и т.п. ^ РАБОТЫ С РОДСТВЕННИКАМИ ПАЦИЕНТОВ Психообразовательная работа с родственниками, помимо облегчения бремени семьи и улучшения качества жизни ее членов при наличии в семье больного, страдающего психическим расстройством, в значительной степени направлена на предупреждение частых и повторных госпитализаций. Ответственность ухода за психически больными ложится в основном на семьи, которые часто оказываются не подготовленными к тому, чтобы в течение длительного времени нести бремя связанных с этим психосоциальных проблем. Изучение семей психически больных показывает, что здесь нередки ошибки родственников, связанные с недооценкой психических расстройств или непониманием того, что поведение члена семьи определяется болезнью. В связи с этим часто отмечается позднее обращение к врачу или отказы от лекарственной терапии. Родственники должны знать, как признаки психической болезни проявляются в поведении больного, его действиях и высказываниях. В результате непонимания того, что неправильное поведение больного зачастую обусловлено заболеванием, члены семьи занимают по отношению к нему негативную, иногда даже враждебную позицию или, по крайней мере, отгораживаются от ситуации. Больной либо остается предоставленным самому себе, либо взаимоотношения с родственниками становятся для него постоянным психотравмирующим фактором. Грамотный подход к организации межличностных отношений с больным в семье, установление благоприятного коммуникативного стиля и эмоционального климата в доме должны базироваться на информированности родственников о психических расстройствах, их проявлениях. Особенно важно, чтобы родственники были информированы о начальных признаках обострения и умели их распознавать. Поведение членов семьи пациента и взаимоотношение с ним может основываться на следующих правилах:
Информационная часть психообразовательного модуля для семей психически больных практически не отличается от модуля для самих пациентов и включает в себя те же разделы:
Как и в группах для пациентов, информация в группах родственников предоставляется в стиле интерактивного обучения с использованием того преимущества, какое дает обмен опытом для преодоления заболевания в каждой отдельной семье. При схожести тематического расписания занятий, содержание преподносится с учетом того, что более важно знать именно родственникам. Допустимо менее щадящее обсуждение вопросов прогноза заболевания, долгосрочности поддерживающего лечения, возможности инвалидизации, проблемы стигмы. Родственникам пациентов можно рекомендовать для ознакомления доступную на русском языке литературу (приложение 3). ^ С ПАЦИЕНТАМИ С ПЕРВЫМ ПСИХОТИЧЕСКИМ ЭПИЗОДОМ И ИХ СЕМЬЯМИ Первый психотический эпизод, первый контакт с психиатром, неподготовленность пациентов и их семей для включения в систему оказания психиатрической помощи, отсутствие такого опыта и знаний о психическом заболевании и особенностях отношения к психически больному — все это требует учета в психообразовательной программе и внесения, следовательно, корректив к психообразовательную программу, реализуемую для больных на этапе развернутого течения психоза. Для психообразовательной работы с пациентами с первым психотическим эпизодом и их семьями может использоваться представленный выше модуль, но с обязательными следующими коррективами и изменениями, изложенными в данном разделе. ^ ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ГРУППЫ ПРИ ПЕРВОМ ПСИХОТИЧЕСКОМ ЭПИЗОДЕ Было бы неверно включать все без исключения семьи больных с первым психотическим эпизодом в одну группу. Даже к моменту обращения в клинику первого психотического эпизода, включая случаи, когда до этого совершенно не было контактов с психиатрами, семьи оказываются по-разному подготовленными к восприятию информации о диагнозе заболевания у одного из членов семьи, о прогнозе его болезни, о бремени и усилиях семьи, о возможности рецидивов, резистентности к терапии и далеко не всегда благоприятных исходах болезни. В связи с этим могут быть выделены три варианта развития болезни у пациентов, семьи которых должны составить три разные группы для психообразователъной работы с ними. 1. Внезапное развитие болезни на фоне полного благополучия с выраженной остротой симптоматики (острые параноидные, аффективно-бредовые, онейроидно-кататонические приступы) без тенденции к затяжному течению и быстрой редукцией симптоматики под влиянием биологической терапии или возникновением редуцированных приступов с острой, но невыраженной симптоматикой. В подобных случаях и сам больной, и его семьи оказываются совершенно неподготовленными к информации о тяжести болезни, ибо она возникла на фоне полного здоровья, нередко у вполне успешных в социальном отношении личностей. До этого сами пациенты и их семьи были нацелены на быстрое завершение образования, достижение определенного социального положения и сосредотачивали на этом усилия. Более того, на этом этапе представления о психическом благополучии, успешности предначертанной семейными планами карьеры являются столь устойчивыми, что заболевание представляется случайностью, нежелательным казусом, только следствием неудачного стечения обстоятельств, реакцией на психотравму. Часто даже выраженные — глубокого уровня — психотические расстройства оцениваются членами семьи как проявления особенностей личности, объясняются психологическими мотивами. У членов семьи хотя и возникают сомнения в тяжести, в серьезном характере болезни, но они имеют тенденцию к вытеснению. Нередко попытки вмешательства, предложения о социально ориентированной помощи, эмоциональной поддержки у самих пациентов и у членов их семей вызывают удивление, встречают отказ при убежденности в относительной кратковременности и обратимости психоза и невозможности на этом этапе представлений о каких-либо серьезных социальных последствиях. Например, один из больных, в связи с попыткой специалиста по социальной работе обсудить с ним трудности, которые могут возникнуть в дальнейшем, заявил: «помогите поскорее справиться с приступом, а с этими трудностями я как-нибудь справлюсь сам». С другой стороны, члены семьи заболевших обычно страшатся того, что речь может идти о тяжелом психическом заболевании. Включение таких пациентов или семей таких пациентов в общую с другими больными психообразовательную группу при первом психотическом эпизоде, где обсуждаются определенная диагностика, возможность частого рецидивирования и неблагоприятных социальных исходов болезни, с прямолинейным преподнесением им подобной информации означало бы необычайное утяжеление связанного с болезнью стресса, опрокидывание всех надежд и скорее не мобилизацию, настроенность на борьбу с болезнью, а ощущение краха, подавленности, реакции горя. Поэтому в группах с подобными пациентами или их семьями исихообразовательная программа должна осуществляться с осторожностью, без акцента на возможный неблагоприятный прогноз. Напротив, акцент должен быть сделан на правильной трактовке проявлений приступа, недопустимости недооценки серьезности болезни, на вытекающих отсюда профилактических мерах, задачах и скрупулезности выполнения врачебных назначений с целью возможно более полного исчезновения симптоматики, проведения необходимой поддерживающей терапии. Иными слонами, психообразовательная программа для этих пациентов и их семей должна иметь некоторые ограничения, другие полюсы и быть направлена на подчеркивание значения стресс-уязвимости и генезе болезни, гармонизирующей роли благополучной семьи, значения возможно раннего начала биологической и психосоциальной терапии, предотвращения госпитализации. Естественно, должны освещаться и обсуждаться вопросы раннего распознавания признаков возможного рецидива болезни, вопросы ориентации в системе специализированной психиатрической помощи в случае необходимости неотложных мер, но при этом следует избегать печати неотвратимости негативных последствий. При невозможности сформировать отдельную психообразовательную группу для указанных пациентов, а также родственников таких больных, целесообразнее их не включать в общую группу, а проводить с ними индивидуальную психообразовательную работу, что позволит избежать дополнительных для них психотравмирующих воздействий. 2. Другой полюс представляют пациенты и их семьи, когда заболевание развивается постепенно, с детского или младшего подросткового возраста. Речь в этих случаях идет о неврозо- и психопатоподобных расстройствах, медленно нарастающей полиморфной симптоматике с кататоническими включениями, формирующемся параноидном синдроме. Можно говорить о следующей закономерности: стресс, связанный с выявлением психоза, тяжелого психического заболевания тем больше, чем внезапнее оно начинается. При постепенном его развитии переживания, связанные с болезнью близкого человека, лишаются остроты, принимают другие формы, к ним возникает привыкание. К моменту обращения в клинику первого психотического эпизода, несмотря на то что это первый контакт с психиатрами, сами пациенты и семьи этих пациентов уже имеют постепенно накопившийся нередко достаточно тяжелый негативный опыт жизненных трудностей, связанных с неуспешностью учебы, общения со сверстниками, отклонениями в поведении, взаимоотношениях с родителями и другими членами семьи. Семья таких пациентов уже давно во власти ставших стереотипными представлений о своеобразии их характера, поступков, поведении в целом, а все члены семьи привыкли к той части бремени, которое они несут, помогая, устраивая и опекая больного. Обращение к психиатру в этих случаях обычно сопряжено лишь с обострением симптоматики, когда становится очевидной необходимость неотложного терапевтического вмешательства. К этому времени семья оказывается готовой к восприятию всей, связанной с болезнью, информации. Такая информация лишь проясняет и делает для семьи понятным ее опыт, как бы ставит все на свои места. Более того, иногда она становится облегчающим моментом, упрощая отношения внутри семьи, помогая сосредоточению ее усилий на содействии лечению. При включении таких пациентов и их семей в психообразовательную группу приходится учитывать следующие два момента. Первый из них — тяжесть, хронический характер и наличие негативных расстройств при включении таких больных или их семей в группу с первым психотическим эпизодом производит неблагоприятное впечатление на других участников группы, являясь примером возможности негативного развития событий. Второй — речь в данных случаях идет уже не о стрессовой реакции на появление болезни; здесь более значимой становится та часть образовательной программы, которая связана с лучшим пониманием природы заболевания, его течением, предупреждением обострений, регоспитализаций, длительной терапией и реабилитационными мероприятиями. Иными словами, при учете указанных моментов, более покапанным таким пациентам и их семьям оказывается включение и психообразовательные группы для пациентов в развернутой стадии заболевания. 3. Психообразовательная программа для основной группы пациентов, а также для их семей строится с учетом следующих акцентов. А. Вопрос об информации самого больного, а также его семьи о диагнозе болезни возникает в клинике первого психотического эпизода почти неотвратимо. Он может быть отложен в связи с необходимостью завершения обследования или продолжительного наблюдения, но на том или ином этапе ведения больного проблема сообщения диагноза возникает вновь. Пациенты и их родственники относятся с некоторым естественным недоверием к успокаивающим, и известной степени вуалирующим серьезность заболевания объяснениям врача, понимая его стремление смягчить стресс, связанный с выявлением у близкого человека психического расстройства. При ВТОМ чаще всего родственники заболевшего сами высказывают опасения в отношении диагноза шизофрении, поскольку именно этот диагноз в представлении населения наиболее стигматизирован. В связи с этим ставятся вопросы о возможности наследственной Передачи болезни заболевшего по линии родителей и, следовательно, «вине» того из родителей, у которого (или у его родственников) отмечались психические расстройства, о возможности иметь детей, а при их наличии — риске возникновения у них той же болезни, о степени излечимости, прогредиентном течении, обязательно неблагоприятном социальном исходе и проч. Как известно, вопрос об открытом и полном информировании пациента и его родственников в отношении диагноза в разных странах решается по-разному. В России принято более осторожное отношение к сообщению диагноза из соображений гуманности, что, в частности, отражено в Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», вступившем в силу с 1 января 1993 года. В ст. 11 (ч. 2) Закона говорится, что «врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации». Эта норма закона, определяющая содержание «информированного согласия» на лечение, определяет также условия предоставления информации «в доступной форме» и «с учетом психического состояния» пациента, т.е. должна учитываться возможная реакция со стороны больного (иногда она бывает тяжелой и непредсказуемой). То же самое относится и к родственникам пациента. Поэтому целесообразна предпочтительность более осторожной и смягченной формы информации прежде всего в отношении диагноза. Такой же подход характерен и для некоторых других стран. Так, например, в австралийском модуле по психообразовательной работе с семьями пациентов, страдающих первым психотическим эпизодом (EPPIC), содержится рекомендация отдавать предпочтение диагнозу «психоз» вместо диагноза «шизофрения» как менее травмирующему, а также употреблять термин «эпизод» как более обнадеживающий в смысле выздоровления вместо «болезнь». Это не исключает того, что семья пациента должна получить конкретные ответы на другие вопросы, которые она ставит и которые упоминались выше. Диагноз «шизофрения» может оказать шокирующее действие, хотя сам по себе далеко не является ответом на многие вопросы, которые задают себе и врачу пациенты и их родственники, особенно на первых этапах заболевания, когда еще далеко не ясен его прогноз. Целесообразно объяснить семье пациента, что этот диагноз объединяет различные типы течения — от одно- или малоприступного варианта, который заканчивается выздоровлением (заключительная ремиссия), и такой человек может быть социально очень ценным и даже украшением общества (примеры таких выдающихся людей общеизвестны) — на одном полюсе и варианты действительно неблагоприятного течения — на другом, как это бывает и при других заболеваниях. Поэтому важнее на этом этапе обратить внимание родственников на те особенности проявлений болезни и состояния пациента, которые могли бы служить признаками более благоприятного течения, что вселяет надежду и объединяет в стремлении оказать помощь и поддержку для более успешного лечения. Б. Данные последних лет о нейрокогнитивном дефиците как одной из нейробиологических характеристик шизофрении открыли новые перспективы в оценке первого психотического эпизода. Первый психотический эпизод стал объектом нарастающего количества исследований с помощью нейропсихоло-гических методик и методов нейровизуализации. Независимо от того, что, как предполагают, нейрокогнитивный дефицит, согласно различным гипотезам, может возникать еще в период внутриутробного развития, в послеродовой или в подростковый период, — во всяком случае до манифеста болезни, именно первый психотический эпизод оказался объектом изучения, так как, во-первых, нейропсихологическая картина еще не могла быть изменена предшествующей фармакотерапией, во-вторых, на псе не могло оказать влияние длительное последующее течение болезни, а также лечебных воздействий и, в-третьих, как было установлено и что особенно важно практически, именно в этот период — в течение первых двух лет (или в течение несколько большего времени) происходит углубление нарушения когниции (наиболее «токсическая» стадия болезни) (EPPIC), а в течение всего последующего периода болезни уровень когнитивной недостаточности показывает плато, т.е. остается без изменений. Следует отметить, что нейрокогнитивному дефициту в современной концепции психоза придается особое значение. Если ранее неблагоприятные социальные исходы, социальная дезадаптация, наконец, инвалидизация связывалась с так называемыми позитивными (нарушения мышления, бред, галлюцинации и проч.) или особенно негативными (эмоциональное снижение, снижение активности и др.) симптомами, то теперь их связывают с третьим рядом явлений — социально-когнитивным дефицитом, в большей степени ответственным за социальную несостоятельность пациентов. Так же как в программах групповой работы с пациентами на развернутой стадии психоза, в модуле, ориентированном на пациентов с первым психотическим эпизодом, уделяется внимание многофакторной природе психотических расстройств, биопсихосоциальному характеру их детерминант. В частности, излагается «диатез-стресс-модель» шизофрении, в основе которой представление о личностной «уязвимости» и роли, наряду с наследственными, внешних, в том числе стрессовых факторов, сила которых при манифестации психоза оказывается превышающей порог уязвимости, а также о диатезе, проявления которого могут быть проиллюстрированы примерами «форпост-синдромов», «пробоин» в виде стертых, транзиторных психических нарушений, наблюдающихся нередко в анамнезе у больных с первым психотическим эпизодом. Все это очень важно для понимания последующих задач самих пациентов и их родственников. Проявляющиеся у пациентов недостаточная способность к эмоциональному и вербальному самовыражению, адекватной оценке ситуации и моделированию соответствующего поведения, коммуникативная неэффективность, сниженная способность к социальному научению — все это аргументы в психообразовательной работе для раннего (после исчезновения острой симптоматики под влиянием биологической терапии) использования психосоциальной групповой работы, наряду с продолжением психофармакотерапии. Группа как искусственно созданная защищенная среда предоставляет больному положительный эмоциональный опыт безопасных и эффективных личностных контактов. Поэтому даже независимо от того, что в проведении групповых занятий используется психообразовательная техника, само участие в группе — психосоциальная терапия, направленная на преодоление указанных выше различных сторон социально-когнитивного дефицита. Что касается психообразования, то оно имеет важнейшее значение для пациентов с первым психотическим эпизодом, а также для их родственников, впервые встречающихся с проблемами, связанными с психическим заболеванием, системой оказания помощи таким больным, методами их лечения, необходимостью строить семейные отношения с психотическим пациентом и ставших впервые непосредственным объектом стигматизированных представлений о психических заболеваниях, существующих в обществе. В. Возникновение психоза — обычно тяжелый психологический стресс для заболевшего. Однако если симптоматика приступа болезни обнаруживает под влиянием терапии быструю тенденцию к обратному развитию, пациент не всегда осознает серьезность происходящего. Он может объяснять для себя симптомы болезни психологическими причинами, реакцией на Внешние факторы, переутомлением, переживаниями, связанными с неприятностями, иногда в соответствующей культуральной среде — «сглазом», «наведением порчи». Отсюда — недостаточная оценка болезни и как следствие — легкое отношение к врачебным назначениям, манкирование необходимостью приема препаратов, быстрое, преждевременное прекращение лечения вопреки рекомендациям врача, особенно при изначально имевшейся негативной установке к приему таблеток. Осознание больным тяжести заболевания может придти в случаях большей длительности манифестного приступа, его затяжного течения. Дополнительными травмирующими обстоятельствами являются не только пришедшее более отчетливое понимание того, что он психически болен (понимание этого может быть с начала болезни), но еще угнетающее осознание накапливающихся при продолжающемся течении болезни различных у разных пациентов социальных трудностей и потерь и упущенных возможностей (необходимость оформления академического отпуска при длительном пропуске занятий для учащегося в вузе и, следовательно, потеря года, разрыв с девушкой, от которой скрывается, что он болен, нарушение производственных планов и карьерных ожиданий, напряжение в семье вследствие переложения его обязанностей на других членов семьи, материальные ущербы). В части случаев при неблагоприятном течении и резистентности к терапии присоединяются проблемы смены социальной роли, социального положения — переход с руководящего положения на роль опекаемого в семье, вынужденная смена профессиональных обязанностей, отложенные на неопределенный срок или рухнувшие ожидания или омраченные перспективы. В части случаев указанные изменения возникают не в период первого, а после второго или даже третьего приступа, что важно учитывать при осуществлении психосоциальной программы. Все эти и другие фрустрирующие, отягощающие обстоятельства, сопровождающие течение приступа, в меньшей мере находящиеся в поле внимания врача, в большей степени являются значимыми для психосоциальной работы с пациентом и его социальным окружением. Реакция семьи, как и самого пациента, на возникновение у него психического заболевания также может быть неоднозначной. Значительно реже семья не оценивает сразу серьезности заболевания и относится к нему как преходящему эпизоду, без понимания возможности значимых социальных последствий, хотя обычно и в этих случаях имеют место опасения того, что близкий человек превратится в психически больного. Чаще, однако, появление психических расстройств и установление диагноза психического заболевания воспринимается членами семьи как личная трагедия. В части случаев этим ситуациям предшествует длительный этап, когда члены семьи обнаруживают непонимание болезненного характера изменений поведения, высказываний, поступков у сына, дочери, другого родственника. Они трактуются как плохое влияние сверстников, компании, в которой будущий пациент оказался, своеволием, упорством, проявлениями дурного характера и проч. Все это может повлечь за собой возникновение внутрисемейных конфликтов, обид, раскола в семье, ситуаций, которые надолго в последующем могут определять внутрисемейный климат. Это может стать предпосылкой установления стиля внутрисемейных отношений, сопровождающихся чрезмерным выражением эмоций, который определяет в последующем большую частоту у пациента повторных обострений и регоспитализаций. Одним из последствий переживаемого стресса для семьи в связи с возникновением психического заболевания у близкого человека может быть стремление скрыть это от окружающих, не Только от знакомых, но и от других родственников, от всех; такая «закрытость» переживаний этой семейной травмы обычно ведет к самоизоляции пациента и его семьи, и в свою очередь порождает в дальнейшем проблемы. Отчасти это связано со «стигмой», с распространенным в населении мнением о компрометирующем характере наличия психических расстройств. Так же как указывалось в отношении самого пациента, при затяжном течении приступа и резистентности к терапии его проявлений, семейный Стресс усугубляется в случае неблагоприятно складывающейся ситуации с утяжелением болезни, социальными трудностями и Потерями» разрушением семейных ожиданий и надежд, необходимостью многое менять в функционировании семьи, в структуре Семейных отношений, обязанностей членов семьи. Г. Образовательная программа, ориентированная на пациентов и их семьи, связанная с первым психотическим эпизодом, Должна включать занятия, направленные на понимание необходимости возможно более раннего выявления и, соответственно, начала лечения первого психотического эпизода. Это связано, как уже указывалось, с установленным фактом «злокачественности» именно первых лет манифестных проявлений болезни. Кроме того, это важно, поскольку установлено, что чем раньше начинается фармакотерапия, тем более благоприятны течение и социальный исход заболевания. Сказанное касается, помимо биологической терапии, также и психосоциального лечения, что для первого психотического эпизода особенно значимо не только в связи с самой болезнью, но и вследствие переживаемого заболевшим и его семьей стресса, обусловленного установлением впервые психического расстройства. Психообразовательные занятия в рамках одной программы, имея определенный план занятий, безусловно, в то же время должны учитывать необходимость обсуждения индивидуальных проблем, связанных с той или иной реакцией самого пациента или его родственников на возникновение болезни. Ведущий группы, зная или знакомясь заранее с каждым из участников группы, и с учетом различий их позиций, отношения к болезни и реакции на нее, должен строить занятия таким образом, чтобы не пройти мимо ни одной из этих проблем. Следует избежать ситуации, когда после окончания сессий один или несколько участников обнаружат, что программа прошла мимо значимых именно для них вопросов. Это важно вообще при проведении групповой работы, но особенно значимо для пациентов и их семей, впервые сталкивающихся с проблемами психического заболевания, поскольку они не только не имеют знаний в этой области, но и какого-либо опыта, и сами часто не могут правильно сориентироваться, теряются, делают ошибки. Такие ошибки нередко длительно осложняют отношения с больным, порождают конфликты в семье, не способствуют выздоровлению. Сам больной и его семья нуждается в эмоциональной поддержке. В значительной степени это связано с отсутствием участия, недостаточной информацией, необходимостью изменений принятых в семье стереотипов. Важное значение имеет беседа с семьей, возможность для ее членов выговориться, обсудить с врачом все подробности ситуации, разные подходы у отдельных членов семьи, выработать единую и близкую оценку и стратегию, определить необходимость и возможность оказания инструментальной помощи СО стороны социального работника. Желателен групповой формат работы не только с пациентом, но и с семьями — группа становится источником информации и поддержки, особенно с учетом того, что семьи при возникновении заболевания склонны к самоизоляции. Отметим ряд положений, которые при определенных условиях могут иметь нежелательные последствия и нуждаются в обсуждении. 1. Недооценка серьезности заболевания. Последствия:
2. Чрезмерная трагедизация возникновения болезни (самим пациентом/близкими родственниками), подход к болезни с позиций «стигмы». Последствия:
3. Недооценка значимости социальных потерь, в том числе при тенденции к затяжному течению и резистентности к терапии. Последствия:
4. Преодоление психосоциального стресса у самого пациента и у его семьи — одна из центральных задач психосоциальной образовательной программы. Обычно это осуществляется через этап «принятия болезни» (хотя и не всегда с получением полного о ней представления), работу в направлении ее дестигматизации, рационализации отношения и принятия социальных решений, сохранения гармоничного взаимодействия в семье, мобилизации в преодолении трудностей, разумного отношения к возникающей иногда необходимости изменения роли пациента в семье и в обществе. 5. При первом психотическом эпизоде иногда возникают проблемы, связанные с необходимостью недобровольной госпитализации (хотя по имеющимся данным до 60 процентов пациентов могут получать помощь в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара) с прохождением соответствующей юридической процедуры. Родственники должны знать о целесообразности организации недобровольной госпитализации таким образом, чтобы у больного было ясное представление, что об этом принимает решение врач, а не кто-либо из родственников; в противном случае больной нередко не может простить близкому человеку того, что именно он поместил его в психиатрическую больницу. Здесь не ставится задача перечисления всех проблем, которые могут возникнуть в связи с первым психотическим эпизодом; они могут быть разнообразны, следует лишь отметить, что образовательная программа должна учитывать их на том или ином этапе се осуществления. Все сказанное является лишь дополнением к психообразовательному модулю, который применяется при работе с больными психозами (шизофренией) с целью указания на акценты и проблемы, имеющие место в начале возникновения болезни. 11 то касается разделов психообразовательного модуля, то из них используются в основном те, которые имеют отношение также к началу болезни — первому (первым) психотическому эпизоду. «Взгляд в будущее» вслед за выздоровлением (ремиссией) охватывает в основном профилактические меры, в том числе в отношении предупреждения рецидивов. ^ В курсе психообразовательной программы приняли участие 85 человек (76 больных и 9 родственников), или 10 групп (8 групп больных с хроническим течением заболевания, 1 группа пациентов, перенесших первый психотический эпизод, и 1 группа их родственников). Оценка эффективности психообразовательной программы проводилась с помощью специально созданного опросника (см. приложение), основанного на самоотчетах и отражающего уровень знаний о психическом заболевании, формах и службах помощи, доступных для больных и семей, а также уровня уверенности в определении болезненного поведения, признаков обострения и в преодолении трудностей, связанных с психическим заболеванием. Сравнение базисных оценок в начале обучения и оценок по окончании цикла занятий показало значительное улучшение в результате обучения по самооценке, уровню осведомленности и степени уверенности. В ходе обучения, как пациенты так и их родственники, учатся распознавать болезненные переживания в самом начале их возникновения, проводить грань между болезненными и здоровыми проявлениями психики, начинают соблюдать сроки посещения и обращаться за медицинской помощью при появлении первых признаков обострения. Психообразование не только увеличивает объем знаний, усиливает уверенность в борьбе с болезнью, но одновременно достигаются и непрямые задачи программы: улучшаются возможности в сфере уверенного поведения и самопредъявления, коммуникативные навыки и навыки повседневной жизни, стратегии разрешения проблем, повышается уровень социальной компетентности. Немаловажное значение имеет и то, что одна и та же информация может вызывать сопротивление, когда исходит от лечащего врача или ведущего группы, но легче принимается друг от друга при интерактивном обучении; участники могут научиться чему-то друг от друга, а не только от терапевта. Не менее значимым результатом программы является то, что она способствует созданию дополнительной сети социальной поддержки. Кроме того, групповые методы имеют ряд преимуществ перед индивидуальными как в организационном, так и в терапевтическом плане. Они более экономичны, так как за тот же промежуток Времени оказывается помощь большему количеству пациентов, и тем самым сберегаются ресурсы персонала. Таким образом, использование психообразовательного подхода обеспечивает повышение качества психиатрической и психосоциальной помощи пациентам и их родственникам и является необходимым компонентом реабилитационного процесса в психиатрической практике. ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ^ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХООБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ Ф.И.О. ____________________________________________________________________________ Год рождения ______________________________________________________________________ Дата исследования __________________________________________________________________ Оцените в баллах степень необходимости получения следующей информации. Если вы колеблетесь между ответами 1 и 3,то выберите ответ 2. Если вы колеблетесь между ответами 3 и 5, то выберите ответ 4. |
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям