Особенности иммунопатологических проявлений атопического дерматита 14. 00. 16 патологическая физиология 14. 00. 36 аллергология и иммунология
|
|
Скачать 393.51 Kb.
|
На правах рукописиЧурина Елена ГеоргиевнаОСОБЕННОСТИ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА 14.00.16 – патологическая физиология 14.00.36 – аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ТОМСК - 2007Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ доктор медицинских наук, Климов профессор Владимир Васильевич доктор медицинских наук Уразова ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, Агафонов профессор, профессор Владимир Иванович кафедры патофизиологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава доктор медицинских наук, ^ и молекулярно-биологических исследований ГУ НИИ психи- ческого здоровья ТНЦ СО РАМН ^ ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН (г. Новосибирск) Защита состоится «09» ноября 2007 г. в 10-00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (634050, Томск, Московский тракт, 2) С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (634050, Томск, пр. Ленина, 107) Автореферат разослан «03» октября 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор Суханова Г.А. ^ Актуальность проблемы. Атопический дерматит (АтД) является наиболее распространенной формой аллергического поражения кожи и представляет собой генетически детерминированное аллергическое воспаление, в основе которого лежит IgE-зависимый механизм формирования, стадийность и склонность к хроническому рецидивирующему течению [Скрипкин Ю.К., 1995; Hanifin J., Chan S.C., 1996; Огородова Л.М. и соавт., 2001; Neuman C., 2006]. За последние годы число больных АтД увеличилось в среднем 2 раза, изменился его патоморфоз: отмечается более раннее появление первых признаков заболевания, более тяжелое течение с расширением площади поражения кожи, увеличение числа больных с тяжелым, непрерывно рецидивирующим течением, торпидным к традиционной терапии и приводящим к инвалидности [Торопова Н.Н. и соавт., 1997; Zimmerman A., 2006; Nakagawa H., 2006]. Клинические проявления АтД многообразны и во многом определяются возрастом, в котором диагностируется заболевание. Как правило, АтД проходит в своем развитии стадии, которые могут быть разделены периодами ремиссии либо перетекать одна в другую. Ведущими критериями клинической диагностики АтД являются зуд кожи, полиморфизм высыпаний, типичная локализация, наследственная предрасположенность, возрастная стадийность, неспецифическая гиперреактивность кожи — склонность к сухости, раздражению, инфицированности [Огородова Л.М. и соавт., 2001; Торопова Н.П., Синявская О.А., 2003; Minn M.C., Soter N.A., 2006]. Огромное значение в диагностике и прогнозировании течения и исходов АтД имеют показатели иммунного статуса. АтД характеризуется высоким содержанием общего сывороточного IgE и множественной сенсибилизацией к вызывающим атопический ответ аллергенам (бытовым, эпидермальным, грибковым, пыльцевым, пищевым) [Zimmerman A., 2006]. При АтД имеет место нарушение Т-клеточной регуляции с преобладанием ответа, опосредованного Т-хелперами типа 2 (Тh2) что, возможно, определяет наличие IgE-опосредованных реакций. Кроме того, для АтД характерны инфекции, индуцированные Herpes simplex virus, Varicella, вирусом бородавки и контагиозного моллюска, дерматомикозы, обусловленные Trichophyton, высокий процент колонизации Staphylococcus aureus, условно-патогенными грибами Candida albicans, Candida parapsilosis, Spegazzinia tessarthra, Pitirosporum ovale [Ревякина В.А., Сенцова Т.Б., 1994; Ярилина Л.Г. и соавт., 2000; Harada Y. et al., 2004; Зверькова Ф.А., 2004; Xue Z.Y. et al., 2005; Atherton D.J., 2006], существенно осложняющие и усугубляющие течение болезни. Однако, несмотря на это, этиология и иммунопатогенез АтД во многом остаются неясными. В настоящее время интенсивно изучается роль в патогенезе АтД различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток, нарушений в клеточно-опосредованном звене иммунитета, а также особенности функционирования системы клеточной цитотоксичности. Система лимфоцитарной цитотоксичности, как известно, включает в себя NK-клетки (natural кillеr), на долю которых приходится около 15% от общего числа лимфоцитов, CD8+ цитотоксические Т-лимфоциты и продукты их секреции - интерфероны (IFN-, , ), фактор некроза опухоли (ФНО-, ) [Michalkiewicz J. et al., 2003]. На сегодняшний день наименее изученными из перечисленных факторов остаются Т-клетки, экспрессирующие на своей поверхности маркер CD8 [Glatzel A. et al., 2002; Kenna T. et al., 2004; Ponomarev E.D. et al., 2006; Vesosky B., Turner O.C., 2007]. Показано, что Т-клетки преимущественно локализуются на слизистых оболочках, в коже (10% эпидермальных Т-клеток), а также в периферической крови, где их количество у здоровых людей составляет, по данным разных авторов, от 2 до 5%. Основной функцией Т-лимфоцитов, предположительно, является защита кожи и слизистых оболочек против оппортунистических инфекций вирусной и бактериальной этиологии (стафилококки, стрептококки, микобактерии, вирусы группы герпеса, ВИЧ и др.) [Molne L. et al., 2003; Couedel C. et al., 2004; Szereday L. et al., 2006]. Вместе с тем, вопросы участия Т-клеток в распознавании антигенов, развитии иммунопатологических процессов, в том числе в патогенезе АтД, до сих пор остаются открытыми, что объясняет актуальность проблемы изучения эффекторного иммунитета при АтД , как с точки зрения постижения сущности заболевания, так и его диагностики, прогноза и разработки программ эффективной патогенетически обоснованной профилактики и терапии. ^ установить особенности иммунопатологических проявлений атопического дерматита в зависимости от стадии и клинического течения заболевания. ^ :
^ Проведена комплексная оценка клинико-иммунологического статуса больных атопическим дерматитом в стадии ремиссии и обострения – без осложнений и при осложнении фурункулезом и грибковой инфекцией. Установлено, что обострение и ремиссия атопического дерматита характеризуются однонаправленными изменениями иммунного статуса (снижение содержания CD8+-, CD16+-лимфоцитов на фоне увеличения численности CD72+-В-клеток). При этом отличительной чертой острого периода заболевания является выраженное увеличение количества Т-клеток в крови. Определены факторы прогноза обострения атопического дерматита, осложненного фурункулезом и грибковой инфекцией кожи. Впервые показано, что формированию инфекционных осложнений атопического дерматита сопутствует снижение содержания Т-клеток в крови, что при присоединении грибковой инфекции более выражено, чем при фурункулезе, и сочетается со снижением числа CD8+-лимфоцитов и дизрегуляцией гуморального звена иммунитета. Обнаружена отрицательная корреляция содержания Т- и CD8+-лимфоцитов в крови со степенью тяжести, распространенностью и клиническими проявлениями поражения кожи при атопическом дерматите. Представлены иммунологические признаки, отличающие атопический дерматит от псевдоаллергической крапивницы и герпетической инфекции. В частности установлено, что особенностью дизрегуляции иммунитета при атопическом дерматите является увеличение общего количества лейкоцитов, лимфоцитов и CD72+-В-клеток на фоне снижения числа CD8+-, CD16+-лимфоцитов в крови. При этом содержание Т- и CD8-клеток при герпетической инфекции сохраняется в пределах нормы, в то время как при псевдоаллергической крапивнице оно существенно выше, чем при атопическом дерматите. ^ Полученные данные о характере дисбаланса гуморального и клеточного иммунитета, его естественного и специфического звеньев и об изменениях численности CD8αα+- и Т-клеток не только расширяют существующие представления об иммунопатогенезе атопического дерматита, но и могут быть положены в основу разработки методов патогенетически обоснованной иммунокорригирующей терапии заболевания. Продемонстрировано, что оценка содержания Т-клеток и CD8αα+-лимфоцитов в периферической крови дает возможность прогнозировать риск осложнений атопического дерматита фурункулезом и грибковой инфекцией. Установлены специфические иммунопатогенетические факторы, отличающие атопический дерматит от псевдоаллергической крапивницы и герпетической инфекции. Кроме того, выделены показатели гуморального и клеточного иммунитета, обнаруживающие тесную корреляцию с распространенностью, тяжестью клинического течения и основными клиническими проявлениями атопического дерматита. ^
^ Основные положения диссертации докладывались, обсуждались и получили одобрение на V международном конгрессе «Науки о человеке» (Томск, 2004); международной конференции «Качество – стратегия 21 века» (Томск, 2005); международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005); на I Международной Пироговской научно-медицинской конференции аспирантов и студентов (Москва, 2006); на VII Международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2006); на XII Всероссийской научно-технической конференции «Энергетика: экология, надежность, безопасность» (Томск, 2006); на заседании Томского областного общества иммунологов-аллергологов (Томск, 2006). Результаты исследования внедрены в педагогический процесс на кафедрах патологической физиологии и иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава для обучения студентов, а также используются при подготовке интернов и ординаторов. Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 7 печатных работах, в том числе 2- в журналах, рекомендованных ВАК РФ. ^ Диссертация состоит из введения, трех глав и выводов. Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, включает библиографический список из 154 источников (в том числе 100 зарубежных) и 13 таблиц. ^ Обследовано 86 пациентов (54 женщины и 32 мужчины) в возрасте от 18 до 50 лет (29,65,4 лет). Пациенты были распределены на 6 групп (табл. 1). Первые две группы составляли пациенты, страдающие атопическим дерматитом (АтД) в стадии ремиссии и в стадии обострения (12 и 27 человек соответственно). Еще две группы составили пациенты, страдающие АтД, осложненным грибковой инфекцией (n=10) и фурункулезом (n=9). Дополнительно были обследованы две группы сравнения, в которые вошли пациенты, страдающие герпетической инфекцией (n=20) и псевдоаллергической крапивницей (n=8) (табл. 1). Фурункулез диагностировали по наличию одиночных и множественных фурункулов. Проводили посев содержимого фурункула на флору и чувствительность к антибиотикам (бактериологический анализ). Исследования выполнялись на базе Томской городской бактериологической лаборатории. Диагноз грибковой инфекции подтверждался микроскопическим и культуральным исследованием соскоба с кожи с посевом патологического материала на среду Сабуро. Исследования выполнялись на базе МО «Здоровье» (г. Томск). Диагноз HSV (Herpes simplex virus)-инфекции верифицировали путем выявления противовирусных антител к вирусу простого герпеса методом иммуноферментного анализа (ВектоВПГ-IgМ-стрип, ВектоВПГ-IgG-стрип, ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск) и ДНК HSV (ВектоВПГ-ДНК-ампли, ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). Исследования проводились на базе НПО «Вирион» (г. Томск). Таблица 1 Характеристика групп исследования
Основным критерием включения пациентов с АтД в исследование была верификация диагноза, формы и стадии заболевания по МКБ-10 и по шкале SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), предусматривающей балльную оценку шести объективных и субъективных симптомов. Для верификации диагноза АтД всем пациентам проводились скарификационные пробы с аллергенами. Диагноз псевдоаллергической крапивницы верифицировался на основании отсутствия сенсибилизации к каким-либо аллергенам при проведении скарификационных проб. Методика оценки проявлений и степени тяжести АтД SCORAD включала комплексную оценку трех информационных блоков: распространенность кожных поражений (А), их выраженность или интенсивность (В), субъективные симптомы (С). Критериями исключения пациентов из исследования были: возраст менее 18 или более 50 лет, наличие в анамнезе и на момент осмотра видимой сопутствующей патологии инфекционного генеза (в течение последних 3 месяцев) (за исключением фурункулеза и грибковой инфекции при АтД в соответствии с целью настоящего исследования). Для обследования привлекалась контрольная группа из 15 здоровых доноров (5 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 21 до 37 лет (27,54,7 лет). Критериями включения добровольцев в контрольную группу были: возраст, аналогичный возрасту обследованных больных с АтД, псевдоаллергической крапивницей и герпетической инфекцией, отсутствие в анамнезе и на момент осмотра видимой сопутствующей патологии инфекционного и неинфекционного генеза. Обследованные здоровые доноры и пациенты не получали этиотропной антибактериальной и противовирусной терапии или лечения глюкокортикостероидами и иммуномодулирующими препаратами. Подсчет форменных элементов в периферической крови проводили общепринятыми гематологическими методами. Определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови осуществляли методом радиальной иммунодиффузии в агаре. Субпопуляционный состав лимфоцитов крови оценивали методом непрямой флуоресценции с использованием моноклональных антител (ООО "Сорбент", г. Москва) к CD3+ (зрелые Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы/цитотоксические Т-лимфоциты), CD8+ (цитотоксические Т-лимфоциты), CD16+ (NK-клетки) и С72+ (В-клетки) лимфоцитам. Для определения субпопуляций Т- и CD8-клеток использовали моноклональные антитела производства фирмы «Bioscience» (США). Статистическую обработку полученного материала проводили методами вариационной статистики с определением средней арифметическойХ и ошибки среднего s. Проверка гипотезы о нормальном распределении генеральной совокупности проводилась по значениям коэффициентов асимметрии As и эксцесса Es. Поскольку рассчитанные значения коэффициентов асимметрии и эксцесса превосходили критические величины, приводимые в упомянутых таблицах для уровня значимости =0,05, гипотеза о нормальности распределения была отвергнута. Проверку статистических гипотез о различии между группами проводили с использованием непараметрического U - критерия Манна Уитни для попарно несвязанных выборок. Анализ данных проводился при помощи программы Statistica 5.5 for Windows фирмы Statsoft. Различия считали достоверными при р<0,05. Для оценки взаимосвязи между показателями клинического и иммунного статуса у больных атопическим дерматитом рассчитывали коэффициент взаимной сопряженности Спирмена. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ^ По результатам анализа иммуно-аллергологического анамнеза и клинической симптоматики у больных АтД устанавливалась отягощенная наследственность по атопическим заболеваниям (в 75% случаев), непрерывно-рецидивирующий характер течения патологического процесса, преимущественно генерализованная форма поражения кожных покровов (74,1%), сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта (холецистит, гастрит, дисбактериоз кишечника) (48%). Распространенность процесса оценивалась по площади пораженной кожи в % (правило девяток), она колебалась от 11,0% до 94,5% и в среднем составляла 48,224,7% . Симптомы эритемы, отека, образования папул, мокнутия, экскориаций, лихенификации, сухости, оценивались от 0 до 3 баллов, сумма всех 6 симптомов суммировалась и составляла 15,9 баллов. Симптомы зуда и нарушения сна оценивались от 0 до 10 баллов, суммировались, индекс SCORAD* - вычисляли по формуле (1): S=A/5+7B/2+C. Величина индекса SCORAD колебалась в пределах 30,7-78,5 и в среднем составляла 69,2425,9 (табл. 2). Выраженность внешних проявлений АтД существенно различалась в зависимости от клинического варианта болезни. В остром периоде АтД протекал, как правило, в виде экземы или эритродермии с наличием экссудативных, пролиферативных или смешанных клинико-морфологических проявлений. Для больных с экссудативной формой АтД было характерным преобладание в клинической картине отёка, гиперемии, зуда, экссудации, т.е. симптомов, характеризующих раннюю фазу воспаления. В то же время, у больных с пролиферативной и смешанной формами, наряду с перечисленными признаками, регистрировались также симптомы поздней фазы воспалительного процесса, такие как инфильтрация, лихенификация, вегетативный дисбаланс кожи в виде белого дермографизма. Таблица 2 Характеристика выраженности клинических проявлений у больных атопическим дерматитом
Примечание: А* - распространенность процесса - это площадь пораженной кожи в % (правило девяток), В* - симптомы эритемы, отека, образования папул, мокнутия, экскориаций, лихенификации, сухости оценивались от 0 до 3 баллов, сумма всех 6 симптомов суммировалась, С* - симптомы зуда и нарушения сна оценивались от 0 до 10 баллов, суммировались, индекс SCORAD* - вычисляли по формуле: S=A/5+7B/2+C. Что касается длительности острого периода, то у больных с экссудативной формой АтД обострение протекало в течение 3-5 дней. Продолжительность острого периода более 7 дней отмечалась у пациентов с пролиферативной (48,1% больных) и смешанной (29,6% больных) формами. Ремиссия, как известно, является закономерной фазой хронически протекающей болезни и, с общепатологической точки зрения, не может рассматриваться как возврат организма к состоянию здоровья. Выделяют полную и неполную ремиссии. В период неполной ремиссии в местах локализации очагов у больных отмечалось изменение цвета кожи от слабого до выраженного оттенка. Наряду с инфильтрацией обращала на себя внимание повышенная рельефность кожи, чаще всего кожа была мало эластичной, сухой, отдельными островками располагались очажки лихенификации и экскориации. Площадь поражения кожных покровов составляла от 9% до 32%, патологические элементы локализовались в основном на лице, верхней трети части грудной клетки, в области сгибательных поверхностей колен и локтевых суставов. Вместе с вышеуказанными объективными показателями, у всех больных отмечались субъективные признаки, характеризующие кожную гиперчувствительность и нарушение состояния вегетативной нервной системы. Жалобы на зуд предъявляли 8,3% больных, сухость кожи - 55,6%, нарушение сна - 16,7% пациентов. Клинические симптомы, выявленные с применением профиля Вейна [Ласица О.И., Бережной В.В., 2001], подтверждали преобладание ваготонии у большинства из обследованных пациентов: бледный цвет кожи, усиление сосудистого рисунка, повышенные утомляемость и потоотделение, белый дермографизм, высокая влажность кистей рук и стоп, плохая переносимость холода и повышенное ощущение зябкости, снижение аппетита, нарушение психоэмоционального тонуса. Таким образом, интегральная оценка вегетативного обеспечения у обследованных больных, проведённая с использованием профиля Вейна, свидетельствует о преобладании ваготонии в период неполной ремиссии АтД.В случае полной ремиссии АтД кожа больных в местах локализации очагов по внешним признакам соответствовала атрофическому процессу, чаще имела бледно-синюшный оттенок с выраженной рельефностью и складчатостью. Площадь поражения составляла менее 9%, чаще всего поражалась кожа в области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов, реже — в области лица. На основе тестов первого и второго уровня была проведена верификация аномалий иммунитета в обследованных группах (рис. 1).   Рис. 1. Содержание субпопуляций лимфоцитов в периферической крови у пациентов с атопическим дерматитом в стадии обострения и ремиссии Примечание: здесь и в последующих рисунках АтД – атопический дерматит У пациентов с АтД в период ремиссии общее количество лейкоцитов (ОКЛ), численность лимфоцитов и CD3+-, CD4+-Т-клеток в крови сохранялись в пределах нормы. Среднее содержание CD8 и Т-клеток также не претерпевало выраженных изменений по сравнению со здоровыми донорами. Наряду с этим, устанавливалось снижение количества CD16+-натуральных киллеров и CD8-Т-лимфоцитов при одновременном увеличении относительного и абсолютного количества CD72-В-клеток. Кроме того, обнаруживалось увеличение концентрации IgМ в крови. Содержание IgG, IgA соответствовало таковому у здоровых доноров. В период обострения АтД отмечались несколько иные изменения. Так, к примеру, ОКЛ, абсолютное количество лимфоцитов и CD3+-, CD4+-клеток оказались выше не только нормы, но и величины соответствующих показателей у больных АтД в стадии ремиссии. При этом количество CD8-Т-клеток сохранялось в пределах нормы. Количество CD16+-лимфоцитов, равно как и в период ремиссии АтД, было ниже контрольного уровня. Между тем, относительное количество CD8-Т-лимфоцитов было ниже нормы, в то время как их абсолютное число было аналогичным таковому в контроле, но существенно выше, чем у больных АтД в период ремиссии. Выше, чем в норме (практически вдвое) и в фазу ремиссии АтД оказалось также относительное и абсолютное содержание Т-клеток. Относительное содержание CD72-В-лимфоцитов было нормальным, но несколько ниже, чем в стадию ремиссии, однако их абсолютное содержание достоверно превышало уровень контроля. Содержание иммуноглобулинов всех трех классов не изменялось сравнительно с нормой. Таким образом, на основе иммунологических тестов первого и второго уровня выявлено, что в стадии обострения и ремиссии АтД имеют место однонаправленные изменения параметров иммунного статуса, проявляющиеся снижением процентного содержания CD8-Т-лимфоцитов, численности натуральных киллеров на фоне увеличения числа В-клеток. Наряду с этим, отмечаются признаки, отличающие стадию обострения от фазы ремиссии АтД, а именно увеличение в острый период заболевания ОКЛ, абсолютного содержания лимфоцитов и их CD3+-, CD4+-фракций при нормальной абсолютной численности CD8-клеток, а также повышение процентного (в 3 раза) и абсолютного (в 1,8 раза) количества Т-клеток. По данным литературы, касающимся исследований иммунопатогенеза АтД, показано, что в процесс аллергического воспаления при атопическом поражении кожи вовлекается целый ряд клеток (тучные клетки, макрофаги, инфильтрирующие ткани эозинофилы, лимфоциты) и цитокинов: интерлейкины (IL-4, IL-5, IL-10, IL-13) и гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ). Обнаруженное нами увеличение содержания В-лимфоцитов в крови при обострении и в фазу ремиссии АтД объясняется, вероятно, тем, что при непосредственном воздействии причинного аллергена на кожу больного АтД происходит активация антигенпредставляющих клеток – клеток Лангерганса, инфильтрирующих эпидермис, которые несут на своей поверхности IgE-антитела. Активированные клетки Лангерганса мигрируют в лимфатические узлы, где в свою очередь активируют Тh2-лимфоциты, секретирующие провоспалительные цитокины, играющие основную роль в формировании гуморального иммунитета и поддержании аллергического воспаления в коже, в частности IL-4, IL -5, IL-13. При этом установленный иммунный ответ по Th2-типу подавляет функцию и активацию Th1-клеток. Увеличение содержания IgM в крови у больных АтД – признак активации В-звена иммунитета. Известно, что иммуноглобулины класса М первыми образуются в процессе развития гуморального иммунного ответа, экспрессию генов, контролирующих синтез μ-цепей иммуноглобулинов, регулируют IL-2 и INF-γ. Предполагается, что IgM, также как и другие конститутивно синтезируемые антитела, не только участвует в поддержании гомеостаза аутоиммунной реактивности, но и оказывает противовоспалительное действие путем нейтрализации антигенов, индукции синтеза цитокинов с противовоспалительной активностью, аттенуации комплементзависимого повреждения тканей, что объясняет повышение его сывороточной концентрации в период ремиссии АтД [Dillon H.C.Jr., 2004]. На фоне увеличения численности В-лимфоцитов в крови у обследованных в настоящей работе больных АтД (как уже указывалось выше) количество CD3+-, CD4+-клеток также увеличивалось (в фазу обострения) или сохранялось в пределах нормы (в период ремиссии). Это, учитывая общеизвестный факт того, что клеточный иммунитет опосредован цитотоксическими Т-лимфоцитами и Т-хелперами, свидетельствует о сохраняющейся реактивности Т-клеточного звена иммунитета у данной категории больных, как в период ремиссии, так и в фазу рецидива болезни. С другой стороны, количество лимфоцитов с киллерной активностью – доля CD8+-лимфоцитов и процентное и абсолютное содержание CD16+-клеток, при АтД оказалось сниженным относительно такового у здоровых доноров, что может быть расценено как фактор угнетения клеточного иммунитета. Цитотоксические T-клетки (T-киллеры) и NK-клетки рассматриваются как два взаимодополняющих инструмента. Традиционно считалось, что существует две самостоятельные CD8+-субпопуляции: цитотоксические T-клетки (T-киллеры) и T-супрессоры. В настоящее время ученые придерживаются того мнения, что в зависимости от конкретной иммунологической ситуации - дозы антигена, времени введения, характера самого антигена, длительности развития иммунного процесса и других факторов - та же самая CD8+-субпопуляция лимфоцитов может выступать в роли и киллеров, и супрессоров. Что касается натуральных киллеров, то уникальность этой особой популяции лимфоцитов состоит в том, что их литическая активность против клеток-мишеней (собственных клеток организма, трансформированных под действием повреждающих факторов) проявляется при первичном контакте без предварительной сенсибилизации, которая требуется, например, Т-лимфоцитам для превращения их в специфические цитотоксические клетки. С позиции специфического иммунитета предпочтительнее рассматривать регуляторную роль натуральных киллеров, поскольку их активация, опосредованная через CD16-антиген, проявляется секрецией ряда цитокинов (IL-2, -5, -8, IFN-γ, фактор некроза опухоли α, ГМ-КСФ), ответственных за клеточно-опосредованный иммунный ответ, стимуляцию гемопоэза, дифференцировку и мобилизацию эозинофилов, контроль воспалительной реакции в очаге. Показана способность цитотоксических CD4+- и CD8+-Т-лимфоцитов к индукции апоптоза. Один из механизмов, лежащих в основе цитотоксического эффекта CD8+-Т-лимфоцитов и NK-клеток – запуск летальной клеточной программы через специфический Fas-рецептор, а также дезорганизация мембраны клеток перфоринами с последующим высвобождением, внутриклеточной «инъекцией» гранзимов и активацией ферментативного каскада ДНК-фрагментирующих каспаз. С другой стороны, модуляция запрограммированной гибели иммунокомпетентных клеток является одним из основополагающих патогенетических факторов развития целого ряда заболеваний. Обнаружено, что NK-клетки активно участвуют в киллинге лимфоцитов, активированных рядом антигенов (в том числе пищевых) и, таким образом, способны обеспечивать иммунологическую толерантность организма, в частности к пище, блокировать развитие аллергической реакции. Таким образом, снижение количества цитотоксических CD8+-Т-лимфоцитов и NK-клеток при АтД – неблагоприятный фактор. Как уже указывалось выше, согласно полученным результатам, особое внимание обращало на себя выраженное увеличение в период обострения АтД количества (как относительного, так и абсолютного) Т-клеток, в то время как, в период ремиссии заболевания, оно нормализовалось. При этом содержание CD8 практически не изменялось в динамике АтД. Фракция Т-клеток является мало изученной. Вопрос их участия в иммунитете при различных заболеваниях, в частности в иммунопатогенезе АтД, остается открытым, что обусловливает его важность и актуальность. Показано, что Т-клетки экспрессируют молекулу CD3, но не экспрессируют ни α-, ни β-цепи TCR – специфического рецептора Т-лимфоцитов. На них обнаруживается TCR, состоящий из двух других полипептидных цепей – γ и δ. Молекула CD4 на Т-клетках не экспрессируется. Молекула CD8 экспрессируется лишь на части Т-клеток, но не в виде -гетеродимера, как на CD8-клетках, а в форме гомодимера из двух α-цепей - CD8. Таким образом, CD8-Т-клетки представляют собой субпопуляцию Т-клеток. Молекулярные механизмы выбора дифференцировки клетки-предшественницы лимфопоэза в Т- и Т-клетки точно неизвестны [Ponomarev E.D. et al., 2004]. Т-клетки, равно как и Т-лимфоциты, могут быть продуцентами цитокинов и, возможно, клетками, выполняющими функцию цитотоксических или супрессорных лимфоцитов. Последние данные свидетельствуют о том, что Т-клетки напрямую вовлечены в формирование врожденного иммунитета. Предполагается, что их функцией является запоминание патогенов, поражавших человеческий организм в прошлом, и отражение их новых атак [Taguchi A. et al., 2004; Szereday L., 2006]. В аспекте выше представленных сведений, можно думать, что увеличение содержания Т-клеток в крови, определяющееся во время обострения АтД и отсутствующее в фазу ремиссии болезни, служит проявлением перестройки Т-клеточной реакции иммунитета в направлении более ранних и, возможно, более эффективных в данной ситуации лимфоцитов, компенсирующей относительный дефицит Т-клеток, в том числе классических цитотоксических CD8βТ-лимфоцитов. Однако это лишь предположение, которое требует дальнейшего более детального рассмотрения. Тем не менее, на основании полученных результатов, можно с полной уверенностью утверждать, что формирующийся при АтД лимфоцитоз с увеличением ОКЛ мог обусловливаться увеличением содержания не только В-лимфоцитов, что закономерно для данной патологии, но и численности Т-клеток и ,за счет этого, популяции CD3+-Т-лимфоцитов, что позволяет предполагать важную роль Т-клеток в иммунопатогенезе АтД. ^ Наряду с выше представленными данными, мы провели исследование взаимосвязи показателей клинического статуса и иммунологической реактивности при АтД с учетом стадии течения заболевания. Для оценки зависимости между показателями клинического и иммунного статуса у больных с не осложненным обострением АтД рассчитывался коэффициент взаимной сопряженности Спирмена. Результаты анализа представлены в табл. 3. Таблица 3 Коэффициенты сопряженности между показателями клинического течения и иммунного статуса у больных с не осложненным обострением атопического дерматита
Как следует из представленных данных, у больных с обострением АтД пониженное содержание CD8αβ+- и CD16+-лимфоцитов в крови имело положительную связь с выраженностью таких симптомов, как зуд и отеки, а так же с тяжестью течения АтД, что позволяет рассматривать факт снижения количества данных лимфоцитов в крови как неблагоприятный признак, прогнозирующий высокую активность воспалительного процесса. В то же время, содержание Т- и CD72+-клеток, количество которых заметно увеличивалось, проявляло отрицательную взаимосвязь с распространенностью процесса и тяжестью клинического течения заболевания. Аналогичная взаимосвязь устанавливалась и в отношении CD8+-лимфоцитов. Исходя из спектра функциональной активности клеток данного типа, можно думать, что Т- и CD8+-лимфоциты способны сдерживать высокую активность гуморального звена иммунитета и обусловленное этим повреждение. В дополнение, об этом свидетельствовала обратная взаимосвязь количества CD8+-клеток с выраженностью экссудации, а содержания IgM в сыворотке крови с выраженностью таких симптомов, как зуд и отеки. Наряду с этим, каких-либо статистических значимых корреляций между клиническими и иммунологическими показателями в период ремиссии АтД нами установлено не было. ^ Больные АтД подвержены инфекционным заболеваниям кожи. Самыми частыми инфекционными осложнениями АтД являются рекуррентные гнойные поражения кожи и грибковые кожные инфекции. Кроме того, в настоящее время инфекция рассматривается в качестве одного из основных этиологических факторов АтД. В пользу инфекционной гипотезы приводятся серьезные теоретические аргументы.Наибольшее количество пациентов с пиогенными осложнениями и грибковой инфекцией было при экссудативной и смешанной, а без осложнений — при пролиферативной форме АтД (табл. 4); заболевание чаще вызывалось пищевыми и поливалентными аллергенами. Процесс чаще был распространённым в обеих группах больных, наиболее тяжёлая степень заболевания отмечалась у пациентов с микробными осложнениями. При осложнении аллергического воспаления кожи вторичной инфекцией в случае недостаточно быстрого купирования процесса имело место распространение инфекции на другие участки кожи, что значительно осложняло течение АтД. Наряду с повышением температуры тела и увеличением регионарных лимфатических узлов, у всех обследованных отмечались нарушение общего состояния, нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Оценивая факторы риска развития осложнений, мы провели сравнительную клиническую оценку больных с пиогенной и грибковой инфекцией кожи и без неё. В группе больных с микробными осложнениями достоверно больше было пациентов с более высоким (2,8) индексом отягощённости сопутствующими заболеваниями. В целом наличие микробных осложнений было причиной более тяжёлого состояния больных, увеличения продолжительности обострения и неблагоприятной динамики АтД (табл. 4). ^ Необходимо заметить, что воздействие инфекционных антигенов является важным фактором, инициирующим и поддерживающим аллергическое воспаление в коже при АтД. Бактерии и грибки могут быть триггерами АтД и приводить к обострению заболевания. С другой стороны, дефицит керамидов в результате выраженного снижения уровня сфингомиелина способствует сухости кожи и более легкому проникновению инфекционных агентов и аллергенов в поврежденный эпидермис. Кроме того, эпидермальный барьер кожи нарушают протеазы ряда бактерий, что в сочетании с другими факторами также повышает риск проникновения аллергенов и поддерживает воспалительный процесс в коже [Parish W.E. et al., 2006]. Таблица 4 Распределение больных атопическим дерматитом в зависимости от наличия осложнений
Результаты оценки параметров иммунного статуса у больных с обострением АтД, осложненного фурункулезом и грибковой инфекцией, позволили установить, что у первой группы больных отклонения исследуемых показателей от нормы в целом были менее выраженными, чем у больных второй группы. У больных АтД, осложненным фурункулезом, обнаруживалось увеличение (выше нормы) ОКЛ, абсолютного содержания CD3+-, CD4+-лимфоцитов. При этом количество Т-клеток, в отличие от такового в период обострения АтД в отсутствие осложнений, сохранялось в пределах контрольных значений (рис. 2). У больных с обострением АтД, осложненного грибковой инфекцией, ОКЛ было аналогичным таковому в контроле. Вместе с тем, отмечалось снижение процентного содержания в крови CD16+-натуральных киллеров, CD8αα+- и Т-клеток при одновременном численном увеличении CD72+-В-лимфоцитов. Кроме того, при проведении сравнительной оценки показателей иммунного статуса у пациентов данной группы исследования устанавливались различия по сравнению с родственными параметрами у больных не осложненным АтД и с обострением заболевания, осложненного фурункулезом, а именно более низкое содержание абсолютного числа CD3+- и CD4+-лимфоцитов, а также относительного и абсолютного количества CD8αα+- и Т-клеток, нежели в группах сравнения. Наряду с этим, относительное содержание CD8αβ+-Т-лимфоцитов при АтД, осложненном грибковой инфекцией, было выше, чем при не осложненном АтД, а количество В-клеток – выше, чем при обострении не осложненного АтД и АтД, осложненного фурункулезом (рис. 2).   Рис. 2. Содержание субпопуляций лимфоцитов в периферической крови у пациентов с атопическим дерматитом, осложненным фурункулезом и грибковой инфекцией Изменения обнаруживались также со стороны гуморального звена иммунитета: снижение концентрации IgM на фоне увеличения содержания IgG- и IgA-антител по сравнению с нормой и у больных не осложненным и осложненным фурункулезом АтД (рис. 3). Таким образом, у пациентов с АтД, не осложненным и осложненным фурункулезом и грибковой инфекцией, отмечаются различия показателей иммунного статуса. Так, у больных АтД, осложненным фурункулезом, на фоне повышенного содержания CD3+-, CD4+-лимфоцитов количество Т-клеток сохраняется в пределах нормы, в то время как у больных АтД, осложненным грибковой инфекцией, оно (равно как и количество CD8αα+-лимфоцитов) значительно ниже, чем у здоровых доноров при нормальной численности CD3+-, CD4+-лимфоцитов. Кроме того, факторами, сопутствующими при АтД присоединению грибковой инфекции, являются снижение содержания в крови натуральных киллеров при увеличении числа CD72+-клеток, что наряду с вышеуказанными изменениями секреции иммуноглобулинов, вероятно, следует рассматривать скорее как признак дизрегуляции, чем активации гуморального звена иммунитета. Рис. 3. Содержание иммуноглобулинов в периферической крови у пациентов с атопическим дерматитом, осложненным фурункулезом и грибковой инфекцией. Как уже указывалось ранее, реагиновый тип аллергической реакции не единственный в патогенезе АтД. Дисбаланс Тh1/Тh2-лимфоцитов, нарушение фагоцитоза, других неспецифических факторов иммунитета, барьерных свойств кожи объясняют подверженность больных АтД различным инфекциям, в том числе бактериального и грибкового генеза. В результате возможно развитие иммунодефицита, организм уже не может избавиться от инфекции «корректно» - посредством прямого лизиса патогена или его завершенного фагоцитоза. Активируются механизмы адаптивного иммунитета [Szereday L. et al., 2006].Один из возможных способов – «гуморальная» атака посредством синтеза иммуноглобулинов, способных уничтожать как свободных паразитов, так и инфицированные ими клетки. Это служит допустимым объяснением увеличения содержания антител классов IgG и IgA у больных АтД, осложненным грибковой инфекцией. Тот факт, что у больных АтД, осложненным фурункулезом, изменения содержания ОКЛ, абсолютного количества CD3+- и CD4+-Т-лимфоцитов были сходными по направленности и степени выраженности с таковыми при не осложненной форме АтД, а количество Т-клеток не претерпевало выраженных изменений, в то время как при обострении АтД без осложнений оно значимо повышалось, по всей видимости, объясняется тем, что (как показано в литературе) лица с АтД могут и не реагировать на бактериальные протеины так остро, как здоровые люди [Shach U., Walker W.A., 2000]. Более того, основываясь на существующем положении о том, что у больных АтД имеет место сниженный уровень иммунного ответа на бактериальную инфекцию, можно думать, что отсутствие адекватной реакции Т-лимфоцитов на дополнительную антигенную стимуляцию у больных АтД, осложненным гнойным поражением кожи, может быть одним из основополагающих патогенетических факторов, обусловливающих присоединение бактериальной инфекции. Возможно, исходя из спектра функциональной активности Т-клеток, это объясняет толерантность системы иммунитета на колонизацию кожи St. аureus и Str. pyogenes при АтД [Зверькова Ф.А., 2004]. Однако, наряду с этим, при осложнении АтД грибковой инфекцией проявления иммунодефицита клеточного звена имели явный характер, что выражалось снижением концентрации в крови натуральных киллеров и показателей Т-клеточной резистентности – численности CD8αα+- и Т-лимфоцитов, что также может служить причиной (равно как и следствием) присоединения кожной инфекции. В работах некоторых авторов приводятся указания о том, что грибковая инфекция усугубляет течение АтД, и в отличие от стафилококковой инфекции не имеет других альтернативных проявлений, помимо глубокой иммунодепрессии [Shach U., Walker W.A., 2000]. Таким образом, очевидно, что пониженный уровень NK-клеток, CD8αα+- и Т-лимфоцитов в периферической крови может быть использован как критерий, позволяющий судить об агрессивном течении заболевания. ^ Больные АтД, помимо бактериальных осложнений, подвержены развитию различных генерализованных инфекций, вызываемых вирусами герпеса. Вирус простого герпеса, по данным некоторых авторов, обнаруживается при экзематозных поражениях у 36% больных АтД. Предполагают, что наибольшему риску подвержены пациенты с тяжелым течением АтД или больные, не получившие должного лечения. Особенно часто вирус простого герпеса выделяется у больных с экссудативной формой АтД [Husain M.H., Somerville R.G., 2004]. В некоторых случаях возможно сочетание АтД с крапивницей. В формировании крапивницы принимают участие как истинные аллергические реакции, так и псевдоаллергические реакции. Крапивница считается “псевдоаллергической”, если выявить причинно-значимые аллергены ее развития не представляется возможным. На основе иммунологических тестов первого и второго уровня было показано, что у пациентов с герпетической инфекцией и псевдоаллергической крапивницей ОКЛ, общее количество лимфоцитов и число В-клеток не изменялись по сравнению с контролем, но были ниже, чем при АтД в стадии обострения. В то же время, отмечалось увеличение (выше нормы) содержания CD3+-, CD4+-лимфоцитов (рис. 4).   Рис. 4. Содержание субпопуляций лимфоцитов в периферической крови у пациентов с атопическим дерматитом, герпетической инфекцией и псевдоаллергической крапивницей Наряду со сходными изменениями иммунного статуса, у больных герпетической инфекцией и крапивницей отмечались и различающиеся отклонения иммунологических показателей относительно таковых при АтД. Так, у больных псевдоаллергической крапивницей количество CD4+-, CD16+-, CD8αα+- и Т-лимфоцитов оказалось выше, чем при АтД, однако у больных герпетической инфекцией численность CD16+-, CD8αα+-клеток была сопоставима с таковой у больных АтД, а абсолютное содержание CD4+- и число Т-лимфоцитов, соответствующее норме, было не выше, а, напротив, намного ниже, чем при АтД (рис. 4).Концентрация иммуноглобулинов в крови у пациентов с герпетической инфекцией и псевдоаллергической крапивницей не изменялась в сравнении с контролем и у пациентов с АтД в стадии обострения, что в совокупности с неменяющимся количеством В-клеток в крови доказывает относительную инертность В-клеточного звена иммунитета при данных вариантах патологии и существенно отличает их от АтД, при котором вовлечение В-звена иммунитета в развитие заболевания является бесспорным и абсолютно доказанным фактом. ВЫВОДЫ
^ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АтД - атопический дерматит ГМ-КСФ - гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор ОКЛ - общее количество лейкоцитов ФНО - фактор некроза опухоли IFN - интерферон IL - интерлейкин NK - натуральные киллеры Т - гамма-дельта-Т-клетки |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям