病史记录 операция по аутотрансплантации icon

病史记录 операция по аутотрансплантации





Скачать 102.62 Kb.
Название 病史记录 операция по аутотрансплантации
Дата 04.04.2013
Размер 102.62 Kb.
Тип Документы
病历号:­­­________________

История болезни №

自体毛囊移植手术

ОПЕРАЦИЯ ПО АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ

ФОЛЛИКУЛ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ









姓名(ФИО)­­­________________

性别(ПОЛ)­­­________________

年龄(ВОЗРАСТ)­­­________________

日期(ДАТА)­­­________________

自体毛发移植手术

病史记录

ОПЕРАЦИЯ ПО АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ

ФОЛЛИКУЛ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ


姓名):___________________________________ 职业:___________________________

ФИО Род занятий

出生日期:­­­ ____ 年 ­­­____ 月­­­ ____ 日 性别:___________ 年龄:______________________

Дата рождения г м ч Пол Возраст

住 址:_____________________________________________________邮编:___________

Адрес Почтовый индекс

电话(宅):­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­___________________________________(单位)____________________________

Телефон (домашний) (Рабочий)

单位名称:_____________________________________单位地址:­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­______________________

Наименование предприятия Адрес

家庭成员:______________________________ 关系:____________联系电话:_________

Члены семьи Степень родства Контактный телефон

__________________________________________关系:____________联系电话:___________

Степень родства Контактный телефон


健康史:(是,请打;否,请打×

Состояние здоровья (ответ «Да» отмечается √; ответ «Нет» ×)

1、您的健康状况是否良好? 是 □ 否 □

У Вас хорошее состояние здоровья? Да Нет

2、您目前是否正在接受治疗? 是 □ 否 □

В настоящее время Вы проходите курс лечения? Да Нет

3、您以前是否做过头发移植手术? 是 □ 否 □

Ранее проводилась ли Вам трансплантация волос? Да Нет

4、您是否抽烟: 是 □ 否 □

Вы курите? Да Нет

5、您是否喝酒: 是 □ 否 □

Употребляете ли спиртные напитки? Да Нет

6、您有或曾有过以下病史或症状?

У Вас имеется, либо имелось одно из следующих заболеваний или симптомов:

A高血压 是 □ 否 □ F 是 □ 否 □

Гипертония Да Нет Головокружения Да Нет

B心脏病 是 □ 否 □ G痉挛或癫痫 是 □ 否 □

Заболевания сердца Да Нет Судороги или эпилепсия Да Нет

C肝 是 □ 否 □ H 晕厥发作 是 □ 否 □

Заболевания печени Да Нет Обмороки Да Нет

D肺 是 □ 否 □ I糖尿病 是 □ 否 □

Легочные заболевания Да Нет Сахарный диабет Да Нет

E肾 是 □ 否 □ J胃溃疡 是 □ 否 □

Заболевания почек Да Нет Язва желудка Да Нет

6、您是否有过任何类型出血性疾患? 是 □ 否 □

Имелись ли у Вас кровотечения различной этимологии? Да Нет

(如:很容易青紫,异常出鼻血,手割破后的大量出血不止等)

(такие, как: легко образуются кровоподтеки, часто идет кровь из носа, после пореза руки кровь долго не останавливается)

7、你皮肤上的伤口是否正常愈合? 是 □ 否 □

Нормально ли заживают раны на коже? Да Нет

8、您是否瘢痕体质: 是 □ 否 □

Имеете ли рубцы и шрамы? Да Нет

9、您看牙时是否需要比正常剂量多的局麻药? 是 □ 否 □

Требуются ли Вам при лечении зубов повышенные дозы местных анестетиков Да Нет

10、您是否对局麻药过敏? 是 □ 否 □

Есть ли у Вас аллергия на местные анастетики? Да Нет

11、您的皮肤是否有过接触过敏的情况? 是 □ 否 □

Подвержена ли Ваша кожа аллергическим реакциям? Да Нет

12、您是否经常服用阿司匹林类的药物? 是 □ 否 □

Часто ли Вы принимаете аспириносодержащие препараты? Да Нет

13、您是否有过药物过敏史? 是 □ 否 □

Есть ли у Вас аллергия на лекарственные препаратьы? Да Нет

14、您目前正在服用何种药物? 是 □ 否 □

Принимаете ли Вы какие-либо лекарства в настоящее время? Да Нет


其它情况及解释:________________________________________________________________

Другие болезни и пояснения

­______________________________________________________________________________


_______________________________________________________________________________


上述问题本人均确认已完整、如实回答

Полноту и точность ответов на вышеприведенные вопросы подтверждаю


病人(签字):____________________ 咨询医生:________________________

Пациент (подпись) Врач – консультант

记录日期:_______年______月_____日

Дата собеседования: г м ч

自体毛发层次移植手术

ОПЕРАЦИЯ ПО АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ

ФОЛЛИКУЛ

手术同意书

СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

头发移植的可能性并发症

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

  1. 感染

一般情况下感染率低于0.1%。

        1. Сепсис

Обычно опасность сепсиса не превышает 0,1%.

  1. 麻木感

由于在手术过程中一些皮肤的小神经末梢会被切断,因此导致植区及供体区城出现暂时性的轻度麻木感,通常术后3-6个月,这些神经末梢就会恢复正常。

2. Ощущение онемения

В процессе операции возможно задевание некоторых малых нервных окончаний, способное привести к ощущению легкого онемения кожи головы в донорской зоне или зоне инвазии. Обычно задетые малые нервные окончания восстанавливаются через 3 – 6 месяцев после операции.

  1. 生长缓慢

实践证明:单根头发移植胚的成活率95%以上。请注意:移植胚全部生长出来可能需要9个月的时间。一般情况下,移植胚在术后2-3个月开始生长新发。

3. Медленный рост

Практика показывает, что приживаемость единичного пересаженного волоса составляет свыше 95%. Для полного роста пересаженного волоса иногда требуется до 9 месяцев. Обычно, волос начинает расти и обновляться через 2 – 3 месяца после операции.

  1. 肿胀

为防止伤口及移植区的肿胀,请按下列方法做:术后的前3天,再睡觉时请用躺椅将

头部抬高45°。局部用冰敷的方法可使水肿减轻。

4. Опухоль

Во избежание повреждений и опухания в зоне пересадки необходимо принять следующие меры: в течение трех дней после приподнимать головной конец кровати на 45°; прикладывать лед на место опухания.

  1. 脱落

由于在移植的程中需要做很多小切口,对于头发稀疏加密的患者有可能会伤及个别原有

的头发,但在短期内都会恢复。

5. Выпадение волос.

В связи с тем, что в процессе трансплантации необходимо делать микроотверстия, у пациентов, увеличивающих густоту волос, возможны повреждения ранее имевшихся волос, которые восстанавливаются в короткий промежуток времени.


六、新发的密度

移植手术头发恢复的密度取决于患者供给区的密度。移植头发的密度与正常的密度有一定的差异,一般来说,正常皮肤组织移植毛囊的成活率在95%以上,瘢痕、感染组织等异常皮肤组织毛囊移植的成活率70%。新发生长自然、持久。

6. Густота пересаженных волос.

Густота вновь пересаженных волос зависит от густоты волос в донорской зоне пациент и несколько отличается от природной. Коэффициент приживаемости волос, пересаженных в нормальные ткани, составляет более 95%, а в ткани, имеющие повреждения в виде рубцов, пораженные инфекцией участки около 70%.

七、本人已同意设计的_______________形状、范围。如照片所示,由本人签名确认。

7. Пациент согласен с объемом и формой запланированной операции, показанными на фото, подтверждением чего является его подпись.

八、___________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________


患者对上述问题已充分理解,自愿接受毛囊移植手术并支付所涉及的各项费用。

Пациенту полностью разъяснены все вышеуказанные вопросы, получено его добровольное согласие на проведение операции и оплату всех запланированных процедур.


病人(签字):_______________ 手术医生(签字):________________

Пациент (подпись) Лечащий врач (подпись)

签字日期:____年 ____月 ____日

Дата подписания г м ч



211医院整形美容中心手术设计方案书

ПРОЕКТ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ЦЕНТРА ПЛАСТИЧЕСКОЙ, РЕКОНСТРУКТИВНОЙ И ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

^ ПРИ БОЛЬНИЦЕ № 211


姓 名

ФИО




性 别

ПОЛ




年 龄

ВОЗРАСТ




电 话

ТЕЛЕФОН




脱发级别

СТЕПЕНЬ ОБЛЫСЕНИЯ




移植数量

КОЛИЧЕСТВО

ПЕРЕСАЖИВАЕМЫХ ВОЛОС




手术项目

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ




采用技术

ИЗБРАННЫЙ МЕТОД






移植实际数量:_________ 患者确认签字:­­­____________

Количество фактически пересаженных волос Подпись пациента

本人同意以上设计方案,签字以示认可

Подписав данный проект, пациент выражает своё согласие.

患者签名:

Подпись пациента

年 月 日

Г М Ч

自体毛发移植手术记录

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ ПО АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ


姓 名

ФИО

性 别

ПОЛ

年 龄

ВОЗРАСТ

日 期

ДАТА

血 压

ДАВЛЕНИЕ

脉 搏

ПУЛЬС



















术前诊断

Предоперационный диагноз




植发项目





手术名称

Наименование процедуры

FUT 【 】 FUT+SMG【 】 FUE【 】 FUE+SMG【 】

检测移植数量: 单位

Запланированное количество ед.

实际移植数量: 单位

Фактическое количество ед

手术时间: 年 月 日 开 止

Время проведения операции г м ч начало окончание

手术医生:

Лечащий врач:

毛囊分离师:

Ассистент


手术过程:

Процесс операции:


手术医生(签字):_________________

Лечащий врач (подпись)

化验单黏贴处:

МЕСТО ПРИКРЕПЛЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗОВ




自体毛发移植手术

ОПЕРАЦИЯ ПО АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ

ВОЛОС

术后记录

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ


姓名:_____________________ 时间:____年 ____月 ____日

ФИО ДАТА: Г М Ч



术后第____天

День






术后第____天

День






术后第____天

День






术后第____天

День






术后第____天

День





记录者:______________________

Регистратор

自体毛发移植手术

ОПЕРАЦИЯ ПО АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ

ВОЛОС

跟踪记录

ПРОТОКОЛ НАБЛЮДЕНИЙ

化验报告(另见粘贴)Результаты анализов (см. приложение)

术前照片

Предоперационная фотография

术后照片

Послеоперационная фотография

电话跟踪记录:

Контактный телефон

术后1个月:

1 месяц после операции

记录员:___________

Регистратор

日 期:___________

Дата

术后3个月:

1 месяц после операции


记录员:___________

Регистратор

日 期:___________

Дата

术后6个月:

1 месяц после операции


记录员:___________

Регистратор

日 期:___________

Дата

术后12个月:

1 месяц после операции


记录员:___________

Регистратор

日 期:___________

Дата

术后24个月:

1 месяц после операции


记录员:___________

Регистратор

日 期:___________

Дата

术后36个月:

1 месяц после операции


记录员:___________

Регистратор

日 期:___________

Дата





Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

病史记录 операция по аутотрансплантации icon Самая популярная пластическая операция, к которой прибегают мужчины операция по удлинению полового

病史记录 операция по аутотрансплантации icon Стимуляция ангио/миогенеза при сердечно-сосудистой патологии с использованием генной терапии и аутотрансплантации

病史记录 операция по аутотрансплантации icon Непроникающий циклотрабекулодиализ новая антиглаукомная операция

病史记录 операция по аутотрансплантации icon Лапароскопическая ассоциированная операция при деструктивном панкреатите

病史记录 операция по аутотрансплантации icon Операция реконструкции или протезирования клапанов сердца

病史记录 операция по аутотрансплантации icon Операция у профессора Неробеева А. И. + 30% к стоимости вид операции

病史记录 операция по аутотрансплантации icon Операция при пупочной грыже у поросенка студент группы

病史记录 операция по аутотрансплантации icon Антихриста как технологическая инструкция. Катаев А. К. Операция «Стог»

病史记录 операция по аутотрансплантации icon Прейскурант
Лоскутная операция в области 2-х зубов без применения остеопластического материала
病史记录 операция по аутотрансплантации icon Виды услуг
Лоскутная операция с применением костезаменяющих препаратов (коллапан) в области 6 зубов
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы