Лапароскопическая ассоциированная операция при деструктивном панкреатите
|
|
Скачать 0.53 Mb.
|
|
Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов Р. Ю. Кафедра хирургии ФДППО Ивановской государственной медицинской академии, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АССОЦИИРОВАННАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕЛечение острого деструктивного панкреатита по настоящее время остается актуальной проблемой ургентной хирургии, что связано с достаточно высокой летальностью как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах и развитием гнойно-септических осложнений. Ведущую роль в лечении данной патологии играет оказание своевременной и адекватной медицинской помощи на ранних этапах развития заболевания. В большинстве клиник обшепринятым методом хирургического лечения остается традиционная широкая лапаротомия, что сопровождается высоким уровнем хирургической агрессии. Нередко послеоперационный период осложняется нагноением раны, развитием флегмоны передней брюшной стенки, эвентрацией, появлением дигестивных свищей. В связи с этим, на наш взгляд, перспективным является вопрос о минимально-инвазивном хирургическом вмещательстве с сохранением адекватности операции. С целью повышения эффективности хирургического лечения острого деструктивного панкреатита мы широко применяем лапароскопически ассоциированный способ, который заключается в следующем. На этапе диагностической лапароскопии мы уточняем распространенность панкреарогенного перитонита, наличие забрюшинной флегмоны, степень гипертензии желчевыводящих путей. Интерпретация всего этого и определяет дальнейшую хирургическую тактику. В большинстве наблюдений острый панкреатит протекает с явлениями гипертензии в желчевыводящих путях и наличием выпота в свободной брюшной полости. В подобных ситуациях наша тактика сводится к тому, что мы выполняем лапароскопию, ревизию, санируем брюшную полость и устанавливаем дренажи. При наличии гипертензии желчевыводящих путей накладываем лапароскопическую микрохолецистостомию. Обязательным условием завершения лапароскопии является адекватное установление дренажей в брюшной полости (в подпеченочном пространстве, в левом поддиафрагмальном пространстве, в малом тазу). Далее назначается активная дезинтоксикационная терапия с применением экстракорпоральных методов (плазмаферез, гемосорбция), антибиотики широкого спектра действия, препараты, направленные на борьбу с диспротеинемией. В запущенных случаях острого панкреатита либо при его молниеносном течении развивается отек парапанкреатической клетчатки, забрюшинного пространства с исходом в флегмону. Данное осложнение относится к тяжелой форме заболевания, при котором по настоящее время летальность остается достаточно высокой. В подобных ситуациях встает вопрос об оперативном вмещательстве. Сама традиционная операция с лапаротомией, с последующей секвестрэктомией является травматичным вмешательством и значительно увеличивает послеоперационную летальность. В связи с этим, мы в последние годы при лечении острого панкреатита, осложненного флегмоной парапанкреатической клетчатки и забрюшинного пространства, широко применяем малоинвазивную технологию, что считаем малотравматичной операцией и перспективной в хирургии острого панкреатита. Первым этапом, как уже сказано выше, является диагностика. В этом плане ценным обследованием является ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства. Далее – лапароскопия, с уточнением состояния органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки. Комплекс проведенных обследований позволяет нам определить место наиболее пораженного участка, где и целесообразнее проводить люмботомию. Мы используем методику минилюмботомии с элементами «открытой» лапароскопии с помощью набора инструментов «Мини-Ассистент» (М. И. Прудков, 1993). Разрез длиной до 5–6 см. производится в поясничной области, разводятся мышцы, вскрывается забрюшинное пространство и устанавливается набор «Мини-Ассистент», включающий кольцевидный ранорасширитель с набором сменных зеркал с измененной геометрией. Съемные крючки набора дают достаточный обзор забрюшинного пространства и позволяют максимально удалить секвестры и провести санацию забрюшинного пространства. При необходимости разрезы можно выполнить в других участках. Операцию завершаем установлением и промывных хлорвиниловых дренажей в забрюшинном пространстве. В послеоперационном периоде необходимо продолжить интенсивную дезинтоксикационную терапию с применением экстракорпоральных методов, антибиотиков широкого спектра действия, санацию забрюшинного пространства через промывную систему также с применением антибиотиков по чувствительности. Первую плановую санацию забрюшинного пространства производим на вторые сутки после операции, в последующем по мере необходимости, в зависимости от степени поражения парапанкреатической клетчатки. По данной методике нами прооперировано 8 больных с тотальным панкреонекрозом и забрюшинной флегмоной. Всем больным выполнялись от трех до пяти плановых санаций забрюшинной клетчатки. По мере купирования гнойно-воспалительного процесса люмботомные раны зажили вторичным натяжением. У одного больного было отмечено эрозивное кровотечение из люмботомического разреза, которое остановлено консервативными методами (гемостатики, тампонитование раны). Летальных исходов не отмечено. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Таким образом, лапароскопические ассоциированные операции при деструктивном панкреатите являются малотравматичными вмешательствами и имеют значительные преимущества перед традиционными методами хирургического лечения. Атаджанов Ш. К. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи МЗ РУз (ген. директор – проф.А.М.Хаджибаев), Республика Узбекистан, г. Ташкент ^ Целью исследования явилось изучение возможности эндовизуальных методов в диагностике и лечении острого панкреатита. Материал и методы. С подозрением на билиарный панкреатит у 16 экстренно поступивших больных произведена эндоскопическая панкреатохолангиография с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭРПХГ с ЭПСТ). Причинами острого панкреатита был ущемленный камень большого дуоденального соска. После ЭПСТ и консервативной терапии во всех случаях приступ купирован. Диагностическая лапароскопия у 638 больных проводилась по поводу острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, из которых у 32 установлен диагноз острый панкреатит. У 18 больных имела место отечная форма, у 14 выявлен панкреонекроз, из которых у 6 – жировой, у 6 – геморрагический и у 2 – смешанный. Осложненное течение заболевания (ферментативный перитонит, инфильтраты и забрюшинное распространение процесса) было установлено у 14 пациентов. Конверсия произведена, учитывая распространение гнойно-инфильтративного процесса по забрюшинной клетчатке, у 10 больных, а у остальных 22 больных выполнены различные лапароскопические вмешательства (лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки (22), холецистостомии (12), катетеризация круглой связки печени для введения медикаментов (12)). Из 22 больных, которым была выполнена лечебная лапароскопия, у 2 больных в связи с прогрессированием гнойно-септических осложнений пришлось выполнить открытые операции (марсупиализацию, секвестрэктомию, люмботомию). Умерших больных нет. Выводы. Эндоскопические вмешательства у больных с острым панкреатитом позволяют решить диагностические задачи и выполнить необходимый объем хирургических манипуляций. Винник Ю. С., Первова О. В., Черданцев Д. В., Резвицкая Г. Г., Маркелова Н. М. Красноярская государственная медицинская академия, г. Красноярск ^ Острый панкреатит является третьим по частоте встречаемости среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая только острому аппендициту и калькулезному холециститу. Летальность при деструктивных формах высока и колеблется от 30% до 80%. Особенностью острого деструктивного панкреатита (ОДП) является раннее развитие иммунодефицита. Общепризнано, что важная роль в патогенезе ОП принадлежит окислительному стрессу (ОС). Патогенетический механизм ОС характеризуется снижением уровня АТФ, гиперпродукцией активных форм кислорода, в том числе, оксида азота. Особый интерес в указанной проблеме представляют медиаторы клеточных реакций – цитокины, определяющие в известной степени взаимоотношения в иммунной системе. Сравнительно недавно созданы препараты – рекомбинантные цитокины – генно-инженерные аналоги эндогенных цитокинов. Как средства иммуноориентированной терапии, они обладают как замещающими, так и индуктивными (регуляторными) эффектами. Препарат ронколейкин – лекарственная форма рекомбинантного интерлейкина 2. Целью данной работы явилось изучение роли цитокинов и оксида азота в патогенезе развития иммунодефицита при панкреонекрозе и разработка метода коррекции иммунологических нарушений. Работа выполнена на базе хирургических отделений ГКБ № 7, Красноярского госуниверситета, краевой иммунохимической лаборатории. Первую группу составили 24 больных панкреонекрозом, которым проводилась традиционное лечение, включающее инфузионную, спазмолитическую, антиферментную, антиоксидантную терапию. Ронколейкин применен у 20 больных 2 группы в разовых дозах 250000–500000 МЕ с интервалами 24–48 часов. Лечение состояло из 2–4 инфузий. Первое введение препарата проводилось в первые сутки после операции. Введение ронколейкина дополнялось инфузиями белковых препаратов (альбумин, свежезамороженная плазма). Группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести заболевания. Все больные оперированы в течение первых суток пребывания в стационаре. Показанием к операции служили отсутствие эффекта от консервативной терапии, появление симптомов перитонита и нарастание явлений полиорганной недостаточности. Всем больным проводились общеклинические, лабораторные, инструментальные методы исследования, а также изучались показатели иммунограммы, уровень цитокинов ИЛ-2, ИЛ-6, TNF-α, оксида азота. ^ При исследовании цитокинового спектра выявлено, что выброс провоспалительных интерлейкинов происходит с первых часов развития острого панкреатита. Максимальная концентрация TNF-α и ИЛ-6 у больных обеих групп была зафиксирована через 48 часов после операции. Снижение активности провоспалительных цитокинов у больных первой группы отмечено на 7-е сутки, у больных второй группы – на 5–6 сутки наблюдения. Избыток медиаторов воспаления тормозит продукцию ИЛ-2 и сопровождается падением активности Т-лимфоцитов и синтеза иммуноглобулинов (Ig M, Ig G). Введение ронколейкина способствует увеличению абсолютного числа субпопуляций лимфоцитов и завершается нормализацией показателей иммунограммы. Концентрация оксида азота у больных обеих групп исходно была повышена. После операции происходило дальнейшее увеличение показателя. У больных 1 группы высокие цифры регистрировались в течение 6 суток наблюдения (с максимальным значением на вторые сутки – 0,750,05 мкг/мл). После некоторой стабилизации показателя следующий пик подъема концентрации зафиксирован на 14 сутки (0,750,06мкг/мл). Далее у выживших больных происходило уменьшение концентрации оксида азота до нормальных цифр. Второй подъем концентрации связан, вероятно, с развитием гнойных осложнений и второй волны синдрома системной воспалительной реакции. У больных 2 группы с третьих суток отмечена стабилизация уровня NO с умеренным повышением на 6 сутки наблюдения. Среди показателей частоты «ранних» осложнений достоверных различий между группами не выявлено. Наиболее часто встречались дыхательная, печеночная недостаточность, панкреатогенный шок. Анализ частоты «поздних» осложнений показал, что у больных второй группы значительно реже встречались гнойно-септические осложнения. Летальность в первой группе составила 20,8% (5 человек), во второй – 15% (3 человека). Таким образом, использование ронколейкина в клинической практике показало, что он является эффективным иммуномодулятором. Его применение приводит к нормализации иммунологических показателей, что сказывается на результатах лечения больных острым деструктивным панкреатитом. Клинический эффект ронколейкина проявляется в статистически достоверном снижении частоты гнойно-септических осложнений и летальности при ОДП. ^ Красноярская государственная медицинская академия, г. Красноярск |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям