Департамент здравоохранения томской области

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

1. 
   Утвердить порядок обязательного медицинского обследования на туберкулез населения Томской области (приложение 1).
   
2. 
   Утвердить алгоритм выявления туберкулеза и показания к обследованию на туберкулез (приложение 2).
   
3. 
   Утвердить отчетные формы:
   

4. 
   Начальнику управления здравоохранения администрации г. Томска (Аксенов А.Л.), главным врачам областных государственных учреждений здравоохранения, главным врачам муниципальных учреждений здравоохранения Томской области организовать (проводить):
   

5. 
   Начальнику управления здравоохранения администрации г. Томска (Аксенов А.Л.), главным врачам областных государственных учреждений здравоохранения, главным врачам муниципальных учреждений здравоохранения Томской области организовать предоставление (предоставлять) отчеты по утвержденным формам в установленные сроки:
   

6. 
   Главному врачу областного государственного учреждения здравоохранения «Томский областной противотуберкулезный диспансер», внештатному специалисту – фтизиатру департамента здравоохранения Томской области Мишустину С. П. осуществлять контроль за своевременным выявлением туберкулеза среди населения Томской области.
   
7. 
   Опубликовать настоящий приказ довести опубликовать в средствах массовой информации.
   
8. 
   Приказ ДЗАТО и Центра госсанэпиднадзора в Томской области 3 от15.03.2004 № 19/8 "О проведении профилактических медицинских осмотров на туберкулез населения Томской области", приложение 2 к приказу ДЗТО и Областного центра госсанэпиднадзора от 18.04.2001 № 100/60 считать утратившими силу.
   
9. 
   Контроль за исполнением приказа возложить заместителя начальника департамента по организационной работе (первого заместителя) С.А. Банина и заместителя руководителя Управления Роспотребнадзора в Томской области по эпидемиологическим вопросам Е.Н. Топовскую.
   

• 
  доступность медицинской помощи населению (проживающему на территории ответственности медицинского лечебно – профилактического учреждения) с симптомами заболевания туберкулезом независимо от наличия полиса обязательного медицинского страхования,
  
• 
  обследование населения (проживающего на территории ответственности медицинского лечебно – профилактического учреждения) при активном медицинском профилактическом осмотре групп контингентов с повышенным риском заболевания туберкулезом и ряда профессий в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации,
  
• 
  проведение флюорографических профилактических осмотров населения старше 15 лет из групп риска в объеме более 90% от подлежащих осмотру контингентов,
  
• 
  ввод в компьютерную базу данных обязательного медицинского страхования лечебно профилактических учреждений графы персонифицированного учета неприкрепленного населения,
  
• 
  проведение анализа причин позднего выявления случаев туберкулеза.
  

1. 
   Взрослое население подлежит профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления на туберкулез 1раз в 2 года.
   
2. 
   В групповом порядке по эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат 2 раза в год следующие группы населения:
   

3. 
   По эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом) профилактические медицинские осмотры проходят 1 раз год;
   

• 
  больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
  
• 
  больные сахарным диабетом;
  
• 
  больные, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
  

• 
  без определенного места жительства;
  
• 
  мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
  
• 
  проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;
  

• 
  Работники лечебно-профилактических учреждений.
  
• 
  Работники детских санаториев, работники круглогодичных лагерей отдыха. Работники лечебно-профилактических учреждений для взрослых, санаториев, домов отдыха, пансионов, домов инвалидов и престарелых, патронажный персонал системы социальной защиты, непосредственно связанные с питанием и санитарно-гигиеническим обслуживанием пациентов.
  
• 
  Медицинские работники детских больниц (отделений), отделений патологии новорожденных, недоношенных.
  
• 
  Работники аптек, аптечных киосков, фармацевтических заводов, фабрик; работники, занятые изготовлением, расфасовкой и реализацией лекарственных средств.
  
• 
  Работники учреждений общественного питания. Работники пищеблоков медицинских, оздоровительных, образовательных учреждений.
  
• 
  Работники торговли предприятий всех форм собственности, всех организационно-правовых форм организации торговли, в том числе работники пищевых предприятий, баз, складов продовольственных товаров, кремово-кондитерских производств, осуществляющие реализацию продукции.
  
• 
  Работники кремово-кондитерских производств, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, транспортировки, хранения, в том числе работники по санитарной обработке, ремонту инвентаря, оборудования.
  
• 
  Работники предприятий пищевой промышленности, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, транспортировки, хранения, в том числе работники по санитарной обработке, ремонту инвентаря, оборудования.
  
• 
  Работники, имеющие контакт с мясом, мясными продуктами в процессе их производства, переработки, хранения.
  
• 
  Работники баз и складов продовольственных товаров, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, транспортировки, хранения, в том числе работники по санитарной обработке, ремонту инвентаря, оборудования. Работники детских молочных кухонь и раздаточных пунктов, имеющие контакт с, пищевыми продуктами в процессе их производства, транспортировки, хранения, в том числе работники по санитарной обработке, ремонту инвентаря, оборудования.
  
• 
  Работники общественного транспорта. Проводники пассажирских вагонов дальнего следования, бортпроводники.
  
• 
  Работники автотранспортных предприятий, водители междугородных перевозок, водители такси и лица, занимающиеся частным извозом.
  
• 
  Работники жилищно-коммунальных служб. Работники по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения (парикмахеры, мастера по маникюру, педикюру, косметологи, банщики, работники душевых, подсобный персонал; персонал прачечных, пунктов обмена белья, химчисток, подсобный персонал).
  
• 
  Тренеры, инструкторы по плаванию, работники бассейнов, лечебных ванн, отпускающие процедуры.
  
• 
  Работники водопроводных сооружений, имеющие непосредственное отношение к подготовке воды, и лица, обслуживающие водопроводные сети.
  
• 
  Работники детских дошкольных учреждений и учебно-воспитательных учреждений (работники детских ясель, детских садов, домов ребенка).
  
• 
  Работники общеобразовательных школ, лицеев, профтехучилищ, ТУ, средних специальных учебных заведений (преподавательский состав, не связанный с производством пищевых продуктов).
  
• 
  Работники школ-интернатов и интернатов при школах, лесных школ. Работники детских домов.
  
• 
  Студенты вузов, учащиеся техникумов, училищ, общеобразовательных школ перед началом и в период прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях, работники которых подлежат медицинским обследованиям.
  
• 
  Работники гостиниц и общежитий (горничные, уборщицы, заведующие этажами гостиниц и общежитий).
  
• 
  Животноводы: работники ферм и комплексов по производству молока и выращиванию молодняка крупного рогатого скота, свиноводческих хозяйств.
  

4. 
   Работники предприятий, подлежащие медицинским осмотрам в соответствии с Приказом МЗ РФ от 24.03.1996 N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии".
   
5. 
   Студенты первых курсов средних специальных и высших учебных заведений, а также студенты независимо от курса обучения , проживающие в общежитии.
   
3. 
   В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат:
   

1. 
   лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
   
2. 
   лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
   
3. 
   граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
   

• 
  При обращении в лечебно-профилактическое учреждение пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом, им проводят полное клиническое обследование с обязательным проведением рентгенологического и бактериоскопического (микроскопия мазка мокроты и др. патологического материала) исследований.
  
• 
  Лицам с часто рецидивирующими заболеваниями мочеполовой системы проводится бактериологическое обследование мочи и менструальной крови на туберкулезные микобактерии.
  
• 
  Лечащий врач в течение 3 дней с момента выявления при профилактическом медицинском осмотре у обследуемого признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, направляет его в Томский областной противотуберкулезный диспансер для завершения обследования.
  
• 
  Лиц без определенного места жительства при подозрении на заболевание туберкулезом госпитализируют в противотуберкулезный стационар для завершения обследования и лечения.
  

1. 
   В целях раннего выявления туберкулеза у подростков проводят:
   

• 
  плановую ежегодную туберкулинодиагностику;
  
• 
  флюорографию (ежегодную проверочную).
  

1. 
   Пробу Манту проводят 1 раз в год всем подросткам в возрасте до 18 лет, независимо от результата предыдущих проб.
   
2. 
   В день постановки туберкулиновых проб проводится медицинский осмотр подростков.
   
3. 
   Подросткам, посещающим школы, школы-интернаты, колледжи, гимназии, лицеи, средние специальные и высшие учебные заведения, а также работающим в крупных организациях, туберкулинодиагностику проводят в медицинских кабинетах медицинские работники данной организации, имеющие справку-допуск, а при их отсутствии - медицинские работники поликлиники, на территории обслуживания которой располагается организация.
   
4. 
   Подросткам, не работающим и не посещающим учебные заведения, а также работающим в небольших организациях, пробу Манту ставят в поликлинике по месту жительства.
   
5. 
   В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к врачу-фтизиатру в противотуберкулезный диспансер (кабинет) по месту жительства подростков:
   
   • 
     с впервые положительной реакцией на туберкулин (инфильтрат 5 мм и более), не связанной с предшествующей иммунизацией против туберкулеза;
     
   • 
     с гиперергической реакцией на туберкулин (инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера);
     
   • 
     с нарастанием чувствительности к туберкулину (увеличение инфильтрата на 6 мм и более).
     
6. 
   Подростков, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер (кабинет), не представивших руководителю организации в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение врача-фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не рекомендуется допускать к работе (учебе).
   
7. 
   Флюорографическое обследование подростков осуществляют в поликлинике по месту расположения учебного заведения, организации или в поликлинике по месту жительства.
   
8. 
   Флюорографическое обследование проводят:
   

• 
  юношам (Приказ Министерства Обороныд РФ от 23.05.2001 N 240/168 "Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе"):
  
• 
  в 15 лет,
  
• 
  в 16 лет,
  
• 
  в 17 лет;
  
• 
  девушкам (Приказ МЗ и МП РФ от 14.03.1995 N 60 "Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов"):
  
• 
  в 15 лет (пубертатный период),
  
• 
  в 16-17 лет.
  

1. 
   Подросткам, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию, проводят профилактическое медицинское обследование с целью выявления туберкулеза 2 раза в год (чередуя туберкулинодиагностику и флюорографическое обследование).
   
2. 
   Подросткам, состоящим на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях, а также ВИЧ-инфицированным проводят флюорографическое обследование 2 раза в год.
   

• 
  В течение 3 дней с момента выявления патологии подростка направляют в противотуберкулезный диспансер (кабинет) по месту жительства для завершения обследования.
  

12. 
    Подростков с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом (легочные заболевания затяжного течения, экссудативный плеврит, подострый и хронический лимфаденит, узловая эритема, хронические заболевания мочевыводящих путей и др.), направляют на консультацию к врачу-фтизиатру.
    

1. 
   В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностику проводят с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее - проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.
   
2. 
   Детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, пробу Манту ставят с 6-месячного возраста 2 раза в год до получения ребенком прививки БЦЖ-М вакциной.
   
3. 
   Дети, нуждающиеся в постановке туберкулиновой пробы Манту 2 раза в год:
   
   • 
     больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, ВИЧ-инфицированные, получающие длительную гормональную терапию (более 1 месяца);
     
   • 
     с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии;
     
   • 
     не вакцинированные против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.
     

1. 
   Постановку пробы Манту осуществляют средние медицинские работники детских подростковых, амбулаторно-поликлинических и оздоровительных организаций, имеющие справку-допуск.
   
2. 
   Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых коллективах в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановку проб Манту целесообразно проводить до любых профилактических прививок (дифтерии, кори и т.д.).
   
3. 
   Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца. В день постановки туберкулиновых проб проводят медицинский осмотр детей.
   
4. 
   В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляют на консультацию к врачу-фтизиатру в противотуберкулезный диспансер (кабинет) по месту жительства детей:
   

• 
  с впервые положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
  
• 
  со стойкой (4 года) сохраняющейся реакцией, с инфильтратом 12 мм и более;
  
• 
  с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей - увеличение инфильтрата на 6 мм и более или увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм более;
  
• 
  с гиперергической реакцией на туберкулин (инфильтрат 17 мм и более или меньших размеров, но везикуло-некротического характера).
  

8. 
   Детей, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер (кабинет), родители, которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение врача-фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не рекомендуется допускать в детское учреждение.
   
9. 
   Планирование, организацию, своевременный и полный учет проведенных проб Манту (проводимых с целью раннего выявления туберкулеза и иммунизации против туберкулеза) по данным индивидуального учета детского населения, а также взаимодействие с медицинскими противотуберкулезными организациями по вопросу своевременной явки и обследования детей, направленных на дообследование к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики, обеспечивают руководители медицинских организаций.
   

• 
  при проведении плановых и внеплановых подворных (поквартирных) обходов населения обслуживаемой территории;
  
• 
  при посещении больных по вызову при амбулаторном лечении или наблюдении (в том числе и его окружение - в показанных случаях);
  
• 
  при амбулаторном приеме (по поводу заболевания или профилактического осмотра);
  
• 
  при оказании медицинской помощи на дому при неотложных состояниях;
  
• 
  при оформлении различной медицинской документации по результатам профилактического осмотра или реабилитационных мероприятий (к примеру, оформление санаторно-курортного лечения и т.д.).
  

1. 
   Планирование мероприятий с указанием методов, сроков их проведения.
   
2. 
   Иметь список всего населения (посемейный журнал) обслуживаемой территории с информацией о принадлежности к определенной группе, кратности профилактических медицинских осмотрах, дате последнего профилактического флюорографического обследования, причем на каждого жителя (на ФАПе, участковой больнице) с 15 лет возраста рекомендовано иметь дубликат Карты профилактических флюорографических обследований ф. 052/у. Отдельно должны быть выделены группы населения, которые по эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания) подлежат профилактическим флюорографическим осмотрам 1 и 2 раза в год, т.н. обязательные контингенты и группы риска (постановление Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 N 892 "О реализации федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации").
   

1. 
   Правильно определить группу населения, к которой относится больной, и соответственно кратность профилактического флюорографического осмотра. Во внеочередном порядке (независимо от давности предыдущего обследования) флюорографическое (рентгенографическое) обследование органов грудной клетки показано больным:
   

• 
  госпитализированным в ЛПУ с подозрением на заболевание туберкулезом;
  
• 
  проживающим совместно с беременными женщинами и новорожденными;
  
• 
  призываемым на срочную военную службу или поступающим на военную службу по контракту;
  
• 
  у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые;
  
• 
  необследованным более 2-х лет.
  

1. 
   Обязательно исследовать мокроту на МБТ 3-х-кратно методом простой бактериоскопии при каждой госпитализации больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, а так же исследовать патологический диагностический материал в целях выявления внелегочных форм туберкулеза;
   
2. 
   Тактически грамотно проводить обследование и лечение больных, у которых возникает необходимость верифицировать диагноз туберкулеза:
   

• 
  не использовать антибиотики, применяемые для лечения туберкулеза (рифампицин и его аналоги и т.д.);
  
• 
  избегать полипрагмазии;
  
• 
  выдерживать (если возможно) рекомендованные сроки лечения, с обязательным полным лабораторным и рентгенологическим обследованием в динамике, в т.ч. повторной бактериоскопией диагностического материала на МБТ 2-х-кратно;
  
• 
  своевременно, при необходимости неоднократно, консультировать больного врачом-фтизиатром;
  
• 
  использовать доступные иммунологические методы: индивидуальную туберкулинодиагностику, ИФА крови на определение антител к МБТ.
  

4. 
   В необходимых случаях направлять больного на консультацию (после обследования у врача-фтизиатра) (на местах) противотуберкулезный диспансер со следующей медицинской документацией:
   

• 
  полный рентгенологический материал - флюорограммы (в т.ч. предыдущих лет), рентгенограммы, томограммы (если имеются);
  
• 
  результат пробы Манту с 2ТЕ, ИФА крови на антитела к МБТ (если имеются);
  
• 
  результаты цитологического, гистологического исследования диагностического материала (если имеются);
  

5. 
   Соблюдать сроки направления больных для лечения в противотуберкулезный диспансер - в течение 3-х дней с момента получения результатов обследования подтверждающих туберкулез. Следует помнить, что практически всегда (за редким исключением) верифицировать этиологию патологических изменений позволяет обнаружение МБТ в диагностическом материале.
   

4. 
   ^ Алгоритм выявления туберкулеза
   

• 
  продолжительный кашель (более двух недель) с выделением мокроты
  
• 
  кровохарканье, легочное кровотечение
  
• 
  боли в грудной клетке, связанные с дыханием
  
• 
  одышка
  

• 
  повышение температуры тела
  
• 
  потеря массы тела
  
• 
  повышенная потливость, особенно в ночные и утренние часы
  
• 
  слабость, повышенная утомляемость
  

• 
  перенесенный туберкулез
  
• 
  Наличие контакта с больным туберкулезом
  
• 
  Социальная дезадаптация больного (БОМЖ, мигрант, пребывание в местах лишения свободы, алкоголизм, наркомания)
  
• 
  Отсутствие эффекта от неспецифической терапии.