Xарактер та обсяг лікувальних заходів при наданні невідкладної допомоги при травмах, отриманих дітьми унаслідок дорожніх пригод
|
|
Скачать 451.64 Kb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ, МОЛОДІ ТА СПОРТУ МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ Миськовець Андрій Сергійович УДК-616-001-083.98-053.2:614.86(043.3) XАРАКТЕР ТА ОБСЯГ ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАХОДІВ ПРИ НАДАННІ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ТРАВМАХ, ОТРИМАНИХ ДІТЬМИ УНАСЛІДОК ДОРОЖНІХ ПРИГОД 14.01.21 - травматологія та ортопедія Робота на здобуття кваліфікаційного ступеня магістра Науковий керівник: Шкатула Юрій Васильович, кандидат медичних наук, доцент кафедри ортопедії, травматології та НС, завідувач курсом невідкладних станів. Суми-2012 ^ АТ – артеріальний тиск ДАІ – державна автомобільна інспекція ДДТТ – дитячий дорожньо-транспортний травматизм ДСТ – домінуюча скелетна травма ДТЖ – домінуюча травма живота ДТОГП – домінуюча травма органів грудної порожнини ДТП – дорожньо-транспортна пригода ДЧМТ – домінуюча черепно-мозкова травма ЕКГ – електрокардіограма ЕМД – екстренна медична допомога ЛПЗ – лікувально-профілактичний заклад ЛФК – лікувальна фізкультура МОЗ – міністерство охорони здоров’я ОРА – опорно-руховий апарат СЛР – серцево-легенева реанімація СОДКЛ – Сумська обласна дитяча клінічна лікарня ЧДР – частота дихальних рухів ЧМТ – черепно-мозкова травма ШВЛ – штучна вентиляція легень ШМД – швидка медична допомога ЗМІСТ Перелік умовних позначень……………………………………………….……...2 Вступ……………………………………………….……………...….........………4 Розділ 1. Огляд літератури…..……….………………………………..…......…...7 Розділ 2. Матеріали та методи дослідження……………...……………….…...14 Розділ 3. Клініко-епідеміологічні характеристики травматичних ушкоджень у дітей отриманих внаслідок ДТП ……………………………......15 Розділ 4. Принципи надання невідкладної медичної допомоги постраждалим дітям унаслідок ДТП на догоспітальному етапі….…….…….22 Розділ 5. Надання допомоги постраждалим дітям унаслідок ДТП на госпітальному етапі……………………………………………………………...35 Висновки……………………………………………………………..….…….....40 Список літератури…………………………………………………………….....42 ^ Загибель дітей для суспільства є не тільки соціально, але і політично значимою проблемою, тому що показник дитячої смертності певною мірою вказує на рівень розвитку і добробуту країни. Незважаючи на зниження абсолютних і відносних показників дорожньо-транспортного травматизму та смертності від транспортних травм згідно статистичних даних МОЗ України питання надання своєчасної та кваліфікованої медичної допомоги постраждалим у ДТП не втрачає своєї актуальності й донині. Щорічно на Україні від зовнішніх причин гине 1200-1300 дітей. У 2010 році у Сумській області від вищеназваних факторів загинуло 48 дітей, з них унаслідок дорожньо-транспортних пригод – 10. Зростання рівня антропо-техногенної та природної небезпеки життєдіяльності людини призводить до збільшення виникнення високоенергетичних пошкоджень, що в свою чергу підвищує варіабельність та рівень компонентності травми. При цьому збільшується число пошкодження опорно-рухового апарату як складової частини полісистемної травми. Покращення системи надання невідкладної допомоги є не тільки важливим медичним, а й соціально-економічним завданням сьогодення. З метою покращення ситуації у нашій країні та керуючись євроінтеграційними процесами, останнім часом затверджено кілька важливих нормативних документів: наказ МОЗ України № 437 від 31.08.2004 р. "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на госпітальному і догоспітальному етапах", наказ МОЗ України № 24 від 17.01.2005 р. "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів", наказ МОЗ України №521 від 26.07.2006 р. "Про затвердження Протоколів діагностики та лікування захворювань та травм опорно-рухового апарату у дітей" та ін. ^ Вивчити клініко-епідеміологічні та клініко-нозологічні характеристики пошкоджень, отриманих дітьми унаслідок ДТП, визначити причинні фактори недоліків при наданні медичної допомоги, розробити шляхи оптимізації ситуації. ^ 1. Проаналізувати стан проблеми, виявити сучасні тенденції та обґрунтувати доречність та перспективність даного дослідження. 2. Вивчити клініко-епідеміологічні та клініко-нозологічні характеристики пошкоджень, отриманих дітьми внаслідок ДТП. 3. Вивчити обсяг, характер невідкладних заходів на місці пригоди та на етапах евакуації. 4. Визначити та систематизувати причинні фактори недоліків при наданні медичної допомоги на догоспітальному етапі. 5. Проаналізувати ефективність існуючої системи надання невідкладної допомоги дітям, що постраждали унаслідок ДТП. ^ Отримані результати роботи можуть бути підґрунтям для удосконалення розробки методів для введення єдиних принципів надання допомоги дітям постраждалим унаслідок ДТП, запропонована концепція спеціалізованої допомоги заснована на оцінці клініко-епідеміологічних та об’єктивній оцінці тяжкості стану може бути втілена для оптимізації демографічних показників. ^ Магістрант особисто провів аналітичний огляд літератури, здійснив вивчення супровідної документації служби швидкої медичної допомоги, амбулаторні картки розвитку та історії хвороб пацієнтів, що перебували на амбулаторному та стаціонарному лікуванні в СОДКЛ. Пошукач брав активну участь у обстеженні та лікуванні пацієнтів, здійснював закриті репозиції переломів і звихів, неодноразово асистував під час оперативних втручань. ^ За матеріалами виконаної роботи опубліковано 2 тези в матеріалах науково-практичних конференцій студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів «Актуальні питання клінічної медицини» (Суми 2011р., 2012р.). ^ Проаналізована супровідна документація служби швидкої медичної допомоги, амбулаторні карти розвитку та історії хвороби дітей, журнали реєстрації оперативних втручань, журнали руху хворих, що знаходилися на амбулаторному та стаціонарному лікуванні у СОДКЛ з приводу дорожньо-транспортних травм у 2010 році. Здійснено вивчення та аналіз клінічних, рентгенологічних, томографічних, біохімічних методів дослідження, спрямованих на вивчення процесів, що відбуваються в організмі травмованих дітей. При клініко-епідеміологічному обстеженні враховували вік і стать постраждалого, обставини отримання травми, її вид, механізм та характер травмуючого агенту. З метою виявлення найбільш травмонебезпечного періоду зверталася особлива увага на час доби, день тижня, пору року. Проаналізовано обсяг невідкладних заходів на місці пригоди та на етапах медичної евакуації, особливості транспортування та транспортної іммобілізації. Враховувався час, що пройшов з моменту травми. Статистичний аналіз результатів виконаний засобами пакету прикладних програм для статистичної обробки даних Statistica 6.1 (корпорація “Statsoft”, США). РОЗДІЛ 1. Огляд літератури. Здоров’я населення є одним з найважливіших показників соціально-економічного розвитку держави. Статистика показує, що в останні роки, в Україні сформувався регресивний тип населення країни, основною причиною якого є збільшення рівня смертності. Структура смертності від неприродних причин показує, що найбільш соціально і економічно вагомою є смертність від транспортного травматизму, на частку якого, за даними ВООЗ, припадає 30-40% і більше всієї смертності від нещасних випадків. Автотранспорт є найбільш потенційно небезпечним засобом пересування і на нього припадає переважна частина транспортних пригод – 98,8-99,2% [41, 51-58]. У даний час дорожньо-транспортний травматизм прийняв характер епідемії. До кінця XX ст. на Землі щорічно реєструвалося 30 млн. нещасних випадків, пов’язаних з дорожнім транспортом, в яких отримували травми 10-15 млн. чоловік і від 250 тис. до 1 млн. гинули. Автомобіль був причиною смерті близько 30 млн. чоловік [41]. За результатами досліджень Всесвітньої організації охорони здоров’я щорічно на дорогах гине понад 1 млн. чоловік, а число поранених досягає 10 млн. чоловік [28]. Тільки на лікування поранених в ДТП витрачається до 3% валового національного продукту [41]. Згідно з прогнозами, до 2020 року дорожньо-транспортний травматизм буде займати третє місце серед проблем здоров’я у всьому світі, поступаючись лише серцево-судинним та онкологічним захворюванням. Вивчення динаміки загиблих і поранених в ДТП в Україні не викликає оптимізму. Прогнози розвитку транспорту показують, що кількість транспортних засобів швидко зростає, що збільшує вірогідність зростання числа ДТП і створює проблеми при організації медичної допомоги постраждалим [25, 64-66]. Поряд з цим, причинами зростання кількості транспортних нещасних випадків і тяжкості травм при них можуть бути й інші фактори, в тому числі і людський фактор. В Україні основними причинами є масове нехтування учасниками дорожнього руху норм правил дорожнього руху; недостатня професійна підготовка і недисциплінованість водіїв транспортних засобів; недосконалість системи управління і недоліки технічного забезпечення безпеки дорожнього руху; відставання розвитку дорожньої інфраструктури від середньорічного приросту автомобільного парку; незадовільним технічним станом автомобільних доріг і рухомого складу; недостатній рівень активної, пасивної та поставарійної безпеки транспортних засобів які виробляються в країні [41, 51, 17, 28]. Серед всіх видів травматизму дорожньо-транспортний становить 12-74,7%, а постраждалі в ДТП – більше 60% від числа постраждалих з тяжкою механічною політравмою і шоком [35]. Вивчення особливостей сучасного дорожньо-транспортного травматизму показало, що відбувається поступове збільшення числа дорожніх пригод з одночасним отриманням травм у кількох людей. Причому, ці травми характеризуються особливою тяжкістю ушкоджень в силу переважання множинних і поєднаних травм, що ускладнює організацію і надання екстреної медичної допомоги постраждалим [33, 40, 57]. По причині несподіваного виникнення ДТП при наданні медичної допомоги нерідко виникає ситуація невідповідності сил і засобів охорони здоров’я з їх реальними потребами. Цей факт посилюється ще й недостатньою матеріально-технічною і лікарською оснащеністю нинішньої охорони здоров’я [1, 5, 27]. Труднощі організації та надання медичної допомоги в дорожніх пригодах, особливо з масовим числом постраждалих, їх невивченість вимагає ретельного аналізу кожного випадку. Для вирішення проблем організації ефективної медичної допомоги, оперативного і цілеспрямованого розпорядження ресурсами охорони здоров’я необхідний швидкий збір і аналіз інформації, що надходить. Організаційні та клінічні питання медичного забезпечення постраждалим при ДТП є безумовно актуальними не тільки для медицини катастроф, оскільки проблема дорожньо-транспортного травматизму визначає одне з суттєвих напрямів повсякденної діяльності територіальних і особливо місцевих ЛПЗ. Зросли вимоги для догоспітального медичного забезпечення постраждалих в ДТП. Реалізація цього напрямку на практиці неможлива без використання якісно нового підходу до підготовки фахівців, що надають екстрену медичну допомогу в надзвичайних ситуаціях [6, 53, 64]. Раціональна організація екстреної медичної допомоги постраждалим в ДТП можлива лише в рамках системи, яка зв’язує догоспітальний та госпітальний етапи в єдине ціле [13, 29, 40]. Така організація лікувального процесу, що враховує специфіку існуючої структури державної охорони здоров’я, дозволяє надати медичну допомогу в оптимальному обсязі і якості кожному конкретному постраждалому в ДТП. У зазначеному аспекті необхідним є вироблення критеріїв ефективності медичного забезпечення догоспітального періоду, що базуються на комплексному аналізі перебігу посттравматичного періоду, особливо «золотої години» і перших двох діб перебування хворого в стаціонарі [54, 68]. Проблема ефективного медичного забезпечення постраждалих в ДТП зберігає свою актуальність вже не одне десятиліття. Багато в чому це пов’язано з високою поширеністю та тяжкістю сучасної дорожньо-транспортної травми. Вжиті заходи щодо зниження дорожньо-транспортного травматизму в Україні дають надії на зменшення тяжкості їх наслідків. У той же час, практика показує, що вжиті заходи не приносять суттєвих результатів, що говорить про необхідність подальшого дослідження та наукового обґрунтування, у тому числі на територіальному та місцевому рівні, програм з підвищення безпеки дорожнього руху. Для виконання цієї актуальної задачі необхідно провести не тільки аналіз причин виникнення ДТП, а й визначити слабкі ланки в організації медичного забезпечення постраждалим [16, 19, 20]. Науковий аналіз проблеми організації медичного забезпечення дорожньо-транспортних пригод з позиції медицини представляє сьогодні очевидну необхідність і зумовлює можливість комплексного підходу до розробки ефективних рекомендацій. Гострота проблеми медичного забезпечення дорожньо-транспортного травматизму визначає її високу актуальність, пов’язану з пошуком науково обґрунтованих організаційних і клінічних заходів медичного забезпечення постраждалих в ДТП, доступних до широкого практичного використання у всіх регіонах нашої країни. В Україні за останні 5 років зареєстровано 68 065 дорожньо-транспортних пригод (ДТП), в яких травмовано 7 887 чол. і загинуло 11 073. Другим важливим аспектом цієї проблеми є зростання тяжкості травми. Привертає до себе увагу дитячий дорожньо-транспортний травматизм. Тільки за 2010 рік було скоєно 1 544 дорожньо-транспортних пригод, в яких загинуло 105 і поранено 1 537 дітей. Слід також зазначити, що 3% постраждалих дітей віком 12-18 років знаходились в нетверезому стані. Дорожньо-транспортний травматизм у дітей є серйозною проблемою громадської охорони здоров'я не тільки України, а й держав Європи. У той же час значимість даної проблеми часто недооцінюється. Під дитячим дорожньо-транспортним травматизмом слід розуміти сукупність усіх випадків ушкоджень у дітей, які нанесені їм зовнішніми і внутрішніми частинами транспортного засобу, що рухається, в умовах і місцях (вулиця, дорога, автомагістраль, двір і т.д.), що вимагає дотримання ПДР учасниками дорожнього руху. Транспортними травмами є ті ушкодження, що діти одержують під час ДТП як від первинного удару по тілу, так і від повторно діючих сил. До ДДТТ не належать ті випадки, коли дитина одержує травму, набігаючи на транспорт, що стоїть або вдаряється об нього під час їзди на велосипеді, випадає з нерухомого транспортного засобу і випадки, коли дитина, не вступаючи в контакт з іншими транспортними засобами, падає з велосипеда (до останнього випадку не входять ті події, коли падіння відбувається внаслідок впливу сильного пориву повітря, викликаного транспортом, що рухався поблизу). Дорожньо-транспортний травматизм становить до 24,5% від усіх причин вуличного травматизму. Причини дорожньо-транспортного травматизму багатогранні і носять взаємозалежний характер, що вимагає широкомасштабних стратегічних рішень. Головними причинами є бездоглядність дітей на вулиці, коли вони ідуть до школи чи з неї, а також у години дозвілля раптова поява дитини на проїжджій частині перед близько транспортом, що йде недостатній нагляд з боку батьків гра на проїжджій частині дороги випадання з рухомого транспорту – їзда дітей на підніжках і зовнішніх виступах, вина водіїв транспорту перехід дитини в недозволеному місці порушення водієм правил ДТП, гра на залізничному полотні, катання на поїздах, трамваях, наїзд у дворі на коляску і наїзд на своїх дітей. Найтяжчим, з найбільшим процентом смертності, є травматизм, отриманий від автомашин, автобусів, тролейбусів, поїздів. Медична характеристика ДДТТ складається з трьох аспектів: а) летальності; б) тяжкості та характеру ушкоджень у тих, хто залишилися живими; в) каліцтва. Крім фізичного каліцтва існує і моральний збиток для дітей, що мали в минулому транспортні травми. Проведені раніше фахівцями-ортопедами дослідження, дозволили визначити, що під час конфлікту з транспортними засобами діти одержують ушкодження, які у переважній більшості випадків можуть бути класифіковані як ушкодження середнього ступеня тяжкості (54%), важкі й ті, що загрожують життю (31,6%), а в 8,4% – несумісні з життям. Серед дітей різного віку, травматизм розподіляється нерівномірно, в більшій мірі вражаючи дітей молодшого шкільного віку. Поєднана травма внутрішніх органів і опорно-рухового апарату посідала за частотою перше місце. Травматизм можна попередити шляхом застосування заходів профілактики чи боротьби з ним. Суттєво занепокоює той факт, що на місці ДТП в 70-80% випадків перша медична допомога зовсім не надається, при цьому 57-60% постраждалих гине. Летальність під час транспортування постраждалого складає 9-12%, на госпітальному етапі – 18-20% і більше. Найбільш частими причинами дорожньо-транспортного травматизму в Україні (в містах та на автошляхах) є перевищення швидкості, зіткнення та перекидання автомобілів, відповідно 52% та 22%, при цьому до 70,3% гинуть водії. Викликає також турботу незадовільний стан автодоріг як в містах, так і на автомагістралях. Як правило, відсутні так необхідні дорожні медичні знаки, які повинні інформувати учасників дорожнього руху, де і в яких об'ємах може бути надана необхідна медична допомога. Слабким місцем в цій проблемі також є недостатня взаємодія співробітників ДАІ та медицини по організації сумісних дій в наданні екстреної медичної допомоги постраждалим при дорожньо-транспортних пригодах. Це стосується і оснащення необхідним сучасним медичним обладнанням та медикаментами, і більш професійним підходом до надання першої медичної допомоги на місці дорожньо-транспортної пригоди. Не менш вагомі значення мають питання більш ефективного навчання всіх учасників автомобільного руху, в тому числі працівників ДАІ, наданню першої медичної допомоги на місці ДТП. В цьому велика роль належить медичним працівникам та службі ДАІ. Велику роль має також санітарно-освітня робота серед широких верст населення по питанням профілактики дорожньо-транспортного травматизму та наданню першої само- та взаємодопомоги. Проблема безпеки дорожнього руху органічно пов'язана з проблемою надійності праці водія. Так, у Франції в 73%, в Англії – 80%, в США – 85% ДТП виникають по вині водіїв. Відомо, що в Україні 2/3 всіх автоаварій трапляється тому, що водії не встигають правильно прийняти рішення в складних дорожньо-транспортних ситуаціях. Статистика свідчить, що в нашій країні від 2 до 5% водіїв абсолютно не здатні до керування автомобілем. А тому виділення і вивчення факторів, що впливають на роботу водіїв, вивчення їх стану здоров'я та психофізіологічного стану є важливою задачею медичної науки і держави в цілому. Лікування постраждалих в ДТП коштує суспільству досить дорого, особливо тяжких і поєднаних травм, які потребують довгого періоду лікування або витрат по інвалідності. Все вищесказане свідчить, що система профілактики дорожньо-транспортного травматизму, зменшення летальності та інвалідності повинна виходити на рівень державних програм. Саме життя підказує необхідність розробки послідовних міжвідомчих заходів, направлених на вирішення цієї важливої проблеми. Таким чином, успішне вирішення проблеми дорожньо-транспортного травматизму можливе лише при умовах участі держави і всього суспільства на основі цілеспрямованої планової організації необхідних заходів. Важливе значення в цьому належить науковим розробкам по даній проблемі. РОЗДІЛ 2. Матеріали та методи дослідження ^ Збір матеріалу був розпочатий у вересні 2010 року і проводився на базі Сумської обласної дитячої клінічної лікарні. В ході роботи проаналізована супровідна документація служби швидкої медичної допомоги, амбулаторні карти розвитку та історії хвороби дітей, журнали запису оперативних втручань стаціонару. реєстрації звернень ургентних пацієнтів травмпункту що знаходилися на амбулаторному та стаціонарному лікуванні у СОДКЛ з приводу дорожньо-транспортних травм у 2010 році. Здійснено аналіз клініко-рентгенологічних, томографічних та біохімічних методів дослідження, спрямованих на вивчення процесів, що відбуваються в організмі травмованих дітей Протягом 2010 року в області зареєстровано 75 випадків дорожньо-транспортних травм у дітей, що на 12 випадків менше ніж у 2009 році і складає 0,80% від загальної кількості травм по області. Показник ДТП на 1тис. дитячого населення склав 0,33, в Україні – 0,44%. ^ Статистичний аналіз результатів виконаний засобами пакету прикладних програм для обробки даних Statistica 6.1 (корпорація “Statsoft”, США). Процедура послідовного статистичного аналізу й частина графічних матеріалів виконані засобами пакету Microsoft Excel 2007, Microsoft Access 2007 (Microsoft, США). РОЗДІЛ 3. Клініко-епідеміологічні характеристики травматичних ушкоджень у дітей отриманих внаслідок ДТП. Проаналізована супровідна документація служби швидкої медичної допомоги, амбулаторні карти розвитку та історії хвороби дітей, журнали запису оперативних втручань стаціонару 75 постраждалих дитячого віку, що знаходилися на амбулаторному та стаціонарному лікуванні у СОДКЛ з приводу дорожньо-транспортних травм у 2010 році. Ми провели розподіл досліджуваного масиву постраждалих дітей залежно від їх ролі як учасника дорожнього руху. Результати приведені на діаграмі (мал.1).  Мал.1. Розподіл постраждалих внаслідок ДТП в залежності від ролі учасника руху Серед дітей, що постраждали унаслідок дорожньо-транспортних пригод 55,0% були пішоходами, 17,5% – пасажирами автомобілів, що зазнали аварію, 27,5% – водіями (головним чином скутерів, мопедів та моторолерів). Мал. 2. Розподіл постраждалих внаслідок ДТП згідно вікового критерію.  Аналізуючи дитячий дорожньо-транспортний травматизм встановлено, що "групу ризику" складають діти віком з 12-15 (43 %). Мал. 3. Залежність травматизації внаслідок ДТП від місяців року.  Привертає увагу неоднакова кількість госпіталізованих у різні пори й місяці року. Відзначаються два підйоми (піки): перший – починаючи з другої половини березня, досягає вершини у квітні – травні, потім поволі знижується до липня; другий підйом відбувається в кінці літа – на початку осені (серпень – вересень). Значно менше постраждалих у січні, лютому, а також у листопаді та грудні. Мал. 4. Залежність травматизації внаслідок ДТП від часу доби.  Найбільш травмонебезпечним для дітей був вечірній час, "пік аварійності" припадав на період від 13 до 18 годин, тобто в другій половині дня коли діти позбавлені батьківського нагляду. Мал. 5. Залежність травматизації внаслідок ДТП від дня тижня.  Найбільш часто ДТП за участю дітей відбувалося в п’ятницю та вихідні дні. Розподіл постраждалих за характером отриманих травм приведений в діаграмі (мал.6). Мал. 6. Розподіл постраждалих за характером отриманих травм.  Встановлено, що 33,3% постраждалих отримали черепно-мозкову травму різного ступеню тяжкості, 39,7% – ізольовані пошкодження опорно-рухового апарату, 27% отримали множинну та поєднану травму. Мал. 7. Розподілення пацієнтів за тяжкістю стану на догоспітальному етапі.  На догоспітальному етапі задовільний стан після ДТП відмічено у 60% дітей, в основному це забої опорно-рухового апарату, забої м’яких тканин голови. Середній ступінь тяжкості загального стану встановлений у 33% постраждалих дітей, в основному з черепно-мозковою травмою та пошкодженнями опорно-рухового апарату. У важкому стані знаходились 7%, усі вони мали поєднану травму. Мал. 8. Характеристика обсягу допомоги отриманої на догоспітальному етапі.  Допомогу у вигляді само- і взаємодопомоги одержали лише 4%, тобто троє постраждалих дітей з травматичними ушкодженнями. Первинну медико-санітарну допомогу отримали 18% (14 дітей відповідно). Первинна лікарська допомога була надана 38% дітей, що складає 28 чоловік. Спеціалізовану медичну допомогу отримали восьмеро дітей, 11% відповідно. Група дітей яким не надавалась медична допомога склала 22 людини, що дорівнює 29% Мал. 9. Співвідношення необхідної і отриманої невідкладної допомоги на догоспітальному етапі.  Більше 51% постраждалих доставлялися з місця пригоди у лікувальні заклади машиною швидкої медичної допомоги. Решта дітей доставлялися попутнім транспортом, у зв’язку з чим перша медична допомога їм не надавалася або надавалася не в повному обсязі. Близько 25% хворих було перевезено з одного закладу в інший до госпіталізації. Деяких постраждалих перевозили з одного лікувального закладу до іншого до госпіталізації по 2-3 рази. 38,5% постраждалих були доставлені у лікувальний заклад на протязі першої години (53,6 ± 20,0 хв.). Якщо враховувати час реєстрації ДТП та оповіщення відповідних служб, то допомога постраждалим надається за межами 30 хвилин, що суттєво знижує її ефективність. Серед фахівців, що надавали спеціалізовану допомогу у районних лікарнях переважали дорослі травматологи – 55%, та дитячі хірурги – 21,4 %. Аналізуючи отриману інформацію ми вважаємо за необхідне акцентувати увагу на загальновідомих положеннях, стосовно обсягу, характеру, пріоритетності та послідовності невідкладних заходів на місці пригоди та на етапах евакуації. При вивченні отриманих результатів, клініко-епідеміологічних характеристик та об’єктивних показників тяжкості стану постраждалих дітей унаслідок ДТП, ми зробили спробу сформулювати основні принципи та положення при наданні допомоги постраждалим дітям унаслідок ДТП. . РОЗДІЛ 4. Принципи надання невідкладної медичної допомоги постраждалим дітям внаслідок ДТП на догоспітальному етапі. У системі надання невідкладної медичної допомоги організація лікувально-евакуаційних заходів забезпечує етапність надання медичної допомоги і евакуацію їх за призначенням. Вирішальними є: негайна допомога на місці випадку, що здійснюється шляхом само- та взаємодопомоги, співробітниками ДАІ, які повинні мати відповідну підготовку, та медичними працівниками бригад швидкої медичної допомоги на місці випадку і протягом транспортування до стаціонару. У даній ситуації роль надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі є вирішальною. Тому визначення адекватності надання медичної допомоги постраждалим, особливо з множинною та поєднаною травмою, на догоспітальному етапі та розробка оптимальних підходів до неї є важливою медико-соціальною проблемою. Зокрема, необхідні повноцінна характеристика й відповідне документування первинних об’єктивних даних, з огляду на які розробляється подальша тактика першої допомоги, проводиться транспортування й адресна госпіталізація свідками пригоди. Вищевказані напрямки надання невідкладної медичної допомоги мають здійснюватися протягом першої («золотої») години з моменту отримання травми. З метою оцінки якості діагностики ушкоджень у постраждалих із політравмою на догоспітальному етапі проведене зіставлення діагнозів бригад ШМД і відділення політравми. При цьому звертали увагу на розбіжність діагнозів, констатувалися випадки як гіподіагностики (коли не були розпізнані певні види ушкоджень), так і гіпердіагностики (діагнози спростовувалися лікарями в стаціонарі) з боку бригад ШМД залежно від локалізації ушкоджень. Кількість бригад швидкої медичної допомоги, що виїжджають на місце пригоди, розраховується у співвідношенні: одна бригада на 1-2 потерпілих. Лікар бригади ШМД на місці ДТП визначає місце збору постраждалих, та надає медичну допомогу за алгоритмом АВС. При кількості потерпілих 10-15 чоловік здійснюється сортування постраждалих. При більшій кількості постраждалих сортування проводять 2 сортувальні бригади. Принципи надання допомоги, на догоспітальному етапі черговість і обсяг заходів першої медичної допомоги загальновідомі. Практично вони зводяться до раціонального мінімуму реанімаційних заходів і профілактики та лікування травматичного шоку: зупинка кровотечі, забезпечення прохідності дихальних шляхів і штучна вентиляція легень, відновлення серцевої діяльності, знеболювання, транспортна іммобілізація, відновлення об’єму циркулюючої крові. Однак, зважаючи на винятковий поліморфізм політравми, не завжди можливе не тільки виділення пріоритетної спрямованості реанімаційних заходів, тобто виділення домінуючого ушкодження, але й конкретних обсягів медикаментозної терапії. Однією з причин неповноцінної першої медичної допомоги є недооцінка тяжкості травми і стану постраждалих, що призводить до невиправданої тактики – швидкої госпіталізації, що шкодить наданню допомоги на місці події і в процесі транспортування. Хоча відомо, що рефрактерність шоку (найчастіша причина необоротних функціональних і морфологічних змін із розвитком поліорганної недостатності) безпосередньо залежить від своєчасності початку патогенетичного лікування, а не від швидкості госпіталізації. Правильна об’єктивна оцінка тяжкості травми має вирішальне значення при визначенні необхідного обсягу медичної допомоги, оскільки суб’єктивні скарги постраждалих не завжди відповідають справжній небезпеці травми для їхнього життя. ^ При аналізі травм отриманих у дітей внаслідок ДТП більшість випадків можна охарактеризувати як важкі полiорганні та полiсистемні ураження життєво-важливих функцій, які, як правило, супроводжуються травматичним шоком. Швидкий розвиток полiсистемної і полiорганної недостатності при полiтравмі і шоці безперечно вимагає максимального скорочення часу надання медичної допомоги на всіх етапах лікування. Вирішення подібного завдання в стислі терміни на госпітальному етапі можливо лише при бригадному методі і дотриманні послідовності і оптимального поєднання діагностичних і лікувальних заходів. ^ 1. Синдром взаємного обтяження. Крововтрата при полiтравмі спричиняє розвиток шоку в важкій формі, що погіршує перебіг травми і прогноз. 2. Поєднання пошкоджень часто створює ситуацію несумісності терапії. Наприклад, введення наркотичних речовин, необхідне при травмі опорно-рухового апарату, протипоказано при поєднанні з черепно-мозковою травмою. 3. Клінічні симптоми при кранiо-абдомiнальній травмі, ушкодженні хребта і живота часто стерті, що приводить до діагностичних помилок і зміни точки зору на пошкодження внутрішніх органів. 4. Часто спостерігається розвиток важких ускладнень, які приводять до критичного стану (масивна крововтрата, шок, гостра ниркова недостатність, тромбоемболiя, жирова емболiя та ін.). При організації ЕМД постраждалим дітям мають бути враховані такі основні особливості: 1. При рятування дітей при ДТП виключається такий вид медичної допомоги, як самодопомога, у більшості випадків - взаємодопомога. Тому рятівники, медичні працівники мають надавати першу медичну допомогу насамперед дітям. При однаковому ступені тяжкості ураження діти мають перевагу перед дорослими. Це положення стосується як місця ДТП, так i етапів медичної евакуації. 2. Мають прийматися до уваги анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму. До них, насамперед, слід віднести: • генералізована реакція нервової системи у відповідь на різноманітні види стресу - больовий, температурний (переохолодження, перенагрівання організму), опіковий шок та ін. Навіть при порівняно невеликих стресових впливах у дитини з'являються та швидко набувають вираженого ступеня зміни діяльності серцево-судинної системи, дихання, а при більш значних - виникнення судомного синдрому; • діти, особливо молодшого віку, дуже чутливі до втрати крові навіть в незначних кількостях. Так, у новонародженої дитини втрата 50 мл крові рівноцінна втраті крові 600 - 1000 мл дорослими. При цьому слід пам'ятати, що у дітей більш широкі артерії, та співвідношення їх до просвіту вен (в 2 рази більше, ніж у дорослих). Вельми лабільний тиск сприяє більш швидкому розвитку шокових станів; • слизові оболонки верхніх дихальних шляхів у дітей схильні до набряків, нирки працюють з великим напруженням, що збільшує небезпеку розвитку набряку легень, гіпергідратації чи зневоднення організму; • кісткова система у дітей відрізняється високою еластичністю, що знижує частоту переломів кісток та, разом з цим, зумовлює типові для дитячого віку ушкодження скелету - надломи, переломи окістя, переломи по типу "зеленої гілки" та ін. 3. Винесення дітей з місць ураження та евакуація їх в лікувальні заклади проводиться в супроводі родичів (знайомих). Дітей до 5 років з місць ураження доцільно виносити на руках, якщо дозволяє стан постраждалого, характер та локалізація ураження. 3 метою найшвидшої доставки в профільні лікувальні заклади (відділення) бажано постраждалих дітей не затримувати на першому етапі або при можливості обминути його. У дітей досить швидко розвиваються судомний та гіпертермічний синдроми, порушення діяльності дихальної, серцево-судинної та видільної систем а також ендотоксичний шок, септичні стани, з'являється блювота, дисфункція шлунково-кишкового тракту, порушуються багато видів обміну. Ця обставина вимагає швидкого та цілеспрямованого сортування хворих дітей, їх термінової евакуації в спеціалізовані лікувальні заклади з проведенням реанімаційних заходів в дорозі. При використанні медикаментозних засобів для надання допомоги постраждалим дітям обов'язково враховують рекомендації, розроблені для педіатричної практики. 4. Слід враховувати психоемоційний стан потерпілої дитини. Крім того, дітям молодшого віку (2 - 5 роки) властива неконтрольована поведінка, що ускладнює надання їм медичної допомоги. 3 вищевикладеного випливає, що організація дітям першої медичної допомоги та першої лікарської допомоги при ДТП є важкою справою. Разом з тим, власне від своєчасних та правильних дій персоналу медичних бригад залежить врятування життя більшості постраждалих та успіхи в їх подальшому кваліфікованому лікуванні. Діагностика гострої травми вимагає оперативності і, насамперед, високої точності в розпізнанні загрозливих життю пошкоджень. На догоспітальному етапі вона здійснюється за допомогою фізичних методів та простих апаратних методів, на госпітальному – як фізичних, так і різних допоміжних (апаратних та інструментально-лабораторних) . Особливостями діагностики травм, оскільки вони виникають раптово, є невідкладний характер (через можливі життєво небезпечні ускладнення) та стислі строки для встановлення діагнозу. До того ж діагностику нерідко доводиться проводити в умовах, коли потерпілий непритомний, що робить неможливим збирання анамнезу і змушує користуватись лише об'єктивними ознаками травми. Тому лікар повинен мати добру медичну, загальнохірургічну та деонтологічну підготовку і уміти проводити дослідження швидко, за раціональною схемою. У тактичному плані дослідження проводять за принципом "від загального до конкретного" – незалежно від обсягу, тяжкості травми. Від точності діагностики та якості надання потерпілому первинної (догоспітальної) медичної допомоги часто залежать як перебіг травми, так і доля хворого. Це положення зберігає силу, залишається дійсним і для госпітального етапу. Потерпілим з травмами різного ступеня тяжкості, які не можуть самостійно пересуватись, первинну медичну допомогу надають лікарі спеціальної бригади "швидкої допомоги". За лікувальною ознакою постраждалих поділяють на чотири групи: 1. Постраждалі з важкими ураженнями та сумнівним прогнозом, медична допомога яким має бути надана за невідкладними показниками (зовнішня чи внутрішня кровотеча, відкритий чи клапанний пневмоторакс, асфіксія, шок, неповна травматична ампутація кінцівки, важкі опіки та ін.). 2. Постраждалі з ураженнями середнього ступеня важкості та відносно сприятливим, за умови своєчасного надання кваліфікованої допомоги, прогнозом, медична допомога яким може бути відстрочена до надходження їх в лікувальний заклад. 3. Постраждалі з легкими ураженнями або без видимих ознак ураження та сприятливим прогнозом, які підлягають стаціонарному обстеженню з подальшим, як правило, амбулаторним лікуванням чи без нього. 4. Постраждалі, які мають несумісні з життям ураження та потребують догляду для зменшення страждань (агонізуючі). Постраждалим з важкими ураженнями на догоспітальному етапі діагностики та лікування травми зосереджуються, насамперед, на оцінці загального стану потерпілого, та наданні невідкладної медичної допомоги згідно стандартів МОЗ України. З метою покращення ситуації у нашій країні та керуючись євроінтеграційними процесами, останнім часом затверджено кілька важливих нормативних документів: наказ МОЗ України № 437 від 31.08.2004 р. "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах", наказ МОЗ України № 24 від 17.01.2005 р. "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів", наказ МОЗ України №521 від 26.07.2006 р. "Про затвердження Протоколів діагностики та лікування захворювань та травм опорно-рухового апарату у дітей". На догоспітальному етапі час, відведений на надання невідкладної допомоги, повинен бути ефективно використаний для здійснення основних принципів реанімації при травмі, заснованих на методах ABCC. ^ А - Airway- забезпечення прохідності дихальних шляхів. В - Breath - ШВЛ методом дихання "рот у рот". C - Circulation - забезпечення гемоциркуляції - непрямий масаж серця. D - Drugs - введення лікарських препаратів. Е - Electrocardiography - реєстрація ЕКГ. F - Fibrillation - проведення при необхідності електричної дефібриляції (кардіоверсії). G - Gauge - оцінка первинних результатів. Н - Hypotermy- охолодження голови. І - Intensive care - проведення інтенсивної терапії післяреанімаційних синдромів. Основні реанімаційні заходи (базова СЛР):
Отже, етап А - ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ. Для надання реанімаційних заходів постраждалого слід рівно укласти на спину, на тверду плоску поверхню. Потім потрібно видалити з рота видимі сторонні тіла (згустки крові, блювотні маси). Видалити рідину з рота можна за допомогою пальця, обгорненого серветкою. Далі необхідно виконати потрійний прийом Сафара: закинути голову, висунути нижню щелепу і відкрити рот. Для цього однією рукою, розташованої в області чола постраждалого, закидається голова останнього, одночасно з цим другою рукою піднімається підборіддя постраждалого (висувається нижня щелепа), відкривається рот. Якщо є відомості про травму шийного відділу хребта, необхідно виконати прийом «тільки висунення нижньої щелепи». Для цього долоні рук розташовуються на вилицях, а пальцями потрібно висунути нижню щелепу, розташувавши їх на кутах останньої. Якщо у потерпілого без свідомості після забезпечення прохідності дихальних шляхів відновлюється дихання і є ознаки кровообігу, йому необхідно надати відновне становище (повернути постраждалого на бік і, поклавши голову таким чином, щоб рідина могла вільно витікати з рота). Щоб переконатися в наявності дихання у потерпілого, можна, розташувавши вухо біля рота і носа, одночасно спостерігати за екскурсією його грудної клітини. Проводити оцінку дихання слід швидко, не більше 10 секунд. Якщо дихання відсутнє, слід почати етап В СЛР - проведення штучного дихання. Етап В - ПРОВЕДЕННЯ ШТУЧНОГО ДИХАННЯ. В умовах відсутності спеціального обладнання найбільш ефективним є дихання «від рота до рота», проводять його відразу ж після забезпечення прохідності дихальних шляхів. Для цього двома пальцями руки, фіксуємо голову в закинутому положенні, слід закрити носові ходи, для забезпечення герметичності, зробити глибокий вдих, охопити своїми губами рот постраждалого і виконати повільний видих у потерпілого. Дану процедуру слід повторювати з частотою 10-12 дихальних циклів у хвилину. З самого початку СЛР рекомендується виконати поспіль 2-5 вдихів. Основним критерієм ефективності даної процедури є екскурсії грудної клітини без роздування епігастральній ділянці. Якщо екскурсій грудної клітки не спостерігається, слід повторно очистити дихальні шляхи, а також переконатися у відсутності обструкції (наприклад, стороннім тілом) на рівні гортані. Оскільки подих «від рота до рота» представляє собою серйозну небезпеку для рятувальника і може викликати його інфікування, вважається можливим проведення непрямого масажу серця без ШВЛ (якщо немає спеціальних пристосувань для проведення штучного дихання: мішка Амбу, апарату ШВЛ і т.д.). Вважається, що при компресії грудної клітини, виконуваної при проведенні непрямого масажу серця, легені також «дихають», проте така методика менш ефективна, і якщо є можливість, все ж слід зупинитися на штучному диханні. Якщо чужорідне тіло, що заважає нормальному проходженню повітря через дихальні шляхи, знаходиться на рівні гортані, слід спробувати видалити його, при неможливості - спробувати проштовхнути його в глотку. Якщо і це зробити неможливо, слід негайно приступити до виконання крікотіреотомії (конікотомії). Для цього потерпілого укладають на спину, під лопатки підкладають валик, голову закидають назад. Пальпаторно визначають персневидно-щитовидну зв’язку, розташовану між нижнім краєм щитовидного і верхнім краєм персневидного хрящів. Над зв’язкою роблять невеликий поперечний розріз шкіри, в розріз вводять вказівний палець, пальпують зв’язку і скальпелем (ножем, склом, кришкою від консервної банки) розтинають її. У отвір необхідно вставити пошукову порожнисту трубку (наприклад, зламати кулькову ручку) і зафіксувати її на шкірі. Щоб починати третій етап СЛР необхідно переконатися у відсутності у потерпілого серцебиття. Переконавшись у відсутності у пацієнта серцевої діяльності, необхідно приступати до етапу З СЛР. Етап С - ПРОВЕДЕННЯ НЕПРЯМОГО МАСАЖУ СЕРЦЯ. Постраждалий повинен перебувати в горизонтальному положенні на спині, на твердій та рівній поверхні. Тіло постраждалого повинно знаходитись в положенні Тренделенбурга. Положення рук - на грудині потерпілого (два поперечних пальця від основи мечоподібного відростка вгору), далі обидві кисті рук паралельні один одному, одна на інший («в замку») розташовуються в нижній третині грудини. На догоспітальному етапі, перед початком компресій грудної клітини слід провести 2-3 інтенсивних вдування повітря в легені потерпілого і нанести удар кулаком в область проекції серця (прекардіальний удар). Далі необхідно починати компресійні стискування грудної клітини з частотою 100 в хвилину на глибину 4-5 см. Відношення компресій до дихання повинно бути 15:2 (тобто після 15-ти компресій необхідно 2 вдування), якщо трахея інтубована - співвідношення 5:1 на постійному режимі, без пауз для вдиху. При проведення непрямого масажу серця слід дотримуватися деяких правил. Перше натискання на грудну клітку проводиться плавно, визначається її еластичність. Не потрібно робити поштовхоподібних рухів, це вірний шлях зламати грудну клітку,намагатися працювати руками, повністю випрямленими в ліктьових суглобах, перпендикулярно розташованими по відношенню до грудної клітці, з використанням не сили рук, а маси тулуба. Це дає економію сил і збільшує ефективність масажу. ^ У дітей у віці менше 1 року масаж виконують кінчиками вказівного і середнього пальців. Пальці встановлюють на грудину, на один палець нижче лінії, що сполучає соски. Грудина повинна опускатися не більше ніж на 1/3 товщини грудної клітини. Ритм масажу складає більше 120 натискань у хвилину. Крім того, необхідно провести на місці події зупинку кровотечі тиснучими пов'язками та іммобілізацію деформованих кінцівок транспортними шинами. На сьогоднішній день крім шин Крамера широко застосовуються пневматичні шини та шини типу ШТПА (закордонний аналог носить назву SAM SPLINT). Подальша діагностика ушкоджень невиправдана. Стратегія швидкого транспортування особливо виправдана при травматичних ушкодженнях з підозрою або наявністю внутрішніх кровотеч. У цьому випадку інфузійна терапія приведе до підйому артеріального тиску і подальшого посилення кровотечі. Завжди потрібно зважати, що передтранспортне знеболення, може змінити клінічну вагу отриманих ушкоджень. За евакуаційною ознакою постраждалі поділяються на три групи: 1) постраждалі, які потребують евакуації на наступний етап в першу чергу спеціалізованим медичним транспортом (група 1 за лікувальною ознакою) з продовженням надання медичної допомоги під час транспортування; 2) постраждалі, які можуть бути евакуйовані в другу чергу пристосованим транспортом (група 2 за лікувальною ознакою) без супроводу медичного працівника; 3) постраждалі, які евакуюються в останню чергу додатково залученим транспортом (група 4 за лікувальною ознакою) або своїм ходом (група 3 за лікувальною ознакою). При масовому ураженні для оформлення результатів сортування на першому етапі медичної евакуації використовуються такі документи: 1. Медична картка первинного обліку уражених з відривними сигнальними смугами. Наявність таких смуг не тільки сприяє більш успішній реалізації результату сортування на даному етапі, але й забезпечує інформування наступного етапу медичної евакуації, вказуючи, на якого ураженого слід звернути увагу першочергово. Цим досягається наступність в сортуванні між етапами. 2. Сортувальні кольорові марки. Чіпляють їх до одягу, до ручки нош ураженого. Марки є покажчиком – куди та в яку чергу мають бути направлені уражені. Цифри на марці (1, 2) свідчать про черговість надання медичної допомоги або евакуації. Червоний колір відповідає групі 1 за лікувальною ознакою, жовтий – групі 2 за лікувальною ознакою, зелений – групі 3 за лікувальною ознакою, чорний – групі 4 за лікувальною ознакою. 3. Евакуаційний паспорт (для транспортного засобу на якому відбувається перевезення потерпілих). В евакуаційному паспорті відображають відомості про профіль уражених, які знаходяться в транспорті, про їх кількість, а також носилкових та сидячих, час відправлення та прибуття транспорту. 4. Історія хвороби заповнюється в лікувальному закладі. Медична картка первинного обліку та історія хвороби є основними документами результатів сортування, надання допомоги та лікування, а сортувальні марки та евакуаційний паспорт мають допоміжний характер. Звичайно легкі, незначні травми діагностувати на всіх етапах нескладно. Проте треба зауважити, що визначення тяжкості травми нелегка справа і вимагає всебічного обстеження потерпілого. Навіть у дитини, що після одержання травми самостійно, або у супроводі батьків звернулась у травматологічний пункт чи поліклініку і має, на перший погляд, невелику рану чи закриту травму без значних загальних порушень, травма може бути загрозливою для життя. До таких травм належать колото-різані рани черевної та грудної порожнин, забиття голови, за яких можуть повільно розвиватись внутрішні кровотечі в черевну порожнину, порожнину плеври, перикарда або черепа внаслідок пошкодження судин органів цих порожнин. У системі надання невідкладної медичної допомоги організація лікувально-евакуаційних заходів забезпечує етапність надання медичної допомоги і евакуацію їх за призначенням. Вирішальними є: негайна допомога на місці випадку медичними працівниками бригад швидкої медичної допомоги на місці випадку і протягом транспортування до стаціонару. У даній ситуації роль надання невідкладної медичної допомоги є вирішальною. Тому визначення адекватності надання медичної допомоги постраждалим дітям з множинною та поєднаною травмою на догоспітальному етапі та розробка оптимальних підходів до неї є важливою медико-соціальною проблемою. РОЗДІЛ 5. Надання допомоги постраждалим дітям внаслідок ДТП на госпітальному етапі. Після надання постраждалим першої лікарської допомоги (невідкладних заходів), вони евакуюються у лікувальний заклад. При надходженні постраждалих до лікувального закладу у приймальному відділені здійснюється їх сортування на такі групи: перша група – особи з порушенням життєво важливих функцій організму; друга – особи середнього та тяжкого ступеня тяжкості; третя – легкопостраждалі; четверта група – які не потребують стаціонарного, лікування. Надання невідкладних заходів першої лікарської і кваліфікованої медичної допомоги починають у приймальному відділенні і продовжують в лікувальних відділеннях, а легкопостраждалих – у амбулаторно-поліклінічних закладах. ^ III рівень – місцеві травматологічні центри, де надається реанімаційна та невідкладна медична допомога. II рівень – районні травматологічні центри, де можуть бути проведені всі термінові оперативні втручання та інтенсивна терапія. І рівень – регіональні багатопрофільні центри, де виконується повний об’єм спеціалізованої допомоги. ^ У приймальному відділенні пацієнтів розділяють на дві групи залежно від тяжкості загального стану – на стабільних та нестабільних. Критерії нестабільного стану в схемі: артерiальний тиск (АТ) нижче 90 мм рт. ст., пульс менше 60 або понад 130/хв., частота дихальних рухів (ЧДР) менше 10 або понад 30/хв. Критерії стабільного стану: АТ вище 90 мм рт. ст., пульс – 60-130/хв. ЧДР – 10-30/хв. У подальшому, згідно зі схемою, в кожній групі проводять відповідну інтенсивну терапію та визначають об’єм досліджень, необхідний для уточнення чи встановлення діагнозу. Окрім того, всіх потерпілих розділяють залежно від домінування травми певної анатомічної ділянки на чотири групи:
При визначенні домінування травми певної анатомічної ділянки зважають на наявність загрозливих для життя пошкоджень. Це дає змогу оцінити тяжкість стану потерпілого та домінуючий характер пошкодження з одночасним визначенням пріоритетів щодо проведення відповідних лікувальних заходів та місце їх проведення. За цією системою передбачений первинний огляд пацієнта травматологом та хірургом із залученням необхідних спеціалістів (реаніматолога, нейрохірурга, судинного хірурга) з виконанням всіх положень існуючих із подальшим застосуванням диференційованого підходу до діагностики та виконання невідкладних оперативних втручань. ^ Основні принципи надання спеціалізованої допомоги в стаціонарі:
При політравмах реанімаційно-хірургічна допомога надається почергово, починаючи з життєво-небезпечних і більш важких пошкоджень і до менш важких пошкоджень. Реанімаційно-хірургічна допомога забезпечується синхронною роботою кількох бригад: хірургічною, нейрохірургічною, травматологічною та реанімаційно-анестезіологічною. В ранньому періоді госпітальної допомоги бригадами керує відповідальний профільний хірург, а анестезіолог є консультантом. Потім зростає керівна роль анестезіолога. Однак, ідеальним є колегіальне вирішення питань екстренності, черговості й об’єму оперативного втручання спільно хірургом і анестезіологом. Тактика інфузійно-трансфузійної терапії при масивних внутрішніх кровотечах передбачає наступне: основні інфузійні середники – кристалоїди, реінфузія крові, використання компонентів крові і кровозамінників; при шоці, масивній кровотечі і ЧМТ показані гіпертонічні розчини. За ступенем терміновості операції поділяються на 4 групи:
Доцільним є використання методів Ганноверської школи політравми якою була запропонована нова система контролю ушкоджень – damage control. Суть системи в тому, що оперативне лікування ушкоджень внутрішніх органів та скелета проводиться в два етапи. На першому етапі виконуються нетривалі мінімальні життєрятівні втручання (наприклад, зупинка кровотечі при травмах внутрішніх органів, декомпресійна трепанація черепа) та іммобілізація ушкоджень скелета апаратами зовнішньої фіксації, гіпсовими пов’язками. Потім проводиться інтенсивна терапія до стабілізації стану хворого, через 1-2 доби – відновні оперативні втручання на внутрішніх органах, а через тиждень і пізніше – малоінвазивний синтез переломів кісток. До основних завдань післяопераційного періоду належить забезпечення адекватної перфузії тканин киснем і кров’ю, інтенсивна терапія метаболічних порушень, профілактика і лікування органної дисфункції, моніторинг за функцією життєво-важливих систем, надійне дренування пошкоджених органів порожнин і ран, профілактика гнійно-септичних ускладнень, ранні операції (після реанімаційних паліативних або етапних операцій), реабілітація потерпілих. Реабілітаційний період. В цей період після припинення іммобілізації наполегливо домагаються відновлення функції суглобів шляхом проведення масажу, ЛФК, фiзiотерапевтичного і санаторно-курортного лікування, плавання. Крім того, проводять лікування ускладнень, пов'язаних з полiтравмою. Для реалізації поставлених цілей і завдань у комплексне лікування повинні входити: раціональне харчування, відповідний до кожного етапу лікування режим, психо – і медикаментозна терапія, лікувальна гімнастика, оксигено-баротерапія. Після усунення іммобілізації зростає необхідність в лікувальній фізкультурі, додають механотерапію, розширюють фізіотерапію, включаючи лазеротерапію, магнітотерапію, бальнеотерапію (басейн, ванни) та інші засоби впливу на опорно-руховий апарат. Логічним завершенням функціональної реабілітації може стати санаторно-курортне лікування. При сприятливому перебігу політравми й своєчасним правильним лікуванням результатом є повне видужання дитини. Подовження термінів консолідації й відновлення працездатності на 1/3 при множинних і поєднаних травмах слід вважати закономірністю. Переживання травми є центральним у житті пацієнта, міняючи його життя й соціальне функціонування. З урахуванням психогенної дії травм у віддалений термін не слід зволікати із затримкою курсу психосоціальних втручань та залучати лікарів-психіатрів, психологів і використовувати комплекс різних психотерапевтичних методів, медикаментозних засобів і соціально-реабілітаційних програм. Найбільше часто застосовується комбінація ситуативного захисту, емоційного підтримки й методів когнітивної психотерапії. Таким чином, на всіх етапах медичної допомоги повинна існувати єдина концепція надання допомоги потерпілим з важкою травмою. В стаціонарі бригаду лікарів складають: хірург, анестезіолог, травматолог, нейрохірург та інші спеціалісти, залежно від характеру пошкодження. Необхідне узгоджене надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі і в стаціонарі (стандартизована документація). З метою економії часу та уникнення діагностичних і тактичних помилок доцільно прийняти стандартизований алгоритм діагностично-лікувальних заходів при поєднаній і комбінованій травмі. Хірургічне втручання повинно бути своєчасним, адекватним характеру пошкоджень та стану потерпілого і спрямованим на збереження його життя. Корегуючі операції можливі після усунення наслідків травматичної хвороби. ВИСНОВКИ
3. Стратегія швидкого транспортування особливо виправдана при травматичних ушкодженнях з підозрою або наявністю внутрішніх кровотеч. При цьому інфузійна терапія приведе до підйому артеріального тиску і подальшого посилення кровотечі. Завжди потрібно зважати, що передтранспортне знеболювання, може змінити клінічну вагу отриманих ушкоджень. 4. Транспортування дітей у лікувальні заклади потрібно здійснювати обов’язково у супроводі батьків або родичів (сусідів, знайомих), затримка їх на першому етапі евакуації вкрай небажана. 5. В екстремальних ситуаціях у дітей виключенням є такий вид медичної допомоги як само- і взаємодопомога. Потрібно враховувати психоемоційний стан постраждалої дитини. При однакових ступенях тяжкості ураження, діти мають перевагу перед дорослими при наданні допомоги як на місці пригоди, так і на етапах медичної евакуації. 6. Проведений аналіз свідчить про необхідність концентрації постраждалих у дорожньо-транспортних пригодах у багатопрофільних спеціалізованих стаціонарах з високим рівнем матеріально-технічного оснащення. ^ 1. Бендерук А.С., Хайловский Е.В., Малыш И.Р. Опыт организации центра экстремальной медицины в промышленном регионе // С. 123-128. 2. Василенко Л.И., Червоний Д.М. Влияние организации работы бригад СМП в режиме ожидания на их оперативность / Неотложная медицинская помощь. - Харків: "Основа". - 2001. 3. Гаджиев М.-Р.Г. ДВС при тяжелой травме черепа и головного мозга // Вопросы нейрохирургии. -1991. -№3. -С. 8-10. 4. Гайко П.В. Стан ортопедо-травматологічної служби і перспективи її розвитку в Україні // ХІІ з'їзд травматологів-ортопедів України: Матеріали з'їзду. -Київ, 1996. -С. 1-2. 5. Гайко Г.В., Калашников А.В., Беседінський С.М. та ін. Стан та перспективи розвитку ортопедо-травматологічної допомоги в Україні: - Київ. - 2001. - 184 с. 6. Гур'єв С.О. Барамія Н.М., Заруцький Я.Л. та ін. Полісистемні та поліорганні пошкодження як проблемне питання медицини // С. 150-164. 7. Гринев М.В., Фролов Г.М. Хирургическая тактика при шокогенных множественных и сочетаных травмах опорно-двигательного аппарата // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -1994. -№4. С. 4-8. . 8. Денисенко В.Н., Бурлика В.В., Король С.А., Бондаренко В.В. Оценка тяжести и прогноз травматического шока у пострадавших с сочетанной травмой //2009. С. 8-15. 9. Денисенко В.Н., Бурлика В.В., Заруцкий Я.Н. и др. Клинико-патофизиологическое обоснование феномена взаимного отягощения у пострадавших при сочетанной закрытой травме // Проблеми військової охорони здоров'я. - Київ: "Янтар", 2002. - С. 15-2. 10. Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь. - Л., Медицина, 1987. -304 с. 11. Десетерик В.И., Дунай О.Г., Губарик В.П., Михно С.П., Шаповалюк В.В. Проблемы оказания этапной медицинской помощи при политравме в условиях криворожского региона // С. 164-169. 12. Ерохин И.А. Тяжелая сочетанная травма как форма экстремального состояния организма человека / Актуальные проблемы множественных сочетанных травм. - Санкт-Петербург, -1992. - С. 8-10. 13. Зборомирский В.В., Малиновский Ю.Ф., Полищук Н.Е. и др. Организационные принципы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой // Сборник научных трудов ХГКБСНП. -Харьков: Основа, 2000. -Вып. 3. -С. 35-40. 14. Калинкин О.Г., Калинкин А.О. К патогенезу травматической болезни // Проблеми військової охорони здоров'я. -Київ: Янтар, 2002. -С. 34-43. 15. Калинкин О.Г., Курапов Е.П., Калинкин А.О. Интенсивная терапия, энергетическое и пластическое обеспечение у больных с политравмой // - С. 173-174. 16. Климовицкий В.Г., Каоинкин О.Г., Гридасова Е.И. Пути повышения эффективности лечения больных с тяжелой механической травмой // Матеріали ХІІІ з'їзду травматологів-ортопедів України. - Донецьк, 2001. - С. 15-18. 17. Кудиевский А.В. Множественные и сочетанные повреждения при ДТП на трассе / ХШ з'їзд ортопедів-травматологів України: 36. наук. праць. - Київ, Донецьк. - 2001. - С. 42-44. 18. Корж М.О., Талькут В.О., Егупенко В.В. Стратегічні напрямки профілактики дорожньо-транспортного травматизму в Україні // С. 53-57. 2008 р. 19. Корж М.О, Танькут В.О., Філіпенко В.А. и др. Медичні проблеми автодорожнього травматизму // Сборник научных трудов ХГКБСНП. -Харьков: Основа, 2001. - Вып. 4. -С. 23-26. 20. Корчиков Д.Г., Чемирис А.И., Кудлевский А.В., и др. Еще раз о терминологии и классификации множественных и сочетанных повреждений // С. 58-64.5. Ніколаєва Н.Г. Політравма та травматична хвороба з погляду дитячого травматолога // С. 73-79. 21. Костиков Ю.П., Феськов А.Э., Гильборг Г.Н. Анализ летальности в отделении политравмы многопрофильной больницы // С. 170-175. 22. Лейдерман И.Н., Руднов В.А., Клейн А.В., Николаева Э.К. Синдром гиперметаболизма – универсальное звено патогенеза критических состояний // Вестник интенсивной терапии. - 1997. - №3. -С. 17-23. 23. Матійко А.С. Організаційні питання екстремальної медицини та строки оперативних втручань при поєднаній травмі // С. 181-188. 24. Михайлик Ю.Г., Красовский О.Ю. Особенности интенсивной терапии пострадавших с политравмой на догоспитальном этапе. // Сборник научных трудов ХГКБСНП. - Харьков: Основа, 2000. -Вып. 4. -С. 193-197. 25. Налапко Ю.И. Использование оценочных систем в определении тяжести травмы - первый шаг к стандарту интенсивной терапии (обзор) // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 1999. - №2 (Д). - С. 16-26. 26. Усенко Л.В., Панченко Г.В., Куликов С.Б. Опыт организации и тактики оказания экстренной специализированной помощи пострадавшим с тяжелой политравмой // Проблеми військової охорони здоров'я. -Київ: Янтар, -2002. - С. 207-211. 27. Павліжян Ю.І. Проблемні аспекти політравми в агропромисловому регіоні //-С. 188-195. 28. Поляченко Н.М., Рожін Г.Г., Мазуренко О.В. та ін. Про систему надання невідкладної медичної допомоги постраджалим з травмою – підсумки досліджень // С. 199-206. 29. Рябов Г.А., Дорохов С.И., Мещеряков Г.А., Скобелев Е.И. Принципы оптимизации инфузионной терапии критических сосстояний // Анестезиология и реаниматология. - 1991. - №6. - С. 3-7. 30. Рощін Г.Г., Новіков Ф.М., Барамія Н.М., та ін. Розлади у хворих з політравмою викликані вжиттям психоактивних речовин // С. 80-86. 31. Рынденко В.Г., Зайцев А.Е., Бойко В.В. и др. Состояние оказания помощи пострадавшим с политравмой // Сборник научных трудов ХГКБСНП. -Харьков: Основа, 2000. -Вып. 3. -С. 40-43 32. Слисарь В.И. Оценка тяжести состяния ребенка с политравмой // С. 86-92. 33. Теодорикис К.А. О состоянии дорожной безопасности в странах Европейского союза // Вестник травматологи й ортопеди им. Н.Н.Приорова, -1998. - № 3. - С. 48-53. 34. Феськов А.Э, Никонов В.В. Практическое значение прогнозирования при политравме // С. 93-98. 35. Флорикян А.К. Травматическая болезнь. // Международный медицинский журнал. -1999. -Т. 5, №1. С. 106-109. 36. Хвысюк Н.И., Рынденко В.Г., Бойко В.В., Зайцев А.Е. Некоторые аспекты оказания помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями // С. 99-104. 37. Чайко Г.В. Стан ортопедо-травматологічної служби та перспективи її розвитку в Україні // XII з'їзд травматологів-ортопедів України: Матеріали з'їзду. -Київ, 1996. - С. 1-2. 38. Чернов А.П., Рынденко С.В., Феськов А.Э. Вопросы клинико-нозологической структуры сочетанных повреждений // Проблеми військової охорони здоров'я. - Київ: Янтар, 2002. - С. 105-111. 39. Чемирис А.И., Нерянов Ю.М., Корчиков Д.Г. й др.. Опит организации помощи пострадавшим с множественной й сочетанной травмой в условиях крупного промышленного центра / ХШ з'їзд ортопедів-травматологів України: 36. наук. праць. - Київ; Донецьк. - 2001. - С. 38-39. 40. Чурляев Ю.А., Лычев В.Г., Епифанцева Н.Н. и др. Тромбоцитарный гемостаз у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Анестезиология и реаниматология. - 1996. - №5. - С. 14-17. 41. Шалимов А.А., Гайко Г.В., Рощин Г.Г. та ін. Концептуальные аспекты оказания неотложной помощи пострадавшим с травмой // Клінічна хірургія. - 1998. - №7. - С. 44-55. 42. Шапо В.П., Нестеренко А.Н., Гюльмамедов Ф.И., Гюльмамедов П.Ф. Сепсис и синдром системного воспалительного ответа (обзор литературы) // Анест. и реанимация. - 1998. - №4. -С. 60-64. 43. Шейко В.Д. Перебіг травматичної хвороби при політравмі // Клінічна хірургія. -1998. -№9. -С. 70-73. 44. Шейко В.Д. Принципи лікування травматичної хвороби при політравмі // Клінічна хірургія. -1998. - №11. -С. 44-47. 45. Ярославская С.Н. Актуальные проблемы политравмы у детей // С. 111-115. 46. Avery, Nathens, Gregoty et al. Maier Effectiveness of State Trauma Systems: a National tvolnation // American Association for the surgery of trauma. -1999. -№3 -Р. 150. 47. Aghafabian, Zsppincoff. Emergency Medicine: the cove curriculum. // Raven Publishers. -1998. -№6. -Р. 1490. 48. Beuth N., Kotchi M., Kosprzak N.A. et al. Tissue plasminogen activotor (T-PA)and tissue plasminogen activator inhibitor (PAI-1) in patients after head iniuri. // Nevrologia I Nevrochirurgia Polska. -1996. -№ 30 (3). - Р. 427-434. 49. Bureau of the Census (2009) Statistical abstract of the United States 2009: the national data book. D.C: Government Printing Office. [Table 114]. 50. Canadian Council of Motor Transport Administrators (2007) Canadian motor vehicle traffic collision statistics. Ottawa: Transport Canada. 6 p. 51. Daurinas E.E., Tsidemiadon Z.B., Pitaridis M.T. et al. The regional production of citocines and lactate in sepsis -retated multiple organ failure // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1997. -№1. -Р. 53-59. 52. Evans L (2007) Drivers involved in crashes killing older road users. Warrendale: Society of Automotive Engineers. Report 2007-01-1165: 53. Emery PC, Mayhew DR, Simpson HM (2008) Youth and road crashes: magnitude, characteristics, and trends. Ottawa: Traffic Injury Research Foundation. 54. Fischer M, Barkley RA, Smallish L, Fletcher K (2007) Hyperactive children as young adults: driving abilities, safe driving behavior, and adverse driving outcomes. Accid Anal Prev 39: 94–105. 55. Hariharan S, Pomerantz W (2008) Correlation between hospitalization for pharmaceutical ingestion and attention deficit disorder in children aged 5 to 9 years old. Clin Pediatr (Phila) 47: 15–20. 56. Hwang SW, Colantonio A, Chiu S, Tolomiczenko G, Kiss A, et al. (2008) The effect of traumatic brain injury on the health of homeless people. CMAJ 179: 779–784. 57. Ivanov D.E., Puchin'ian D.M. Ziver functional disorbers in traumatic stress // Usp. Fiziol. Nauk. -1998. -№1. -Р. 58-71. 58. Insurance Institute for Highway Safety (2008) Licensing teenagers later reduces their crashes. Status Report 42: 1-4. Marshall I.S., Cook D.I., Christou N.V., Bernard G.D., Sprung C.Z., Sibbald W.I. Multiple Organ Disfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical oufcome. // Crit. Care Med. -1995. -V. 23. 59. Lam LT (2002) Distractions and the risk of car crash injury: the effect of drivers' age. J Safety Res 33: 411–419. 60. Maxson RT, Lawson KA, Pop R, Yuma-Guerrero P, Johnson KM (2009) Screening for attention-deficit/hyperactivity disorder in a select sample of injured and uninjured pediatric patients. J Pediatr Surg 44: 743–748. 61. Minister of Transportation, Infrastructure, and Communities (2008) Transportation Canada 2008: an overview addendum. Ottawa: Minister of Public Works and Government Services. Report T1-10/2008E. 62. National Highway Traffic Safety Administration (2007) Traffic safety facts: 2007 - young drivers. Washington, D.C.: US Department of Transportation. pp. 1-2. 63. Trankey D. Initial treatment of patsents with extensive trauma. // N Engl. J. Med. - 1991. -№324. -P. 1259-1263. 64. Takanashi Y., Shinonaga V., Koh E. et al. Coagulation disorgers as earli predictor of brain iniuri. No to shinkei // Brain I Newe. -1998. -V. 48, №11. -Р. 1009-1013. 65. Toroyan T, Peden M (2007) Youth and road safety. Geneva: World Health Organization. pp. 5-13. 66. The Joint OECD/ECMT Transport Research Centre (2006) Young drivers: the road to safety. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development and European Conference of Ministers of Transport. 67. PLoS Medicine (2010) Preventing road deaths-time for data. PLoS Med 7: e1000257. 68. Renz B.M., Feleciano D.V. Unnecessary laparotomies for trauma: a prospective study of mobidity // J. Trauma. -1995. - №38. - P. 271-278. 69. Rothwell P.M., Zawler P.G. Prediction of outcome in intensive care patients using endocrine parameters // Crit Care Med. -1995. -V. 23, №2. -P. 78-83. 70. Ontario Ministry of Transportation (2009) Provincial highways: traffic volumes 1988-2006. Toronto: Ontario Ministry of Transportation. 72. Ontario Ministry of Transportation (2009) Ontario road safety: annual report. Toronto: Service Ontario Publications. 36 p. 73. Olofsson E, Bunketorp O, Andersson AL (2009) Children and adolescents injured in traffic-associated psychological consequences: a literature review. Acta Paediatr 98: 17–22. 74. Obertack U., Neudeck F., Wihs H., Schmit-Neuerdurg K. Еmergency care and treatmtnt costs of polytrauma patients // Langenbecks Arch Chir Jupp Kongress. - 1996. - №113. -P. 641-645. 75. World Health Organization (2009) Global status report on road safety: time for action. Geneva: World Health Organization. 76. Williams AF (2009) Licensing age and teenage driver crashes: a review of the evidence. Traffic Inj Prev 10: 9-15. 77.Wick M., Ekkirnkamp A., Muhr G. The epidemiology of multiple trauma // Chirurg. - 1997. - №11 - P. 8-10. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям