Инсулин и его биологическое действие

Инсулин (от лат. insula — островок) — это гормон, продуцируемый инсулярными клетками поджелудочной железы. Поджелудочная железа человека содержит около 8 мг инсулина (примерно 200 ЕД).

Инсулин вырабатывается в виде проинсулина. От активного инсулина проинсулин отличается наличием С-пептида (физиологическая функция С-пептида неизвестна). Когда проинсулин превращается в инсулин, то С-пептид отщепляется и «спокойно» циркулирует в крови. Анализ на С-пептид — это обычный гормональный анализ. Если уровень С-пептида меньше нормы, то значит эндогенный инсулин также в дефиците и нужно назначать инъекции инсулина.

Инсулин преимущественно метаболизируется в печени и почках. За один пассаж в печени задерживается до 40-60% гормона, который инактивируется ферментом инсулиназой. Часть не разрушенного в печени инсулина поступает в кровь и циркулирует в ней в свободном и связанном с белками состоянии.

Ещё около 40% инсулина метаболизируется в почках, менее 1,5% выводится с мочой в неизменённом виде. Следует знать, что при почечной недостаточности инактивация инсулина почками уменьшается до 9-10%, поэтому у больных сахарным диабетом при почечной недостаточности потребность в инъекциях инсулина снижается (синдром Зуброды-Дана).

Помимо печени и почек инсулин инактивируется в жировой ткани, мышцах и плаценте.

Различают базальную (выделяется постоянно) и стимулированную (выделяется после приёма пищи) секрецию инсулина. Базальный уровень инсулина у здорового человека составляет 5-15 ммоль/л (или 1 ЕД инсулина в час, или 24 ЕД/сут.)

Синтез инсулина стимулируется в первую очередь глюкозой. Также продукция инсулина повышается под влиянием АКТГ, СТГ, тиреоидных гормонов (проверь уровень ТТГ при сахарном диабете!)

Секреция инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой представляет собой двухфазную реакцию, состоящую из стадии быстрого высвобождения инсулина, называемой ранним пиком секреции (продолжительность 1-3 мин. и, как правило, отсутствует у больных сахарным диабетом 2 типа), и второй фазы — позднего пика (продолжается 20-30 мин.)

Инсулин оказывает влияние почти на все органы и ткани организма. Но его главными мишенями являются печень, мышечная и жировая ткань. У человека к инсулину нечувствительны только нервная ткань и эритроциты, в которых утилизация глюкозы происходит в отсутствие инсулина.

Инсулин угнетает эндогенную продукцию глюкозы: подавляет гликогенолиз (расщепление гликогена до глюкозы) и глюконеогенез (синтез глюкозы из неуглеводных источников — например, из аминокислот, жирных кислот), повышает транспорт глюкозы через клеточную мембрану и её утилизацию тканями, способствует превращению глюкозы в гликоген (это главный запас для синтеза эндогенной глюкозы). Всё вместе это оказывает гипогликемический эффект.
Инсулин увеличивает биосинтез белков в мышечных тканях, препятствует образованию кетоновых тел в организме, уменьшает расход тканями белка. Поэтому иногда инсулин короткого действия применяют при общем истощении (в качестве анаболического средства), а некоторые дилетанты пытаются использовать инъекции инсулина для роста мышечной ткани.
Инсулин угнетает липолиз и увеличивает липогенез в жировых клетках. Именно поэтому на фоне инсулинотерапии увеличивается масса тела.

В реализации эффектов инсулина ведущую роль играет его взаимодействие со специфическими инсулиновыми рецепторами, локализующимися на плазматической мембране клетки. Проникая внутрь клетки, инсулин усиливает процессы, связанные с утилизацией глюкозы, и запускает многочисленные внутриклеточные реакции.

Число инсулиновых рецепторов на разных клетках колеблется от 40 до 300 тысяч на клетках органов-мишеней (гепатоциты, липоциты). Инсулиновый рецептор постоянно синтезируется и распадается, время его полужизни составляет 7–12 ч. На число и связывающую способность рецепторов влияет ряд факторов.

Например, число инсулиновых рецепторов снижается при ожирении. Повышение артериального давления ведёт к снижению тирозинкиназы инсулинового рецептора. Именно поэтому очень важно достигать целевого артериального давления при сахарном диабете и активно исключать сахарный диабет у больных артериальной гипертензией.

И, конечно, надо помнить, «^ Диабет и сердечно-сосудистая патология — это две стороны одной медали». Поэтому необходимо использовать тест толерантности к глюкозе у всех пациентов с ИБС для исключения сахарного диабета.
^

Современная классификация инсулинов

Различают пролонгированный (базальный) и короткий (пищевой) инсулины.

Пролонгированный инсулин применяется для имитации нормальной секреции инсулина в течение суток. Для этого используют инсулины средней продолжительности (НПХ и ленте) и длительные инсулины (гларгин, детемир).

Чтобы создать пищевые пики, используют короткий и ультракороткий инсулины. Короткий инсулин начинает действовать через 30 минут, ультракороткие — через 10-15 минут.

Сравнительная характеристика инсулинов

	^ Пролонгированный инсулин	Короткий инсулин
Место инъекции инсулина	Введение пролонгированного инсулина осуществляют в бедро (медленное всасывание).	Введение короткого инсулина осуществляют в живот (самое быстрое всасывание).
Привязка по времени	Вводят примерно в одно и то же время утром и вечером; утреннюю дозу обычно вводят одновременно с коротким инсулином.	Инсулин короткого действия вводят в зависимости от начала приёма пищи — за 20-30 минут до еды.
Приём пищи после инъекции инсулина	Пролонгированный инсулин никак не связан с приёмом пищи, он имитирует базальную, а не пищевую секрецию инсулина, поэтому принимать пищу после введения пролонгированного инсулина не нужно.	Если введён короткий инсулин, то хочешь или не хочешь, но есть придётся. Приём пищи пропускать нельзя! Отказ от еды (например, не понравились предложенная пища в ресторане) грозит гипогликемией.

Короткие (пищевые) инсулины

Короткие инсулины делятся на 2 группы.

1. Короткий инсулин (регулятор, растворимый)

Короткий инсулин начинает действовать при подкожном введении через 30 минут (поэтому вводят за 30-40 минут до еды), пик действия наступает через 2 часа, исчезает из организма через 6 часов.

Представители:

Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) — Актрапид HМ, Биоинсулин Р, Гансулин Р, Генсулин Р, Инсуран Р, Ринсулин Р, Хумулин Регуляр.
Инсулин растворимый (человеческий полусинтетический) — Биогулин Р, Хумодар Р.
Инсулин растворимый (свиной монокомпонентный) — Актрапид МС, Монодар, Моносуинсулин МК.

2. Ультракороткий инсулин (аналоговый, соответствует человеческому)

Ультракороткий инсулин начинает действовать через 15 минут, пик через 2 часа, исчезает из организма через 4 часа. Он более физиологичный и его можно вводить непосредственно перед приёмом пищи (за 5-10 минут) или сразу после еды.

Представители:

Инсулин лизпро (Хумалог) — полусинтетический аналог человеческого инсулина.
Инсулин аспарт (НовоРапид Пенфилл, НовоРапид ФлексПен).
Инсулин глулизин (Апидра).

Пролонгированные (базальные) инсулины

Также выделяют двух видов.

1. Инсулин средней продолжительности

Начинает действовать при подкожном введении через 1-2 часа, пик действия наступает через 6-8 часов, длительность действия составляет 10-12 часов. Обычная доза — 24 ЕД/сут в 2 приёма.

Представители:

Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) — Биосулин Н, Гансулин Н, Генсулин Н, Инсуман Базал ГТ, Инсуран НПХ, Протафан НМ, Ринсулин НПХ, Хумулин НПХ.
Инсулин-изофан (человеческий полусинтетический) — Биогулин Н, Хумодар Б.
Инсулин-изофан (свиной монокомпонентный) — Монодар Б, Протафан МС.
Инсулин-цинк суспензия составная — Монотард МС.

2. Длительный инсулин

Начинает действовать через 4-8 часов, пик действия наступает спустя 8-18 часов, продолжительность действия составляет 20-30 часов.

Представители:

Инсулин гларгин (Лантус) — обычная доза 12 ЕД/сут. Инсулин гларгин не обладает выраженным пиком действия, поскольку высвобождается в кровоток с относительно постоянной скоростью, поэтому вводится однократно. Действовать начинает уже через 1-1,5 часа. Никогда не даёт гипогликемий.
Инсулин детемир (Левемир Пенфилл, Левемир ФлексПен) — обычная доза 20 ЕД/сут. Поскольку обладает небольшим пиком, суточную дозу лучше разбивать на 2 приёма.

Смеси (профили)

Для лечения больных сахарным диабетом 2 типа выпускают инсулины комбинированного действия (бифазные препараты), которые представляют собой готовые смеси пролонгированного и короткого инсулинов. Они обозначаются дробью, например, 25/75 (где 25% — это короткий инсулин, а 75% — это пролонгированный инсулин).

Обычно введение инсулина в виде смеси осуществляется 2 раза в день (утро и вечер), а в обед назначается препарат сульфонилмочевины 3-й генерации. Вводят микст-инсулины за 30 мин до еды (это продиктовано тем, что в состав этих препаратов входит инсулин короткого действия).

Представители:

Инсулин двухфазный (человеческий полусинтетический) — Биогулин 70/30, Хумалог микс 25, Хумодар K25.
Инсулин двухфазный (человеческий генно-инженерный) — Гансулин 30Р, Генсулин М 30, Инсуман Комб 25 ГТ, Микстард 30 НМ, Хумулин М3.
Инсулин аспарт двухфазный — НовоМикс 30 Пенфилл, НовоМикс 30 ФлексПен.

Техника инъекций инсулина

Инсулин для лечения сахарного диабета вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно (внутривенно вводят только инсулины короткого действия и только при диабетической прекоме и коме). Наиболее оптимальным способом инсулинотерапии в клинической практике является подкожное введение.

Скорость всасывания инсулина и начало эффекта зависят от ряда факторов: типа инсулина, места инъекции, количества вводимого инсулина и др. Быстрее всего инсулин поступает в кровь из подкожной клетчатки передней брюшной стенки, медленнее — из области плеча, передней поверхности бедра и ещё медленнее — из ягодицы. Это связано со степенью кровоснабжения подкожной жировой клетчатки перечисленных областей.

^ Инсулин важно вводить правильно! Зачастую возможность компенсации сахарного диабета зависит не только соблюдения определённого образа жизни или адекватной дозы лекарств, но и от правильной техники выполнения инъекции инсулина. Поэтому, прежде чем увеличивать дозу инсулина при плохом ответе, следует выяснить, владеет ли пациент правильной техникой инъекций.
^

Типичные ошибки

Инсулин вводится в недопустимый участок тела. Существует всего 4 зоны для подкожных инъекций инсулина: живот, плечо, бедро и кожная складка в верхне-наружной части ягодицы. Кроме того, нельзя вводить инсулин в участки, где есть рубцы, уплотнения или признаки воспаления.

^ Инъекция инсулина осуществляется внутримышечно или внутрикожно. Инсулин необходимо вводить строго подкожно. Перед инъекцией кожа берётся в складку и не отпускается до конца введения инсулина (иначе игла может продвинуться вглубь до мышечных тканей). Иглу целесообразно вводить не перпендикулярно вниз, а под наклоном от 45 до 60 градусов к коже. Закончив введение инсулина, место инъекции прижимают, но не массируют (если есть желание массировать, то тогда делать это надо после каждой инъекции).

^ Ошибочный набор дозы инсулина. Необходимо использовать специальные инсулиновые шприцы и обращать внимание на флакон. Флакон может содержать в 1 мл 40 ЕД инсулина (U-40) или 100 ЕД (U-100). Маркировка на инсулиновом шприце должна указывать для инсулина какой концентрации он предназначен. Если вводить инсулин не тем шприцем, то доза инсулина будет либо слишком большой или слишком маленькой.

^ Применение инсулина с истёкшим сроком годности. Без комментариев.

Введение холодного инсулина. Перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру, так как холодный инсулин всасывается медленнее. Тот флакон с инсулином, который используется сейчас, можно хранить и при комнатной температуре в тёмной упаковке (от воздействия солнечных лучей инсулин разрушается) обычно до 3 месяцев. В холодильнике следует хранить только запас инсулина.

^ Инсулин разрушается под воздействием спирта. После обработки кожи спиртосодержащим антисептиком необходимо выждать определённое время для полного испарения спирта. Но если пациент соблюдает правила гигиенического ухода за кожей, то использование спирта для обработки места инъекции не обязательно.

^ Инсулин вытекает из места инъекции и в организм попадает не вся планируемая доза инсулина. Данная ошибка обычно встречается, если игла вводится перпендикулярно. Важно вводить иглу под наклоном и не вытаскивать её сразу после инъекции, а подождать 5-10 секунд после введения препарата.

^ Отсутствует смена мест инъекций в пределах одного и того же участка тела. В результате быстро образуются постинъекционные инфильтраты и, если игла попадает в такое уплотнение, то всасывание инсулина существенно замедляется. Между двумя проколами необходимо оставлять расстояние не менее 1 см, а инъекции следует распределять по всей зоне равномерно. Например, по всей поверхности живота, включая его боковые части.

^ Самовольное смешивание инсулинов короткого и пролонгированного действия (или введение одним шприцем двух разных инсулинов). Не все инсулины пролонгированного действия можно смешивать с коротким инсулином! Смотри описание лекарственного средства. Если это допустимо, то инсулин короткого действия набирают в шприц первым. Также нельзя допускать попадания инсулина длительного действия во флакон с инсулином короткого действия и наоборот.
^

Режимы инсулинотерапии

1. Режим фиксированных доз (обычная инсулинотерапия)

Лечение сахарного диабета при этом режиме предполагает, что количество хлебных единиц (углеводов) изо дня в день при каждом приёме пищи остаётся относительно постоянным. Соответственно дозы инсулина также постоянны (фиксированы). Перед едой вводится короткий инсулин, пролонгированный инсулин колется на ночь или 2 раза в день.

Суммарная суточная доза (короткого и продлённого) инсулина может составить 0,6-1,2 ЕД/кг.

Инсулинотерапия при таком режиме является малоэффективной. Сахар крови при этом методе лечения значительно колеблется от высоких до низких значений. Добиться компенсации сахарного диабета, используя режим фиксированных доз, практически невозможно. Но данный вариант входит в методы лечения сахарного диабета (особенно пожилых людей), когда приходится идти на компромиссы.

2. Интенсивная инсулинотерапия (базисно-болюсный режим)

Для имитации нормальной суточной (базальной) секреции инсулина 2 раза в день (через 12 часов) вводится пролонгированный инсулин; обычно утренняя доза инсулина несколько больше, чем перед сном.

Для создания пищевых пиков «подкалывается» короткий инсулин перед каждым приёмом пищи (3 приёма пищи — 3 болюсных введения короткого инсулина). Для расчёта дозы короткого инсулина надо знать уровень сахара крови перед каждым приёмом пищи и планируемое количество хлебных единиц на приём.

Интенсивная инсулинотерапия моделирует нормальную работу поджелудочной железы и соответствует образу жизни. Становится понятным оптимистичный девиз «диабет — это не болезнь, а образ жизни», когда свобода пациента ничем не ограничивается, никаких ограничений в диете не существует (ешь столько, насколько введён инсулин; если съел больше расчётной дозы, просто надо подколоть инсулин).

3. Комбинированная инсулинотерапия

Сочетаются диета, пероральные сахароснижающие средства и инъекции пролонгированного инсулина на ночь или 2 раза в день (обычно 12 ЕД утром и 8 ЕД перед сном).

Лечение сахарного диабета 2 типа даёт отличные результаты у большинства больных, если применять следующую комбинацию: инсулин Гларгин (Лантус) однократно утром или вечером + препараты сульфонилмочевины 3-ей генерации (Диабетон МВ или Амарил) однократно утром + (при наличии ожирения) метформин.
^

Схема подбора инсулина для режима фиксированных доз при сахарном диабете 2 типа

Первый этап — нормализация тощаковой гликемии

1. Если у пациента многократно фиксируется гликемия натощак более 7,8 ммоль/л, а прогнозируемая продолжительность жизни составляет более 10 лет, то следует отменить приём таблетированных сахароснижающих средств и назначить пролонгированный инсулин в дозе 0,2 ЕД/кг массы тела в сутки (либо перед завтраком, либо перед ужином).

Внимание! При расчёте дозы во внимание берётся идеальная, а не реальная масса тела пациента. Для расчёта идеальной массы тела существует несколько формул. Например:

Формула всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Для мужчин: (рост в см умножить на 3, отнять 450, прибавить возраст в годах) умножить на 0,25 и прибавить 45. Для женщин: (рост в см умножить на 3, отнять 450, прибавить возраст в годах) умножить на 0,25 и прибавить 40.
Модифицированная формула Брока для лиц с ростом 155-170 см. Для мужчин: от роста в см отнять 100 и отнять ещё 10%. Для женщин: от роста в см отнять 100 и отнять ещё 15%.
Формула Брейтмана. (0,7 умножить на рост в см) и отнять 50.
Формула Борнгардта: рост в см умножить на окружность грудной клетки в см и разделить на 240.

2. Дозу пролонгированного инсулина больной увеличивает самостоятельно 1 раз в 4 дня по 4 ЕД (или на 2 ЕД каждые 2 дня) до достижения гликемии натощак менее 7,8 ммоль/л.

3. Если в ходе коррекции тощаковой гликемии набирается доза инсулина, равная или превышающая 30 ЕД/сут., то её разбивают на 2 приёма (утро и вечер). Как правило, вечерняя доза несколько меньше, чем утренняя.

¹ prandial англ. — относящийся к еде.

Второй этап — нормализация постпрандиальной¹ гликемии

4. После достижения тощаковой гликемии менее 7,8 ммоль/л, начинаем контролировать сахар после еды, для чего подбираем дозу короткого инсулина.

Чтобы содержание HbA_1c достигло целевого значения, постпрандиальные уровни гликемии должны быть ниже 10 ммоль/л.

Если постпрандиальная гликемия не превышает 10 ммоль/л, значит у пациента была только инсулинорезистентность и его можно после достижения нормогликемии перевести на таблетированные сахароснижающие средства. Обязательно назначить сенситайзеры (метформин, глитазоны).

Если сахар после еды более 10 ммоль/л, то надо половину суточной дозы продлённого инсулина заменить на короткий инсулин.

Например. Пациент после завершения первого этапа подборы дозы инсулина получает 34 ЕД/сут пролонгированного инсулина (20 ЕД утром и 14 ЕД вечером). Cуточная доза короткого инсулина должна составить 34:2=17 ЕД.

Таким образом, исходя из расчёта, пациент будет получать 17 ЕД короткого инсулина в 3 приёма (согласно 3 приёмам пищи). На практике мы ему дадим короткий инсулин в дозе по 6 ЕД перед каждым приёмом пищи (в сумме 18 ЕД), так как проще оперировать равными частями.

Плюс 17 ЕД продлённого инсулина, который снова можно колоть однократно утром (раз доза продлённого инсулина менее 30 ЕД/сут.). Если утром (натощак) сахара подрастут, значит надо добавить продлённый инсулин на ночь.

5. Как долго вести пациента на инсулине? Минимум — 3-4 месяца. Если пациент настаивает, то можно после достижения нормогликемии отменить инсулин и перевести пациента на таблетки. Обязательно назначаешь комбинированную терапию (например, препарат сульфонилмочевины + метформин). В среднем 1 таблетка препарата сульфонилмочевины (амарил 1 мг, диабетон МВ 30 мг, манинил 5 мг) приблизительно соответствует 6 ЕД короткого инсулина.

Если через 1-2 месяца на фоне приёма сахароснижающих таблеток снова получаешь ухудшение декомпенсации сахарного диабета, то пациента надо окончательно переводить на инсулин.
^

Стратегия интенсивной инсулинотерапии

Для эффективной инсулинотерапии пациент должен:

Знать, что такое хлебная единица и иметь таблицу хлебных единиц.
Знать уровень сахара в крови перед введением инсулина (то есть нужен глюкометр для самоконтроля). Не зная уровень сахара в крови, невозможно добиться компенсации сахарного диабета!
Уметь рассчитать инсулин в зависимости от уровня сахара крови, количества планируемых хлебных единиц на приём, сопутствующих клинических состояний.

Хлебная единица

Расчёт инсулина значительно упростило введение такого понятия как «хлебная единица». Хлебная единица — это не абсолютная, а относительная величина для дозировки потребляемых углеводов.

Одна хлебная единица условно равняется 12 г углеводов.

Одна хлебная единица даёт повышение гликемии в среднем на 2,77 ммоль/л.

Для усвоения 1 съеденной хлебной единицы необходим инсулин короткого действия в дозе 1,4 ЕД.

Лечение сахарного диабета всегда начинается с разговора о диете. Пациент должен уметь считать количество съеденных углеводов (хлебных единиц).

^ За один приём пищи не рекомендуется съедать более 7 хлебных единиц. Ориентировочная суточная потребность приведена в нижеследующей таблице хлебных единиц.

Таблица хлебных единиц на сутки

Контингент	^ Хлебные единицы (ХЕ)
Лица тяжёлого физического труда или с дефицитом массы тела	25-30 ХЕ
Лица с нормальной массой тела, выполняющие среднетяжёлую физическую работу	20-22 ХЕ
Лица с нормальной массой тела, выполняющие сидячую работу	15-18 ХЕ
Типичный больной сахарным диабетом: старше 50 лет, физически малоактивный, ИМТ = 25-29,9 кг/м²	12-14 ХЕ
Лица с ожирением 2А степени (ИМТ = 30-34,9 кг/м²)	10 ХЕ
Лица с ожирением 2Б степени (ИМТ 35 кг/м² и более)	6-8 ХЕ

Таблица хлебных единиц

Продукт	Хлебная единица (ХЕ)
1 кусок хлеба (не важно — чёрный или белый), 20-25 г	1 ХЕ
2 сухаря, 15 г	1 ХЕ
1 столовая ложка панировочных сухарей	1 ХЕ
1 столовая ложка крахмала	1 ХЕ
1 столовая ложка муки	1 ХЕ
2 столовые ложки любой варёной крупы	1 ХЕ
3 столовых ложки варёных макарон	1 ХЕ
7 столовых ложек бобовых	1 ХЕ
1 варёная картофелина величиной с куриное яйцо, 65 г	1 ХЕ
2 столовых ложки картофельного пюре, 75 г	1 ХЕ
1/4 стакан жареной картошки, 35 г	1 ХЕ
1 средняя свекла	1 ХЕ
3 средних моркови	1 ХЕ
1 чайное блюдце клубники или черешни	1 ХЕ
6-8 столовых ложек ягод (крыжовник, малина, смородина), 120-150 г	1 ХЕ
12 штук виноградин, 70 г	1 ХЕ
1/2 банана (70 г) или 1/2 грейпфрута (170 г)	1 ХЕ
1 яблоко, апельсин (150 г) или груша (90 г), или персик (120 г), или хурма	1 ХЕ
3-4 мандарина или абрикоса, или сливы, 150 г	1 ХЕ
1 кусок (поперечный срез) ананаса, 140 г	1 ХЕ
1 кусок дыни (100 г) или арбуза (270 г)	1 ХЕ
1/3 стакана виноградного сока	1 ХЕ
1/2 стакана яблочного сока	1 ХЕ
1 стакан кваса, 250 мл	1 ХЕ
1 стакан сухого вина	1 ХЕ
1 стакан пива	1 ХЕ
1 стакан (200 мл) несладкого молочного продукта (молоко, кефир)	1 ХЕ
1 брикет мороженного, 65 г	1 ХЕ
1 столовая ложка сахарного песка, 10 г	1 ХЕ

Расчёт хлебных единиц в готовом продукте

Расчёт хлебных единиц продукта в фабричной упаковке — очень прост. На всех фабричных продуктах указывают количество углеводов в 100 г продуктах, которое надо разделить на 12 и скорректировать по массе продукта.

Для расчёта хлебных единиц в ресторане или на домашней кухне нужны: рецептура приготовленного блюда, таблица хлебных единиц, калькулятор.

Например, взяли 9 столовых ложек муки (1 столовая ложка = 1 хлебная единица, всего 9), 1 стакан молока (1 хлебная единица), 1 столовая ложка подсолнечного масла (нет ХЕ), 1 яйцо (нет ХЕ). Испекли 10 блинов. Значит, 1 блин = 1 хлебная единица.

Или, например, одна котлета (70 г) состоит из мяса и хлеба, вывалена в муке и обсыпана панировочными сухарями. Получается, что одна котлета = 1 хлебная единица.
^

Некоторые нюансы инсулинотерапии

1. Коррекция инсулина короткого действия

Если инсулин короткого действия был введён в недостаточной дозе (то есть его не хватило на усвоение съеденных хлебных единиц), то разовьётся постпрандиальная гипергликемия (оценка уровня глюкозы через 2 часа после еды).

Поскольку индивидуальная потребность в коротком инсулине может колебаться от 1 до 4 ЕД на 1 хлебную единицу, целесообразно попробовать увеличить инсулин короткого действия.

И наоборот: если постпрандиальная гликемия менее 7,8 ммоль/л, значит, инсулин короткого действия, который вводился перед приёмом пищи, был полностью израсходован на усвоение углеводов. Зная количество съеденных хлебных единиц и дозу инсулина, можно рассчитать индивидуальную потребность в инсулине на усвоение одной хлебной единицы (необходимо дозу инсулина в ЕД разделить на количество съеденных ХЕ).

2. Коррекция пролонгированного инсулина

При коррекции утренней дозы ориентируются на уровень глюкозы перед ужином, при коррекции вечерней дозы — на уровень глюкозы перед завтраком. В случае выявления гипергликемии возможны следующие варианты:

пролонгированный инсулин вводится в недостаточной дозе — надо осторожно увеличить дозу инсулина на 2 ЕД;
не преодолена полностью инсулинорезистентность — можно попробовать дополнительно дать метформин;
выявляется утренняя гипергликемия (ночная гипогликемия отсутствует) — пролонгированный инсулин колется рано, необходимо введение инсулина сдвинуть на 22 или 23 часа вместо 19:00-20:00.

3. Феномен Сомоджи (утренняя рикошетная гипергликемия) Somogyi Michael, американский биохимик венгерского происхождения, 1883-1971.

Феномен Сомоджи развивается в ответ на ночную гипогликемию. Если ночью — гипогликемия, то утром будет рикошетная гипергликемия. Для объективизации феномена Сомоджи надо проверить сахар крови в 3 часа ночи (поскольку наименьший уровень глюкозы наблюдается между 2 и 4 часами ночи). Уровень гликемии в 3 часа ночи должен быть не ниже 4 ммоль/л.

Знать о наличии утренней рикошетной гипергликемии важно. Не зная о феномене Сомоджи, мы будем пытаться сдвигать время инъекции инсулина или вводить инсулин в большей дозе, но все эти мероприятия будут бесполезны: утренняя гипергликемия не уменьшается, кетоны не исчезают. Снижение вечерней дозы пролонгированного инсулина на 2 ЕД, как правило, позволяет скорректировать феномен Сомоджи.

4. Феномен «утренней зари»

Наблюдается как у здоровых людей, так и при сахарном диабете. Характеризуется повышением уровня глюкозы крови в период между 5-7 часами утра, вызванное гиперсекрецией СТГ и выбросом контринсулярных гормонов в предутренние часы без предшествующей ночной гипогликемии.

5. Коррекция дозы на ацетон

При появлении в моче кетоновых тел и сахара необходимо произвести коррекцию дозы на ацетон — дополнительно ввести инсулин короткого действия (подколка).

Если гипергликемия не превышает 15 ммоль/л, то доза подколки составит 20% от общей суточной дозы инсулина. Например, общая суточная доза инсулина (короткого и продлённого действия) составила 40 ЕД. Значит, доза подколки на ацетон инсулина короткого действия составит 8 ЕД.

Если гипергликемия на фоне ацентонурии превышает 15 ммоль/л, то доза подкалываемого инсулина также может превысить расчётные 20%, но не более 4 дополнительных ЕД на инъекцию.

Внимание! Приём пищи после подколки на ацетон не нужен. Необходимо измерить сахар крови через 3 часа и, если его значение не снизилось, то подколку на инсулин надо повторить.

6. Коррекция дозы при интеркуррентных заболеваниях

Острые заболевания (острая кишечная инфекция, острая респираторно-вирусная инфекция и др.) либо не позволяют пациенту принимать пищу, либо сопровождаются отсутствием аппетита. Надо ли продолжать вводить инсулин?

Критерием в данной ситуации является уровень гликемии. Зачастую при многих острых сопутствующих заболеваниях потребность в инсулине повышается и, несмотря на голодание, наблюдается гипергликемия. Поэтому при повышении сахара крови требуется не отказ от введения инсулина даже на фоне голодания, а, наоборот, инъекция инсулина. Измерение гликемии должно проводиться каждые 4 часа до улучшения состояния.

Если цифры сахара близки к нормальным, то на фоне полного голодания инсулин короткого действия отменяют, а пролонгированный инсулин оставляют, но уменьшают его суточную дозу на 50-60%.

Если гипергликемия составляет 6-11 моль/л, то инъекции инсулина продолжают выполнять в обычном режиме. В случае отсутствия аппетита нужно употреблять жидкость, содержащую углеводы (молоко, сок, сладкий чай).

Если гипергликемия превышает 11 ммоль/л, то к каждой обычной дозе короткого инсулина добавляется ещё 4 ЕД; если гипергликемия выше 17 ммоль/л, то каждая их трёх обычных инъекций короткого инсулина увеличивается на 6 ЕД, даже если отсутствует приём пищи.

Если пациенту в течение 6 часов не удаётся снизить гипергликемию ниже 17 ммоль/л или появилась рвота и невозможен приём жидкости, то необходимо вызывать Скорую помощь для экстренной госпитализации. Развивающий на фоне интеркуррентных заболеваний кетоацидоз может стать фатальным.

7. Коррекция дозы на физическую нагрузку

Физические нагрузки повышают утилизацию глюкозы и могут способствовать гипогликемии, если доза инсулина не будет уменьшена или не будет принято дополнительное количество углеводов.

При умеренных и интенсивных физических нагрузках продолжительностью более 1 часа инсулин вводят в дозе на 20-50% меньше обычной на время тренировки и на последующие 6-12 часов после физической нагрузки.

При лёгких и умеренных физических нагрузках продолжительностью менее 1 часа необходим дополнительный приём углеводов до и после нагрузки (15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 минут нагрузки).

1 2 3 4

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка:

	Их физико-химического состава, а также ткани в целом. Биологическое действие тока		Сахарный диабет это заболевание, обусловленное недостаточностью или полным отсутствием гормона под
	С. Ганеман писал: Действие этого вещества очень загадочно и мало уловимо, т к. даже при испытаниях		Окрашенный чувством комплекс и его общее воздействие на психическое > А. Острое действие комплекса
	Лазер и его действие на живые ткани		Положение о военно-врачебной экспертизе и ввести его в действие с 1 июля 2003 г
	Положение о военно-врачебной экспертизе и ввести его в действие с 1 июля 2003 г		Токсическое действие никеля и его неорганических соединений Общий характер действия
	Окрашенный чувством комплекс и его общее воздействие на психическое. А. Острое действие комплекса		Какие факторы оказывают тератогенное и эмбриотоксическое действие на развитие эмбриона и его органа

Инсулин и его биологическое действие