Одномоментное устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и деформации нижней челюсти у детей. 14. 01. 14- стоматология
|
|
Скачать 290.66 Kb.
|
|
На правах рукописи Рабиев Далер Тоирович ОДНОМОМЕНТНОЕ УСТРАНЕНИЕ АНКИЛОЗА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ДЕФОРМАЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ДЕТЕЙ. 14.01.14- стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Российский Университет Дружбы Народов». Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Андрей Вячеславович Лопатин Официальные оппоненты: ^ Доктор медицинских наук, профессор Орест Зиновьевич Топольницкий Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава». Защита состоится «___»________ 2011 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473. г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: 127206. г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан «_____»______________2011 года. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент О.П.Дашкова ^ Актуальность Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является тяжелым инвалидизирующим заболеванием, приводящим к комплексу функциональных и косметических нарушений, особенно выраженных, если повреждение сустава возникает у детей в период активного роста. Это объясняет необходимость раннего выявления и устранения анкилоза ВНЧС. Хотя число подобных больных относительно невелико, составляя по данным литературы не более 5% от общего числа пациентов детских отделений челюстно-лицевой хирургии (Водолацкий М.П. 1981; Колесов А.А. 1985; Антонова О.В. 1996), но тяжесть функциональных нарушений и косметической деформации обычно настолько выражена, что при поступлении подобного пациента в стационар, он забирает на себя большую долю сил и умений врача. Кроме того, анкилозы все еще относятся к заболеваниям с высоким риском рецидивирования, что вдобавок к физическим сильно расходует и душевные силы хирурга, который, выписывая прооперированного ребенка, никогда не знает с чем пациент вернется через год. Все это приводит к тому, что споры о тактике лечения, сроках и этапности оперативных вмешательств не утихают до сих пор, а небольшое количество больных не позволяет сделать однозначных выводов и разработать стандарты лечения для этой тяжелейшей группы больных (Watanabe Y. 1975). В настоящее время общепринятым подходом к лечению анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в детском возрасте является двухэтапный метод, который подразумевает устранение тугоподвижности нижней челюсти и затем проведение косметической коррекции оставшейся деформации. Хирургические схемы, объединяющие оба этапа, широко пропагандируются для взрослых пациентов. Все они основаны на тотальной пластике не только сустава, но и части нижней челюсти при помощи имплантатов различного происхождения (Van Loon J. 1995; Quinn P.D. 1998; Miloro M. 2004, ). У детей по понятным причинам, связанных с продолжением роста лица подобная тактика неприемлема, однако поиск методик, объединяющих оба этапа, продолжается. Связанно это с тем, что подобный подход позволит не только сократить количество операций, требуемых для окончательной реабилитации, но и поможет ребенку хорошо адаптироваться в коллективе сверстников, так как известно, что положительное самовосприятие ребенка среди равных, хорошо влияет на его успеваемость и, в конечном итоге, на уровень его интеллектуального развития. Решить проблему двухэтапности может «повторно открытый» для челюстно-лицевой хирургии метод дистракционного остеогенеза. Именно с помощью него в последние годы большинство хирургов стали проводить лечение врожденных и приобретенных деформаций нижней челюсти у детей, а сочетание дистракционного удлинения нижней челюсти с одновременным устранением анкилоза позволит ускорить не только функциональную, но и косметическую реабилитацию ребенка. Совершенно обособленную проблему представляет собой косметический этап лечения, то есть устранение деформации лица. Здесь хирургу необходимо четко распланировать степень перемещения нижней челюсти (Obwegeser H.L. 2001; Kaban L. 2004;). Для этого, в свою очередь, нужно выбрать подходящий метод лучевой диагностики, так как традиционные рентгенологические методики не позволяют точно планировать конечный результат при устранении деформации челюсти. Все вышеизложенное объясняет необходимость исследований, направленных на дальнейшую разработку методов диагностики и лечения этого тяжелого инвалидизирующего заболевания и таким образом определяет актуальность настоящей работы. ^ Целью настоящего исследования является разработка метода комплексного хирургического лечения, заключающегося в одномоментном устранении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и восстановлении формы и размеров нижней челюсти с помощью метода дистракционного остеогенеза у детей. ^
Впервые предложен и применен метод комплексного хирургического лечения, заключающийся в одномоментном устранении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и восстановлении формы и размеров нижней челюсти.Изучена степень точности компьютерной томографии и ортопантомографии при планировании лечения детей с деформациями нижней челюсти на фоне анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. Изучены возможности компьютерного моделирования при планировании хирургического лечения детей с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава. Практическая значимость работы: Разработанный метод одномоментного устранения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и восстановления формы и размеров нижней челюсти при помощи дистракционно-компрессионных аппаратов позволяет значительно снизить риск хирургического вмешательства и объединить косметический и функциональный этапы лечения в одну операцию, что, естественно, ускоряет реабилитацию и облегчает психосоциальную адаптацию такой сложной группы больных, как дети с анкилозами височно-нижнечелюстного сустава.Метод компьютерного моделирования позволяет в большинстве случаев избежать ошибок при выборе вектора дистракции и ее величины, что ведет к существенному сокращению времени операции и, как следствие, материальных затрат. Основные положения, выносимые на защиту:
^ Разработанные в результате исследования практические рекомендации использованы при лечении пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями костей черепа и лица в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУ РДКБ Росздрава и в научно-клиническом центре «Стоматология» Республики Таджикистан. Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 работ, в том числе 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Личное участие: автор лично участвовал в 15 оперативных вмешательствах по поводу устранения анкилозов височно-нижнечелюстных суставов с применением компрессионно-дистракционных устройств, из них 5 операций провел самостоятельно. Провел анализ архивного материала 120 историй болезни, участвовал в подготовке, лечении и послеоперационном введении 40 пациентов. Является соавтором 4 статей по теме диссертации. Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на межкафедральном заседании кафедр детской стоматологии с курсом ортодонтии, общей стоматологии и кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Российского университета дружбы народов 22 июня 2010 года. ^ Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 70 рисунков, 8 таблиц, 2 диаграммы, 2 выписки из историй болезни. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 199 источников, из которых 50 отечественных и 149 зарубежных. ^ Характеристика клинической группы Работа выполнена на базе отделения челюстно-лицевой хирургии ГУ РДКБ РОСЗДРАВА. Представлен анализ результатов 42 оперативных вмешательств выполненных у детей с анкилозами височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в возрасте от 3 до 15 лет за период с 2002 до 2010 года и с периодом контрольного наблюдения от 1 до 4 лет. Все наблюдения разделены на 2 группы (Таб.1). В первой группе лечение выполнялось по традиционной методике, включающей полное иссечение анкилотических масс с воссозданием суставных поверхностей при помощи мышечнофасциального лоскута из височной мышцы и аллогенного хрящевого трансплантата, заготовленного и консервированного по оригинальной методике в костном банке ЦИТО, с последующей активной механотерапией на протяжении не менее 1 года. Во второй группе эта методика была дополнена одновременной остеотомией нижней челюсти и установкой дистракционного аппарата с последующим градуированным удлинением нижней челюсти до исправления косметической деформации. Остальные условия раннего и позднего послеоперационного периода были такими же, как и для первой группы больных. Для устранения гипоплазии нижней челюсти использовались дистракционные аппараты различных моделей и способов фиксации: однонаправленные внутритканевые аппараты и стержневые наружной фиксации фирмы КОНМЕТ (Россия) и однонаправленные внутритканевые аппараты с возможностью безоперационного извлечения фирмы SYNTHES (Швейцария) Для изучения влияния разных факторов на результаты оперативного лечения пациентов каждой группы разделили по половому признаку, возрасту, локализации и выраженности анкилоза. Также изучали влияние степени интраоперационного открывания рта на конечный результат лечения, для чего не только проводили интраоперационное измерение межрезцового расстояния, но и выделяли детей, у которых интраоперационно проводилось удаление венечного отростка. Для изучения влияния рубцовых процессов на результат оперативного лечения отдельно изучали детей с первичными и повторными хирургическими вмешательствами. Так как большинство поражений были связаны с предшествующим инфекционным процессом (93%), а форма анкилоза была костной у 95% детей, то эти факторы мы не анализировали. Таблица 1. Распределение больных в исследуемых группах в зависимости от факторов сравнения.
Сравнение проводили на основании результатов открывания рта в послеоперационном периоде не менее чем через 1 год после проведенного лечения. В случаях, когда максимальное межрезцовое расстояние при активном (самостоятельном) открывании рта составляло менее 20 мм, результат расценивали как неудовлетворительный. При открывании рта более 20 мм результат расценивался как удовлетворительный. ^ Для верификации полученных данных предоперационное и контрольные обследования выполнялись по определенной схеме с использованием рентгенографии, компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией, и фотографированием ребенка в стандартных положениях. ^ В процессе работы нам потребовалось выявить наиболее эффективный метод обследования для детей, у которых в схему лечения были включены дистракционные аппараты. Для этого мы дополнительно изучили прецизионность двух повсеместно доступных методик рентгенологического исследования, таких как компьютерная томография и ортопантомография. Упор был сделан на адекватность получаемых расчетов отдельных измерений нижней челюсти, что крайне важно для точного планирования лечения при помощи дистракционных аппаратов. В результате проведенного сравнительного анализа двух исследований выполненных у 7 пациентов мы выявили, что панорамный снимок позволяет сравнивать обе половины всей зубочелюстной системы, соотношение элементов верхней и нижней челюсти, состояние суставов, положение и состояние зубов, выявлять грубые изменения костных элементов и «мягких» тканей височно-нижнечелюстного сустава. Вместе с тем метод имеет высокую погрешность измерений, в 1,5 – 2 раза превышающих данные, полученные при измерении компьютерных реконструкций, что не позволяет рекомендовать его для детального анализа степени дистракции. Компьютерная томография является методом выбора при установлении причины тугоподвижности нижней челюсти, так как дает возможность наиболее адекватно оценить состояние костей и мягких тканей, кроме того метод позволяет получить реальное представление о величине разных отделов нижней челюсти, что обеспечивает точность предоперационного планирования. Учитывая данные литературы и собственный опыт, мы пришли к выводу, что для первичной диагностики и изучения отдаленных результатов лечения, целесообразно использовать метод компьютерной томографии, тогда как контроль процесса дистракции целесообразно осуществлять при помощи панорамных снимков, если, конечно, позволяет возраст больного. Дополнительно мы изучили метод компьютерного моделирования и планирования оперативных вмешательств, который в последние годы стал доступным благодаря разработке компанией Materialise (Бельгия) программного обеспечения для биоинженерии “Mimics” (Materialise’s Interactive Medical Image Control System) и созданной на его основе программе для хирургов SurgiCase CMF Pro. По нашим данным использование симулятора хирургических операций дает возможность вырабатывать тактику лечения в каждом конкретном случае, выбирать модель аппарата, плоскость остеотомии, вектор и величину дистракции, прогнозировать степень изменения не только костных структур, но и мягких тканей. В конечном счете, это позволяет значительно снизить риск возникновения остаточных деформаций, то есть повысить уровень анатомической и функциональной реабилитации и как следствие сократить сроки лечения. Результаты устранения анкилоза без использования дистракционных аппаратов В исследуемую группу вошло 23 ребенка в возрасте от 4 до 15 лет (средний возраст 9 лет). Пациентов в возрасте сменного прикуса было 14, а в возрасте молочного прикуса 9 человек. В группе было 8 мальчиков и 15 девочек. Односторонние анкилозы наблюдали у 11 человек и двухсторонние у12 человек. Среди анкилозов было 13 полных и 10 неполных, 13 первичных и 10 рецидивных. Оперативное лечение у всех пациентов выполняли по традиционной методике, без использования дистракционных аппаратов, но у 9 больных проводили дополнительное удаление суставного отростка. У 14 больных операция выполнялась без удаления суставного отростка. У 10 (43,5%) больных результат признан удовлетворительным – открывание рта более 20 мм. В этой группе было 2 мальчика и 8 девочек. В периоде молочного прикуса к моменту операции находилось 5 человек, столько же детей имели на момент операции сменный прикус. Двухсторонние поражения наблюдались у 4 и односторонние у 6 человек. Полные анкилозы отмечены у 6 и неполные у 4 пациентов. Первично операция выполнена у 5 человек и по поводу рецидива заболевания оперировано 5 детей. Оперативное лечение проведено с удалением венечного отростка у 7 человек и только у 3 детей операция выполнена по традиционной методике без удаления последнего. У всех детей интраоперационное открывание рта было более 35 мм. У 13 (56,5%) пациентов открывание рта после операции было неудовлетворительным – менее 20 мм. Мальчиков и девочек в этой группе было примерно равное количество: 6 и 7 человек соответственно. В периоде молочного прикуса оперировано 4 ребенка, а в периоде сменного прикуса 9 детей. Двухсторонние анкилозы отмечены у 8, а односторонние у 5 детей. Полных анкилозов было 7, а неполных 6. Первично операция выполнена у 8 пациентов, по поводу рецидивного анкилоза оперировано 5 детей. При этом 11 детей оперированы по традиционной методике без удаления венечного отростка и только у 2 пациентов операция дополнена удалением венечного отростка нижней челюсти. Интраоперационное открывание рта более чем на 35 мм было возможно у 3 детей у 10 пациентов интраоперационное межрезцовое расстояние составляло менее 35 мм. (Таб. 2). Из-за небольшой группы наблюдения для статистической обработки полученных данных нами использовался односторонний и двухсторонний точный критерий Фишера. Анализ результата лечения анкилоза ВНЧС без использования дистракционных аппаратов выявил, что у мальчиков неудовлетворительный результат наблюдался в 75%, тогда как у девочек только в 47%. Однако полученные значения были статистически недостоверными (р > 0.3) таким образом пол ребенка не оказывал существенного влияния на результаты лечения. Таблица 2. Результаты устранения анкилоза ВНЧС без использования дистракционных аппаратов
Операции выполненные у детей, в возрасте молочного прикуса не приводили к желаемому эффекту в 45% случаев, тогда как лечение детей в возрасте сменного прикуса было неэффективным в 62%. Однако и эти результаты не были статистически достоверными (р > 0.7). Двухсторонние анкилозы чаще приводили к неудовлетворительным результатам (66%) чем односторонние поражения (46%). Однако недостаточное количество наблюдений не позволило считать эти данные достоверными (р > 0.4). Лечение детей, как с полными, так и с неполными анкилозами приводило практически к одинаковому количеству осложнений 54% и 60%. Похожие результаты получены при проведении первичных (62%) и повторных операций (50%). Небольшая разница полученных значений, наблюдаемая при сравнении этих двух критериев была статистически незначима (р > 0.5). На результат лечения оказывала влияние тактика оперативного вмешательства. Так при традиционной методике лечения анкилоза без удаления венечного отростка частота неблагоприятных результатов составила 78%, тогда как операции дополненные удалением венечного отростка привели к рецидиву заболевания только у 22% пациентов. Данные результаты были статистически достоверными (p < 0.02). Косвенно этот факт подтверждают и результаты интраоперационного открывания рта, так как при удалении венечного отростка открывание рта значительно увеличивается. Так неблагоприятные результаты лечения анкилозов чаще наблюдались у детей, когда интраоперационное открывание рта было менее 35мм - 100% больных, тогда как при открывании рта более чем на 35 мм рецидив заболевания составлял только 23%. Результаты достоверны с высокой степенью вероятности - p < 0.002. Результаты устранения анкилоза c использованием дистракционных аппаратов. В исследуемую группу вошло 19 детей в возрасте от 3 до 13 лет (средний возраст 6 лет) причем пациентов в возрасте сменного прикуса было 3 ребенка, а в возрасте молочного прикуса 16 человек. В группе было 10 мальчиков и 9 девочек. Односторонние анкилозы наблюдали у 15, а двухсторонние у 4 человек. Среди анкилозов было 6 полных и 13 неполных, 17 первичных и 2 рецидивных. Оперативное лечение у всех пациентов выполняли с использованием дистракционных аппаратов, при этом у 9 больных проводили дополнительное удаление суставного отростка, а у 10 больных операция выполнялась без удаления суставного отростка. У 15 (79%) больных результат признан удовлетворительным – открывание рта более 20 мм. В этой группе было 8 мальчиков и 7 девочек. В периоде молочного прикуса к моменту операции находилось 14 человек, 1 ребенок имел сменный прикус. Двухсторонние поражения наблюдались у 2, а односторонние у 13 человек. Полные анкилозы отмечены у 4 и неполные у 11 пациентов. Первично операция выполнена у 14 человек. По поводу рецидива заболевания оперирован 1 ребенок. Оперативное лечение проведено с удалением венечного отростка у 9 человек, а у 6 детей операция выполнена по традиционной методике без удаления последнего. У 3 детей интраоперационное открывание рта было менее 35 мм, у 12 детей более 35 мм. У 4 (21%) пациентов открывание рта после операции было неудовлетворительным – менее 20 мм. Мальчиков и девочек в этой группе было равное количество: 2 мальчика и 2 девочки. В период молочного прикуса и в период сменного прикуса оперировано по 2 ребенка. Двухсторонние и односторонние анкилозы, так же как полные и неполные формы заболевания наблюдались с одинаковой частотой – по 2 ребенка в каждой группе. Первично операция выполнена у 3 пациентов, по поводу рецидивного анкилоза оперирован 1 ребенок. При этом все 4 ребенка оперированы по традиционной методике без удаления венечного отростка и у всех этих детей интраоперационное открывание рта было более 35 мм. (Таб. 3). Так же как и для группы детей пролеченных без использования дистракционных аппаратов, статистическая обработка полученных данных проведена с помощью одностороннего и двухстороннего точного критерия Фишера. Анализ выявил, что у мальчиков и у девочек неудовлетворительный результат наблюдался с равной частотой 20% и 22% соответственно. Незначительная разница полученных значений, наблюдаемая при сравнении этих двух групп была абсолютно незначима (р > 0.5). Таблица 3. Результаты устранения анкилоза ВНЧС с использованием дистракционных аппаратов
Операции выполненные у детей, в возрасте молочного прикуса не приводили к желаемому эффекту в 12,5% случаев, тогда как лечение детей в возрасте сменного прикуса было неэффективным в 67%. Несмотря на явную разницу значений результаты статистически недостоверны (р > 0.09). Двухсторонние анкилозы чаще приводили к неудовлетворительным результатам (50%) чем односторонние поражения (13%). Однако недостаточное количество наблюдений не позволило считать эти данные достоверными (р > 0.1). Лечение 33% детей с полными анкилозами и 15% с неполными анкилозами было неэффективным. Причем в случаях первичных операций неблагоприятные исходы отмечены у 18%, тогда как повторные операции были неэффективны у 50% больных. Несмотря на очевидные тенденции ухудшение прогноза при лечении детей с полными формами заболевания и в случаях повторных вмешательств, из-за небольшого количества наблюдений данные были статистически недостоверными (р > 0.3). На результат лечения оказывала влияние тактика оперативного вмешательства. Так при традиционной методике лечения анкилоза без удаления венечного отростка частота неблагоприятных результатов составила 40%, тогда как операции дополненные удалением венечного отростка не привели к рецидиву ни в одном из случаев. При этом все наблюдаемые случаи рецидива наблюдались среди детей, у которых интраоперационное открывание рта было более 35 мм. Однако и эти данные были статистически недостоверны (p > 0.3 и p > 0.5 соответственно). ^ При изучении результатов лечения всех пациентов мы выявили, что независимо от выбранной хирургической методики, пол ребенка, степень предоперационного открывания рта и степень рубцовых процессов, развивающихся вследствие первичного оперативного вмешательства, не оказывают влияния на конечную величину открывания рта. При этом прогноз лечения двухсторонних анкилозов всегда хуже, чем односторонних поражений, а само лечение независимо от вида и тяжести анкилоза лучше проводить в ранние сроки. Кроме того, было показано, что удаление венечного отростка наряду с полным иссечением анкилотических масс, значительно улучшает прогноз устранения анкилозов ВНЧС, независимо от того используется ли дистракционная аппаратура или нет. Все полученные результаты были статистически достоверны (р < 0,05). При сравнении полученных данных о лечении детей с дистракционными аппаратами и без использования дистракторов мы выявили положительные результаты у 15 (79%) и 10 (43,5%) детей соответственно. Отрицательные результаты были получены у 4 (21%) и 13 (56,5%) детей соответственно. (Таб. 4) Таблица 4. Сравнительные результаты лечения 2-х групп пациентов
Лечение пациентов с использованием дистракционных аппаратов было явно лучше, что и подтверждалось статистической обработкой результатов: p<0.04 (критерий хи-квадрат (χ²) для таблицы сопряженности 2х2 с поправкой Иэйтса на непрерывность – 4,0610). Кроме того, у наблюдаемых нами пациентов отмечалась очевидная разница конечных результатов лечения, выражаемая количественно в виде величины межрезцового расстояния в послеоперационном периоде (Таб. 5). Таблица 5. Средние значения послеоперационного открывания рта у детей разных групп (в миллиметрах).
Так даже при неудовлетворительном результате лечения детей с анкилозами величина открывания рта в группе с дистракционными аппаратами была почти в 1,5 раза больше, чем в группе без использования дистракционных аппаратов. При анализе других особенностей изучаемых способов хирургического лечения анкилоза ВНЧС мы так же выявили, что при рациональном использовании дистракционных аппаратов можно значительно улучшить косметический результат такого лечения, не создавая при этом заметных кожных рубцов на лице, не увеличивая общего времени лечения и количества требуемых оперативных вмешательств. При этом такое неудобство, как необходимость длительного ношения дистракторов полностью окупается конечным результатом. Таким образом, на основании полученных статистически достоверных результатов (p < 0.04) сравнения двух методик и степени открывания рта в послеоперационном периоде мы считаем, что использование дистракционных аппаратов при лечении детей с анкилозами ВНЧС является предпочтительным независимо от половых, возрастных, анатомических и физиологических особенностей заболевания, а также технических особенностей оперативного вмешательства (Рис. 1 и 2).   а б   в г Рисунок 1. Результат устранения анкилоза ВНЧС слева у ребенка П. без использования дистракционного аппарата. Внешний вид ребенка а) до и б) через 1 год после лечения. Открывание рта в) до и г) через 1 год после лечения.   а б   в г Рисунок 2. Результат устранения анкилоза ВНЧС слева у ребенка Л. с использованием дистракционного аппарата. Внешний вид ребенка а) до и б) через 1 год после лечения. Открывание рта в) до и г) через 1 год после лечения. ВЫВОДЫ
^
^ 1.Лопатин А.В., Орлова Ю.В., Ясонов С.А., Рабиев Д.Т. Клинико-анатомическое обоснование краниофасциального доступа при лечении детей с диспластическими процессами и новообразованиями верхней и средней зон лица. Детская хирургия - №3 – 2009. с. 28-32. 2.Ясонов С.А., Рабиев Д.Т., Лопатин А.В. Особенности рентгенологического обследования при лечении детей с анкилозами височно-нижнечелюстных суставов методом дистракционного остеогенеза.Вестник Авиценны. Душанбе №2 – 2010. – с. 62 -70. 3.Шакиров М.Н., Рабиев Д.Т., Абдурахимов А.Х. Применение эндопротезов из никелид титана при устранении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающегося дефектом и деформацией нижней челюсти. Материалы с памятью формы и новые медицинские технологии Томск.2010 с. 135-137. 4. Ясонов С.А., Рабиев Д.Т., Лопатин А.В. Сочетание артропластики и дистракционного удлинения нижней челюсти при лечении детей с анкилозами височно-нижнечелюстного сустава. Детская больница - №3 – 2010. – с.8-13. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям